Đái tháo nhạt ppt

ĐÁI THÁO NHẠT
Ths.Bs.Trần Thị Trúc Linh

Mục tiêu
1/ Nắm vững sinh lý của ADH.
2/ Liệt kê các yếu tố điều hòa sự tiết ADH.
3/ Trình bày chi tiết triệu chứng lâm sàng của bệnh
ĐTN.
4/ Trình bày mục đích, phương pháp và kết quả của
nghiệm pháp nhịn khát.

ĐỊNH NGHĨA
Đái tháo nhạt(ĐTN) là tình trạng bệnh lý do mất khả năng
tái hấp thu nước ở ống thận, hậu quả của sự thiếu ADH
tương đối hoặc tuyệt đối dẫn đến tiểu nhiều, nước tiểu có
tỉ trọng thấp và uống nhiều, bệnh có thể xảy ra do kém
phóng thích ADH(ĐTN trung ương hoặc thần kinh) hoặc
do thận đáp ứng kém với ADH (ĐTN thận )

SINH LÝ
Thùy sau tuyến yên tiết ADH.
- Ở người ADH còn gọi là AVP(arginine-vasopressine)
tác dụng chủ yếu trên sự điều hòa nước do sụ tái hấp
thu ở thận.
•
Nồng độ máu ở 280 mOsm/kg, ADH đo được < 2
pmol/L, ADH sẽ tăng lên 10-12 pmol/L khi nồng độ
thẩm thấu đạt 310 mOsm/Kg. T1/2 ngắn 10-20 phút
phân hủy ở thận và gan.

NHẮC LẠI VỀ SINH LÝ
- Thận lọc 120ml nước/phút(172l/24 giờ) trong đó 85%
nước được tái hấp thu ở ống lượn gần cùng với Na
+
, 25l
được tái hấp thu ở ống lượn xa. Lượng nước tiểu trung
Bình là 1.5l như thế 23.5l được hấp thu do vai trò của
ADH.
Thiếu ADH tuyệt đối chắc chắn sẽ gây mất nước cấp
nếu không uống đủ.Thực tế tiểu nhiều do thiếu ADH
không vượt quá 8-12 lít(1/2 của lượng 23.5l lệ thuộc
ADH theo lý thuyết)

SINH LÝ
Ở trạng thái cân bằng, độ thanh lọc bằng 0
-
Khi nồng độ huyết tương cao, độ thanh lọc âm,
nước tiểu đậm đặc
-
Khi huyết tương loãng, dộ thanh lọc dương, nước
tiểu loãng

Tác dụng của ADH
•
ADH tác đông qua 2 thu thể V1 và V2
-
V1 làm co cơ trơn mạch máu, tổng hợp
Prostaglandin và phân hủy glycogen ở gan, gây
nên sự huy động calci.
-

V2 tác dụng vasopresine trên thận,hoạt hóa protein
G, kích thích thành lập AMP vòng.
-
Trên thận ADH gắn với V2 tăng tính thấm của lớp
thương bì ống góp.
-
Trên tim ADH tác động lên V1 làm tăng huyết áp

Điều hòa sự tiết ADH
•
Áp lực thẩm thấu và thể tích huyết tương là 2 yếu
tố quan trọng nhất.
•
Kích thích:
+ Yếu tố thần kinh thực vật:
+ Các dược chất: acetylcholine, morphin, nicotin.
+ Sức nóng.
+ Các yếu tố thẩm thấu và Hạ đường huyết.

•
Các yếu tố ức chế
+ Dược chất: Adrenaline, Alcool.
+ Lạnh
+ Yếu tố thẩm thấu:
+ Tăng thể tích huyết tương.

PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO NHẠT
-
Đái tháo nhạt trung ương(ĐTN thần kinh)
Các thương tổn vùng dưới đồi tuyến yên gây suy tuyến

yên như u, chấn thương, phẩu thuật, gia đình, vô căn, di
truyền.
-
Đái tháo nhạt do thận:
Bệnh xuất hiện do thận không đáp ứng với tác dụng sinh
lý của ADH.Các bệnh thận mãn tính nhất là tổn thương
Vùng tủy, lithium carbonate, rối loạn điện giải, mang thai.
-
Thói uống nhiều

Biểu hiện lâm sàng
Lâm sàng điển hình ở bn tỉnh là tiểu nhiều và
uống nhiều .Tăng độ thẩm thấu không xảy ra khi cơ chế
khát còn nguyên vẹn.
Tiểu nhiều: là triệu chứng chính vì đây cũng là dấu
chứng nặng và liên tục, lượng nước tiểu có thể từ 5-10
l/ngày hoặc có thể ít hơn nhưng đặc biệt loãng như nước
lã, ít cô đặc.
NT không có đường, không có protein
Tỉ trọng NT vào lúc sáng sớm lúc đói không vượt
quá 1,001-1,005. ALTT 50-200mOsm/kg nước.

Khát và uống nhiều:
Luôn luôn đi kèm với tiểu nhiều với 3 đặc diểm
khát rất nhiều, không ngừng, không đã khát.
Nếu bn không thể uống được có thể dẫn đến tử
vong.
Tóm lại trong tuyệt đại đa số các trường hợp
ĐTN toàn trạng bệnh nhân vẫn tốt. Sự tương
phản giữa các dấu toàn thân và thực thể bình

thường với dấu cơ năng rầm rộ rất gợi ý một
bệnh cảnh ĐTN.

Cận lâm sàng
1/Các xét nghiệm thường quy
- Công thức máu
- Điện giải đồ máu
- Điện giải đồ niệu/24 giờ

Các test động học
Mục đích: đánh giá sự hạn chế nước có kích
thích tiết ADH không, mặc khác đánh giá số
lượng hormone được tiết ra làm giảm ĐTN.
- Nghiệm pháp nhịn khát
- Test nicotine
- Test truyền dịch muối ưu trương

NGHIỆM PHÁP NHỊN KHÁT
•
MỤC ĐÍCH: xem ADH có khả năng bài tiết hay không
•
Khi nhịn uống từ 6-8 giờ dẫn tới sự tăng thải AVP niệu sinh
lý và giảm nước tiểu, tăng độ thẩm thấu nước
tiểu(800mOsm/kg H
2
O), độ thanh thải nước tự do(-). Lấy
nước tiểu mỗi giờ, lấy máu đo độ thẩm thấu huyết tương ở 3
thời điểm lúc bắt đầu, lúc giữa, lúc kết thúc.
•
Tiến hành tại bệnh viện theo dõi cân nặng,t

0
,HA,đề phòng
kiệt nước.
•
Có thể tiêm 5-10 đơn vị Demopressin vào cuối test nếu ĐTN
do thận độ thẩm thấu nước tiểu không tăng.

NGHIỆM PHÁP NHỊN KHÁT
Người bình thường Người ĐTN thực sự
-
Lượng nước tiểu giảm <
5ml/phút.
-
Nồng độ nước tiểu >300
mOsm/kg nước.
-
Tỷ trọng nước tiểu ≥
1.020
-
Không có mất nước và
không cô đặc máu
- Lượng nước tiểu giảm >
5ml/phút.
-
Nồng độ nước tiểu < 200
mOsm/kg nước.
-
Tỷ trọng nước tiểu
1.001- 1.005 không quá
1.010

-
Khát nước dữ dội, có
mất nước và cô đặc máu

CHẨN ĐOÁN
•
Chẩn đoán phân biệt ĐTN với thói uống nhiều.
•
Ngoài ra cần phải phân biệt ĐTN trung ương hay
ĐTN do thận và tìm nguyên nhân của ĐTN

ĐIỀU TRỊ
•
Thuốc điều trị : gồm các thuốc có cấu trúc giống
ADH dạng chích, xịt mũi và uống.
•
Tuân thủ một số nguyên tắc trong điều trị:
•
+ Giáo dục, theo dõi bệnh nhân.
•
+ Thời gian của liệu trình
•
+ Tích cực tìm nguyên nhân.
•
+ Chú ý ĐTN ở người mang thai
•
+ Thận trọng đối với chứng uống nhiều tiên phát

HỘI CHỨNG TIẾT ADH KHÔNG
THÍCH HỢP (SIADH)

•
Ung thư phế quản tế bào nhỏ
•
Các tổn thương thần kinh
•
Do thuốc: colchicin, oxytocin, carbamazepin,
thuốc gây mê, cyclophosphamid,
vincristin,Chlopropamid.
•
Các bệnh lý ở phổi và trung thất.

Sinh bệnh học
•
Thay đổi áp lực bơm tại thận làm thải natri trong
nước tiểu cao.
•
Pha loãng Protein trong huyết tương.
•
Giải phóng các yếu tố lợi tiểu đặc biệt peptid lợi
tiểu từ tâm nhỉ (ANP).

Chẩn đoán
•
Tiêu chuẩn quan trọng:
-
Thẩm thấu huyết tương giảm < 275 mOsm/kg nước.
-
Thẩm thấu nước tiểu không tương xứng > 100
mOsm/kg nước.
-

Thải Na nước tiểu cao.
-
Khối lượng dich ngoại bào và huyết tương bình
thường.
-
Không phù.
-
Không suy tuyến giáp hoặc tuyến thượng thận.
-
Không điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Tiêu chuẩn phụ
•
AVP huyết tương và/hoặc nước tiểu bình thường
hay tăng.
•
Test nạp nước không bình thường.
•
Lâm sàng được cải thiện khi hạn chế lượng nước
đưa vào cơ thể.