Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng ppt

Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

1

CHƢƠNG TRÌNH
Thời gian
Nội dung ngày 1

Phƣơng pháp
7:30 – 8:00
Học viên đăng ký – chia 2 nhóm học viên
Phát tài liệu

8:00- 8:20
Khai giảng
Giới thiệu đơn vị huấn luyện điều trị bệnh tay chân miệng
tại BV NĐ2

Giới thiệu hệ thống tổ chức điều trị bệnh tay chân miệng

Trình bày
8:20 – 8:40
Lượng giá trước khi huấn luyện

Thi viết
8:40 – 9:10
Nhận biết bệnh tay chân miệng
Trình bày

9:10 – 9:30
Thảo luận về cách nhận biết bệnh tay chân miệng

Thảo luận
9:30 – 9:45
Giải lao


9:45 – 10:00
Bài tập 1: Nhận biết bệnh tay chân miệng

Bài tập hình
10:00 – 10:40
Phân độ bệnh tay chân miệng theo Bộ Y tế
Trình bày

10:40 – 11:00
Thảo luận về phân độ bệnh tay chân miệng theo Bộ Y tế

Thảo luận
11:00 – 11:25
Bài tập 2: Phân độ bệnh tay chân miệng theo phác đồ Bộ
Y tế
Bài tập viết
11:25 – 11:30
Tóm tắt nội dung buổi sáng

Trình bày

Nghỉ trƣa

13:30 – 14:30
Phác đồ xử trí bệnh tay chân miệng của Bô Y tế - 2012

Trình bày
14:30 – 14:45
Giải lao


14:45 – 15:00
Thảo luận về phác đồ điều trị bệnh tay chân miệng của Bộ
Y tế
BS Châu Việt
BS Trần Nam
15:00 – 15:30
Bài tập 3: Phác đồ điều trị bệnh tay chân miệng
Phân tuyến điều trị bệnh tay chân miệng

BS Giang + BS
Nguyên Anh
15:30 – 16:00
Tổng kết ngày 1 - Giải đáp thắc mắc
Phổ biến chương trình ngày 2 – Đọc tài liệu



BS Châu Việt
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

2

Nội dung Ngày 2


8:00 – 8:15

Nhắc lại nội dung ngày 1
Trình bày
8:15- 8:45

Ứng dụng kỹ năng giao tiếp trong điều trị bệnh nhân tay
chân miệng
Trình bày
8:45 – 9:45
Nhóm 1:
Kiến tập Khoa Nhiễm – Phòng khám (nếu có BN TCM)
Kiến tập
Nhóm 2: Giới thiệu module huấn luyện chăm sóc bệnh tay
chân miệng cho điều dưỡng


Trình bày
9:45 – 10:00
Giải lao


10:00 – 11:00
Nhóm 2:
Kiến tập Khoa Nhiễm – Phòng khám (nếu có BN TCM)
Kiến tập

Nhóm 1: Giới thiệu module huấn luyện chăm sóc bệnh tay
chân miệng cho điều dưỡng

Trình bày

Nghỉ trƣa


13:30 – 14:00
Bài tập 4.1. Đóng vai tham vấn bà mẹ khi trẻ TCM điều
trị ngoại trú
Đóng vai
14:00 – 14:15

Giới thiệu tài liệu dành cho hướng dẫn viên
Trình bày
14:15 – 14:45
Bài tập 4.2. Đóng vai tham vấn bà mẹ khi trẻ TCM điều
trị Khoa Cấp Cứu
Đóng vai
14:45 – 15:00
Giải lao


15:00 – 15:20
Lượng giá sau tập huấn

Thi viết
15:20 – 15:30
Giải đáp lượng giá

15:30 – 16: 00
Tổng kết lớp học
Phát chứng chỉ







Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

3


MỤC TIÊU HUẤN LUYỆN
Sau khi hoàn tất khóa tập huấn, các bác sĩ có thể:
1. Nhận biết và chẩn đoán được các dạng lâm sàng của bệnh tay chân miệng
2. Phân độ và xác định được các biện pháp điều trị bệnh tay chân miệng theo phác đồ Bộ Y
tế 2012
3. Điều trị đúng bệnh nhân tay chân miệng ngoại trú
4. Điều trị đúng bệnh nhân tay chân miệng độ IIA
5. Điều trị đúng bệnh nhân tay chân miệng độ IIB

Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

4

Chƣơng 1
NHẬN BIẾT BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG:
Bệnh tay chân miệng là một bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành
dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie
virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới
dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,
mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm
cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.
Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân
của trẻ nhiễm bệnh.
Bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía
Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9
đến tháng 12 hàng năm.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở

nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo,
đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các
đợt bùng phát.
1.2. LÝ DO NHẬP VIỆN THƢỜNG GẶP
Bệnh nhân mắc bệnh tay chân miệng có thể được đưa đến cơ sở y tế với các lý do sau
đây:
1.2.1. Các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh nhân được đưa đến phòng khám vì:
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

5

- Trẻ có nổi hồng ban và hoặc bóng nước lòng bàn tay lòng bàn chân
- Trẻ nhỏ ăn uống kém, chảy nước miếng liên tục do lóet miệng làm trẻ đau nên
không dám nuốt
- Trẻ lớn đến khám vì đau họng
- Trẻ sốt và khám thấy có hồng ban tay chân miệng hoặc lóet miệng
1.2.2. Các trường hợp bệnh nặng, thân nhân đưa trẻ đến trong tình trạng cấp cứu:
- Sốt cao liên tục khó hạ, lừ đừ
- Giật mình chới với, thất thần
- Run chi
- Đi lọang chọang
- Co giật
- Khó thở, tím tái
- Đặc biệt, trẻ lớn có thể than nhức đầu, tức ngực. Đây là dấu hiệu nặng
- Đôi khi trẻ được đưa đến trong tình trạng ngưng tim ngưng thở
Lý do thân nhân đưa trẻ đến khám rất đa dạng. Vì vậy, nhân viên y tế cần khám kỹ để tìm
hồng ban, bóng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và các vết lóet miệng, bất kể bệnh
nhân đến khám vì lý do gì.
1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH CỦA BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
1.3.1. Bệnh nhân mắc tay chân miệng điển hình có các triệu chứng sau đây:

- Lứa tuổi thường gặp từ 12 đến 36 tháng. Tuy nhiên, gần đây bệnh tay chân
miệng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng và có thể xảy ra ở trẻ lớn hơn 10
tuổi. Bệnh nhi nhỏ tuổi nhất ở Bệnh viện Nhi đồng 2 được 2 tháng tuổi và bệnh
nhân lớn nhất 13 tuổi.
- Khởi phát bằng triệu chứng sốt. Mức độ sốt rất khác nhau. Tuy nhiên, khi thân
nhiệt trên 39
o
C thì khả năng xảy ra biến chứng thần kinh cao hơn trẻ không sốt,
hoặc sốt nhẹ
- Hồng ban bóng nước có thể xảy ra cùng lúc, hoặc trước, hoặc sau triệu chứng
sốt. Đặc điểm sang thương da trong bệnh tay chân miệng là bóng nước trên nền
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

6

hồng ban, thường xuất hiện ở lòng bàn tay lòng bàn chân, sau đó đến cẳng tay,
cẳng chân, khủy tay, gối và mông. Hồng ban ít khi ngứa.
Số lượng và tính chất của hồng ban bóng nước có liên quan đến độ nặng của
bệnh. Các trường hợp biến chứng viêm thân não do enterovirus 71 thường có
số lượng hồng ban ít hơn và kích thước nhỏ hơn những bệnh nhân mắc tay
chân miệng do coxackievirus không biến chứng thần kinh
- Bệnh nhân có thể có triệu chứng ho, sổ mũi, ói, tiêu chảy
- Đa số diễn tiến lành tính, khỏi bệnh trong vòng 5 đến 7 ngày



Hình 1.1. Sang thương hồng ban bóng nước và loét miệng trên trẻ mắc bệnh
tay chân miệng

Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

7



Hình 1.2. Sang thương hồng ban bóng nước ở lòng bàn tay trẻ mắc bệnh tay
chân miệng


Hình 1.3. Sang thương hồng ban bóng nước ở lòng bàn chân trẻ mắc bệnh tay
chân miệng

Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

8




Hình 1.4. Sang thương hồng ban bóng nước ở mông trẻ mắc bệnh tay chân
miệng
1.3.2. Trƣờng hợp có biến chứng thần kinh:
- Triệu chứng thần kinh trong bệnh tay chân miệng có thể xuất hiện từ ngày thứ
2 đến ngày thứ 8 kể từ khi có triệu chứng sốt
- Bệnh nhân thường sốt cao khó hạ
- Vẻ mặt lừ đừ
- Triệu chứng thần kinh khởi đầu có thể là:
o Giật mình, chới với, thất thần. Cần phân biệt với giật mình khó ngủ do

đau lóet miệng
o Run chi. Khi đưa bé đồ chơi, biệu hiện run chi rõ khi trẻ đưa tay lấy đồ
chơi
o Đi lọang chọang
o Yếu chi
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

9

o Run giật nhãn cầu
- Triệu chứng thần kinh nặng: Khi có biến chứng thần kinh nặng, đặc biệt là biến
chứng viêm thân não, biểu hiện lâm sàng điển hình là “tứ chứng viêm thân
não”, gồm:
(1) Triệu chứng sốt cao liên tục, khó hạ: do phản ứng viêm quá mức và có
thể có tổn thương trung tâm điều nhiệt
(2) Triệu chứng thần kinh: từ giật mình chới với, run chi, đi lọang chọang,
yếu chi cho đến co giật, hôn mê, co gồng mất não, co gồng mất vỏ
(3) Triệu chứng hô hấp: từ thở nhanh, thở bụng, thở co kéo cơ liên sườn, thở
rút lõm hõm trên ức cho đến thở không đều, có cơn ngưng thở đến ngưng
thở hòan tòan và trào bọt hồng
(4) Triệu chứng tuần hòan: biểu hiện đầu tiên là mạch nhanh so với tuổi, sau
đó rất cao có thể đến 250 lần/phút. Huyết áp lúc đều còn trong giới hạn
bình thường, sau đó có thể tăng cao. Vào giai đọan cuối, huyết áp tụt và
cuối cùng là sốc nặng.
Siêu âm tâm trong giai đọan nặng có thể thấy giảm chức năng co bóp cơ
tim nặng
1.4. CHẨN ĐÓAN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
Chẩn đóan ca bệnh tay chân miệng dựa vào lâm sàng:
- Có hồng ban bóng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, có lóet miệng hoặc
không

- Có sốt hoặc không
Chẩn đóan xác định: có bằng chứng có sự hiện diện của tác nhân gây bệnh bằng xét
nghiệm CRP hoặc phân lập virus cho kết quả dương tính với EV71 hoặc các lọai
Enterovirus khác
1.5. CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT:
1.5.1. Chẩn đóan phân biệt trong những trƣờng hợp không biến chứng:
(1) Bóng nƣớc bệnh thủy đậu:
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

10

Bóng nước trong bệnh thủy đậu thường xuất hiện ở thân mình sau đó mới lan
đến tay chân. Bóng nước thường trong mọc trên nền hồng ban. Yếu tố dịch tễ
có tiếp xúc với trẻ bị thủy đậu trong vòng 2 tuần trước đó góp pầhn giúp chẩn
đóan. Cần lưu ý, trẻ đã chủng ngừa thủy đậu có thể có triệu chứng nhẹ và
không điển hình


Hình 1.5.a. Bóng nước thủy đậu trên cẳng chân và bóng nước to ở lòng bàn
chân của hội chứng Steven Johnson
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

11


Hình 1.5.b. Bóng nước thủy đậu trên cẳng tay và bóng nước to ở lòng bàn tay
của hội chứng Steven Johnson
(2) Bóng nƣớc zona:
Bệnh nhân zona nổi bóng nước thành từng chùm, thường phân bố theo dây
thần kinh liên sườn, bệnh nhân đau nhiều, thường không sốt.

Hình 1.6. Bóng nước phân bố theo dây thần kinh liên sườn trong bệnh zona
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

12

(3) Viêm da do Herpes simplex 1 :
Bóng nước mọc thành chùm, thường ở quanh miệng, có thể kèm theo lóet niêm
mạc miệng. Bóng nước đau, thường không sốt. Tổn thương ít khi có ở lòng bàn
tay, lòng bàn chân

Hình 1.7. Bóng nước do Herpes simplex 1
(4) Bóng nƣớc ghẻ ngứa:
Bóng nước do ghẻ ngứa thường xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và các
vị trí da mỏng như đùi, bụng, nách. Có thể nhìn thấy các “đường hầm” của cái
ghẻ. Bệnh nhân ngứa nhiều, không sốt. Gia đình có thể có người bệnh tương
tự.

Hình 1.8. Bóng nước ở trẻ mắc bệnh ghẻ ngứa
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

13

(5) Rôm sảy: Rôm sảy là những sẩn đỏ thường thành từng chùm hoặc rải rác. Vị
trí thường gặp ở mông, ngực bụng, hoặc tay chân, hiếm khi ở lòng bàn tay lòng
bàn chân.

Hình 1.9. Sang thương da do rôm sảy

(6) Hồng ban do siêu vi khác:
Nhiều lọai siêu vi có thể gây phát ban. Bệnh cảnh điển hình, trẻ sốt trong vòng
2 – 3 ngày sau đó hết sốt và phát ban tòan thân.

Hình 1.10. Phát ban do siêu vi khác
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

14

(7) Hồng ban dị ứng”
Hồng ban dị ứng xuất hiện đột ngột, kèm theo ngứa. Hồng ban có thể nhiều
dạng khác nhau. Có thể sốt hoặc không. Tiền căn dị ứng và có tiếp xúc với dị
nguyên (uống thuốc, ăn các lọai thức ăn bị dị ứng,…) giúp định hướng chẩn
đóan






Hình 1.11. a/b/c/d Hồng ban ở trẻ dị ứng với acetaminophen
(8) Nhiễm trùng:
Bệnh nhân nhiễm trùng có sốt. Bóng nước trong nhiễm trùng thường có mủ,
đôi khi có xuất huyết kèm theo
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

15

Hình 1.12.a/b. Hồng ban bóng nước ở trẻ nhiễm trùng huyết
Trong bệnh nhiễm trùng huyết do não mô cầu, hồng ban có họai tử trung tâm, kích
thước nhiều cỡ khác nhau, thường không có bóng nước. Bệnh nhân sốt cao, lừ đừ,
vẻ mặt nhiễm trùng. Lưu ý, nhiễm trùng huyết não mô cầu có thể có tử ban trong
niêm mạc miệng có thể gây nhầm lẫn với vết lóet miệng

Hình 1.13. Tử ban ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết do não mô cầu

1.5.2. Chẩn đóan phân biệt trong các trƣờng hợp có biến chứng:
(1) Khi trẻ có triệu chứng thần kinh: cần phân biệt biến chứng thần kinh của
bệnh tay chân miệng với một bệnh lý khác kết hợp với bệnh tay chân miệng:
- Viêm màng não mủ. Cần chọc dò dịch não tủy tất cả trẻ bệnh tay chân miệng
có triệu chứng thân kinh để lọai trừ một bệnh lý nhiễm trùng thần kinh trung
ương do tác nhân khác trên bệnh nhi tay chân miệng
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

16

- Ngô độc: triệu chứng rung giật nhãn cầu có thể gặp trong ngộ độc các thuốc
chống ói như primperan, motilium nhất là khi trẻ bệnh tay chân miệng có kèm
theo ói và được điều trị thuốc chống ói.
- Chấn thương, xuất huyết não màng não và các bệnh lý thần kinh cần phải được
xem xét và lọai trừ
(2) Khi trẻ có triệu chứng hô hấp: Triệu chứng hô hấp do nguyên nhân thần kinh
có thể biểu hiện bằng bất kỳ kiểu rối lọan nhịp thở nào.
Nhầm lẫn trong bệnh cảnh tay chân miệng có triệu chứng hô hấp có thể gặp
trong hai tình huống:
Trẻ bệnh tay chân miệng có biến chứng thần kinh biểu hiện khò khè, khó
thở, thở rút lõm lồng ngực hoặc co kéo cơ liên sườn bị chẩn đóan là bệnh

suyễn và điều trị bằng khi dung ventoline. Việc chẩn đóan và xử trí biến
chứng có thể chậm trễ dẫn đến tiên lượng xấu.
Bệnh tay chân miệng trên một trẻ có tiền căn suyễn và có cơn suyễn vào
thời điểm nhập viện bị chẩn đóan nhầm là tay chân miệng có biến chứng
thần kinh. Trẻ có thể bị đặt nội khí quản và xử trí như tay chân miệng có
biến chứng thần kinh
Vì vậy, cần hỏi rõ bệnh sử và tiền căn khi chẩn đóan suyễn trên bệnh nhân
tay miệng hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu khó thở. Cần thận trọng
khi chẩn đóan bệnh nhân bị suyễn khi không có tiền căn bản thân và gia
đình mắc suyễn.
Trên bệnh nhân suyễn có mắc bệnh tay chân miệng không có biến chứng
thần kinh thì các triệu chứng về thân nhiệt, tuần hòan và thần kinh không
tương xứng với triệu chứng suy hô hấp.





Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

17

1.6. BÀI TẬP I:
NHẬN BIẾT BỆNH TAY CHÂN MIỆNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bài tập 1.1: Bà mẹ đưa một bé trai, 8 tuổi đến khám vì nổi bóng nước lòng bàn tay lòng
bàn chân kèm không ngứa và không sốt. Khám thấy các bóng nước trên nền hồng ban ở
lòng bàn tay, lòng bàn chân. Không lóet miệng, không sốt. Anh / chị hãy xem hình 1.14.
và xác định đây có phải là một ca bệnh tay chân miệng hay không?

Hình 1.14. Sang thương lòng bàn tay (bài tập 1.1.)

Bài tập 1.2. Bà mẹ bế một bé trai 12 tháng tuổi đến khám vì không chịu ăn, không chịu
bú, quấy, khó chịu. Bé không sốt. Khám không thấy hồng ban bóng nước, có nhiều vết
lóet ở vòm họng, các cơ quan khác không có phát hiện bất thường
Anh / chị hãy xem hình 1.15. và xác định chẩn đóan cho bé này
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

18


Hình 1.15. Sang thương ở miệng (bài tập 1.2.)
Bài tập 1.3. Bé trai 8 tuổi, đến khám vì sốt và nổi bóng nước. Bé sốt cao ngày 1, nổi
bóng nước rải rác khắp người. Không có triệu chứng khác. Anh / chị hãy xem hình 1.16.
và xác định xem đây có phải là một bệnh nhân tay chân miệng hay không

Hình 1.16. sang thương da (bài tập 1.3)
Bài tập 1.4. Bé nam 3 tuổi, đến khám vì loét miệng 2 ngày nay, không hồng ban, không
bóng nước, có sốt cao liên tục. Khám thấy loét miệng, giật mình chới với. Bé lừ đừ. Anh /
chị xem ảnh 1.17. và chọn chẩn đóan hợp lý nhất:
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

19

A. Bệnh tay chân miệng
B. Bệnh tay chân miệng có thể biến chứng thần kinh
C. Viêm lóet họng do vi trùng

Hình 1.17. Sang thương miệng (bài tập 1.4.)
Bài tập 1.5. Bé trai 24 tháng đến khám vì sốt cao ngày 1. Bé lừ đừ, mạch nhanh khó bắt,
huyết áp khó đo thở nhanh, khám thấy một hồng ban sậm màu vùng trung tâm. Anh/ chị
xem ảnh 1.18 và cho biết trẻ này có phải bệnh tay chân miệng có biến chứng thần kinh

suy hô hấp tuần hòan nặng hay không

Hình 1.18. sang thương da ở mông (bài tập 1.5)

Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

20

Bài tập 1.6. Bé nữ, 8 tháng tuổi đến khám vì sốt cao ngày 1. Bé nổi hồng ban bóng nước
lòng bàn tay 2 bên và thân người từ 1 tuần nay. Ho sổ mũi, không tiêu chảy. Không triệu
chứng gì khác. Có anh 3 tuổi nổi bóng nước tương tự. Anh chị hãy xem hình 1.19a,
1.19b, 1.19.c và cho biết trẻ này có phải mắc bệnh tay chân miệng hay không

Hình 1.19.a. Sang thương lòng bàn tay (bài tập 1.6.)
.
Hình 1.19.b. Sang thương ngực và bụng (bài tập 1.6)

Hình 1.19.c. Sang thương vùng lưng (bài tập 1.6)
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

21

Bài tập 1.7. Bé nữ 10 tháng đến khám vì phát ban tòan thân, có bóng nước lòng bàn tay
bàn chân, không lóet miệng. Bé sốt 3 ngày trước, hôm nay hết sốt và phát ban. Anh / chị
xem hình 1.20.a và 1.20.b và xác định xem bé có phải bệnh tay chân miệng hay không

Hình 1.20.a. Sang thương lòng bàn chân (bài tập 1.7)

Hình 1.20.b. Sang thương lòng bàn chân (bài tập 1.7)

Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

22

Chƣơng 2
PHÂN ĐỘ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
THEO PHÁC ĐỒ BỘ Y TẾ 2012
2.1. NGUYÊN TẮC PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
Phân độ lâm sàng bệnh nhân tay chân miệng nhằm giúp xác định các biện pháp điều trị
thích hợp để:
- Phát hiện sớm các biến chứng thần kinh
- Xử trí kịp thời khi bệnh nhân có biến chứng và xử trí phù hợp với độ nặng của
từng bệnh nhân
- Phân tuyến điều trị phù hợp
Theo phác đồ của Bộ Y tế , bệnh tay chân miệng chia làm 4 độ, từ nhẹ đến nặng:
- Độ I: bệnh tay chân miệng chưa có biến chứng - điều trị ngọai trú nếu điều
kiện theo dõi tốt
- Độ II, có 2 phân độ (IIA và IIB):
o Độ IIA: tay chân miệng có biến chứng thần kinh
o Độ IIB: tay chân miệng có biến chứng thần kinh nặng
- Độ III: tay chân miệng biến chứng thần kinh nặng, có suy hô hấp, tuần hòan
- Độ IV: tay chân miệng biến chứng thần kinh rất nặng – suy hô hấp tuần hòan
nặng
2.2. BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ I
- Chỉ có phát ban và / hoặc lóet miệng
- Có sốt hoặc không
2.3. BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ IIA
Bệnh nhân có dấu hiệu của độ I kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

23

Bệnh sử có giật mình ít (< 2 lần trong 30 phút và không ghi nhận lúc khám)
Lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ
Sốt trên 2 ngày hoặc có ít nhật một lần khám xác định nhiệt độ ≥ 39oC
Nôn ói nhiều
2.4. BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ IIB
Dấu hiệu độ I kèm theo 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau:
Nhóm 1: có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
o Giật mình lúc khám
o Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần trong vòng 30 phút
o Bệnh sử có giật mình, kèm theo ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
 Ngủ gà
 Mạch > 130 lần / phút khi trẻ nằm yên và không sốt
Nhóm 2 : có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
o Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi lọang chọang
o Rung giật nhãn cầu, lé
o Yếu chi (sức cơ <4/5), liệt mềm cấp
o Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc hay thay đổi giọng nói)
o Sốt cao khó hạ (nhiệt độ hậu môn ≥ 39oC và không đáp ứng thuốc hạ
sốt)
o Mạch > 150 lần / phút khi trẻ nằm yên và không sốt
2.5. BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ III:
Dấu hiệu độ I kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau đây:
Mạch > 170 lần / phút khi trẻ nằm yên và không sốt
Vã mồ hôi lạnh tòan thân hoặc khu trú
Huyết áp cao so với giá trị bình thường theo tuổi, có nghĩa là khi:
o Trẻ dưới 1 tuổi có huyết áp tối đa > 100 mmHg

o Trẻ từ 1 đến 2 tuổi có huyết áp tối đa > 11o mmHg
o Trẻ từ 2 tuổi trở lên có huyết áp tối đa > 115 mmHg
Có nhịp thở nhanh so với tuổi , có nghĩa là:
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

24

o Trẻ dưới 2 tháng, thở ≥ 60 lần / phút
o Trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng thở ≥ 50 lần / phút
o Trẻ từ 12 tháng trở lên thở ≥ 40 lần / phút
Có nhịp thở bất thường, có nghĩa là có một trong những dấu hiệu sau đây:
o Cơn ngưng thở
o Thở bụng
o Thở nông
o Rút lõm lồng ngực
o Thở khò khè
o Thở rít thì hít vào
Gồng chi / hôn mê với chỉ số GCS < 10 điểm
2.6. BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ IV
Trẻ có dấu hiệu bệnh tay chân miệng của độ I, kèm theo bất kỳ triệu chứng nào
sau đây:
Ngưng thở, thở nấc
Tím tái / SpO2 < 92%
Phù phổi cấp, khi có một trong những dấu hiệu sau đây:
o Sùi bọt hồng
o Có máu ra từ nội khí quản
o X quang phổi có dấu hiệu phù phổi cấp
Sốc, khi có một trong những dấu hiệu sau đây:
o Mạch không bắt được, huyết áp không đo được
o Tụt huyết áp, có nghĩa là khi huyết áp tâm thu

 Trẻ dưới 12 tháng: < 70 mmHg
 Trẻ từ 12 tháng trở lên: < 80 mmHg
o Huyết áp kẹp, có nghĩa là khi hiệu áp ≤ 25 mmHg

2.7. BÀI TẬP 2: Bài tập về phân độ bệnh tay chân miệng.
Tài liệu huấn luyện bệnh tay chân miệng - Bệnh viện Nhi đồng 2- tháng 5/ 2012

25

Lƣu ý: Khi phân độ bệnh tay chân miệng, hãy xét các dấu hiệu từ phân độ
nặng nhất đến phân độ nhẹ nhất, có nghĩa là:
- Bắt đầu bằng cách tìm các tiêu chí của độ IV, nếu CÓ BẤT KỲ dấu hiệu nào
của độ IV, hãy chẩn đóan bệnh tay chân miệng độ IV và xử trí cấp cứu ngay
- Nếu KHÔNG CÓ BẤT KỲ tiêu chí nào của độ IV, hãy tiếp tục đánh giá các
dấu hiệu của độ III. Nếu CÓ BẤT KỲ dấu hiệu nào của độ III, hãy chẩn đóan
bệnh tay chân miệng độ III và xử trí cấp cứu ngay
- Nếu KHÔNG CÓ BẤT KỲ tiêu chí nào của độ III, hãy tiếp tục đánh giá các
dấu hiệu của độ IIB. Nếu CÓ BẤT KỲ dấu hiệu nào của độ IIB, hãy chẩn đóan
bệnh tay chân miệng độ IIB và xử trí cấp cứu ngay
- Nếu KHÔNG CÓ BẤT KỲ tiêu chí nào của độ IIB, hãy tiếp tục đánh giá các
dấu hiệu của độ IIA. Nếu CÓ BẤT KỲ dấu hiệu nào của độ IIA, hãy chẩn
đóan bệnh tay chân miệng độ IIA và xử trí cấp cứu ngay
- Nếu KHÔNG CÓ BẤT KỲ tiêu chí nào của độ IIA, hãy chẩn đóan bệnh tay
chân miệng độ I. Nhớ tìm xem bệnh nhân có bệnh lý gì khác đi kèm với bệnh
tay chân miệng hay không.

Bài tập 2.1. Bé nam, 3 tuổi, có sốt cao ngày 2, hồng ban bóng nước lòng bàn tay, lòng
bàn chân. Mẹ bé khai hôm nay bé lạnh tay chân. Khám thấy da nổi bông, bé lơ mơ, thở
co kéo hõm trên ức thì hít vào, mạch nhẹ khó bắt. Để phân độ bệnh nhân này, anh chị có
cần thêm triệu chứng nào hay không? Hãy phân độ bệnh nhân này.

Bài tập 2.2. Bé nữ 12 tháng đến khám vì sốt ngày 1 (38,5
o
C), không hồng bóng nước, bé
bị lóet vòm họng, vết lóet tròn đỏ, không có mủ. Bé tỉnh táo, mạch rõ, chi ấm, thở đều,
không run chi, không giật mình chới với, bú kém, chảy nước miếng. Anh chị chẩn đóan
bệnh gì? Nếu chẩn đóan bệnh tay chân miệng, hãy phân độ bệnh cho bé.
Bài tập 2.3. Bé nam 3 tuổi đế khám vì nổi hồng ban bóng nước lòng bàn tay, lòng bàn
chân, không sốt. Chơi vui vẻ, mạch rõ chi ấm, thở đều, không giật mình, đi đứng bình