Bài giảng siêu âm lách thầy Y Hà Nội 2022

CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH LÁCH

Bs Nguyễn Thành Chung


Đại cương

•

Lách là đơn vị bạch huyết lớn nhất của cơ thể, nằm ở hạ sườn trái trong ổ phúc mạc

•

Liên quan: Vịm hồnh trái, dạ dày, đi tụy, thận/ thượng thận trái, đại tràng góc lách

•

Chức năng lách

–
–

Lúc phơi thai lách là một cơ quan tạo huyết
Trưởng thành:

•
•

Là mồ chơn các hồng cầu già, nhờ vai trị của đại thực bào
Sản sinh các tế bào lympho => chức năng miễn dịch

•

Mạch máu lách: ĐM là nhánh của ĐM thân tạng. TM đổ về TM cửa

•

Bạch huyết: Đi kèm ĐM lách đổ vào hạch bạch huyết thân tạng


Đại cương


Đại cương

Vai trị của SA trong CĐHA lách

•

Là một thăm khám nhạy, giá thành thấp, có thể làm lại, phụ thuộc người làm

•

Chẩn đốn các bệnh lý của lách

•

Các tổn thương phối hợp

•

Dẫn đường can thiệp một số bệnh lý: Dẫn lưu/chọc hút abscess, máu, dịch; sinh thiết kim nhỏ các khối u khu trú ở lách…


Đại cương
Kỹ thuật thăm khám siêu âm

•

Chuẩn bị BN: Là một phần của SA bụng => Giống SA bụng tổng qt

•

Tư thế BN: Nằm ngửa or ngiêng phải, hít sâu.

•

Phương tiện: Đầu dò convex 3 – 5 Mhz, linear 5 – 10 Mhz.

•

Các mặt cắt: Liên sườn, dưới sườn quặt ngược, di chuyển đầu dị.

•

Lách bình thường trên SA: Hình dấu phẩy (Comma), âm đồng nhất, mịn đều. Đồng or thấp hơn gan, giảm âm so với tụy, tăng âm so với vỏ thận.
ĐM hai pha, TM liên tục và thay đổi theo hơ hấp, nhịp tim

•

•

Kích thước tùy người (tuổi, thể trạng, chủng tộc):

–

Trên dưới(dọc - L) ~12cm, trước – sau (rộng-W) ~7cm, trong – ngoài (dày - Th) ~5cm.

–

V 120 – 480cm3, Vol = 30 + 0,58 (W x L x Th).

SA Doppler: Sử dụng khi nghi ngờ bệnh lý về mạch máu, u.


Các nhóm bệnh lý của lách:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bất thường bẩm sinh
Nhiểm khuẩn, Abscess
Bệnh lý mạch máu: Nhồi máu lách
Chấn thương
U
Các bệnh lý khác: Lách to, cường lách

1. Bất thường bẩm sinh


1. Bất thường bẩm sinh
Gồm:

•
•
•
•

Lách phụ (Accessory spleens)
Lách khơng cố định (Wandering spleen)
Vô lách (Asplenia)
Đa lách (Polysplenia)


Lách phụ

•
•
•
•

Là các lách nhỏ nằm tách biệt với lách chính.
Lách hình thành từ nhiều phần nhỏ trong giai đoạn phôi thai. Lỗi hợp nhất các phần nhỏ => Lách phụ
16% CT bụng và 30% khám nghiệm tử thi.
Lâm sàng:

–
–

Lành tính, khơng có triệu chứng => phát hiện tình cờ.
Ở các các bệnh nhân cắt lách do Giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia - ITP)=> sự phát triển của lách phụ =>
Giảm tiểu cầu. Cần nhận biết lách phụ trước mổ để cắt bỏ.


Lách phụ
Đặc điểm chung

•
•

Đường kính vài cm, giới hạn rõ, hình trịn hoặc bầu dục.
Vị trí bất kì chỗ nào trong ổ bụng:

–
–
–
–
–

Rốn lách: Hay gặp nhất.
Dây chằng vị lách
Dây chằng lách thận
Đi tụy
Các vị trí khác: Mạc nối lớn, mạc treo ruột non, thành dạ dày, ruột, bìu.

Lách phụ
SA

•
•
•

Nốt/khối âm giống nhu mơ lách
Động tĩnh mạch từ động tĩnh mạch lách (90%)
Cầu nhu mơ giữa lách chính và lách phụ


Lách phụ

Accessory spleens


Lách phụ

Accessory spleens


Lách phụ

Accessory spleens


Lách phụ
Chẩn đốn phân biệt

•

Splenosis (mơ lách lạc chỗ):

–

Thứ phát sau chấn thương, phẫu thuật.

–

Mơ lách có thể cấy ghép vào bất cứ chỗ nào trong ổ bụng, tiểu khung, ngực, trong gan => tân sinh mạch nuôi.

–

Các nốt nhỏ, nhiều nốt, không cuống, phát triển trên bề mặt thanh/phúc mạc.

–

Mơ lách lạc chỗ có thể tăng kích thước, thực hiện chức năng bình thường

•

Đa lách: Là một bất thường bẩm sinh với nhiều lách nhỏ, đồng dạng bên trái, bất thường tim mạch.

•

Di căn: nguyên phát, di căn vị trí khác

•

Khối của tạng khác như dạ dày, thận, thượng thận, khối ngồi vùng mạc, khối đi tụy.


Lách phụ

Dấu hiệu gợi ý chẩn đốn

•

Các nốt nhỏ cấu trúc tương tự nhu mơ lách

•

Thường nằm gần rốn lách.

•

Mạch cấp máu từ ĐM lách.


Lách khơng cố định

•
•

•

Lách khơng cố định/lách lang thang: Khơng có vị trí cố định
Ngun nhân: Các dây chằng treo lách khơng có bẩm sinh hoặc suy yếu do nhiều nguyên nhân khác nhau như có thai, các bệnh lý gây
lách to:

–
–

Bệnh hồng cầu hình liềm
Chấn thương, nhiễm trùng,…

Các bất thường dây chằng => Dài cuống lách => Xoắn gây thiếu/nhồi máu

Dịch tễ

•
•

Hiếm < 0,5%.
Tuổi chẩn đốn 20 – 40 và thường ở phụ nữ đẻ nhiều lần


Lách khơng cố định
Lâm sàng

•
•
•

Có thể khơng triệu chứng
Có các triệu chứng không đặc hiệu do xoắn không liên tục
Xoắn cuống lách => Thiếu/ nhồi máu => Gây đau bụng gấp

Siêu âm

•
•
•

Lách khơng nằm trong hố lách
Nằm ở vị trí bất thường và thay đổi vị trí theo tư thế nằm
Siêu âm Doppler giúp chẩn đoán xoắn lách hoặc nhồi máu


Lách không cố định

Plain film reveals depressed left diaphragmatic copula. CT images show the
abnormal location of the spleen at the pelvic cavity above the urinary
bladder, anterior and superior to the uterus with stretched splenic artery and vein


Lách không cố định


Lách khơng cố định
Điều trị

•

Phẫu thuật mở hoặc nội soi:

–
–

Tháo xoắn, cố định lách.
Nếu lách to, huyết khối nhồi máu => Phẫu thuật cắt lách

Dấu hiệu gợi ý chẩn đốn

•
•
•

Khơng thấy lách tại hố lách
Lách nằm ở phần thấp ổ bụng or trong tiểu khung
Cuống lách dài => xoắn gây thiếu/nhồi máu


Vô lách – Đa lách
Thường gặp trong Heterotaxy syndrome (Situs ambiguous) is defined as an abnormality where the internal thoraco-abdominal organs
demonstrate abnormal arrangement across the left-right axis of the body.
Các khái niệm

•

Situs, 3 nhóm chính:

–
–
–

Situs solitus: Sắp xếp các cơ quan trong ngực và ổ bụng bình thường.
Situs inversus: Soi gương của Situs solitus
Situs ambiguous (heterotaxy syndrome): Định dạng mơ hồ

•
•

Right isomerism: Hội chứng Ivemark , Asplenia syndrome
Left isomerism: Polysplenia syndrome


Heterotaxy
Dịch tễ

•
•
•

Rất hiếm gặp: 4-10% trẻ bị tim bẩm sinh
Right isomerism thường được chẩn đốn sớm do hay có các bất thường bẩm sinh tim nặng.
Left isomerism thường chẩn đoán muộn hơn do các bất thường tim bẩm sinh ít nghiêm trọng hơn.

Ngun nhân

•
•

Ngun nhân chính xác chưa rõ.
Liên quan đến một số yếu tố như: Phôi thai, gen (ZIC3, CFC1, PA26, ACVR2B, NODAL, CCDC11), các yếu tố ngây quái thai.

Biểu hiện lâm sàng

•

Phụ thuộc các bất thường liên quan


Vơ lách
Các bất thường:

•
•

Khơng có lách
Các tạng hai bên đều là bên phải:

–
–
•

Phổi hai bên đều ba thùy
Hai tâm nhĩ phải

Tim: Bất thường trở về tĩnh mạch phổi toàn phần (100%), kênh nhĩ thất (80%), chuyển gốc đại động mạch (72%), tâm thất duy nhất
(51%), hẹp or teo động mạch chủ (70%), dextrocardia (42%), thông liên thất, kênh nhĩ thất, khơng có xoang vành.

•

Mạch:

–
–

Hai tĩnh mạch chủ trên, khơng có xoang vành
Aorta và IVC nằm cùng bên (thường là bên phải), IVC nằm sát trước Aorta.


Vơ lách
Các bất thường:

•

Tiêu hóa: Teo túi mật, bất thường xoay ruột non (100%), teo hậu môn, gan lạc chỗ, tụy nhẫn, giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày đôi/
thiểu sản dạ dày, bệnh Hirchsprung (absence of ganglion cells).

•

Tiết niệu: Thận móng ngựa, thượng thận móng ngựa hoặc khơng có thượng thận trái, tử cung hai sừng, bàng quang hai sừng, phân đơi
đường bài xuất.

•

Các bất thường khác: Sứt mơi hở hàm ếch, thoát vị tủy màng tủy vùng thắt lưng