CÂN BẰNG NƯỚC VÀ NATRI potx

1
CÂN BẰNG NƯỚC VÀ NATRI
2
Trọng lượng cơ thể
Các chất không phải nước
Phân bố nước
Phân bố nước
Nước
(50 - 60%)
Dòch nội bào
40%
Dòch ngoại bào
20%
Dòch kẽ
tế bào
Trọng lượng cơ thể
HT
3
Thể tích dòch ngoại bào
Nếu lượng Na
+
trong DNB
↑
thì thể tích DNB
↑
.
Nếu lượng Na
+
trong DNB
↓
thì thể tích DNB

↓
.
Na
+
là thành phần chính của DNB, tham gia tạo
áp lực thẩm thấu và thể tích của DNB.
Na
+
Thiếu
nước
Na
+
Dư nước
4
Nồng độ thẩm thấu
•
Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường :
•
280 - 295 mOsm
•
Công thức tính gián tiếp :
•
OSM
calc
= 2 x [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8
•
[Na+] tính bằng mEq/L
•
[glucose] và [BUN] tính bằng mg%
•

Trương lực huyết tương quyết đònh tình trạng nước bên trong tế bào, và cũng là quyết đònh
thể tích tế bào.
5
Khát nước
•
Mục đích : bảo đảm đủ nước uống vào.
•
Các kích thích gây khát nước:
–
Tăng áp suất thẩm thấu DNB : rất nhạy
–
Tăng Angiotensin II
–
Giảm đáng kể thể tích DNB
6
Điều hòa nước tại thận
DNB ưu trương
NT ưu trương hơn
cô đặc
DNB nhược trương
NT nhược trương hơn
pha loãng
Điều kiện để thận hoạt động tốt giữ vững áp lực thẩm thấu DNB :
- Độ lọc cầu thận đủ lớn (an adequate GRF)
- Đủ dòch lọc tới các đoạn cô đặc và pha loãng của quai
Henle, và ống xa.
- Cơ chế cô đặc và pha loãng không bò tổn thương
- Sự bài tiết ADH thích hợp
- Thận đáp ứng với ADH
7

Độ lọc cầu thận
•
- Khi GFR
↓
còn 20% so với bình thường thì bắt đầu có rối loạn chức năng cô đặc và
pha loãng nước tiểu.
Nước và các chất
hòa tan không
được lọc để vào
ống thận
không đủ nước
để pha loãng NT
không đủ muối
để cô đặc NT
- Cơ chế :
8
Nước ở đoạn pha loãng
của quai Henle và ống lượn xa
Tăng tái hấp thu ở ống lượn gần có thể dẫn tới tăng giữ nước và hậu
quả là hạ Na
+
máu.
Hai tình huống quan trọng gây ra tăng tái hấp thu ở ống lượn gần và
làm hạ Na
+
máu :
(1) Giảm thể tích
(2) Phù : suy tim ứ huyết, xơ gan, hội chứng thận hư
OLX
Khi một lượng lớn dòch lọc được tái hấp thu ở ống

lượn gần thì sẽ không có đủ dòch đến ống lượn
xa để thải ra ngoài.
Ống thận
OLG
H
2
O
Na
+
H
2
O
Na
+
9
Cô đặc nước tiểu
•
- Nhánh lên quai Henle
•
- Tái hấp thu 20-30% lượng Na+
•
- Các yếu tố ảnh hưởng : lợi tiểu quai, một số bệnh thận mạn tính
10
Pha loãng nước tiểu
•
- Nhánh lên quai Henle phần vỏ và ống lượn xa
•
- Vận chuyển Na+ từ lòng ống vào dòch kẽ, để nước ở lại trong lòng ống
11
ADH

∀
•
Tăng tái hấp thu nước ở ống góp
∀
↑
tiết ADH : gây giữ nước và hạ Na+ máu (SIADH)
∀
↓
tiết ADH : gây mất nước nhiều
–
Đái tháo nhạt trung ương : do ↓ tiết ADH
–
Đái tháo nhạt do thận : ống thận không đáp ứng
với ADH (nồng độ ADH máu không ↓)
12
Lợi tiểu quai & lợi tiểu Thiazide
Lợi tiểu quai Lợi tiểu thiazide
- Ứùc chế tái hấp thu 20-30%
Na
+

- Ứùc chế tái hấp thu 5-10%
Na
+
- Thải nước và Na
+
với tỷ lệ
tương tự như của DNB
- Thải Na
+

và nước với tỷ lệ
Na
+
nhiều hơn so với DNB
- Tác dụng lợi tiểu mạnh - Tác dụng lợi tiểu yếu
- Ít gây hạ Na
+
máu hơn
thiazide
- Dễ gây hạ Na
+
máu hơn LT
quai
13
Hướng giải quyết các vấn đề lâm
sàng của Na
+
và nước
Nước Na
+
1. Bất thường về thể tích dòch ngoại bào là do có vấn
đề trong các cơ chế kiểm soát Na
+
.
Na
+
Nước
2. Bất thường về nồng độ Na
+
là do có vấn đề trong cơ

chế kiểm soát nước.
Nguyên tắc :
14
Rối loạn Na
+
máu
1. Hạ Na+ máu
2. Tăng Na+ máu
[Na
+
]
Na
+
Không đại diện
cho tổng lượng
Na
+
trong cơ thể
Na
+
H
2
O
Phản ánh tỷ lệ
tương đối giữa
lượng Na
+
và lượng
nước trong DNB
15

Hạ Na
+
máu
•
ĐN : Khi Na+ máu < 135 mEq/L
•
Những nguy hiểm chính của tình trạng hạ Na+ máu cần lưu ý:
•
1. Biến chứng thần kinh (hạ Na+ máu cấp < 48h)
•
2. Điều trò của thầy thuốc (hạ Na+ máu mạn > 48h)
16
Các nguyên nhân gây hạ Na
Các nguyên nhân gây hạ Na
+
+
I. Hạ Na+ máu có áp lực thẩm thấu cao
•
Tăng đường huyết
•
Truyền Mannitol
II. Hạ Na+ máu có áp lực thẩm thấu thấp
1. Suy thận
2. Giảm thể tích DNB
3. Phù
4. Lợi tiểu thiazide
5. SIADH
6. Nhược giáp và suy thượng thận
7. Giảm cung cấp Na+
17

Tiếp cận một bệnh nhân hạ Na
+
máu
Câu hỏi đầu tiên : Bn có bò hôn mê hay co giật không ?
Có cần điều trò khẩn cấp
Ít nghiêm trọng
hơn, chỉ lừ đừ,
gọi vẫn tỉnh
-
Hạn chế nước (< 800 mL/24 giờ)
trong vài giờ
-
Chờ kết quả XN xác đònh nguyên
nhân
Cần đánh giá sơ bộ:
-
Thể tích DNB
-
Áp lực thẩm thấu máu
18
Tìm các nguyên nhân gây hạ Na
+

có áp lực thẩm thấu máu thấp
I. Tại sao thận thải nước kém ?
(1) Suy thận
(2) Thiếu nước
(3) Phù, dư nước
(4) Lợi tiểu
(5) Rối loạn tiết ADH

(6) Nhược giáp hay suy thượng thận
(7) Ăn lạt
II. Nguồn nước nhược trương
(1) Đường vào
(2) Loại dòch
19
Xét nghiệm CLS
•
- Đo áp lực thẩm thấu máu để loại trừ hạ Na+ do tăng áp lực thẩm thấu.
•
- Đo áp lực thẩm thấu nước tiểu có thể giúp xác đònh suy chức năng pha loãng nước tiểu.
•
- Nồng độ Na+/NT thấp (< 20 mEq/L) chứng tỏ có tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận gần do
giảm thể tích DNB, suy tim, xơ gan hay hội chứng thận hư.
20
Điều trò hạ Na
+
máu
Mục đích : cẩn thận điều chỉnh [Na
+
]/máu trở về trò số
bình thường và điều chỉnh các thay đổi
khác của DNB.
Chú ý : tốc độ hạ Na
+
máu còn quan trọng hơn nhiều so
với mức độ của Na
+
máu.
Na

+
hạ nhanh Phù nội bào nhiều
Na
+
hạ chậm Phù nội bào ít
21
Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu
•
- Diễn tiến vài ngày sau điều trò hạ Na+
•
- Các triệu chứng :
+ Thay đổi thường xuyên trạng thái tâm thần
+ Hôn mê, co giật
+ Rối loạn chức năng nuốt
+ Mù mắt
+ Liệt tứ chi
- Để lại di chứng vónh viễn
22
23
24
Điều trò hạ Na
+
máu mạn tính
•
do tăng đường huyết
•
do suy thận
•
do bệnh lý có phù
•

do mất DNB
•
do SIADH
•
do nhược giáp
•
do suy thượng thận
•
do cung cấp không đủ
25
Điều trò hạ Na
+
máu cấp tính, hạ
Na
+
máu có triệu chứng
-
Quan trọng nhất : tránh truyền NaCl 3% quá nhanh và quá nhiều để tránh hội chứng hủy myelin
-
Nâng [Na+] lên 6 – 8 mEq/L là đủ để có thể làm giảm triệu chứng của phù não. Khi triệu chứng cải
thiện, có thể ngưng hoặc truyền NaCl 3% chậm lại
-
[Na+] được nâng lên không quá 10 – 12 mEq/L trong 24 giờ
-
Ngưng hoặc giảm truyền NaCl 3% ngay khi triệu chứng cải thiện. Vì mục tiêu không phải là điều chỉnh
[Na+]/máu mà là làm giảm tình trạng phù não
-
Có thể kết hợp lợi tiểu quai, nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng hạ Na+