Tờ khai y tế các chốt 3

BCĐ PCD COVID-19 TP SẦM SƠN
TRUNG TÂM Y TẾ SẦM SƠN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Sầm Sơn, ngày

tháng

năm 2021

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
1.
2.
3.
4.
5.

Họ và tên:………………………………………..Năm sinh……………Giới…………
Số CMT/CCCD ………………………………Điện thoại liên lạc: ……………………
Địa chỉ liên lạc:…………………………………............................................................
Nơi công tác: …………………………………………………………………………..
Nơi ở hiện tại:…………………………………………………………………………

6. Khai báo thơng tin lịch trình di chuyển:
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? Anh/Chị vừa đi từ
quận/huyện, tỉnh/thành phố nào về Sầm Sơn?
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
……………
(Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự)
7.Trong vịng 14 ngày qua, Anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*).
Triệu chứng
Có
Khơng
Triệu chứng
Sốt (*)
Viêm phổi (*)
Ho (*)
Đau họng (*)
Khó thở (*)
Mệt mỏi (*)
8. Trong vịng 14 ngày qua, Anh/chị có tiếp xúc với (*).

Có

Khơng

Có

Khơng

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh Covid – 19 (*)
Người từ nước có dịch Covid – 19 (*)
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm phổi) (*)
9. Hiện tại Anh/chị có các biểu hiện nào dưới đây (*).
Triệu chứng
Bệnh gan mãn tính (*)

Bệnh máu mãn tính (*)
Bệnh phổi mãn tính (*)
Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng,
tủy xương (*)
Có thai (*)

Có

Khơng

Triệu chứng
Bệnh thận mãn tính (*)
Bệnh tim mạch (*)
Huyết áp cao (*)
Tiểu đường (*)
Ung thư (*)

Có

Khơng

Ngày ………tháng ……….năm 2021
Người khai báo