Nghiên cứu biến đổi vận động xoắn và chỉ số chức năng thất trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân suy tim mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


NGUYỄN THỊ KIỀU LY
NGUY
ỄN
THỊ
KIỀU
LY
CHUY
ÊN
NGÀN
H: NỘI
TIM
MẠCH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ CHỈ SỐ
CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH
DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

HÀ
NỘI 2022

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


NGUYỄN THỊ KIỀU LY

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ CHỈ SỐ
CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH
DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN
2. PGS.TS. PHẠM THÁI GIANG
Hà Nội - 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tơi thực
hiện, thu thập, xử lý và chưa được cơng bố trong bất cứ cơng trình nào.
Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Kiều Ly


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
 Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TƯQĐ 108 đã
tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu.
 Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch 108, Khoa Nội Tim mạch và Bộ
môn Nội Tim mạch, là nơi tôi học tập và làm việc, đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi để tôi được thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
 PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, người Thầy đã tận tình truyền đạt kiến
thức, kinh nghiệm thực hành và nghiên cứu, hướng dẫn tôi từng bước chập
chững trên con đường thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Những
kiến thức và kinh nghiệm mà tôi học được sẽ ln được ghi nhớ và áp dụng
trong chuẩn đốn và điều trị cho những bệnh nhân thân yêu của tôi.
 PGS.TS.Vũ Điện Biên, PGS.TS. Phạm Thái Giang, TS. Phạm Trường
Sơn, TS. Những người Thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo trong suốt q trình học tập
và nghiên cứu.
 Tơi xin được bày tỏ tấm lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể cán bộ, nhân
viên Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, những người đã luôn hỗ trợ và
giúp đỡ tôi ngay từ những ngày đầu công tác tại Bệnh viên TƯQĐ 108.
 Xin bày tỏ sự biết ơn tới những bệnh nhân u q, những người đã
đóng góp thời gian và sức khỏe của mình giúp tơi hồn thành luận án.
 Xin gửi lời cám ơn đến cha mẹ, những người đã sinh thành và dưỡng
dục, chồng và các con của tôi, những người đã hy sinh thầm lặng để tơi có
được ngày hơm nay.
Hà Nội, ngày … tháng … năm 2022
Nguyễn Thị Kiều Ly

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa suy tim..........................................................................3
1.1.2. Dịch tễ và tiên lượng.......................................................................3
1.1.3. Phân loại suy tim.............................................................................4
1.1.3.1. Suy tim cấp và suy tim mạn.................................................4
1.1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương................................4
1.1.3.3. Suy tim phải và suy tim trái.................................................5
1.1.3.4. Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp...........5
1.1.3.5. Phân Loại suy tim theo ACC/AHA......................................5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh suy tim................................................................6
1.1.4.1. Sinh bệnh lý trong suy tim phân số tống máu giảm:............6
1.1.4.2. Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn:.................7
1.1.5. Chẩn đoán suy tim...........................................................................8
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng...........................................................8
1.1.5.2. Thăm dò cận lâm sàng..........................................................9
1.1.5.3. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái..................10
1.2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG CÁC THÔNG SỐ
BIẾN DẠNG CƠ TIM TRÊN SIÊU ÂM TIM...........................................15

1.2.1. Các khái niệm................................................................................15


1.2.1.1. Khái niệm sức căng............................................................15
1.2.1.2. Biến dạng cơ tim................................................................16
1.2.2. Các phương pháp đánh giá sức căng cơ tim bằng siêu âm tim.....25
1.2.2.1. Đánh giá sức căng cơ tim bằng Doppler mô......................25
1.2.2.2. Đánh giá sức căng cơ tim bằng kỹ thuật siêu âm tim đánh
dấu mô 2D.......................................................................................26
1.2.2.3. Đánh giá sức căng cơ tim bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu
mô 3D..............................................................................................27
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI..................................................................................................31
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài.................................................................31
1.3.2. Nghiên cứu trong nước..................................................................33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn nhóm bệnh..................................................................35
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................35
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn nhóm chứng................................................................36
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................36
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................36
2.2.2. Các bước tiến hành........................................................................36
2.2.2.1. Hỏi bệnh:............................................................................36
2.2.2.2. Thăm khám lâm sàng.........................................................37
2.2.2.3. Thăm khám cận lâm sàng...................................................37
2.2.2.4. Qui trình siêu âm tim..........................................................38

2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.....................................53


2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU.........................................................56
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......60
3.1.1. Đặc điểm nhân chắc và bệnh nền kèm theo..................................60
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm suy tim...........................................63
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm suy tim....................................66
3.2. ĐẶC ĐIỂM VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ SỨC CĂNG THẤT TRÁI CỦA
NHÓM SUY TIM..........................................................................................71
3.2.1. Đặc điểm vận động xoắn thất trái ở nhóm suy tim.......................71
3.2.2. Đặc điểm sức căng thất trái ở nhóm suy tim.................................75
3.3. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ SỨC
CĂNG THẤT TRÁI VÀ VẬN ĐỘNG XOẮN THẤT TRÁI VỚI ĐẶC
ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.................................................81
3.3.1. Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thất
trái với đặc điểm lâm sàng ở nhóm suy tim............................................81
3.3.2. Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thất
trái với một số thông số cận lâm sàng.....................................................83
3.3.2.1. Mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn với một số
thông số siêu âm tim.......................................................................84
3.3.2.2. Mối liên quan giữa các thông số sức căng với một số thông
số siêu âm tim..................................................................................88
3.3.2.3. Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn
thất trái ở các nhóm suy tim............................................................91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................94
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 94
4.1.1. Đặc điểm nhân chắc, nhóm bệnh và bệnh nền..............................95

4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng của nhóm suy tim......................................97
4.1.3. Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm suy tim.............................102


4.2. ĐẶC ĐIỂM VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ SỨC CĂNG THẤT TRÁI Ở
NHÓM SUY TIM........................................................................................104
4.2.1. Đặc điểm vận động xoắn và sức căng thất trái............................104
4.2.2. Đặc điểm các thông số sức căng thất trái của nhóm suy tim......107
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC THÔNG SỐ VẬN ĐỘNG XOẮN, SỨC
CĂNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG..................117
4.3.1. Mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn, sức căng với đặc
điểm lâm sàng........................................................................................117
4.3.2. Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn thất
trái với các yếu tố cận lâm sàng............................................................118
4.3.2.1.Tương quan giữa các thông số vận động xoắn và sức căng
thất trái với EF Simpson................................................................118
4.3.2.2. Tương quan giữa các thông số vận động xoắn, sức căng thất
trái với GLPS................................................................................122
4.3.2.3. Tương quan giữa vận động xoắn, sức căng thất trái với kích
thước thất trái, nhĩ trái và E/e’......................................................124
4.3.3. Mối tương quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn với
phân số tống máu, GLPS ở các nhóm suy tim......................................126
4.3.4. Hạn chế của đề tài.....................................................................1269
KẾT LUẬN..................................................................................................130
KIẾN NGHỊ.................................................................................................132
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI................................................................................................133
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
2D

Two Dimension

2 chiều

3D

Three Dimension
Atrial natriuretic
peptide
Apical rotation

3 chiều

ANP
AR
AR - Time

Peptid lợi niệu nhĩ
Xoay ở mỏm
Thời gian xoay của mỏm

BR

Apical Rotation time
Brain natriuretic
peptide

Basal Rotation

BR - Time

Basal rotation time

Thời gian xoay của nền

BSA

Body Surface Area

Diện tích da

BNP

Peptid lợi niệu não
Xoay ở nền

CNTT

Chức năng tâm thu

CNTTr

Chức năng tâm trương

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐMV

Động mạch vành

EDV

End diastolic volume

Thể tích cuối tâm trương

EF

Ejection Fraction
End Systolic Apical
Rotation
End Systolic Rotation
End Systolic Global
Area Strain

Phân số tống máu

ES - GCS

End Systolic - Global
Circumferential Strain

Sức căng chiều chu vi toàn bộ thất
trái cuối tâm thu

ES - GLS

End Systolic - Global
Longitudinal Strain

Sức căng trục dọc toàn bộ thất trái
cuối tâm thu

ES - GRS

End Systolic Global
Radial Strain

Sức căng chiều bán kính tồn bộ
thất trái cuối tâm thu

ES - AR
ES - BR
ES - GAS

FS

Góc xoay của mỏm cuối tâm thu
Góc xoay của nền cuối tâm thu
Sức căng diện tích tồn bộ thất
trái cuối tâm thu

Phân suất co ngắn sợi cơ

GAS
GCS
GLPS
GLS

Global Area Strain
Global Circumferential
Strain
Global Longitudinal
Peak Strain
Global Longitudinal
Strain

Sức căng diện tích toàn bộ thất trái
Sức căng chiều chu vi toàn bộ thất
trái
Đỉnh sức căng trục dọc toàn bộ thất
trái
Sức căng trục dọc tồn bộ thất trái

LAVI

Sức căng chiều bán kính tồn bộ
thất trái
Left atrial volume index Chỉ số thể tích nhĩ trái

LV

Left ventricular

GRS

Global Radial Strain

Thất trái

LV-Torsion Left ventricular Torsion Độ xoắn thất trái
LV-Twist
MRI
NTproBNP
Peak - AR

Left ventricular Twist
Magnetic resonance
imaging
N-terminal pro B type
natriuretic peptide
Peak Apical Rotation

Góc xoay thất trái
Cộng hưởng từ
Tiền peptid lợi niệu tuýp B
Đỉnh góc xoay ở mỏm

Peak - BR
Peak GAS
Peak GCS

Peak Basal Rotation

Đỉnh góc xoay của nền
Đỉnh sức căng diện tích tồn bộ thất
Peak Global Area Strain
trái
Peak Global
Đỉnh sức căng chiều chu vi toàn bộ
Circumferential Strain
thất trái
Peak - Global
Đỉnh sức căng trục dọc toàn bộ thất
Peak - GLS
Longitudinal Strain
trái
Peak Peak Global Radial
Đỉnh sức căng chiều bán kính tồn
GRS
Strain
bộ thất trái
PSTM
Phân số tống máu
Speckle Tracking
STE
Siêu âm đánh dấu mô
Echocardiography
T
Torsion
Độ xoắn thất trái
chuyển động theo thời
TM
Time motion

gian
T - Time
Torsion time
Thời gian xoắn của thất trái
TDI

Tissue Doppler Imaging Siêu âm Doppler mô



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim........................................6
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc của hai nhóm nghiên cứu.................................60
Bảng 3.2. Phân nhóm suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu 2016..................61
Bảng 3.3. Đặc điểm tỷ lệ các bệnh nền của nhóm suy tim...............................62
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện của nhóm suy tim...................63
Bảng 3.5. Tỷ lệ suy tim theo phân độ NYHA..................................................64
Bảng 3.6. Phân độ suy tim ở các phân nhóm suy tim theo EF (Simpson’s).....65
Bảng 3.7. Đặc điểm quãng đường đi bộ trong 6 phút 6WMT..........................65
Bảng 3.8. Đặc điểm quãng đường đi bộ 6 phút của các nhóm suy tim............65
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm máu của nhóm bệnh nhân suy tim...................66
Bảng 3.10. Đặc điểm chỉ số tim – lồng ngực của nhóm bệnh nhân suy tim....66
Bảng 3.11. Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm suy tim.......................................67
Bảng 3.12. Đặc điểm siêu âm Doppler tim của nhóm bệnh nhân suy tim.......67
Bảng 3.13. Đặc điểm siêu âm Doppler tim của nhóm suy tim có EF
(Simpson’s) ≥ 50% so với nhóm chứng..........................................68
Bảng 3.14. Đặc điểm siêu âm Doppler tim, Doppler mơ của nhóm bệnh nhân
suy tim.............................................................................................69
Bảng 3.15. Đặc điểm siêu âm Doppler tim, Doppler mô của nhóm suy tim có
EF (Simpson’s) ≥ 50% so với nhóm chứng....................................69

Bảng 3.16. Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương của nhóm suy tim................70
Bảng 3.17. Đặc điểm thơng số siêu âm 3D của đối tượng nghiên cứu.............70
Bảng 3.18. Đặc điểm các thông số vận động xoắn của thất trái ở nhóm bệnh
nhân suy tim....................................................................................71
Bảng 3.19. Đặc điểm thơng số vận động xoắn của thất trái ở nhóm suy tim có
EF (Simpson’s) ≥ 50% so với nhóm chứng....................................73


Bảng 3.20. Đặc điểm các thông số vận động xoắn của thất trái theo phân nhóm
suy tim (EF theo Simpson’s)...........................................................74
Bảng 3.21. Đặc điểm các thông số vận động xoắn của thất trái theo mức độ rối
loạn chức năng tâm trương..............................................................74
Bảng 3.22. Đặc điểm thông số sức căng thất trái ở nhóm nghiên cứu.............75
Bảng 3.23. Đặc điểm thơng số sức căng thất trái ở nhóm suy tim có EF
(Simpson’s) ≥ 50% so với nhóm chứng..........................................78
Bảng 3.24. Đặc điểm thơng số sức căng thất trái theo phân nhóm suy tim (EF
theo Simpson’s)...............................................................................78
Bảng 3.25. Đặc điểm thông số sức căng thất trái theo mức độ rối loạn chức
năng tâm trương..............................................................................79
Bảng 3.26. Tỷ lệ số bệnh nhân có giảm vận động xoắn và sức căng ở các phân
nhóm suy tim theo EF (Simpson’s) so với nhóm chứng.................80
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các thơng số vận động xoắn thất trái với phân
độ NYHA........................................................................................81
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sức căng thất trái với phân độ NYHA............81
Bảng 3.29. Mối tương quan giữa quãng đường đi bộ 6 phút với các thông số
vận động xoắn thất ở nhóm suy tim................................................82
Bảng 3.30. Mối tương quan giữa quãng đường đi bộ 6 phút với các thông số
sức căng thất trái ở nhóm suy tim...................................................83
Bảng 3.31. Mối tương quan giữa các thông số vận động xoắn của thất trái với
EF theo Simpson’s ở nhóm suy tim................................................84

Bảng 3.32. Mối tương quan giữa các thông số xoắn của thất trái với GLPS
trong nhóm bệnh nhân suy tim........................................................86
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa vận động xoay của mỏm, của nền thất trái với
một số thơng số siêu âm ở nhóm suy tim........................................86


Bảng 3.34. Mối tương quan giữa góc xoay và độ xoắn thất trái với một số
thông số siêu âm ở nhóm suy tim....................................................87
Bảng 3.35. Mối tương quan giữa các thơng số sức căng thất trái với EF theo
Simpson’s ở nhóm suy tim..............................................................88
Bảng 3.36. Mối tương quan giữa các thông số đỉnh sức căng thất trái với GLPS
đo trên 2D ở nhóm suy tim..............................................................90
Bảng 3.37. Mối tương quan giữa các thơng số sức căng thất trái với một số
thông số siêu âm khác ở nhóm suy tim...........................................90
Bảng 3.38. Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn thất
trái với phân số tống máu ở các nhóm suy tim...............................91
Bảng 3.39. Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn với EF
theo Simpson và EF theo Teicholz..................................................92
Bảng 3.40. Mối tương quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn với
GLPS đo trên siêu âm 2D ở các nhóm suy tim...............................93
Bảng 4.1. Giá trị sức căng trục dọc ở các nhóm suy tim và nhóm chứng trong
một số nghiên cứu.........................................................................109
Bảng 4.2. Một số nghiên cứu của các tác giả khác.........................................118


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của nhóm suy tim............................................61
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc (THA, ĐTĐ, ĐMV) ở nhóm suy tim EF Simpson’s
≥50%...............................................................................................62
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tần số tim và huyết áp của bệnh nhân suy tim.............71

Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa Torsion với EF.................................................91
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa Peak-Twist với EF...........................................91
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ tương quan giữa Peak-GLS với EF................................88
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ tương quan giữa Peak-GRS với E..................................89
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ tương quan giữa Peak-GAS với EF................................89
Biểu đồ 4.1. Tương quan giữa GLS với phân số tống máu EF......................122
Biểu đồ 4.2. Tương quan giữa Twist với phân số tống máu EF …................122


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn.................................9
Hình 1.2. Mơ hình hóa về sự biến dạng............................................................17
Hình 1.3. Biến dạng trục dọc............................................................................18
Hình 1.4. Biến dạng theo chiều bán kính.........................................................18
Hình 1.5. Biến dạng theo chiều chu vi.............................................................19
Hình 1.7. Vận động xoắn của lớp ngoại mạc và nội mạc thời kỳ co đẳng tích 21
Hình 1.8. Biểu đồ biểu diễn vận động xoắn của thất trái.................................21
Hình 1.9. Vận động xoắn của lớp nội mạc và ngoại mạc giai đoạn tống
máu...20
Hình 1.10. Vận động xoắn của lớp nội mạc và ngoại mạc giai đoạn giãn
đẳng tích.........................................................................................23
Hình 1.11. Vận động tháo xoắn của lớp nội mạc và ngoại mạc giai đoạn
đầu tâm trương...............................................................................23
Hình 1.12. Góc xoay của mỏm, nền, góc xoay của thất trái.............................24
Hình 1.13. Cách đo sức căng và tốc độ sức căng bằng siêu âm Doppler mơ...27
Hình 1.14. Mơ hình đốm trên siêu âm 3D........................................................31
Hình 2.1. Hình ảnh X-Quang tim phổi, cách đo chỉ số tim – ngực..................42
Hình 2.2. Máy siêu âm Phillip EPIQ 7C..........................................................43
Hình 2.3: Phần mềm TOMTEC tại khoa Nội tim mạch...................................44
Hình 2.5: Đo phân số tống máu EF bằng phương pháp Simpson....................46

Hình 2.6: Doppler dịng chảy qua van hai lá....................................................48
Hình 2.7: Doppler mơ vịng van hai lá.............................................................50
Hình 2.8. Các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng và 2 buồng từ mỏm..........................52
Hình 2.9: Hình ảnh mắt bị (Bull’eye)..............................................................53
Hình 2.10. Các bước đánh giá vận động xoắn..................................................48
Hình 2.11. Kết quả và đồ thị sức căng trục dọc................................................49


Hình 2.12. Kết quả và đồ thị sức căng chiều bán kính.....................................50
Hình 2.13. Kết quả và sức căng chiều chu vi...................................................51
Hình 2.14. Kết quả và đồ thị sức căng diện tích...............................................51
Hình 2.15. Ước tính áp lực đổ đầy và phân độ rối loạn chức năng tâm trương
thất trái ở bệnh nhân EF giảm và EF bình thường .........................56
Hình 3.1. Biểu đồ vận động xoắn của người bình thường................................72
Hình 3.2. Biểu đồ vận động xoắn của bệnh nhân.............................................72
Hình 3.3. Sức căng trục dọc (GLS), chiều bán kính (GRS), chu vi (GCS) và
diện tích (GAS) của người bình thường..........................................76
Hình 3.4. Sức căng trục dọc (GLS), chiều bán kính (GRS), chu vi (GCS) và
diện tích (GAS) ở bệnh nhân suy tim..............................................77


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong lâm sàng và là giai
đoạn cuối của nhiều bệnh như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van
tim, bệnh cơ tim,… [1], [2]. Suy tim làm giảm hoặc mất khả năng lao động
của bệnh nhân và là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong
[3]. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân bị suy tim phân số tống máu giảm có xu hướng
giảm đi [4], nhưng tỷ lệ mắc suy tim có phân số tống máu bảo tồn lại ngày
một tăng cao, chiếm tới 50% số bệnh nhân suy tim nói chung, chiếm 1-2 %
dân số và tăng 10% mỗi thập kỷ [5]. Tiên lượng của bệnh nhân suy tim phân

số tống máu bảo tồn cũng tương tự như suy tim phân số tống máu giảm [6].
Đánh giá chức năng thất trái có ý nghĩa hết sức quan trọng, nó liên quan
trực tiếp đến việc lựa chọn chiến lược điều trị và tiên lượng sống còn của
bệnh nhân. Phân số tống máu (EF) thất trái cũng như các thơng số Doppler
mơ vịng van hai lá, tỷ lệ E/e’… đã được sử dụng thông dụng trong thực hành
lâm sàng. Tuy nhiên, các thông số này phụ thuộc rất nhiều vào tiền gánh, hậu
gánh của tim và giá trị có sự thay đổi khá nhiều giữa các lần đánh giá cũng
như giữa từng người đánh giá [7]. Đặc biệt, ở bệnh nhân suy tim phân số tống
máu bảo tồn, các thơng số nói trên khơng phản ánh được hết những rối loạn
chức năng thất trái, làm cho thầy thuốc gặp nhiều khó khăn trong chẩn đốn
và tiên lượng bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc xác định các thông
số biến dạng cơ tim cho phép đánh giá được tổn thương cấu trúc và chức năng
tim ngay ở giai đoạn sớm của bệnh [8], [9]. Trong thập kỷ qua, sự ra đời của
siêu âm tim đánh dấu mô 2 chiều (2D) cho phép đánh giá các biến dạng cơ
tim đã mang đến một bước tiến mới trong lĩnh vực siêu âm tim. Việc ứng
dụng siêu âm đánh dấu mô (2D) ngày càng phổ biến trong thực hành lâm sàng
[10], [11] và được đưa vào các hướng dẫn khuyến cáo cụ thể để áp dụng rộng
1


rãi trên quần thể rộng lớn [12], [13]. Tuy nhiên, các sợi cơ của thất trái (LV)
có định hướng khơng gian phức tạp. Khi co bóp, các sợi cơ sẽ co theo các
hướng khác nhau [14], [15], vận động cơ học thất trái về bản chất là một hiện
tượng vận động theo không gian 3 chiều (3D) và việc đánh giá chính xác nó
địi hỏi phải có phương pháp hình ảnh 3D. Do vậy, khi đánh giá các biến dạng
cơ tim bằng siêu âm đánh dấu mơ 2D sẽ có các phần tử di chuyển ra khỏi mặt
phẳng quan sát, ngoài ra việc đánh giá biến dạng xoắn bị ảnh hưởng nhiều bởi
vị trí 2 mặt phẳng nền và mỏm làm ảnh hưởng đến kết quả đo đạc. Trong
những năm gần đây, siêu âm đánh dấu mô 3D (STE 3D) đã được triển khai để
đo biến dạng cơ tim và là công cụ thăm khám không xâm lấn tốt hơn để phân

tích vận động phức tạp của thất trái, khắc phục những hạn chế vốn có của siêu
âm đánh dấu mơ 2D. Do tính ưu việt được cung cấp bởi việc bổ sung chiều thứ
ba để phân tích biến dạng cơ tim, siêu âm tim đánh dấu mơ 3D có tiềm năng trở
thành phương pháp rất có giá trị để đánh giá chức năng tâm thu của thất trái
trong tương lai gần. Trên thế giới cũng như trong nước hiện nay chưa có nhiều
nghiên cứu đi sâu vào đánh giá biến đổi của các thông số biến dạng thất trái
trên siêu âm tim đánh dấu mô 3D ở bệnh nhân suy tim. Chính vì vậy, chúng tơi
thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến đổi vận động xoắn và chỉ số chức năng
thất trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân suy tim mạn tính”
với hai mục tiêu:
- Khảo sát các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái bằng siêu
âm đánh dấu mô 3D ở bệnh nhân suy tim mạn tính.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn và sức căng
thất trái trên siêu âm đánh dấu mô 3D với đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng
(khó thở, phù mắt cá chân, mệt mỏi) và thực thể; (nhịp nhanh, tĩnh mạch cổ
nổi, phù ngoại vi, sung huyết phổi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc
chức năng tim dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng
tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức [1], [16].
Định nghĩa hiện tại của suy tim giới hạn ở giai đoạn khi triệu chứng lâm
sàng xuất hiện rõ ràng. Trước khi triệu chứng xuất hiện, bệnh nhân có thể có
bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (rối loạn chức năng tâm thu

hoặc tâm trương) là tiền đề cho suy tim tiến triển. Đánh giá được nguy cơ này
là rất quan trọng vì nó liên quan tới tiên lượng xấu và việc bắt đầu điều trị ở
giai đoạn này có thể làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn chức
năng thất trái khơng triệu chứng [17].
1.1.2. Dịch tễ và tiên lượng
Suy tim là bệnh lý tim mạch có tốc độ gia tăng nhanh nhất, tỷ lệ mắc
tăng dần theo tuổi, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và lên đến 10-20% ở
nhóm trên 70 tuổi [18]. Trong những thập kỉ qua nhờ những tiến bộ trong
chẩn đoán và điều trị, sự phát triển mạnh mẽ của can thiệp tim mạch, tỉ lệ mắc
suy tim phân số tống máu giảm đã giảm nhưng tỉ lệ mắc suy tim phân số tống
máu bảo tồn lại tăng. Điều này là do tăng tỉ lệ mắc các bệnh như: béo phì, đái
tháo đường, tăng huyết áp và tuổi thọ của dân số tăng [19]. Tỉ lệ suy tim phân
số tống máu bảo tồn chiếm tới 50% dân số suy tim và tăng 10% mỗi thập kỷ.

3


Hơn 90% bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn ≥ 60 tuổi tại thời điểm
chẩn đoán [5].

4


Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ gần đây chỉ ra việc điều trị tích cực giúp
cải thiện tỷ lệ sống còn, tuy nhiên tiên lượng chung vẫn rất nặng nề với tỷ lệ
tử vong trong 5 năm lên đến 50%. Nguyên nhân tử vong có thể do suy tim
tiến triển hoặc thứ phát do các rối loạn nhịp thất. Tỷ lệ tái nhập viện hằng năm
lên đến 50% và đưa đến gánh nặng bệnh tật cho hệ thống chăm sóc sức khỏe
của mỗi quốc gia.[20]
1.1.3. Phân loại suy tim

1.1.3.1. Suy tim cấp và suy tim mạn
Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào tốc độ tiến triển của suy tim [21]
- Suy tim cấp: được miêu tả với triệu chứng khó thở cấp, phù phổi,
thậm chí là sốc tim với tụt huyết áp và vô niệu. Suy tim cấp có thể do nhồi
máu cơ tim, rối loạn nhịp tim hoặc tổn thương van tim cấp tính, tổn
thương cơ tim cấp…
- Suy tim mạn tính là bệnh nhân bị suy tim trong một thời gian tương
đối dài. Nếu các bệnh nhân khi được điều trị tình trạng khơng xấu đi trong tối
thiểu 01 tháng thì được gọi là ổn định. Ngược lại nếu tình trạng ổn định mất
đi bệnh nhân sẽ chuyển sang suy tim mạn mất bù, quá trình này có thể diễn ra
từ từ hoặc nhanh chóng, đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện
và là một yếu tố tiên lượng xấu [22].
1.1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
- Suy tim tâm thu: Suy giảm chức năng tống máu của thất.
- Suy tim tâm trương: Rối loạn chức năng giãn và đổ đầy của thất. Bệnh
nhân suy tim tâm trương là những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu của
suy tim nhưng chức năng tâm thu thất trái bảo tồn.
Theo phân loại suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2016 chia ra
3 nhóm: Suy tim phân số tống máu giảm (EF< 40%), suy tim phân số tống
máu bảo tồn (EF ≥ 50%) và suy tim phân số tống máu giới hạn (EF: 40-49%),
5


việc phân loại thêm nhóm EF 40-49% sẽ thúc đẩy các nghiên cứu về cơ chế
bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và điều trị ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này [22].
1.1.3.3. Suy tim phải và suy tim trái
Phân loại suy tim phải hay suy tim trái dựa theo tình trạng sung huyết
tĩnh mạch hệ thống (phù chân, gan to) hay sung huyết phổi chiếm ưu thế
(phù phổi cấp).
1.1.3.4. Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp

- Suy tim cung lượng cao: gặp trong nhiễm độc giáp, bệnh Paget, bệnh
Beri-Beri và thiếu máu. Tình trạng này đặc trưng bởi tăng sinh nhiệt quá mức
và mạch nảy mạnh. Chỉ số bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (chỉ số đánh
giá khả năng cung cấp oxy của tim cho hoạt động chuyển hóa của mơ) bình
thường hoặc thấp trong suy tim cung lượng tim cao.
- Suy tim cung lượng thấp: đặc trưng bởi cảm giác lạnh, tím do co mạch
hệ thống và mạch chìm, chỉ số bão hịa oxy máu trộn bình thường cao.
1.1.3.5. Phân loại suy tim theo ACC/AHA


Giai đoạn A: Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng khơng có bệnh lý tim
mạch thực tổn hay triệu chứng suy tim, không bị hạn chế trong hoạt động thể
chất thơng thường. Ví dụ: bệnh nhân THA, ĐTĐ, bệnh động mạch vành…



Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng của
suy tim. Bệnh nhân khơng có triệu chứng nhưng bị phì đại thất trái hoặc
suy giảm chức năng thất trái; có tiền sử nhồi máu cơ tim; mắc bệnh van tim
khơng có triệu chứng.



Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể. Tiền sử hoặc hiện tại có suy tim.



Giai đoạn D: Có bệnh tim thực thể nặng kèm theo suy tim lúc nghỉ mặc
dù đã điều trị nội khoa tối ưu: cần can thiệp đặc biệt.

6


1.1.4. Cơ chế bệnh sinh suy tim
1.1.4.1. Sinh bệnh lý trong suy tim phân số tống máu giảm:
Tim được coi như một cái bơm nhận máu từ hệ tĩnh mạch và tống máu đi
qua động mạch. Chức năng huyết động được thể hiện bằng cung lượng tim
phụ thuộc vào 4 yếu tố [1]:
Sức co bóp cơ tim
↓
Tiền gánh

→

Cung lượng tim

← Hậu gánh

↑
Tần số tim
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
Trong suy tim phân số tống máu giảm, do giảm sức co bóp cơ tim nên
cung lượng tim giảm, huyết áp thấp, thể tích máu cuối tâm trương tăng. Cơ
thể phản ứng lại bằng một loạt cơ chế thích ứng tại tim và ngồi tim để giữ
được cung lượng tim và huyết áp ở mức bình thường và nhất là bảo đảm cung
lượng máu cho những khu vực cần ưu tiên như não và vành [23].
* Các cơ chế thích ứng tại tim:
- Giãn thất: giãn thất là phản ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối
tâm trương của thất.
- Tăng cường tính giao cảm: hệ thần kinh giao cảm được kích thích,

noradrenalin từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra làm
tăng sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim.
- Phì đại thất: tăng tiền gánh và tăng hậu gánh kéo dài sẽ kích thích cơ
tim tăng sinh tổng hợp protein để tạo nên các đơn vị co cơ mới và làm dày
thất.
Với 3 cơ chế thích ứng này, cung lượng tim sẽ được đưa trở lại mức gần
bình thường; tuy vậy mỗi cơ chế đều có những giới hạn nhất định: định luật
7


Starling ít có hiệu lực nếu dự trữ co cơ bị giảm và thất đã giãn tối đa; giãn thất
kéo dài sẽ làm thất to ra và càng gây ra các triệu chứng của ứ máu và tăng áp
lực phía trên thất; phì đại thất sẽ làm cho tăng cơng của cơ tim, tăng mức tiêu
thụ oxy, giảm dự trữ vành và càng làm cho thất to ra. Hệ thần kinh giao cảm
bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ thụ cảm thể bêta trong các
sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với catecholamin; tăng noradrenalin kéo dài
sẽ gây độc cho tế bào cơ tim và dễ gây rối loạn nhịp tim.
* Các cơ chế thích ứng ngồi tim:
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm
- Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron
- Kích hoạt tiết Arginin-Vasopressin
- Các tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra các chất co mạch
endothelin-1, các yếu tố co mạch có nguồn gốc nội mạc EDCFs.
Các hệ thống trên đều cố duy trì cung lượng tim và huyết áp nhưng cũng
có thể làm nặng thêm suy tim vì làm tăng tiền gánh và tăng hậu gánh với hậu
quả là làm dễ ứ thêm nước và natri trong cơ thể, làm tăng sức cản ngoại vi,
tăng công và mức tiêu thụ oxy của tim và làm giảm cung lượng vành.
1.1.4.2. Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn:
Suy tim phân số tống máu bảo tồn thường gặp ở nữ nhiều hơn nam và có
các bệnh đi kèm phổ biến như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, suy

thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trái ngược với suy tim phân số tống máu
giảm, một số phương pháp điều trị hiệu quả cho suy tim phân số tống máu
giảm lại khơng có hiệu quả đối với suy tim phân số tống máu bảo tồn. Các
nghiên cứu gần đây thấy rằng suy tim có phân số tống máu bảo tồn có cơ chế
bệnh sinh phức tạp, nó khơng phải là giai đoạn đầu của suy tim có phân số
tống máu giảm. Trong cơ chế bệnh sinh của nó có sự tham gia của viêm vi
mạch, xơ hóa khoảng kẽ, phá vỡ khung xơ, thay đổi tuần hoàn canxi cơ tim

8