Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THỊ THANH MAI

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
NHỒI MÁU NÃO CỦA ASPIRIN KẾT HỢP CILOSTAZOL

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2022


i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THỊ THANH MAI

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
NHỒI MÁU NÃO CỦA ASPIRIN KẾT HỢP CILOSTAZOL
Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số: 62720147

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS Nguyễn Văn Thông
2. TS Nguyễn Hồng Quân

Hà Nội – 2022


iii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thanh Mai


viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

(C+A)

(Cilostazol+Aspirin)

2

ACA (Anterior cerebral artery)

Động mạch não trước

3

ADP

Adenosine Diphosphat

4

AHA (American Heart Association)

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

5

AMP

Adenosine Monophosphat

6

ATP

Adenosine Triphosphat

7

BA (Basilar artery)

Động mạch thân nền

8

BN

Bệnh nhân

9

CT (Computed tomography)

Chụp cắt lớp vi tính

10

CTA (Computed tomography

Chụp cắt lớp mạch máu

angiography)
11

DSA (Digital subtraction

Chụp mạch não số hóa xóa nền

angiography)
12

ĐMC

Động mạch cảnh

13

ICA (Internal carotid artery)

Động mạch cảnh trong

14

MCA (Middle cerebral artery)

Động mạch não giữa

15

MRI (Magnetic resonance imaging)

Chụp cộng hưởng từ

16

MRA TOF (Magnetic resonance

Chụp cộng hưởng từ mạch

angiography Time of flight)
17

mRS (Modified Rankin Scale)

Điểm Rankin cải biên

18

NIHSS (National institutes of health

Thang điểm đột quỵ não của

stroke scale)

Viện sức khỏe và tai biến
mạch não Hoa Kỳ

19

NMN

Nh i máu não

20

PCA (Posterior cerebral artery)

Động mạch não sau


ix

21

PET/CT (Positron emission

Chụp cắt lớp phát xạ positron

tomography/Computed tomography)
22

RF (Radio frequency)

Sóng điện từ

24

SD (Standard deviation)

Độ lệch chuẩn

25

TCD (Transcranial Doppler)

Siêu âm Doppler xuyên sọ

26
27
28

TIA (Transient ischemic attack)
VA (Vertebral artery)
VKA (Vitamin k antagonist)

Cơn thiếu máu não cục ộ
thoáng qua
Động mạch đốt sống
Thuốc chống đông kháng
vitamin k

29

WHO (World health organization)

Tổ chức y tế thế giới

30

XVĐM

Xơ vữa động mạch


x

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu............................................... 62
Bảng 3.2. Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu...............................................62
Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử trước khi nhập viện...............................................63
Bảng 3.4. Tiền sử điều trị dự phòng................................................................. 63
Bảng 3.5. Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện...............................................64
Bảng 3.6. Các dấu hiệu sinh t n khi nhập viện.................................................65
Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi nhập viện...........................................................65
Bảng 3.8. Điểm NIHSS khi nhập viện..............................................................66
Bảng 3.9. Đặc điểm sức cơ khi nhập viện........................................................ 67
Bảng 3.10. Đặc điểm các thành phần công thức máu, đông máu.....................68
Bảng 3.11. Các thành phần lipid máu của bệnh nhân....................................... 68
Bảng 3.12. Các xét nghiệm đường máu và HbA1c...........................................69
Bảng 3.13. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh bên phải khi vào viện........69
Bảng 3.14. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh trái khi vào viện.................70
Bảng 3.15. Đặc điểm hẹp tắc động mạch trên phim MRI sọ não khi vào viện 71
Bảng 3.16. Số lượng mạch hẹp trên MRI và trên siêu âm Doppler mạch cảnh .
73 Bảng 3.17. Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm vào viện và khi ra viện.....75
Bảng 3.18. Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm 6 tháng so với thời điểm
vào viện...........................................................................................................75
Bảng 3.19. Cải thiện sức cơ tại thời điểm ra viện so với sức cơ tại thời điểm
vào viện...........................................................................................................78
Bảng 3.20. Cải thiện sức cơ khi vào viện và sau 6 tháng..................................79
Bảng 3.21. So sánh điểm mRS tại thời điểm 6 tháng ra viện............................81

Bảng 3.22. Tỷ lệ tái phát đột quỵ, chảy máu và các tác dụng không mong
muốn................................................................................................................82
Bảng 3.23. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp, tắc mạch nội sọ trên phim MRI.85


xi

Bảng 3.24. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp, tắc mạch nội sọ trên
MRI87 Bảng 3.25. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp, tắc mạch ngoài sọ trên
siêu âm Doppler mạch cảnh phải......................................................................87
Bảng 3.26. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp, tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm
Doppler mạch cảnh trái....................................................................................88
Bảng 3.27. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp, tắc mạch ngồi sọ trên siêu
âm Doppler mạch cảnh phải.............................................................................89
Bảng 3.28. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp, tắc mạch ngoài sọ trên siêu
âm Doppler mạch cảnh trái..............................................................................89
Bảng 3.29. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái giữa
thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện..................................................90
Bảng 3.30. So sánh sự thay đổi trung vị, trung ình độ dày lớp nội trung mạc .91
Bảng 3.31. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phải giữa
thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện..................................................91
Bảng 3.32. So sánh sự thay đổi trung ình độ dày lớp nội trung mạc...............92
Bảng 3.33. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid máu giữa thời điểm tháng thứ 6 và
thời điểm nhập viện..........................................................................................93


xii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đ 3.1. Biểu đ thay đổi điểm NIHSS ở 2 nhóm nghiên cứu...................74

Biểu đ 3.2. Cải thiện thang điểm sức cơ tay................................................... 76
Biểu đ 3.3. Cải thiện thang điểm sức cơ chân.................................................77
Biểu đ 3.4. Cải thiện thang điểm mRS........................................................... 80
Biểu đ 3.5. Biểu đ Kaplan Meier đối với tái phát đột quỵ.............................83
Biểu đ 3.6. Biểu đ Kaplan Meier đối với biến cố chảy máu..........................83
Biểu đ 3.7. Biểu đ Kaplan Meier đối với tác dụng không mong muốn.........84
Biểu đ 3.8. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh sau 6
tháng và thời điểm nhập viện...........................................................................90


xiii

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Cơ chế thiếu máu não cục bộ..............................................................5
Hình 1.2. Cấu tạo thành động mạch................................................................... 7
Hình 1.3. Quá trình hình thành xơ vữa động mạch.............................................8
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm mạch cảnh ình thường (A) và hẹp (B)................10
Hình 1.5. Hình ảnh tắc mạch trên phim chụp MRA.........................................13
..............................................................................................................................15
Hình 1.6. Hình ảnh hẹp 90% động mạch não giữa bên phải trên DSA.............15
Hình 1.7. Cơ chế tác động của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.................21
Hình 1.8. Cấu trúc hóa học của cilostazol.........................................................22
Hình 1.9. Cơ chế tác dụng của cilostazol..........................................................23
Hình 2.1. MRA TOF động mạch cảnh trong(ICA), động mạch não trước
(ACA), động mạch não giữa (MCA)................................................................52
Hình 2.2 MRA TOF động mạch đốt sống (V4), động mạch thân nền (BA), động
mạch não sau (PCA)........................................................................................ 52
Hình 2.3. Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo WASID..........................................53
Hình 2.4. Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo NASCET.......................................53
Hình 2.5. Vị trí đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh.........................54

Hình 2.6. Máy chụp cộng hưởng từ..................................................................56
Hình 2.7. Máy siêu âm Doppler....................................................................... 57
Hình 3.1. Hình ảnh tắc động mạch não sau phải lúc vào viện (BN Lê Quang H)
..............................................................................................................................72
Hình 3.2. Hình ảnh tắc động mạch não giữa đoạn M2 (BN Nguyễn Thị N).....72
Hình 3.3. Hình ảnh hẹp nặng động mạch thân nền (bệnh nhân Trịnh Đức V). .73
Hình 3.4. Hình ảnh hẹp động mạch não sau phải sau 6 tháng (BN Lê Quang H)
..............................................................................................................................85
Hình 3.5.Hình hẹp nặng ĐM đốt sống phải lúc vào viện BN Trần Văn T........86


xiv

Hình 3.6. Hình hẹp vừa ĐM đốt sống phải sau 6 tháng BN Trần Văn T.........86
Hình 3.7. Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cảnh khi vào viện và sau 6 tháng
(BN Trần Văn Ch)........................................................................................... 88


xiv

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Khái niệm đột quỵ não.............................................................................3
1.2. Những đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý tuần hồn não.............3
1.2.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu các động mạch não...................3

1.2.2. Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não.......................................... 4
1.3. Sinh lý bệnh thiếu máu não cục bộ......................................................... 5
1.4. Hẹp xơ vữa động mạch não..................................................................... 6
1.4.1. Cấu tạo thành động mạch.....................................................................6
1.4.2. Xơ vữa động mạch.................................................................................7
1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán hẹp xơ vữa động mạch não...................9
1.4.4. Tiến triển của hẹp động mạch não trên phim cộng hưởng từ sọ não. 15
1.4.5. Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh................................................16
1.5. Điều trị đột quỵ nhồi máu não.............................................................. 17
1.5.1. Những cơ sở chính về mặt lý thuyết cho điều trị đột quỵ não.........17
1.5.2. Điều trị tổng hợp, toàn diện................................................................18
1.5.3. Điều trị đặc hiệu.................................................................................. 19
1.5.4. Điều trị và dự phòng các biến chứng.................................................33
1.5.5. Chăm sóc, ni dưỡng, tập phục hồi chức năng...............................35
1.5.6. Điều trị dự phòng cấp II..................................................................... 35
1.6. Một số nghiên cứu về điều trị cilostazol...............................................38
1.6.1. Các nghiên cứu điều trị cilostazol trong dự phòng cấp II...............38
1.6.2. Các nghiên cứu về điều trị trong giai đoạn cấp................................39
1.6.3. Một số nghiên cứu về xơ vữa động mạch.......................................... 41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........44
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................... 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................44
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................. 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................46
2.2.1. Tiến hành thu nhận bệnh nhân..........................................................46
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá và theo dõi....................................................... 48
2.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát đột quỵ não, chảy máu và các

xiv

tác dụng khơng mong muốn......................................................................... 50
2.2.4. Đánh giá tình trạng mạch cấp máu cho não.......................................51
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu......................................................................56
2.2.6. Phương pháp thống kê........................................................................58
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................. 59
2.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độ
an toàn của aspirin kết hợp với cilostazol...................................................59
2.3.2. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai
bên, mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị..............................59
2.4. Đạo đức nghiên cứu................................................................................ 60
2.5. Sơ đồ nghiên cứu.....................................................................................61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ................................................................................62
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................. 62
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính....................................................................62
3.1.2. Đặc điểm tiền sử................................................................................... 63
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................64
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng........................................................................68
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độ an
toàn của aspirin kết hợp với cilostazol..........................................................74
3.2.1. Cải thiện thang điểm NIHSS..............................................................74
3.2.2. Cải thiện thang điểm sức cơ............................................................... 76
3.2.3. Cải thiện thang điểm mRS...................................................................80
3.2.4. Đánh giá tái phát đột quỵ, biến cố chảy máu và các tác dụng không
mong muốn.....................................................................................................82
3.3. Đánh giá sự thay đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
hai bên, mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị........................84
3.3.1. Đánh giá sự thay đổi hẹp, tắc mạch nội sọ........................................ 84
3.3.2. Đánh giá sự thay đổi hẹp, tắc mạch ngoài sọ.................................... 87

3.3.3. So sánh sự tiến triển của độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh......90
3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu............................................93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................. 94
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................94
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính...................................................................94
4.1.2. Đặc điểm tiền sử.................................................................................. 95
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.........................................96
4.1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu...........................99
4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị và dự phịng tái phát nhồi máu não, mức
độ an tồn của aspirin kết hợp với cilostazol............................................103
4.2.1. Cải thiện thang điểm NIHSS............................................................103


xiv

4.2.2. Cải thiện thang điểm sức cơ............................................................. 104
4.2.3. Cải thiện mức độ khuyết tật qua thang điểm mRS........................105
4.2.4. Đánh giá mức độ an tồn..................................................................107
4.2.5. Đánh giá khả năng dự phịng tái phát đột quỵ............................... 109
4.3. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên,
mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị....................................111
4.3.1. Đánh giá sự thay đổi trên hẹp tắc mạch nội sọ............................... 111
4.3.2. Đánh giá sự thay đổi trên hẹp tắc mạch ngoài sọ........................... 112
4.3.3. Đánh giá sự tiến triển độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh.........113
4.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu.......................................... 115
KẾT LUẬN...................................................................................................117
KIẾN NGHỊ..................................................................................................119
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CĨ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia (NIHSS) PHỤ
LỤC 2: Thang điểm Glasgow
PHỤ LỤC 3: Bảng phân độ sức cơ
PHỤ LỤC 4: Thang điểm Rankin cải biên (mRS) PHỤ LỤC 5: Bệnh án
nghiên cứu
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong trên toàn cầu, chiếm
10% trong số mọi ca tử vong và đứng hàng đầu gây khuyết tật. Tỷ lệ đột quỵ ở
Mỹ khoảng 730.000 bệnh nhân trên năm. Tổng chi phí điều trị đột quỵ là trên 51
tỷ đơ la/năm [1]. Theo dự đốn, trong 2 thập kỷ tới số người tử vong do đột quỵ
sẽ tăng từ 5 đến 7 triệu, kéo theo sự gia tăng tỷ lệ người bị khuyết tật, nhất là ở
các nước có thu nhập thấp và trung ình, đặc biệt ở vùng châu Á - Thái Bình
Dương. Vì vậy dự phịng và điều trị đặc hiệu đột quỵ đã và đang là trọng tâm
của y học hiện đại.
Các thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin, dipyridamole, clopidogel
đã chứng minh có hiệu quả làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, nhưng vẫn t n tại
tỷ lệ tái phát nhất định, 3,46% đối với aspirin, 3,79% với clopidogrel [2]. Các nỗ
lực nghiên cứu kết hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu, tăng liều nhằm nâng cao
hiệu quả điều trị như kết hợp aspirin và clopidogel hoặc dipyridamole có thể làm
tăng hiệu quả dự phòng tái phát đột quỵ nhưng lại làm tăng các iến cố bất lợi
liên quan đến chảy máu. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép chỉ phù hợp với
nh i máu não nhỏ và TIA, đ ng thời khuyến cáo không nên sử dụng k o dài [3].
Các nghiên cứu mới trong những năm gần đây, đặc biệt là với những
người châu Á cho thấy cilostazol, một chế phẩm có cơ chế tác động lên nhiều
khâu của quá trình hình thành huyết khối xơ vữa bao g m cả q trình diễn ra

trong lịng mạch và tại thành mạch như giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm tăng sinh
lớp nội trung mạc động mạch, chống viêm và giảm gốc tự do, giãn mạch đã
cho thấy có hiệu quả điều trị tương đương với aspirin trong cả giai đoạn cấp, dự
phịng tái phát và nguy cơ chảy máu có xu hướng thấp hơn so với các thuốc
chống kết tập tiểu cầu khác [4], [5], [6].
Kết hợp cilostazol với aspirin ngay từ giai đoạn cấp của đột quỵ nh i máu
não ước đầu c ng đã cho thấy an toàn và có hiệu quả điều trị - dự phịng cao


2

hơn aspirin [5], [6]. Một số nghiên cứu khác c ng cho thấy cilostazol làm
giảm tăng sinh lớp nội trung mạc động mạch cảnh, tăng HDL cholesterol,
giảm tiến triển của huyết khối xơ vữa của các động mạch trong sọ so với
nhóm dùng aspirin đơn thuần [4], [7].Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào
đánh giá một cách tồn diện về vấn đề này đối với người Việt Nam về tác
động của phối hợp thuốc ngay từ giai đoạn cấp c ng như hình ảnh học của
hẹp tắc động mạch não, sự biến đổi về bề dày của lớp nội trung mạc động
mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ vẫn chưa được nghiên
cứu đầy đủ.
Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phịng tái phát nhồi máu não và mức độ
an tồn của cilostazol kết hợp với aspirin.
2. Xác định sự thay đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai
bên, mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm đột quỵ não
Theo định nghĩa WHO: Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót
chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, t n tại quá 24 giờ hoặc
gây tử vong trong 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương [8].
1.2. Những đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý tuần hồn não
1.2.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu các động mạch não
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là: Hệ động mạch cảnh trong và
hệ động mạch sống - nền [9].
Hệ động mạch cảnh trong: Cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu đại não, có
một ngành bên quan trọng là động mạch mắt.
Có bốn ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động
mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Mỗi động mạch lại chia thành
hai loại ngành:
+ Các ngành nông cấp máu cho vỏ não.
+ Các ngành sâu cấp máu cho các phần sâu của não.
Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: Cấp máu cho thân não, hành
não, tiểu não. Có hai ngành tận là hai động mạch não sau cấp máu cho thùy
chẩm và một phần đ i thị.
Các vịng nối thơng của hệ động mạch não
Tưới máu não được đảm bảo bởi các vòng nối. Các vòng nối này có ba
mức khác nhau [9]:
+ Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài qua động
mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang. Giữa
động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài qua động mạch chẩm.
+ Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống - thân nền
qua đa giác Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất trong lưu thông máu giữa
hai bán cầu.


4

+ Mức 3: Ở bề mặt của vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạch
cảnh trong và hệ đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt
trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là ngu n tưới máu bù quan trọng giữa
khu vực động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau.
Những đặc điểm này dẫn đến khi tắc mạch càng xa não (gần quai động
mạch chủ), khả năng tưới bù càng lớn và tắc mạch xảy ra càng chậm, hệ thống
tưới máu bù càng hiệu nghiệm.
1.2.2. Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não
- Lưu lượng tuần hồn não:
Lưu lượng trung bình ở người lớn là 49,8 ml ± 5,4 ml/100g não/phút (chất
xám: 79,7 ml ± 10,7 ml/100g não/phút; chất trắng: 20,5 ml ± 2,5 ml/100g
não/phút) [10]. Thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 đến 10 giây, tốc độ
này tăng lên theo tuổi.
- Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hồn não:
Lưu lượng máu não ln được điều hịa chặt chẽ để đảm bảo nhu cầu trao
đổi chất của các tế ào não theo hai cơ chế (sinh lý và tự điều hòa) thần kinh mạch máu theo hiệu ứng Bayliss [11]. Ở người ình thường cơ chế này đảm bảo
cho lưu lượng máu não không thay đổi khi huyết áp trung ình dao động trong
khoảng từ 60 đến 150 mmHg. Khi thành mạch bị tổn thương có ảnh hưởng đến
sự vận mạch như xơ vữa, tăng huyết áp khoảng huyết áp điều chỉnh do hiệu
ứng Bayliss sẽ thay đổi.
Sự điều hồ về chuyển hố: Khi tăng CO2 dẫn đến giãn mạch cùng với sự
tăng lên của lưu lượng máu não và ngược lại, tăng phân áp O 2 trong lòng động
mạch gây co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hồn não. Trong đó vai trị của
CO2 là chủ yếu.
Sự điều hồ của thần kinh giao cảm: Kích thích giao cảm cổ làm giảm cung
lượng máu não c ng ên (tác dụng qua động mạch ngồi não). Kích thích giao


5

cảm gây co các mạch lớn, nhưng không gây co các mạch nhỏ ở não. Kích thích
phó giao cảm gây giãn mạch nhẹ [12].
Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụ oxy trung ình 3,5 ml
oxy/100g não/phút và glucose trung bình 75 - 100 mg/phút. Yêu cầu về oxy và
glucose của nhu mô não cần liên tục và ổn định.
1.3. Sinh lý bệnh thiếu máu não cục bộ
- Cơ chế sinh lý bệnh thiếu máu não cục bộ

Hình 1.1. Cơ chế thiếu máu não cục bộ
* Nguồn: Theo tác giả El-Koussy (2014) [13]

- Tiến triển của phù não
Ph độc tế bào: Ngay khi tắc mạch có sự ngừng trao đổi oxy ở vùng tổn
thương dẫn đến tế bào bị mất năng lượng, các ơm ion ngừng hoạt động, Na + từ
ngoài tràn vào tế ào k o theo nước làm tế ào trương lên gây ph độc tế bào.
Phù do mạch: Xuất hiện từ 4 đến 12 giờ sau khi tắc mạch do tế bào nội mô
mạch máu và tế bào sao bị trương lên làm vỡ các liên kết chặt giữa các tế bào nội
mô và giữa tế bào nội mô với tế bào sao dẫn đến phá vỡ hàng rào máu - não, dịch


6

từ trong lịng mạch thốt ra gây phù não. Phù não trở nên mạnh nhất vào ngày thứ
ba đến ngày thứ năm và giảm đi sau một đến hai tuần lễ. Loại phù này có đáp ứng
với các thuốc chống ph não theo cơ chế thẩm thấu.
- Chảy máu trong ổ nhồi máu não
Khi hình thành ổ nh i máu thì tất cả tế ào, động mạch, tĩnh mạch và mao
mạch đều tổn thương. Khi tuần hoàn bên mang máu thoát mạch gây chảy máu.
Đ ng thời, khi cục tắc di chuyển hoặc sau can thiệp có sự tái thơng mạch, do các

thành mạch sau chỗ tắc kém chất lượng nên h ng cầu thoát ra khỏi thành mạch
dẫn đến chảy máu trong ổ nh i máu não.
Một số yếu tố như nh i máu não ổ lớn, tắc mạch từ tim, sử dụng thuốc ly
giải huyết khối, thuốc chống đơng hay chống kết tập tiểu cầu có thể làm tăng
nguy cơ chảy máu trong ổ nh i máu não.
- Các rối loạn sinh hoá trong vùng nhồi máu và các tổn thương thứ phát
Khi không được cấp máu, tế bào não không đủ năng lượng, đặc biệt là
ATP. Khi ATP giảm đến ngưỡng thì tế bào sẽ chết. Đ ng thời sự thay đổi n ng độ
calcium trong tế bào, sự giải phóng một lượng lớn glutamat, sự hoạt hoá men
tiêu huỷ protein, men lipase và các gốc tự do c ng là những nhân tố quan trọng
làm chết tế ào não.
1.4. Hẹp xơ vữa động mạch não
1.4.1. Cấu tạo thành động mạch
G m 3 lớp:
- Lớp nội mạc: Tiếp xúc trực tiếp với máu, lót liên tục mặt trong của hệ động
mạch (tim và tất cả mạch máu).
- Lớp trung mạc: Dày nhất, g m các tế ào cơ trơn và các sợi đàn h i.
- Lớp ngoại mạc: G m những sợi collagen và sợi đàn h i, có chức năng giúp nâng
đỡ và bảo vệ mạch máu.


7

Hình 1.2. Cấu tạo thành động mạch
* Nguồn: Theo Balusen staff (2014) [14]

1.4.2. Xơ vữa động mạch
Xơ vữa động mạch là một tình trạng thối triển phức tạp khởi đầu đặc
trưng ởi rối loạn chức năng nội mơ và tích tụ lipid ở lớp nội và trung mạc, sau
đó là dày thành động mạch và tái cấu trúc bên ngoài, cuối cùng xâm lấn vào

lòng mạch, huyết khối và tắc mạch [15].
Xơ vữa động mạch (Atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng
động mạch, trong đó thành động mạch dày lên là kết quả của tích tụ canxi và các
chất béo, làm giảm tính đàn h i của thành động mạch gây cản trở máu đi qua.
Thuật ngữ xơ vữa động mạch: Atheroscleosis có ngu n gốc từ tiếng Hy Lạp
[16], với từ “athero” có nghĩa là cháo h , tương ứng với vòng lõi hoại tử ở phần
nền của mảng xơ vữa và từ “scleosis” có nghĩa là cứng, dùng chỉ phần vỏ xơ


8

phía bờ trong lịng của mảng xơ vữa. Sự phát triển của xơ vữa động mạch
thường là chậm, tiến triển trong nhiều năm, khởi đầu từ rất trẻ (khoảng 20 tuổi
hoặc sớm hơn) và là quá trình thuận nghịch nhưng nếu tích lớn hơn tan, sự tích
tụ cứ tiến triển mãi mỗi năm một ít, đến một ngưỡng của lượng và gặp điều kiện
thuận lợi thì khơng cịn im lặng nữa mà biểu hiện rõ qua triệu chứng lâm sàng.
Hiện nay có nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây xơ vữa động mạch
như: Thuyết rối loạn các thành phần của máu gây lắng đọng fibrin; thuyết do
áp lực dòng máu gây tổn thương các tế bào nội mạc mạch máu, nhất là chỗ
phân chia động mạch; thuyết tổn thương các tế bào nội mô thành mạch; thuyết
do chế độ ăn giàu lipid, thuyết stress, hút thuốc lá, cơ địa béo phì, nhiễm khuẩn
tự miễn [17].

Hình 1.3. Quá trình hình thành xơ vữa động mạch
* Nguồn: Theo Stay H.C. (1995) [18]

Tổn thương đầu tiên của XVĐM là vệt mỡ. Vệt mỡ bao g m các đại thực
bào có chứa cholesterol (cịn gọi là tế bào bọt) và các tế bào lympho T, nằm ở

9

lớp áo trong của động mạch. Vệt mỡ là hậu quả của quá trình đáp ứng viêm. Các
đại thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt
[18], [19].
Tổn thương tiến triển hơn các vệt mỡ là các mảng xơ. Mảng xơ ao g m
m xơ (mô liên kết dày đặc) nằm bên trên một lõi trong đó có các tế bào bọt,
mảng vỡ của tế bào hoại tử, tế bào lympho T và tế ào cơ trơn. Mảng xơ vữa
biến chứng là dạng tiến triển nhất của tổn thương XVĐM. Mảng xơ vữa này có
thể chiếm một phần lịng của động mạch, làm lòng mạch máu hẹp lại với bề mặt
nội mạc của nắp xơ ong tróc dễ vỡ và có thể gây ra huyết khối làm tắc nghẽn
động mạch.
* Các yếu tố nguy cơ làm phát triển mảng xơ vữa:
- Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:
+ Tuổi: Xơ vữa phát triển tăng dần theo độ tuổi
+ Giới: Nam giới có khuynh hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. Sau thời
kỳ mãn kinh, nữ có tỷ lệ mắc bệnh tương tự nam.
+ Tiền sử gia đình: XVĐM thường gặp ở hội chứng tăng lipid máu gia
đình do liên quan đến một số gen mang yếu tố di truyền.
- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
+ Tăng huyết áp: Tăng cả trị số tối đa và tối thiểu làm tăng nguy cơ
XVĐM ở cả nam và nữ.
+ Đái tháo đường.
+ Rối loạn chuyển hóa lipid: Tăng n ng độ cholesterol, LDL-C,
triglycerid và giảm n ng độ HDL-C.
+ Hút thuốc làm tăng nguy cơ.
+ N ng độ protein phản ứng C trong huyết thanh cao.
+ Tình trạng viêm mạn tính [20].
1.4.3. Các phương pháp chẩn đốn hẹp xơ vữa động mạch não

10

1.4.3.1. Siêu âm Doppler mạch máu não
* Siêu âm Doppler động mạch đoạn ngoài sọ
Đây là phương pháp đơn giản dễ tiến hành nhất [21]. Mục tiêu chính là
phát hiện các tổn thương gây tắc động mạch cảnh do xơ vữa. Bề mặt của mảng
xơ vữa có ý nghĩa quan trọng, vì các mảng xơ vữa có bề mặt khơng đều, đặc biệt
là mảng có loét, dễ tạo thành huyết khối.

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm mạch cảnh bình thường (A) và hẹp (B)
* Nguồn: Theo Ibañez năm (2009) [22]

Tắc động mạch cảnh có thể được chẩn đốn ằng siêu âm Doppler dựa vào:
+ Khơng thấy động mạch đập, có hình ảnh đậm vang âm ECHO trong
lịng mạch, đường kính động mạch nhỏ hơn ình thường.
+ Khơng thấy tín hiệu Doppler, có thể chẩn đốn nhầm là tắc động mạch
nếu lịng mạch bị che khuất bởi bóng âm do mảng bị canxi hóa hoặc chất lượng
hình ảnh xấu, tín hiệu Doppler quá yếu.
Đánh giá tính chất mảng xơ vữa: Đ ng nhất hoặc không đ ng nhất dựa
vào đậm độ âm của mảng xơ vữa, có thể đánh giá cấu tạo của mảng xơ vữa theo
các mức độ như sau:
+ Mảng xơ vữa có đậm độ âm thấp: Đây là mảng xơ vữa mới chưa
nhiều lipid. Đậm độ âm của mảng này thấp hơn hoặc bằng đậm độ âm của cơ
ức địn ch m.
+ Mảng xơ vữa có đậm độ âm trung bình: Đây là mảng xơ vữa bị xơ
hóa. Khi thành phần sợi collagen trong mảng xơ vữa tăng lên thì đậm độ âm
c ng

11

tăng lên. Vì vậy các mảng xơ chứa nhiều collagen sẽ có đậm độ âm trung bình
(cao hơn đậm độ âm của cơ ức địn ch m, nhưng ít hơn so với ngoại mạc của
động mạch). Cấu trúc âm thường đ ng nhất, nhưng có thể có những vùng giảm
âm, tương ứng với huyết khối hoặc lắng đọng lipid trong mảng xơ vữa.
+ Mảng xơ vữa có đậm độ âm cao, kèm theo có bóng cản âm tương ứng
với mảng xơ vữa canxi hóa.
Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh: Độ dày lớp nội trung mạc
phụ thuộc vào tuổi. Bình thường < 0,9 mm [23] và hình ảnh siêu âm bình
thường của lớp nội trung mạc từ trong ra ngoài g m:
+ Một lớp mỏng, mật độ âm ít, tạo thành một đường viền ở trong, tương
ứng với mặt phẳng phân cách giữa máu lưu hành với nội mạc, là sự phối hợp
giữa lớp nội mạc và phần trong của trung mạc.
+ Ở giữa là một lớp rất mỏng khơng có âm tương ứng với phần ngồi của
trung mạc.
+ Ngoài cùng là một lớp dày hơn, tạo thành đường viền ngoài, tương ứng
với ngoại mạc động mạch.
* Siêu âm Doppler xuyên sọ
Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến trong các trường hợp: Phát hiện
hẹp động mạch trong não, đánh giá tuần hoàn bàng hệ khi có tắc mạch hoặc hẹp
mạch, đánh giá và theo dõi co thắt mạch. Phát hiện thông động – tĩnh mạch não
và đánh giá tình trạng các mạch ni, đánh giá nghi ngờ chết não, phát hiện và
theo dõi tắc mạch trong phẫu thuật tim và mạch cảnh. Nghiên cứu phản ứng vận
mạch não trong các trường hợp hẹp động mạch cảnh, đau nửa đầu và giảm tưới
máu não để dự đoán các trường hợp nh i máu não sau này [17].
1.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Chụp cắt lớp vi tính mạch não (CTA) là cơng cụ khảo sát mạch máu não
hữu ích bởi đây là phương pháp xâm lấn tối thiểu, nhanh và tính sẵn có tại nhiều

12

cơ sở thực hành lâm sàng hơn MRA và DSA. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
não có khả năng tương tác cao trong đánh giá mức độ hẹp mạch nội sọ [24].
Nhược điểm của kỹ thuật CTA là phơi nhiễm với bức xạ và sử dụng chất cản
quang, có thể dẫn đến phản ứng dị ứng và bệnh thận do tiêm chất tương phản
trong một số trường hợp. CTA khơng phù hợp trong đánh giá các mạch máu có
đường kính dưới 0,7 mm.
Nghiên cứu của Bash [24] và cộng sự (2005) cho thấy phối hợp CTA và
MRA để xác định hẹp tắc mạch nội sọ so sánh với DSA, mặc dù MRA đơn độc
có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 91% xác định hẹp ≥ 50%, kết hợp thêm CTA
làm tăng giá trị lên 99% và 100%.
1.4.3.3. Chụp cộng hưởng từ não mạch não.
- Chụp MRI sọ não được đánh giá có khả năng phát hiện ổ thiếu máu não
sớm hơn chụp CT và đặc biệt là nhạy hơn trong phát hiện chảy máu kín đáo
trong ổ nh i máu não.
Nh i máu cấp thường đ ng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ở
khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy – vỏ não. Đặc biệt chuỗi xung DWI
[25], cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật rất nhạy phát hiện tổn thương ở não
giai đoạn nh i máu rất sớm < 1h, thậm chí có thể phát hiện vài phút sau khởi
phát, giúp cải thiện độ chính xác cộng hưởng từ lên 95%. Người ta còn gọi đây
là “chuỗi xung nh i máu”.
Giai đoạn bán cấp có hình ảnh giảm tín hiệu trên ảnh T1 (tối) và tăng tín
hiệu trên ảnh T2 (sáng).
Giai đoạn mạn tính, ổ nh i máu não có tín hiệu của dịch giống như giai
đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh
hơn trên T2 [17].