tìm HIỂU PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ mổ mở và PHẪU THUẬT nội SOI cắt RUỘT THỪA ở PHỤ nữ MANG THAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN PHỤ SẢN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TÌM HIỂU VỀ PHƯƠNG PHÁP MỔ MỞ VÀ
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Ở
PHỤ NỮ MANG THAI.
HỌC PHẦN : LÝ THUYẾT PHỤ SẢN 3
NHÓM 05 – LỚP YB K42
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN : ThS. BSCKII. NGŨ QUỐC VĨ


CẦN THƠ, THÁNG 10 NĂM 2021
DANH SÁCH THÀNH VIÊN
STT

HỌ VÀ TÊN

MSSV

1

KIM THỊ THANH LIÊM

1653010059

2

HỒNG THỊ XUÂN MAI

1653010061

3

LÊ THỊ BẢO NGÂN

1653010063

4

LÂM THỊ HỒNG NHIÊN

1653010067

5

CAO VĂN SANG

1653010072

6

TRẦN NHẬT KHOA

1653010365

7

NGÔ ÁI PHƯƠNG

1653010493

8

PHẠM HỒNG THẮNG

1653010577

9

TRẦN MINH TRIẾT

1653010578

10

NGUYỄN NGỌC MAI TRÂM

1653010621

11

PHẠM THỊ MỸ TRINH

1653010665

12

LÊ QUANG THỊNH

1653010772

13

PHAN VĨNH TƯỜNG

1653010773

14

LÂM NGỌC LAN ANH

1653010797

15

NGUYỄN ĐĂNG KHÔI

1653010804


PHỤ LỤC.
Đặt vân đề………………………………………………………………….
…1
I.Giải phẫu ruột thừa ở người bình thường và ở phụ nữ mang
thai……….….2
II.Ảnh hưởng của viêm ruột thừa lên thai
kỳ…………………………………3
III.Cơ chế bệnh
sinh………………………………………………………..…3

IV.Lâm
sàng…………………………………………………………………..5
V.Cận lâm
sàng……………………………………………………………….5
VI.Các thể lâm sàng của viêm ruột thừa ở phụ nữ mang
thai………………...7
VII.Chẩn
đoán………………………………………………………………...8
VIII.Chẩn đoán phân
biệt……………………………………………………..8
IX.Điều
trị………………………………………………………………….....8
1.Nguyên tắc điều trị……………………………………………...
……8
2.Các phương pháp điều trị viêm ruột thừa ở phụ nữ
mang thai…..…..9
2.1 Điều trị nội khoa ……………………………………………..
……9
2.2 Điều trị ngoại


khoa………………………………………………...9
A. Phương pháp mổ mở cắt ruột thừa……………...
…………………10
B. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt ruột
thừa………………..……12
Kỹ thuật đưa Trocar vào ổ bụng trong PTNS ở thai
phụ……...13
Tác động khí CO2 lên thai kỳ………………………...
………..15

Kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội
soi…………………………..…16
X. Theo dõi sau điều trị, tiên lượng và dự
phòng……………………...……17
Kết luận ……………………………………………….
…………………….19


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là vấn đề ngoại khoa phổ biến nhất gặp
phải trong thai kỳ.Viêm ruột thừa cấp tỉ lệ nghi ngờ 1:600 đến
1:1000 trường hợp mang thai và được xác nhận ở 1 trong 800
đến 1 trong 1500 trường hợp mang thai. Tỷ lệ viêm ruột thừa
trong tam cá nguyệt thứ hai cao hơn một chút so với tam cá
nguyệt thứ nhất và thứ ba hoặc sau khi sinh. Vỡ ruột thừa xảy
ra thường xuyên hơn ở phụ nữ có thai, đặc biệt là trong 3
tháng giữa thai kỳ. Việc chẩn đốn đặc biệt khó khăn trong
thời kỳ mang thai vì tỷ lệ khó chịu ở bụng, đường tiêu hóa
tương đối cao, những thay đổi về giải phẫu liên quan đến tử
cung và tăng bạch cầu sinh lý của thai kỳ. Tuổi thai càng lớn
thì tỉ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa càng giảm. Viêm ruột
thừa ở những tháng cuối thai kỳ thường có tiên lượng xấu vì
chẩn đốn trễ.
Để đảm bảo sức khỏe của cả mẹ và thai nhi, nếu các bệnh viện
tuyến dưới chẩn đoán thai phụ bị viêm ruột thừa cần chuyển
sản phụ lên tuyến trên để các bác sĩ chuyên khoa thăm khám,
chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị, bởi việc chẩn đoán
viêm ruột thừa ở bà bầu rất khó phát hiện.
Khi chuyển sản phụ lên các tuyến trên, nếu sản phụ được chẩn
đoán mắc bệnh viêm ruột thừa thì nên tiến hành mổ sớm. Hiện

nay, việc phẫu thuật cắt ruột thừa ở phụ nữ mang thai được coi
là chỉ định bắt buộc một khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa.
Phương pháp tiếp cận để cắt ruột thừa trên thai phụ hiện nay ở
nước ta có gồm có phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi
cắt ruột thừa. Mỗi phương pháp đều có những chỉ định riêng, ưu
và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp nào sẽ phụ
thuộc vào rất nhiều điều kiện như: độ tuổi thai nhi, tình trạng
thai và mẹ, các chống chỉ định, kinh nghiệm phẫu thuật viên và
điều kiện về trang thiết bị cơ sở vật chất.
Nhóm chúng em xin được tìm hiểu sâu hơn, nắm rõ hơn về 2
phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở phụ
nữa mang thai.
5


I.Giải phẫu ruột thừa ở người bình thường và ở phụ nữ
mang thai.
Ruột thừa là phần thoái hoá của manh tràng. Dài từ 313cm và thông với manh tràng bởi lỗ ruột thừa.
a) Bình thường
-Gốc ruột thừa nằm theo vị trí của manh tràng và
trường hợp bình thường nằm ở hố chậu phải nên gốc
ruột thừa nằm ở vị trí hố chậu phải. Gốc này ngày
càng xoay ra phía sau khi trưởng thành.
-Vì có độ dài từ 3- 13cm nên gốc ruột thừa nằm theo
vị trí manh tràng cịn đầu ruột thừa có thể nằm nhiều
vị trí và khi viêm sẽ gây đau theo nhiều vị trí khác
nhau
-Có 7 vị trí thường
gặp : Bên trong,
Chậu, Dưới manh

tràng, Sau manh
tràng, Trước manh
tràng,
Dưới
hồi
tràng, Sau hồi tràng
b) Trong thai kỳ, vị trí
ruột thừa sẽ bị thay đổi theo độ lớn của tử cung.
-Trong 3 tháng đầu thai kỳ, tử cung vẫn còn tương đối
nhỏ nên vị trí ruột thừa vẫn nằm ở vị trí cũ hố chậu phải
hoặc đơi khi nằm ở vị trí bất thường có sẵn ở thai phụ.
6


-Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ do sự to lên
của tử cung rõ rệt nên ruột thừa sẽ có xu hướng bị tử
cung đẩy lên trên và ra ngồi từ đó làm khó khăn cho
việc chẩn đoán và phẫu thuật.

II.Ảnh hưởng qua lại giữa viêm ruột thừa lên thai kỳ
Trong thai kỳ viêm ruột thừa thường diễn tiến nặng hơn do
1 số yếu tố sau đây:
Tình trạng giảm miễn dịch và giảm khả năng kháng
viêm ở thai phụ sẽ gây tình trạng nhiễm trùng nặng
hơn.
Tử cung to lên chủ yếu ở 2 tam cá nguyệt cuối sẽ làm
cho vị trí ruột thừa thay đổi, làm cho chẩn đốn khó
khăn và muộn.
Phúc mạc bị đẩy qua một bên và các tạng khác như
mạc treo, ruột non củng không tiếp xúc được với ruột

thừa nên sẽ không tạo được đám quánh ruột thừa.
Hệ thống mạch máu phát triển ở thai phụ nên sẽ dễ
gây nhiễm trùng lan tỏa.
Tuổi thai càng lớn thì tỉ lệ biến chứng càng cao, bao gồm:
Sẩy thai
Sinh non
Thai chết lưu trong buồng tử cung.
III. Cơ chế bệnh sinh.
Cơ chế bệnh sinh chính của VRT là do tình trạng tắc nghẽn lịng
ruột thừa và tình trạng nhiễm trùng.
Viêm ruột thừa tắc nghẽn

7


- Lịng ruột thừa có thể bị tắc do nhiều ngun nhân
như:Tăng sản mơ bạch huyết, Khối u lành tính hay ác tính,
Sỏi phân, Bã thức ăn, dị vật (Hạt trái cây, sợi rau,…), Ký
sinh trùng, Bệnh Crohn’s, hậu quả chung làm làm tắc
nghẽn lòng ruột thừa.
-Tắc nghẽn long ruột thừa gây nên tình trạng ứ đọng dịch,
làm áp lực trong lịng ruột thừa tăng, có thể đến 50 – 65
mmHg.
-Đồng thời, do ứ đọng, vi khuẩn trong lòng ruột thừa sẽ
tăng sinh số lượng, sản sinh độc tố. Áp lực tăng quá áp lực
của tĩnh mạch, xẹp và huyết khối các tiểu tĩnh mạch sẽ
xảy ra. Do cấp máu từ các tiểu động mạch vẫn cịn nhưng
thốt lưu tĩnh mạch bị đình trệ nên mạch máu ở thành
ruột thừa bị sung huyết và ứ huyết. Niêm mạc ruột thừa bị
thiếu oxy , loét, làm mất chức năng hàng rào niêm mạc.

-Vi khuẩn trong lòng ruột qua chỗ tổn thương niêm mạc
xâm nhập vào thành ruột thừa, làm cho tổn thương thành
ruột thừa càng nặng. Cuối cùng đưa đến tình trạng hoại tử
và thủng ruột thừa.

Ứ chất tiết,
tăng sinh VK
trong lịng RT

Tắc lịng ruột

Thiế
u
máu
cục

Thốt lưu TM
và bạch huyết
tổn thương

Tăng áp lực
lịng ruột thừa

Sung huyết

Thủng

Viêm ruột thừa khơng tắc nghẽn.
- Thương tổn viêm có thể bắt đầu từ một chỗ loét ở niêm
mạc ruột thừa. Loét gây kích thích làm tăng tiết, rồi quá

trình viêm lan dần theo hướng xuyên thành đến lớp cơ và
lớp thanh mạc.
8


- Thành ruột thừa viêm phù nề gây tắc các nhánh tận của
động mạch ruột thừa, đưa đến tình trạng thiếu máu nuôi
và hoại tử ruột thừa. Trong cơ chế này, tắc lịng ruột thừa
có thể xảy ra, nhưng là hậu quả của q trình viêm chứ
khơng phải là yếu tố quyết định phát khởi bệnh.
- Đa số các trường hợp VRT tắc nghẽn sẽ tiến triển đến
tình trạng thủng, vỡ ruột thừa và gây viêm phúc mạc.
Trong khi đó, thể VRT xuất tiết có thể diễn tiến đa dạng
hơn, phụ thuộc vào sức đề kháng của người bệnh. Ngoài
diễn tiến đến hoại tử ruột thừa gây viêm phúc mạc, ruột
thừa viêm có thể diễn tiến thành đám quánh ruột thừa, áp
xe ruột thừa.
-Ở phụ nữ có thai, do tử cung sung huyết nên tình trạng
nhiễm trùng thường nặng hơn. Tình trạng viêm nhiễm ở
ruột thừa sẽ kích thích tử cung mang thai nên dễ dẫn đến
sẩy thai hoặc sinh non.
-Khi thai phát triển lớn, các cơ quan trong ổ bụng như: đại
tràng, ruột non, mạc nối bị đẩy lên cao nên khi ruột thừa
bị viêm các cơ quan này không thể đến khu trú, bao bọc
ruột thừa viêm lại nên ruột thừa dễ bị vỡ nhanh chóng
hình thành viêm phúc mạc ruột thừa, hay áp xe ruột thừa,
cịn tình trạng đám quánh ruột thừa sẽ ít gặp hơn do ruột
non, đại tràng và mạc nối bị đẩy lên trên nên khó hình
thành nên đám qnh ruột thừa.

IV. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng trong 3 tháng đầu thai kỳ.
Thường không khác biệt nhiều so với phụ nữ không mang thai.
Sốt, mạch nhanh.
Đau vùng hố chậu phải.
9


Nôn thường xuất hiện muộn hơn ở PNCT bị viêm ruột thừa,
đôi khi nhầm với triệu chứng nôn nghén.
Mac Burney (dương tính), ấn bụng đau ở vùng hố chậu
phải.
Khám âm đạo: Tử cung lớn tương ứng tuổi thai, túi cùng
phải không đầy, ấn đau.
Triệu chứng lâm sàng trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối
thời kỳ thai kỳ
Do tử cung thường đẩy ruột thừa lên cao và ép ra ngoài thành
bụng nên triệu chứng thường phức tạp hơn, khó chẩn đoán,
gồm các triệu chứng:
Sốt cao, mạch nhanh.
Đau thường ở cao hơn vị trí bình thường. Các cơn đau quặn
bụng càng lúc càng nặng nề hơn.
Rối loạn nhu động ruột như: táo bón, tiêu chảy và liệt ruột
cơ năng.
Khám: Có các cơn gị tử cung do tử cung bị kích thích. Khi
thăm khám cần đặt sản phụ nằm ngửa, lấy tay đẩy tử cung
sang phải sản phụ thường kêu đau hay cho sản phụ nằm
nghiêng trái để tử cung có thai bị đẩy sang trái thường
phát hiện viêm ruột thừa, nếu ấn vào vùng hố chậu phải,
hạ sườn phải sẽ giúp xác định điểm đau rõ rệt hơn.

Khám âm đạo phối hợp nắn bụng: Túi cùng phải khơng
đầy, ấn đau ít.
V.Cận lâm sàng
1.Công thức máu:
Bạch cầu tăng, cần chú ý chứng bạch cầu tăng tương đối khi có
thai ( 6000-16000/mm3) làm che mờ các dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Bạch cầu thường tăng 12.500-16000/mm3, 75% có dấu hiệu
chuyển trái.
10


2.Tổng phân tích nước tiểu:
Có tiểu mủ nếu niệu quản hoặc bể thân tiếp xúc với ruột thừa
viêm.
3. Siêu âm:
Được lựa chọn ưu tiên để chẩn đốn hình ảnh ruột thừa viêm
trong 6 tháng đầu thai kỳ, nhưng thường gặp khó khăn trong 3
tháng cuối. Siêu âm cho thấy cấu trúc hình ống có đầu mù
khơng nén được ở góc phần tư bên phải với đường kính tối đa
lớn hơn 6 mm.

Hình ảnh siêu âm của phần tư bên phải ở một phụ nữ bị viêm
ruột thừa đang mang thai sáu tuần. Lưu ý phần ruột thừa có
thành dày rõ rệt (thước cặp) có kích thước 16 mm.

Hình ảnh siêu âm vùng hạ sườn phải ở một phụ nữ bị viêm ruột
thừa khi thai được 21 tuần. Lưu ý ruột thừa chứa đầy dịch với
các ruột thừa (mũi tên).
4. Chụp cộng hưởng từ:
Đối với phụ nữ mang thai mà việc kiểm tra siêu âm không kết

luận được viêm ruột thừa, chụp cộng hưởng từ (MRI) là xét
nghiệm tiếp theo được ưu tiên vì nó tránh được bức xạ ion hóa
11


của chụp cắt lớp vi tính (CT). MRI có độ nhạy (96,8%) và độ đặc
hiệu cao (99,2%) để chẩn đoán viêm ruột thừa khi mang thai.

Hình ảnh cộng hưởng từ T2W của một sản phụ bị viêm ruột thừa
khi thai được 9 tuần tuổi. Ruột thừa chứa đầy dịch và đo được là
7 mm (mũi tên). Túi thai (gs) được nhìn thấy thấp hơn trong
khung chậu.
VI. Các thể lâm sàng Viêm ruột thừa ở PNCT
a. Viêm ruột thừa chưa vỡ
Ở 3 tháng đầu thai kỳ, tình trạng viêm này có thể khu trú ở
vùng ¼ dưới bụng bên Phải do lúc này tử cung chưa to và gần
như giống phụ nữ chưa mang thai.
Ở nửa sau thai kỳ, do tử cung bắt đầu to lên đẩy các tạng ruột
già, ruột non hay mạc nối lên trên, riêng phần ruột thừa thì đẩy
lên trên và sang bên sát thành bụng. Nên khi ruột thừa viêm,
nếu các dịch tiết hay dịch mũ sẽ làm kích thích thành tử cung
và thành bụng. Lúc này thai phụ sẽ đau ½ bụng bên P, và tình
trạng nguy hiểm hơn có thể kích thích tử cung tạo nên những
cơn gò tử cung.
b. Viêm phúc mạc ruột thừa.
Tình trạng ruột thừa sau hoại tử sẽ diễn tiến vỡ ra, thường sau
24h. Có 2 tình trạng là viêm ruột thừa khu trú hay còn gọi là Áp
xe ruột thừa ( Ổ mủ vỡ vẫn còn khu trú và được các tạng xung

12

quanh bao bọc) và viêm phúc mạc toàn thể ( Ổ mủ vỡ đã lan
tràn khắp bụng).
Ở thai phụ 3 tháng đầu, có thể xảy ra viêm ruột thừa khu trú do
lúc này tử cung chưa to nên ổ mủ vỡ khu trú lại. Nhưng nếu để
lâu sau 48h thì nguy cơ ổ mủ sẽ lan tràn ổ bụng gây VPM toàn
thể.
Ở thai phụ nửa cuối thai kỳ thường là VPM tồn thể vì khơng có
các tạng bao quanh ruột thừa lúc này thai phụ sẽ đau khắp
bụng và tử cung gò mạnh và nhiều hơn, nếu diễn tiến thai phụ
có nguy cơ chuyển dạ.
c. Đám quánh ruột thừa.
Thường xảy ra ở những người có sức đề kháng tốt , có khả năng
khu trú ổ nhiễm khuẩn.
Ở thai phụ 3 tháng đầu thai kỳ, được các cấu trúc xung quanh
bao bọc lại hình thành đám quánh vào khoảng ngày 4 và 5.
Đám quánh thường đạt kích thước tối đa vào ngày 10 và sau đó
giảm dần và tự biến mất đi trước tuần lễ thứ 4.
Ở thai phụ nửa cuối thai kỳ, thì khả năng hình thành đám rối
ruột thừa sẽ ít hơn do xung quanh ruột thừa khơng có cấu trúc
bao bọc xung quanh.
VII. Chẩn đoán.
Vấn đề chẩn đoán viêm ruột trong lúc mang thai thường khó
khăn hơn vì điểm đau khơng điển hình, nếu viêm ruột thừa xảy
ra trong chuyển dạ , con gò tử cung thường làm mờ đi dấu hiệu
đau của VRT.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng hình ảnh học như
Siêu âm hay MRI.
VIII. Chẩn đoán phân biệt

-Viêm mủ bể thận phải, nhiễm khuẩn tiết niệu (tiểu buốt, tiểu
rát, tiểu máu, ...)
-Viêm túi mật cấp ( sốt, đau vùng túi mật, …)
-Cơn đau quặn thận, cơn đau do áp-xe gan
13


-Khối u buồng trứng có biến chứng xoắn
-Các nguyên nhân liên quan đến thai nghén cần được xem xét:
+ Thai ngồi tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào có kết quả thử
thai dương tính và bị đau hạ sườn phải.
+ Hội chứng dây chằng tròn là nguyên nhân phổ biến gây
đau nhẹ hạ sườn phải trong thời kỳ đầu mang thai.
+ Trong nửa sau của thai kỳ, tiền sản giật và hội chứng
HELLP.
IX. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
-Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai bắt buộc phải điều trị ngoại
khoa mặc dù vẫn có thể điều trị nội khoa bằng kháng sinh.
-Đánh giá tình trạng mẹ và thai nhi đồng thời tối ưu hóa các
chiến lược điều trị nhằm giảm thiểu tác động đến thai nhi.
-Tránh Mổ lấy thai khi có tình trạng viêm ruột thừa cấp mà nên
cố gắng cho sinh ngã âm đạo, nếu không được thì mới mổ lấy
thai và sau đó cắt ruột thừa, trường hợp cần thiết đôi khi phải
cắt tử cung.
-Cân nhắc sử dụng trưởng thành phổi
2. Các phương pháp điều trị Viêm ruột thừa ở PNCT
Về Ngoại khoa: viêm ruột thừa là tình trạng viêm nhiễm. Cần
loại bỏ ổ viêm nhiễm để bảo vệ tính mạng thai phụ và thai nhi.
Về Sản khoa: phải xem xét thời điểm thai kì. Thai đã phát triển

đủ lớn chưa. Có phải kết thúc thai kì sớm hay khơng và các
phương án sau khi chấm dứt thai kì.
Vì vậy mà việc lựa chọn phương pháp điều trị rất phức tạp.
Hiện nay, có 2 phương pháp điều trị chính trong VRT ở PNCT đó
là:
Điều trị nội khoa ( Kháng sinh)
Điều trị ngoại khoa ( Mổ mở và Phẫu thuật nội soi)
2.1.Điều trị nội khoa ( Kháng sinh)
14


-Chỉ định: Phương pháp điều trị dùng thuốc kháng sinh chỉ áp
dụng cho những trường hợp bị viêm nhẹ và chưa ảnh hưởng đến
sức khỏe của người mẹ, chưa có biểu hiện của biến chứng do
viêm ruột thừa.
-Thực tế, việc điều trị kháng sinh trên bệnh nhân mang thai ở
một số trường hợp được ghi nhận là có hiệu quả thấp. Ruột thừa
trở lại bình thường trong 10-15% các trường hợp là khá thấp.
-Có rất nhiều trường hợp viêm ruột thừa điều trị không đáp ứng
với thuốc kháng sinh, hoặc các trường hợp viêm nặng có nguy
cơ biến chứng vỡ ruột thừa gây tràn máu tràn dịch ổ bụng, điều
này sẽ gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi có thể dẫn
tới nhiễm trùng ối, dính ruột, thai sinh non, sảy thai... Lúc này,
chỉ định mổ cắt ruột thừa là bắt buộc ngay cả khi bệnh nhân
đang có thai.
-Vì vậy mà chỉ định ngoại khoa thường được ưu tiên lựa chọn
hàng đầu trên thai phụ bị VRT. Và điều trị nội khoa hiện nay rất
ít và khơng cịn áp dụng.
2.2. Điều trị ngoại khoa.
- Hiện nay, có 2 phương pháp chính:

Mổ mở cắt ruột thừa
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
-Ảnh hưởng của điều trị ngoại khoa lên thai kỳ.
+Nguy cơ khi gây mê, dị ứng thuốc và phản ứng thuốc
được sử dụng sau phẫu thuật.
+Có khoảng 80% phụ nữ sẽ bị co thắt tử cung dẫn đến
sinh non sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa. Chỉ có từ 5%
đến 14% phụ nữ sẽ sinh con vào đúng thời điểm dự sanh
sau phẫu thuật. Do đó, việc theo dõi, chăm sóc sau phẫu
thuật cắt bỏ ruột thừa là điều vơ cùng quan trọng.
+Ngồi ra cần lưu ý để hạn chế sẩy thai, đẻ non trước và
sau khi mổ phải cho bệnh nhân dùng thuốc giảm go và
Progesterone trong thời gian cần thiết để giúp duy trì cho
thai phát triển.

15


+Sau khi mổ, lưu ý dùng kháng sinh (có thể dựa vào kháng
sinh đồ lúc lấy dịch mủ ổ viêm).Một số loại kháng sinh
khơng được chứng minh an tồn đối với hang rào máu thai
nhi nhau thai.Một số loại kháng sinh như nhóm Quinolone
lại được ghi nhận làm biến dạng, dị dạng thai nhi, chậm
phát triển hệ cơ xương thai nhi.
+Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.
-Sử dụng thuốc giảm co và dưỡng thai nhằm cho tử cung
được thư giãn tránh những kích thích từ bên ngồi tác động vào
tử cung khi phẫu thuật. Nhưng hiện nay vấn đề này vẫn cịn gây
tranh cãi.
Ritodrine

Anti Prostaglandin
Hai loại thuốc này có thể gây nhiều tác dụng phụ như: Ritodrine
gây nhịp tim nhanh và gây nơn ói.
-Kháng sinh dự phịng:
Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch như cephalosporin thế hệ
thứ 2 hoặc kết hợp penicilin / chất ức chế β –lactamase.
-Sử dụng kháng đông máu : do cơ địa thai phụ là cơ địa tăng
đơng máu nên phải dự phịng huyết khối tĩnh mạch VTE nhằm
giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi sau
mổ. Thuốc sử dụng là Heparin.
A-Phương pháp mổ mở cắt ruột thừa.
-Thông thường phẫu thuật viên sẽ chọn đường mổ cao hơn
đường Mc Burney đối với thai phụ mang thai 3 tháng giữa hoặc
3 tháng cuối thai kỳ vì lúc này vị trí ruột thừa bị đẩy lên trên và
ra ngồi. Cịn đối với thai phụ ở 3 tháng đầu thai kỳ thì có thể
mổ đường Mc Burney như ở người khơng mang thai.
-Khi phẫu tích và cắt ruột thừa nên tránh va chạm vào tử cung,
nhằm tránh tử cung bị kích thích.
-Phương pháp phẫu thuật:
+Đường mổ: thông thường ở PNCT sẽ chọn đường mổ cao
hơn đường Mc Burney do tử cung to đẩy ruột thừa lên cao.
16


Đường mổ phải đủ rộng để cắt ruột thừa dễ dàng, tránh
chạm và gây tổn thương tử cung vì có thể làm kích thích tử
cung, và tránh làm tổn thương mạc treo ruột vì đây là
nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ.
+Sau khi vào được ổ bụng thì thăm dị ổ bụng, vì ở thai
phụ PTNS thường ở 3 tháng giữa thai kỳ nên tử cung to vì

vậy phải cẩn thận trong thám sát. Nếu có dịch mủ thì đem
đi cấy làm kháng sinh đồ.
+Tìm ruột thừa: Tìm góc hồi manh tràng và manh tràng.
Gốc ruột thừa bao giờ củng nằm ở đáy manh tràng , chổ
hội tụ 3 dãy cơ dọc. đây là mốc quan trọng tìm ruột thừa.
Ở thai phụ đơi khi phải tìm cao lên trên.
+Cắt ruột thừa: Cắt mạc treo và cột góc ruột thừa, sau đó
khâu vùi mỏm ruột thừa, rồi cắt ruột thừa và vùi mỏm ruột
thừa.
+Lau sạch ổ bụng. Nếu VRT chưa biến chứng thì khơng cần
dẫn lưu. Nếu có biến chứng vỡ ruột thừa thì đặt dẫn lưu.
+Đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu

17


B-Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở Phụ nữ
mang thai
Phẫu thuật nội soi ngày càng được chỉ định rộng rãi trên
lâm sàng do những lợi ích đã được chứng minh. Đồng
thời với trình độ của các phẫu thuật viên nội soi ngày
càng cao và nhiều kinh nghiệm, nên phẫu thuật nội soi
được mở rộng chỉ định điều trị các bệnh lý trong
thai kỳ đặc biệt là trong mổ cắt ruột thừa ở phụ nữ có thai.
Khi thai phụ nhập viện với chẩn đốn viêm ruột thừa thì chỉ
định đầu tiên được đưa ra là phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Tuy nhiên, điều trị cho thai phụ cần phải lưu ý đến sức khoẻ
của cả sản phụ và thai nhi.
Chống chỉ định PTNS:
-Thai phụ trước đây từng phẫu thuật ổ bụng phức tạp

-Viêm phúc mạc muộn.
-Suy tim
-Suy hô hấp
-Chống chỉ định gây mê bơm hơi vào phúc mạc.
Ưu điểm
-Phục hồi nhanh sau mổ và sớm trở lại hoạt động bình
thường. Do trong thai kỳ nguy cơ thuyên tắc-huyết khối
rất cao, nên đây là một lợi ích quan trọng.
-Ít bị đụng chạm trong lúc phẫu thuật nên chức
năng ruột sớm hồi phục. Do đó ít bị dính và tắc
ruột sau mổ.
-Giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ.
-Vết mổ nhỏ nên ít bị nhiễm trùng và thốt vị ở đường
mổ.
-Thời gian nằm viện ngắn.
-Giảm ức chế thai nhi do ít đau và ít sử dụng thuốc giảm
đau.
-Ít va chạm vào tử cung trong khi thực hiện phẫu
thuật. Điều này rất có lợi vì giảm kích thích tử
18


cung, giảm sảy thai tự nhiên và sanh non.
-So với mổ bụng, nội soi được bệnh nhân dễ chấp
nhận hơn do ít khó chịu sau mổ và khơng bị sẹo mổ
trong khi tử cung đang lớn. Điều này đã ủng hộ cho
quan điểm phẫu thuật nội soi trong thai kỳ.
Nhược điểm
-Kỹ thuật mổ khó khăn do tử cung mang thai.
-Có thể tổn thương tử cung mang thai. Do đó tuỳ

thuộc vào kích thước của tử cung mà cân nhắc kỹ
thuật vào bụng.
-Giảm đáng kể lưu lượng máu tử cung-nhau do tăng áp
lực ổ bụng.
-Có thể gây hạ huyết áp và thiếu O 2 ở thai nhi do
giảm sự trở về của máu tĩnh mạch và cung lượng tim.
-Tác động của khí CO2 trên thai nhi vẫn chưa được
biết. Tuy nhiên, tính an tồn và hiệu quả của khí CO 2
đã được cơng bố. Sử dụng khí N 2O cũng được ủng hộ,
nhưng nó có an tồn hơn CO2 hay khơng thì chưa
được biết. Cho tới lúc này, vẫn chưa có báo cáo nào
về tác hại của khí trên thai nhi.
- Nguy cơ ảnh hưởng tới thai nhi do tiếp xúc với
khói, đặc biệt là khói CO do đốt điện hoặc Laser. Do
đó, khói phải được hút ngay ra khỏi ổ bụng, và thời
gian phẫu thuật nên được rút ngắn; do đó, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên là rất quan trọng.
Kỹ thuật đưa Trocar vào ổ bụng trong PTNS ở thai phụ.
Hiện nay có 2 phương pháp đưa trocar vào ổ bụng thường dùng
là Phương pháp chọc kín bằng kim Veress và Phương pháp chọc
trocar mở ( Phương pháp Hasson).
a. Phương pháp chọc kín bằng kim Veress.
-BN được đặt ở tư thế nằm ngửa khi ở nửa đầu của thai
kỳ. Ở nửa sau của thai kỳ, tư thế tốt nhất là hơi nghiêng trái.
Tư thế này cải thiện được sự trở về của máu tĩnh mạch.
-Không dùng dụng cụ ở cổ tử cung hoặc đưa vào buồng tử
cung.
19

đầu tiên nên được đưa vào sau khi xác định được vị trí của
đáy tử cung. Thường tốt nhất là nên sử dụng kỹ thuật vào
bụng hở. Có thể vào bụng bằng kim Veress ở vị trí đường
giữa trên rốn gần xương ức.
-Kỹ thuật đặc biệt vào trocar đầu tiên: Tư thế bệnh nhân
nằm ngang hoặc đầu hơi cao, người phụ mổ dùng hai tay ấn
mạnh vùng hạ vị nhằm mục đích dồn khí CO 2 lên vùng
thượng vị để vào trocar an toàn hơn. Chỉ đưa trocar vào tới
phúc mạc hoặc chớm vào ổ bụng, sau đó đưa camera vào để
quan sát và tiếp tục đưa trocar vào dưới hướng dẫn của
Camera. Vì yêu cầu khá đặc biệt nên đòi hỏi phẫu thuật viên
phải thành thạo với kỹ thuật vào bụng bằng cách bơm CO2
với kim Veress. Cũng có thể sử dụng trocar có gắn camera
cho phép phẫu thuật viên quan sát được từng lớp của thành
bụng và những cơ quan trong ổ bụng khi đưa vào.
-Tuỳ thuộc vào bề cao tử cung, trocar thứ hai được đưa vào ở
vị trí cao hơn khi khơng có thai và dưới sự quan sát trực tiếp.
-Giữ áp lực ổ bụng dưới 12 mmHg và giảm tối đa thời gian
mổ sẽ giảm được nguy cơ nồng độ CO2 cao trong máu mẹ và
nhiễm toan thai nhi.

Kim Veress
b. Phương pháp chọc trocar mở ( Phương pháp Hasson).
Phương pháp này không dùng kim chọc mở qua thành bụng
để bơm khí, mà rạch ngay một đường đù rộng vừa với trocar
ở vị trí sẽ đặt trocar đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành
bụng cho tới lớp phúc mạc dưới quan sát trực tiếp bằng mắt.
Sau khi tới phúc mạc. mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi
20

luồn trocar có nịng đầu tù vào trong bụng và bơm khi trực tiếp
qua trocar.
Sau khi rạch da. thường ở vị trí ngay trên hay dưới rốn. dùng
kẹp phẫu tích tách lớp tổ chức mỡ dưỏi da cho tới cân đường
trắng giữa. Dùng hai cái kẹp Kocher hay Alis kẹp hai bên cân
bụng và rạch một lỗ giữa hai kẹp. Sau đó tìm và kẹp nâng lớp
phúc mạc lên và rạch thủng vào ổ bụng Kiêm tra bằng mắt và
có thể dùng ngón tay đưa vào để chắc chán đã vào trong bụng
và khơng có cơ quan nào dính vào chỗ mổ.
Khi sử dụng trocar kiểu Hasson, khâu hai mũi chì loại chắc hai
bên lỗ cân thành bụng, để chi dài sẽ cố định vào trocar. Sau đó
luồn trocar có nòng đầu tù qua lỗ rạch và ổ bụng dùng hai sợi
chỉ đã khâu từ trước cố định vào hai bộ phận thanh ngang bên
cạnh trocar và kéo càng để ép sát trocar vào thành bụng. Bộ
phận hình nón cùa trocar sẽ ép khít vào lỗ mở cân thành bụng
làm cho khí khơng thốt ra quanh trocar được
Khi dùng trocar bình thường, có thể khâu một đường khâu vịng
xung quanh lỗ mở cần để thát quanh trocar tránh thốt khí. Khi
quen có thể mở lỗ vào thành bụng nhỏ (nhất là người gầy) và
dùng một kẹp Alice kẹp sát cạnh trocar cũng cho phép ép chặt
khơng bị thốt khí. Ở bệnh nhân béo phì có khi rất khó thực
hiện đường khâu vòng ở cân thành bụng trừ khi rạch da rộng và
phẫu tích tỉ mỉ lớp mỡ dưới da.
Khi dùng trocar thường trong kỹ thuật nội soi mở phải chú ý là
trocar có thể tụt ra ngồi khi phẫu thuật vì khơng có gi cố định
vào thành bụng.

21

Trocar

Tác động của CO2 lên thai kỳ
Thai kỳ đã từng là một chống chỉ định tương đối của
phẫu thuật nội soi bởi vì nồng độ hấp thụ CO2 cao và
có thể thay đổi cân bằng kiềm-toan của thai nhi.
Rối loạn kiềm-toan cũng có thể do giảm hoạt động
của cơ hồnh và giảm dòng máu tĩnh mạch chủ do
tăng áp lực ổ bụng. CO2 là một khí khuếch tán cao và
được hấp thụ qua phúc mạc trong ổ bụng trong khi nội
soi. Sự hấp thụ khí CO2 vào máu sẽ được thải qua
đường hô hấp và được giữ ở nồng độ bình thường bằng
cách điều chỉnh hơ hấp trong khi phẫu thuật. Tăng
nồng độ CO2 ở thai nhi không phải do khí qua nhau
nhanh mà là do áp lực CO2 giữa mẹ và thai cũng như là
dòng máu nhau thai. Những báo cáo trước đây cho
thấy sự tăng dòng máu mẹ và thai là do tăng áp lực ổ
bụng chứ không phải là bản thân khí CO 2. Đáp ứng
huyết động học của mẹ do tăng áp lực ổ bụng trên 18
mmHg là tăng áp lực tĩnh mạch trung ương, giảm
lượng máu về tim, và giảm cung lượng tim.Về mặt lý
thuyết, khi bơm áp lực tới 20 mmHg cũng không làm thay
đổi nồng độ khí CO2 và tình trạng kiềm- toan nếu nồng độ
CO2 của mẹ vẫn giữ ở mức độ bình thường
22


Phương pháp cắt ruột thừa qua PTNS.
-Thường đặt 3 trocar, nhưng vị trí đặt sẽ thay đổi theo tuổi thai

và độ lớn tử cung.

Hình a. Vị trí đặt cho thai <20 tuần
Hình b. Vị trí đặt cho thai từ tuần 20-24
Hình c. Vị trí đặt cho thai > 24 tuần.
-Tìm ruột thừa: Tìm góc hồi manh tràng và manh tràng. Gốc ruột
thừa bao giờ củng nằm ở đáy manh tràng , chổ hội tụ 3 dãy cơ
dọc. đây là mốc quan trọng tìm ruột thừa. Ở thai phụ đơi khi
phải tìm cao lên trên. Lưu ý tránh làm các dụng cụ nội soi chạm
vào tử cung.
- Cắt và cầm máu động mạch ruột thừa bằng clip hoặc buộc chỉ.
-Cắt mạc treo ruột thừa đi từ đầu đến gốc ruột thừa, thường đi
sát thành ruột thừa để tránh chảy máu.
-Buộc gốc ruột thừa bằng chỉ. Rồi sau đó cắt ruột thừa và lấy
qua Trocar 10.
-Hút rửa sạch ổ bụng.
-Tháo hơi và khâu lại lỗ Trocar
23


X. Theo dõi sau điều trị
Trong 24h đầu: Theo dõi chuyển dạ và sanh, chảy máu, dọa
sẩy, thai chết lưu
-Theo dõi dấu chứng sinh tồn
-Kiểm tra tim thai
-Cơn co tử cung: Nếu có những cơn co tử cung, nên xem xét
dùng thuốc giảm co tùy vào tuổi thai hiện tại và tình trạng bệnh
nhân
-Quan sát băng thấm dịch, dẫn lưu.
-Tình trạng bụng như đau, tình trạng nhu động ruột, nghe nhu

động ruột.
-Nếu khơng nơn ói thì 6–8 giờ cho ăn.
Sau 24h sau: Theo dõi bục gốc ruột thừa, nhiễm trùng, thoát
vị, sẩy thai, thai chết lưu.
-Theo dõi dấu chứng sinh tồn
-Kiểm tra tim thai
24


-Cơn co tử cung
-Căt chỉ: Vết mổ không nhiễm trùng thì sau 7 ngày cắt chỉ
XI. Tiên lượng:
Đối với sản phụ
Nếu khơng được mổ kịp thời thì viêm ruột thừa cấp tính sẽ
chuyển thành áp-xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc.
Viêm phúc mạc toàn thể do ruột thừa viêm vỡ mủ sau sẩy thai,
sau đẻ thường nặng hơn do tử cung go hồi lại làm ổ mủ lan tỏa
vào ổ bụng. Bệnh nhân thường bị vơ sinh, thai ngồi tử cung do
viêm nhiễm phần phụ thứ phát làm ảnh hưởng đến khẩu kính
của hai vịi trứng.
Đối với thai nhi
Viêm ruột thừa thường dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu
trong tử cung, nhiễm trùng nặng sơ sinh lúc đẻ.
XII. Dự phòng
Chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước.
Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng
Tránh táo bón
Tránh gây phì đại các nang bạch huyết bằng cách điều trị tích
cực và tránh các bệnh biếm nhiễm hầu họng hay viêm nhiễm
đường tiêu hóa.

25