nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (541.21 KB, 22 trang )
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN PHỤ SẢN
Chuyên đề 4
NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Chủ đề học tập
NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ LẤY THAI
Nhóm sinh viên thực hiện: NHĨM 6 – Lớp YBK42
CẦN THƠ, THÁNG 10 NĂM 2021
1
DANH SÁCH SINH VIÊN NHÓM 6
STT
Họ và Tên
1
Nguyễn Thị Lụa
2
La Minh Hiếu
3
Đặng Nguyên Lợi
4
Hà Bảo Xuyên
5
Lữ Hoàng Gia Thịnh
6
Nguyễn Thanh Đạt
7
Phùng Lê Ngọc Thảo
8
Nguyễn Thị Phương Uyên
9
Tô Thị Nam Phương
10
Hà Bảo Châu
11
Lê Thị Trúc Mai
12
Trần Thị Trùy Trân
MSSV
155301009
5
165301005
3
165301006
0
165301008
6
165301049
5
165301069
2
165301073
6
165301073
7
165301077
1
165301079
9
165301080
6
165301081
8
2
Ghi chú
nhóm trưởng
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG BIỂU..................................................................................................IV
DANH MỤC HÌNH ẢNH....................................................................................................IV
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................................1
I. ĐẠI CƯƠNG.......................................................................................................................2
1.1
Định nghĩa................................................................................................................2
1.2
Phân loại...................................................................................................................2
1.3
Sinh lý sự lành vết thương........................................................................................2
II.
SINH BỆNH HỌC VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ.......3
2.1
Tác nhân gây bệnh....................................................................................................3
2.2
Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền........................................................4
2.3
Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ........................................................................5
III.
PHÒNG NGỪA....................................................................................................5
3.1
Yếu tố bệnh nhân:.....................................................................................................5
3.2
Các yếu tố trước phẫu thuật......................................................................................6
3.3
Yếu tố nội phẫu.....................................................................................................7
3.4
Trường hợp đặc biệt.................................................................................................9
3.5
Yếu tố hậu phẫu......................................................................................................10
IV.
TRIỆU CHỨNG, CẬN LÂM SÀNG:.......................................................................13
4.1
Triệu chứng............................................................................................................13
4.2
Cận lâm sàng..........................................................................................................13
V.
BIẾN CHỨNG..............................................................................................................13
VI.
ĐIỀU TRỊ...................................................................................................................14
6.1
Hướng điều trị:.......................................................................................................14
6.2
Điều trị cụ thể.........................................................................................................14
KẾT LUẬN...........................................................................................................................16
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................................17
3
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật........................4
Bảng 3.1: So sánh các khuyến nghị để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ của NICE, ACOG,
ASC VÀ SIS và WHO..........................................................................................................12
Bảng 5.1: Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo cho phẫu thuật sản phụ khoa.................15
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Sơ đồ phần loại nhiễm khuẩn vết mổ......................................................................2
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh mổ là một phẫu thuật sản khoa lớn nhằm mục đích cứu sống sản phụ và thai nhi. Tỷ lệ
sinh mổ cả lần đầu và từ 2 lần trở lên đều tăng đáng kể trong vài thập kỷ qua, với số lượng
ước tính trên tồn cầu là 22,9 triệu ca sinh mổ trong năm 2012. Sinh mổ là một trong những
phẫu thuật có thể đi kèm nhiều biến chứng trong đó nhiễm trùng vết mổ là một trong những
biến chứng của sinh mổ. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giao động tử 3-15% trên toàn thế giới .
Hàng năm, số người bệnh mắc nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ước tính khoảng 2 triệu
người. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước
châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật.
Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu
thuật hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong
các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nơng và sâu. Tỷ lệ
mắc có thể phản ánh sự khác biệt về đặc điểm dân số và yếu tố rủi ro, phương pháp phẫu
thuật và thời gian phẫu thuật. Những rủi ro, tai biến của nhiễm khuẩn vết mổ đã giảm đáng
kể trong ba thập kỷ qua, chủ yếu là do cải thiện điều kiện vệ sinh, điều trị dự phịng bằng
kháng sinh, thủ tục vơ trùng trong mổ và các thực hành khác. Mặc dù sợ giảm nhiễm trùng
vết mổ do các yếu tố trên, tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dự kiến sẽ tăng liên tục do
tăng tỷ lệ sinh mổ trong những năm gần đây. Nhiễm khuẩn vết mổ sau sinh có thể làm tăng
tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ. Ngồi ra nhiễm khuẩn vết mổ có thể làm khó chịu cho
người mẹ khi cố gắng phục hồi sau phẫu thuật và đồng thời chăm sóc trẻ sơ sinh. Nó có thể
kéo dài thời gian nằm viện của mẹ, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và dẫn đến những tác
động kinh tế xã hội. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn có thể gây ra những hậu quả nặng nề nhưng
nếu người bệnh được chăm sóc và điều trị tốt thì sẽ hạn chế rất nhiều nguy cơ có thể xảy ra.
Do đó, việc điều trị và chăm sóc cho người bệnh nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai cần phải toàn
diện.
1
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định nghĩa
Theo CDC (The United States Centers for Disease Control and Prevention), nhiễm khuẩn
vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại hoặc gần vết mổ, xuất hiện trong vòng 30 ngày
sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật khơng cấy ghép và trong vịng 1 năm sau phẫu thuật
với các phẫu thuật có cấy ghép.
Biểu hiện lâm sàng bề mặt vết mổ nhiễm trùng có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dịch tiết có mủ chảy ra từ vết mổ.
- Phân lập được vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm thu được của dịch hoặc mô từ vết mổ.
- Có một trong các biểu hiện sau: Đau, đỏ, sưng cục bộ, nóng.
Theo lâm sàng, một vết mổ được xem là nhiễm khuẩn khi có mủ được phát hiện từ vết mổ
đó. Định nghĩa này khơng bắt buộc phải có vi sinh vật được phân lập từ vết thương, mặc dù
đây là yếu tố giúp quyết định liệu pháp điều trị. Trên thực tế lâm sàng, có 25-50% trường
hợp vết thương nhiễm khuẩn nhưng không phân lập được vi sinh vật, ngược lại, các vi
khuẩn vẫn có thể phân lập được từ các vết thương đã lành tốt. Vì vậy, để chẩn đốn một vết
thương có nhiễm khuẩn hay không, cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và nhất là có sự
hiện diện của mủ tại vết thương.
1.2 Phân loại
NKVM được chia thành 3 loại:
(1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.
(2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM
sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
(3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
Hình 1.1: Sơ đồ phần loại nhiễm khuẩn vết
mổ
1.3 Sinh lý sự lành vết thương
Quá trình liền vết thương: 3 giai đoạn
2
1. Giai đoạn cầm máu và viêm:
Giai đoạn cầm máu và viêm thường diễn ra từ vài giờ cho đến 4 ngày, thời gian có thể lâu
hơn đối với vết thương mãn tính. Các tế bào chính tham gia trong quá trình này bao gồm:
- Tiểu cầu
- Bạch cầu trung tính
- Đại thực bào
Q trình cầm máu và viêm dẫn đến các ảnh hưởng quan trọng như hình thành chất ngoại
gian bào hoạt động và bài tiết, bổ sung các tế bào viêm, hình thành nguyên bào sợi và tế
bào nội mô.
Sau khi mạch máu tại vết thương bị vỡ hình thành cục máu đơng, tạo thành chất ngoại gian
bào tạm thời nhằm làm kín vết thương, giảm mất máu và tạo ra 1 hoạt chất có khả năng thu
hút sự di chuyển các tế bào khác đến tham gia tại vị trí vết thương. Các tế bào viêm do tiểu
cầu tiết ra và vết thương được làm sạch bằng thực bào.
2. Tăng sinh
Giai đoạn này thường kéo dài từ 1 – 3 tuần, cùng với sự tham gia của các nguyên bào sợi và
Keratinocytes. Giai đoạn tăng sinh bao gồm 3 q trình chính:
- Giai đoạn tái cấu trúc.
- Lên mơ hạt.
- Biểu mơ hóa.
Giai đoạn lên mơ hạt hay cịn gọi là sự hình thành các mạch máu mới nhờ sự tăng sinh của
tế bào nội mô kết hợp với nguyên bào sợi. Sau khi ngoại gian bào được tái tạo, một số hoạt
chất bên trong biểu bì da sẽ làm suy thoái và tổng hợp một loại ngoại gian bào mới gọi tên
là Matrix Metallo – protein giúp làm sạch vết thương.
Đến quá trình tái tạo biểu mô sự chuyển đổi của các nguyên bào sợi thành cơ nguyên bào
sợi. Chức năng của chúng là sắp xếp các ngoại gian bào nhằm liên kết vết thương. Quá
trình này bắt đầu từ các mép của vết thương và phần phụ của vết thương sau đó vào trong
khu vực chính của vết thương dần dần. Đây là lý do vì sao vết thương thường bắt đầu gây
ngứa xung quanh mép da khi sắp lành thương.
3. Giai đoạn tái tạo
Các thành phần chính tham giai trong giai đoạn tái tạo bao gồm đại thực bào và nguyên bào
sợi. Sự kết hợp của các nguyên bào sợi và ngoại gian bào cùng các tế bào mới được di
chuyển lên đến đỉnh điểm khoảng 3 tháng đến 1, 2 năm thì vết thương bắt đầu lành và để lại
sẹo.
Giai đoạn tái tạo hình thành trong suốt quá trình tổ chức các ngoại gian bào mới do cơ
nguyên bào sợi thực hiện. Các tế bào này liên kết với các bó vi sợi dẫn đến sự liên kết chặt
chẽ mới. Lúc này phản ứng sinh học cũng tiết ra hàng loạt hoạt chất mới giúp tăng mật độ
và ổn định chất nền, tăng sức đề kháng.
Song song với đó, q trình sửa đổi phần trăm collagen cũng được thực hiện tạo thành
collagen I và collagen III. Sau đó, nguyên bào sợi sẽ được phân hủy, tổng hợp các ngoại
gian bào khỏe khoắn góp phần cho vết thương được liền nhanh chóng.
II.
II.1
SINH BỆNH HỌC VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM
TRÙNG VẾT MỔ
Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus
và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo
từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Loài vi khuẩn thường gặp ở một
3
số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng
sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng
thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases rộng phổ. Tại
các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi
khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra,
việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng
nấm gây NKVM.
Loại phẫu thuật
Ghép bộ phận giả
Phẫu thuật tim, thần kinh
Mắt
Chỉnh hình
Vi khuẩn thường gặp
- S. aureus, S. epidermidis
- S. aureus, S. epidermids,
Streptococcus, Bacillus
-S. aureus; S. epidermids
Phổi
Mạch máu
Cắt ruột thừa
Đường mật
Đại trực tràng
Dạ dày tá tràng
- Bacillus anaerobes, Bacillus, B. enterococci
Đầu mặt cổ
- S. aureus, Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Enterococci
Sản phụ khoa
- Streptococci, Anaerobes
Tiết niệu
Mở bụng thăm dò
Vết thương thấu bụng
- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.
- B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.
Bảng 2.1: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật
II.2
Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các
vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở
tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang
miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt
nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào
vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ mơi
trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
- Vi sinh vật ngồi mơi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngồi mơi trường xâm
nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây
bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
+ Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, khơng khí buồng phẫu thuật,
nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ơ nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp...
4
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ khơng tn thủ đúng
nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường
gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ
chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da
vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ mơi trường bên ngồi xâm nhập
vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp
phẫu thuật.
II.3
Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Bệnh nhân
- Tuổi
- Béo phì
- Đái tháo đường
- Nơi cư trú- vùng nông thôn
- Hút thuốc (co mạch, thiểu
dưỡng tại chỗ)
- Dùng ức chế miễn dịchSteroid, alcohol
- Tình trạng dinh dưỡng kém
- Thời gian lưu trú trước
phẫu thuật (tăng lượng
VSV định cư)
- Thiếu máu
Trước phẩu thuật hoặc
trước mang thai
-Tăng huyết áp thai kì
-Đái tháo đường thai kì
-Đa thai
-Từng sinh mỏ trước đó
-Chuẩn bị da
-Tẩy lơng
-Đái tháo đường type 1, 2
-Hiệp hội gây mê Hoa Kì
(ASA) điểm tối thiểu 3
điểm
-Thời gian nằm viện tối
thiểu 2 ngày
Trong phẩu thuật hoặc
Sau phẩu thuật
trong sinh
-Kiểm tra âm đạo thường -Tụ máu
xuyên
-Truyền máu
-Vỡ ối kéo dài
-Thời gian nằm
-Chuyển dạ kéo dài
viện kéo dài
-Sinh mổ khẩn cấp
-Phẫu thuật kéo dài
-Kĩ thuật phẫu thuật kém
-Ống dẫn lưu
-Không sử dụng kháng
sinh dự phòng
-Băng huyết sau sinh
-Chứng sốt rét sau sinh
-vỡ ối sớm
Bảng 2.2: Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu
nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu
thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật
kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.
III.
PHÒNG NGỪA
Một số chiến lược đã được sử dụng và đánh giá trong các thử nghiệm để giảm tỷ lệ mắc
NKVM và cải thiện kết quả chăm sóc bệnh nhân. Hướng dẫn khác nhau đã được phát triển,
bao gồm những người từ Viện Quốc gia về Sức khỏe và chăm sóc sắc (NICE), American
College of sản phụ khoa (ACOG), các Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), người Mỹ Cao đẳng
của bác sĩ phẫu thuật (ACS), nhiễm trùng phẫu thuật Society (SIS) và các Trung tâm Kiểm
Soát bệnh Tật (CDC)
III.1
Yếu tố bệnh nhân:
Xác định và quản lý các yếu tố rủi ro có thể thay đổi được như thay đổi lối sống (bỏ hút
thuốc, giảm uống rượu và duy trì cân nặng bình thường trước khi phẫu thuật) đã được
chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc NKVM. Hơn nữa, kiểm soát đường huyết đầy đủ, tránh
ức chế miễn dịch, tối ưu hóa tình trạng hemoglobin và dinh dưỡng tốt đều giúp tăng cường
khả năng chữa lành vết thương và giảm nguy cơ mắc các bệnh NKVM. Giảm nhập viện
5
trước phẫu thuật đã được chứng minh ngăn chặn sự phát triển của bệnh kèm theo và cũng
để giảm tỷ lệ mắc của NKVM.
III.2
Các yếu tố trước phẫu thuật
Khử ion hóa mũi
S. aureus , đặc biệt là MRSA có liên quan với tăng nguy cơ của NKVM, đặc biệt là trong
phẫu thuật tim và chỉnh hình. Bằng chứng từ các nghiên cứu đã cho thấy việc giảm tỷ lệ
mắc của NKVM trong những bệnh nhân đã trải qua khử nhiễm mũi với một chất khử trùng
so với giả dược. NICE khuyến cáo rằng mupirocin nên phụ thuộc vào kiểu của phẫu thuật
và bệnh nhân với các yếu tố như tình trạng MRSA.
Áo chồng bệnh nhân và nhân viên
Mặc dù khơng có đủ bằng chứng cho thấy áo chồng phẫu thuật làm giảm tỷ lệ NKVM,
nhưng việc sử dụng chúng được khuyến khích thực hành vì chúng làm giảm ơ nhiễm khu
vực phẫu thuật với các nguồn lây nhiễm có thể xảy ra. Bằng chứng từ RCT khác nhau đã
xác nhận có sự khác biệt trong tỷ lệ của NKVM với việc sử dụng màn phủ dùng một lần
hoặc tái sử dụng; cả hai đều được khuyến khích. Màn phủ tái sử dụng đặc biệt có chi phíhiệu quả, đặc biệt là nơi có điều kiện kém. Màn khơng tẩm iodophor được chứng minh làm
tăng nguy cơ NKVM. Do đó màn rạch tẩm Iodophor được khuyến khích
Tắm trước phẫu thuật
Bệnh nhân được khuyến cáo tắm hoặc tắm bằng bình thường hoặc xà phòng kháng khuẩn,
một ngày trước hoặc trong ngày phẫu thuật. Đối với các quy trình trong đó S.
aureus là nguyên nhân có thể gây ra NKVM, tốt nhất nên thực hiện với chlorhexidine.
Hướng dẫn ACOG khuyên bệnh nhân trải qua phẫu thuật phụ khoa bụng lớn nên đi tắm
hoặc tắm tồn thân bằng cách sử dụng xà phịng (kháng khuẩn hoặc nonantimicrobial)
hoặc một chất khử trùng đại lý vào đêm trước khi phẫu thuật. NICE tương tự
khuyên rằng bệnh nhân nên tắm hoặc có bồn tắm bằng xà phịng những ngày trước hoặc
vào ngày phẫu thuật. Khuyến nghị này áp dụng cho tất cả các ca phẫu thuật lớn ở bụng.
Tẩy lông
Trước đây là một thực tế phổ biến trong sản phụ khoa, triệt lơng ngày càng ít phổ biến
hơn. Loại bỏ lơng có thể đạt được bằng cách cạo bằng dao cạo, kẹp hoặc sử dụng kem làm
rụng lơng. WHO khuyến cáo rằng, nếu nó là hồn tồn cần thiết, tẩy lông nên được được
thực hiện bằng cách sử dụng một cái kéo, cạo lông nên được khuyến khích. NICE khơng
khuyến khích tẩy lơng định kỳ trước phẫu thuật vì nó khơng được coi là hiệu quả về chi phí
và khơng ngăn chặn NKVM. Tuy nhiên, NICE khun rằng nếu cần thiết phải tẩy lơng thì
nên dùng tơng đơ điện có đầu sử dụng một lần chứ khơng dùng dao cạo vì dao cạo đã được
chứng minh là làm tăng nguy cơ mắc bệnh NKVM. Liên quan đến thời điểm cạo, một tổng
quan của Cochrane kết luận không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ NKVM giữa cạo hoặc
cắt một ngày trước khi phẫu thuật hoặc vào ngày phẫu thuật. Tuy nhiên, các nghiên cứu từ
đó đưa ra kết luận này cịn ít, vì vậy cần phải nghiên cứu thêm.
Dự phòng kháng khuẩn để mổ
Kháng sinh là trung tâm phòng chống NKVM Việc xem xét kết luận rằng thuốc kháng sinh
làm giảm tỷ lệ mắc của NKVM, nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm trùng ở mẹ
nghiêm trọng 60 - 70%. Cephalosporin thế hệ thứ nhất làm giảm nguy cơ hậu phẫu vết
thương nhiễm trùng bởi 62% và viêm nội mạc tử cung 58%. Với liên quan đến thời gian
của thuốc kháng sinh, cho thấy rằng tiêm tĩnh mạch (IV) kháng sinh tiêm trong vòng 60
6
phút của một CS giảm các nhiễm trùng ở mẹ hỗn bệnh tật bằng 53% , nội mạc tử
cung bằng 56% và nhiễm trùng vết mổ 41% so với những trẻ được tiêm kháng sinh sau
khi kẹp rốn sơ sinh. Hơn nữa, amoxicillin- axid clavulanic IV (Augmentin) tiêm trước CS
đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh. Do đó đề
nghị thuốc
kháng
sinh
nên
được
trao
trước
khi
bắt
đầu
CS,
nhưng nếu Augmentin là để được sử dụng, nó nên được trao sau khi dây kẹp.
Điều trị dự phòng bằng kháng sinh để cắt bỏ tử cung
Nồng độ mô tối ưu của thuốc kháng sinh trước khi phẫu thuật rất quan trọng để giảm nguy
cơ của NKVM. Việc đạt được nồng độ tối ưu phụ thuộc vào các đặc tính dược động học
như thời gian bán thải và nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Ví dụ, Cefuroxime có thời gian
bán hủy từ 1 - 2 giờ và MIC thường đạt được trong khoảng từ 20 đến 90 phút sau khi dùng.
Trong sản khoa và phẫu thuật phụ khoa, thuốc kháng sinh IV dự phịng được khuyến khích
để được tiêm trong vòng 60 phút của các vết rạch da. NICE khuyến nghị một liều kháng
sinh dự phòng IV duy nhất khi khởi mê cho các thủ thuật phẫu thuật. Loại kháng sinh
thường phụ thuộc vào chính sách của từng bệnh viện. Kháng sinh dự phòng thường được
khuyến cáo cho các ca phẫu thuật với vết thương sạch, sạch bị nhiễm khuẩn và nhiễm
khuẩn. Trong trường hợp vết thương bị nhiễm, kháng sinh phải được nhiều hơn so với dự
phòng (kéo dài).
Bảng 4 cho thấy danh sách đề xuất liều lượng của các kháng sinh tiêu chuẩn thường được
khuyến cáo để phòng ngừa NKVM trong sản khoa và phụ khoa.
Kéo dài phẫu thuật, Nơi máu mất lúc phẫu thuật (hơn so với 1500 ml), các MIC của dự
phòng kháng sinh được giảm, kết quả trong hiệu quả thấp hơn=> do đó khuyến cáo nếu:
● Phẫu thuật kéo dài (> 3 giờ) và mất máu hơn 1500 ml
Đối với phụ nữ béo phì, cần xem xét đưa vào quản lý một cao hơn - hoặc thực sự đôi - liều
chuẩn kháng sinh dự phịng. Ví dụ, các liều chuẩn của cefazolin là 2 g, nhưng đối với
những người cân nặng hơn 120 kg, điều này sẽ là 3 g.
Trong đặc biệt trường hợp, ví dụ như sản khoa và phụ khoa bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch,
van ngực và cấy ghép, phẫu thuật điều trị dự phòng kháng sinh chế độ là không thường
khác nhau.
Mặc dù thực hành tốt là cung cấp kháng sinh dự phịng, nhưng cần phải nhớ rằng chúng
khơng được khuyến khích trong các phẫu thuật sạch, khơng có chân giả, không biến chứng,
chẳng hạn như nội soi ổ bụng chẩn đoán, cắt u nang buồng trứng (đối với u nang đơn giản
không biến chứng) hoặc nội soi triệt sản.
III.3
Yếu tố nội phẫu
Rửa tay
Khử nhiễm với chlorhexidine hoặc povidon trước khi phẫu thuật đã được chứng minh để
giảm tải của hệ thực vật da thường trú, với việc giảm tiếp theo trong các tỷ lệ của NKVM.
Trong khía cạnh này, rượu cọ xát và chà kỹ với povidone-iodine đã được chứng minh là của
tương tự hiệu quả, rửa tay bằng một dung dịch sát khuẩn và duy nhất sử dụng bàn chải chà
ngóc tay trước khi phẫu thuật. Sau đó, tay có thể được rửa sạch với một trong hai giải pháp
phẫu thuật khử trùng hoặc một tay chà cồn cho các hoạt động tiếp theo, nhưng nếu các tay
trở nên bẩn, họ nên sau đó được rửa sạch với một dung dịch sát khuẩn, tay chà kỹ cho một
tối thiểu của 3 phút đã được chứng minh là làm giảm hình thành của các vi sinh vật trên tay
so với chà kỹ chỉ 2 phút.
7
Găng tay
Khơng có đủ bằng chứng cho thấy rằng đeo găng tay một hoặc đeo găng tay đơi có ảnh
hưởng khác nhau đến tỷ lệ mắc bệnh NKVM; tuy nhiên, nên sử dụng găng tay đôi để bảo
vệ bác sĩ phẫu thuật, giảm các nguy cơ của kim dính chấn thương
Chuẩn bị da
Các vùng da là nơi cư trú và ô nhiễm của các phẫu thuật tại chỗ với những sinh vật làm
tăng các nguy cơ của NKVM. Thuốc sát trùng da đã được chứng minh là làm giảm số
lượng vi sinh, đặc biệt là những vi khuẩn không bị xà phòng và nước loại bỏ. Chlorhexidine
đã được sử dụng rộng rãi để sát trùng da và được cho là có tác dụng kìm khuẩn, trong khi
các chế phẩm chứa cồn có tác dụng diệt khuẩn và bay hơi nhanh.
NICE và những người khác để đề nghị chuẩn bị da với cồn chlorhexidine trước khi rạch da
và đảm bảo rằng các giải pháp có chất cồn khơ bằng cách bốc hơi nếu điện nhiệt được sử
dụng. Cồn povidone-iodine được khuyến cáo như là chọn lựa thứ 2 nếu chlorhexidine
chống chỉ định. Chờ 3 phút cho chế phẩm da khô đã được chứng minh là làm giảm tải các
đơn vị hình thành khuẩn lạc trên thành bụng trước so với chờ 1 phút hoặc 5 phút. Các ứng
dụng của thuốc sát trùng da nên được hướng dẫn bởi các hướng dẫn của nhà sản xuất. Tuy
nhiên, thông thường, nên thoa chlorhexidine-alcohol (vuốt qua lại nhẹ nhàng) trong 2 phút
đối với các vị trí ẩm (nếp gấp bẹn và âm hộ) và 30 giây đối với các vị trí khơ (bụng) và để
khô trong 3 phút.
NICE khuyến cáo chlorhexidine cồn là lựa chọn đầu tiên để chuẩn bị da sát trùng. Nếu
phẫu thuật bên cạnh màng nhầy (như phẫu thuật âm đạo), thì nên sử dụng dung dịch nước
chứa chlorhexidine. Nếu chlorhexidine được chống chỉ định, dung dịch povidone-iodine
nên được sử dụng và một dung dịch nước của povidone-iodine sử dụng khi một cồn và
chlorhexidine là không phù hợp.
Chuẩn bị âm đạo
Âm đạo, cũng giống như da, chứa một số vi sinh vật có khả năng gây ơ nhiễm vết thương
phẫu thuật và gây nhiễm trùng. Sử dụng thuốc sát trùng để làm sạch các âm đạo làm giảm
các nguy cơ của NKVM gây ra bởi khuẩn âm đạo. NICE và các tổ chức khác vẫn chưa
khuyến nghị thực hành này. Đây có thể được đi kèm với nhiều mối quan tâm, bao gồm tiếp
xúc của các thai nhi để các chất iốt-based, nhuộm âm đạo và bị dị ứng với iốt. Trong một
tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây hơn, Martin et al. kết luận rằng các chế
phẩm đặt âm đạo (không được chỉ định) làm giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung tới 55%,
nhưng không có tác dụng đối với nhiễm trùng vết mổ.
ACOG hướng dẫn làm sạch âm đạo với một trong hai gluconate chlorhexidine 4% hoặc
povidone-iodine trước khi cắt bỏ tử cung hoặc phẫu thuật âm đạo, mặc dù chỉ có sau này
được sự chấp thuận của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA). Vì lo ngại về
kích ứng, nên tránh dùng chlorhexidine có nồng độ cồn cao (ví dụ: 70% dùng cho các chế
phẩm ngoài da) khi làm sạch âm đạo. Thay vào đó, 4% xà phịng chlorhexidine gluconate
có chứa 4% rượu cũng dung nạp và nên được sử dụng ở những người bị dị ứng với
povidone-iodine.
Rạch da
Các đường rạch được nghiên cứu nhiều nhất là đường thẳng ngang dưới (Joel Cohen) và
đường rạch cong (Pfannenstiel). Đánh giá Cochrane so sánh các hai vết rạch đã chỉ ra rằng
các vết rạch Joel Cohen được kết hợp với ít đau sau mổ, sốt, yêu cầu giảm đau và mất máu,
8
cũng như rút ngắn thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện. Tuy nhiên, liên quan đến
NKVM, Martin et al.khơng tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào giữa các vết mổ
Trị liệu vết thương bằng áp lực âm
Trị liệu vết thương bằng áp lực âm là một kỹ thuật quản lý vết thương, trong đó băng ép
chân khơng được áp dụng để thúc đẩy quá trình chữa lành. Nó bao gồm việc sử dụng băng
vết thương kín được gắn với một máy bơm, tạo ra một môi trường áp suất âm trong vết
thương. Điều này làm tăng máu chảy đến khu vực này và rút ra chất lỏng dư thừa từ các vết
thương. Nó cung cấp liên tục áp lực của 80 - 125 mmHg so với thời gian 5-7 ngày và cho
phép thậm chí phân phối áp lực lên vết thương. NPWT đã được chứng minh là có khả năng
kích thích hình thành mơ hạt, tăng lưu lượng máu, giảm phù nề, cải thiện sự co bóp của vết
thương và bảo vệ chống lại sự ô nhiễm bên ngồi. PICO TM (Smith-Nephew, Watford,
Anh) là một ví dụ của một NPWT hệ thống đó đang được sử dụng trong sản khoa, đặc biệt
là ở phụ nữ béo phì. Bằng chứng chất lượng cao đã chỉ ra rằng NPWT làm giảm ô nhiễm vi
khuẩn và tăng tưới máu mạch máu và thanh thải bạch huyết xung quanh vị trí phẫu thuật
=>giảm tỷ lệ NKVM ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như các bệnh hoạn béo
phì; người hút thuốc lá; và những của tiên tiến tuổi, với căn bệnh tiềm ẩn hoặc với bệnh
tiểu đường. Nó được đề xuất bởi NICE.
Thủ tục đẻ mổ và nhiễm trùng vết mổ
Đóng vết mổ tử cung và phúc mạc
Việc đóng tử cung một hoặc hai lớp khơng được chứng minh là có ảnh hưởng đến tỷ lệ
NKVM hoặc viêm nội mạc tử cung. Một RCT và một tổng quan Cochrane cho thấy đóng
cửa hoặc khơng đóng cửa của các phúc mạc có khơng tác động vào các nguy cơ của nhiễm
trùng vết thương hoặc viêm nội mạc tử cung. Chú ý để cầm máu và việc sử dụng các hệ
thống dẫn lưu đã được chứng minh để giảm abcess trong ổ bụng và vùng chậu.
Đóng mơ dưới da
Việc đóng lớp mỡ dưới da (SC) giảm tỷ lệ của tụ máu hoặc hình thành tụ dịch so với những
người khơng đóng và 'biến chứng vết thương' (tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng vết thương
hoặc tách vết thưong). Chỉ có lợi nếu lớp SC là nhiều hơn 2 cm sâu.
Băng bó vết thương
Chỉ khâu và kim ghim chủ yếu được sử dụng để đóng vết thương và một đánh giá của RCT
cho thấy rằng việc dùng chỉ khâu dưới da có liên quan đến việc nhiễm trùng vết thương ít
hơn so với việc sử dụng kim ghim. Điều này được cho là có liên quan đến việc định vị vết
thương tốt hơn, làm giảm tốc độ tách vết thương. Liên quan đến loại vật liệu khâu được sử
dụng, chỉ khâu phủ chất kháng khuẩn như triclosan có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh
NKVM, đặc biệt là trong phẫu thuật bụng, so với chỉ khâu thơng thường.
Băng vết thương có tác dụng hút dịch vết thương, giảm đau sau phẫu thuật, tạo môi trường
ẩm và giảm sự tiếp xúc của vết thương với mầm bệnh. NICE khuyến cáo loại băng này thúc
đẩy quá trình chữa lành vết thương bằng cách tạo và duy trì một mơi trường ấm và ẩm bên
dưới băng.
III.4
Trường hợp đặc biệt
Ung thư phụ khoa
Một số lượng đáng kể bệnh nhân trải qua phẫu thuật ung thư phụ khoa bị suy giảm miễn
dịch, vì vậy giảm thiểu nguy cơ NKVM là rất quan trọng. Các nguyên tắc cần xem xét
tương tự như đối với bất kỳ phẫu thuật phụ khoa nào. bó giảm nhiễm trùng vết mổ' đã được
chứng minh trường hợp nongynaecological, để giảm nguy cơ NKVM. Các yếu tố của gói
9
này bao gồm dự phòng kháng sinh, chuẩn bị da, tránh hạ thân nhiệt và dẫn lưu phẫu thuật
và giảm tăng đường huyết trong phẫu thuật. Liều lượng phải dựa trên cân nặng và cân nhắc
lại liều lượng dựa trên thời gian phẫu thuật và lượng máu mất. hạ thân nhiệt mổ có liên
quan với sự gia tăng trong NKVM và biến cố tim mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân với
bệnh đi kèm. Duy trì thân nhiệt bình thường lúc phẫu thuật được khuyến khích. Liên quan
đến cống và ống, khơng có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng chúng thường xuyên
như một phần của gói giảm NKVM; chúng thực sự có thể gây hại vì những dị vật này có
thể hoạt động như một ống dẫn vi khuẩn. Tương tự như vậy, việc sử dụng thông mũi dạ dày
ống đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ viêm phổi sau phẫu thuật mà không làm giảm
NKVM.
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch trải qua phẫu thuật thường nên được cung cấp kháng sinh
dự phòng phù hợp với các khuyến nghị tiêu chuẩn.
Nhiễm trùng đường sinh dục dưới cùng tồn tại
Giảm thiểu các yếu tố có thể tránh được làm tăng NKVM và do đó tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu
thuật nên thường quy cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật chọn lọc. Do đó, các bệnh nhiễm
trùng đang tồn tại nên được điều trị trước khi phẫu thuật. Trường hợp chẩn đoán nhiễm
khuẩn âm đạo trước khi phẫu thuật, nên điều trị từ 5 - 7 ngày. Trường hợp điều trị lấn sang
phẫu thuật theo lịch trình, nên tiếp tục hồn thành liệu trình sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nó
khơng được coi là chống chỉ định phẫu thuật.
III.5
Yếu tố hậu phẫu
Đối với việc chăm sóc vết thương sau phẫu thuật, nên sử dụng kỹ thuật vô trùng không
chạm để thay hoặc tháo băng. Hơn nữa, làm sạch vết thương nên được thực hiện với nước
muối vô trùng cho đến 48 giờ sau khi phẫu thuật. Bệnh nhân nên tắm một cách an toàn 48
giờ sau khi phẫu thuật. Nếu vết thương đã tách ra, hoặc đã được phẫu thuật mở ra cho ráo
mủ, nước máy nên được sử dụng để làm sạch nó sau 48 giờ.
Một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với NKVM là bất động và nằm viện kéo dài. Sự ra đời
của phương pháp phục hồi sớm nâng cao sau phẫu thuật chủ yếu nhằm mục đích sớm xuất
viện. Các gói chăm sóc phục hồi tăng cường sau phẫu thuật (ERAS) này bao gồm các
khuyến nghị hướng dẫn phòng ngừa NKVM, chẳng hạn như kháng sinh quanh phẫu thuật,
kiểm soát tốt đường huyết và vận động sớm
10
Giới thiệu
Kháng sinh
đường tiêm
NICE
Liều đơn kháng sinh dự phòng
tiêm tĩnh mạch khi bắt đầu gây mê
ACOG
Liều đơn dự phòng bằng kháng sinh
MRSA
sàng lọc / dự
phòng người
mang mầm
bệnh
Cân nhắc mupirocin mũi kết hợp
với rửa cơ thể bằng chlorhexidine
trước khi làm thủ thuật, trong đó
Staphylococcus aureus là có khả
năng trở thành một nguyên nhân
của một nhiễm trùng vết mổ
Chuẩn bị da
(chuẩn bị vết
mổ)
Sử dụng dung dịch chlorhexidine
dựa trên cồn hoặc dung dịch nước
của chlorhexidine iốt povidonenếu chlorhexidine được chống chỉ
định, hoặc dung dịch nước của
povidone iodine nếu có chất cồn
và chlorhexidine được chống chỉ
định
Tắm hoặc tắm bằng xà phòng,
hoặc trên các ngày trước đó, hoặc
vào các ngày trong, phẫu thuật
Đối với bệnh nhân có tiền sử được
biết đến thuộc cơ địa MRSA, những
người đang trải qua phẫu thuật thông
qua một vết rạch da, sử dụng Bệnh
viện đề nghị MRSA dự phòng kháng
sinh hoặc điều chỉnh của các dự
phòng trước phẫu thuật: kháng sinh
đơn trước phẫu thuật liều của
vancomycin.
Sử dụng chất có cồn trừ khi có chống
chỉ định
Chlorhexidine-alcohol là một lựa
chọn thích hợp
Rửa da trước
phẫu thuật
Cân bằng nội
mơi của bệnh
nhân
Làm sạch âm
đạo
Duy trì nhiệt độ Hướng dẫn NICE
2008
Duy trì lượng oxy tối ưu trong q
trình phẫu thuật; trong đó, cung
cấp cho bệnh nhân oxy tối thiểu
trong khi phẫu thuật lớn và trong
các phục hồi thời gian để đảm bảo
duy trì một độ bão hịa
hemoglobin của hơn 95%
Khơng đề cập
ASC VÀ SIS
Liều duy nhất trong vòng 60 phút
của vết rạch và tái liều dựa trên
thời gian bán hủy của kháng sinh
và máu mất
Màn hình và decolonise tim kiên
nhẫn và chỉnh hình với S. aureus
WHO
Liều duy nhất trong vòng 120
phút sau khi rạch (cân nhắc thời
gian bán hủy của kháng sinh)
Tư vấn bệnh nhân để vòi sen hoặc
tắm trước để phẫu thuật với đồng
bằng xà phòng hoặc một kháng
khuẩn xà phòng
Sử dụng dung dịch sát trùng gốc
cồn chlorhexidine trừ khi có
chống chỉ định
Tư vấn bệnh nhân để tắm hoặc tắm
(đầy đủ cơ thể) bằng xà phịng
(kháng khuẩn hoặc nonantimicrobial)
hoặc khử trùng trên ít nhất là đêm
trước bụng phẫu thuật
Thực hiện trước phẫu thuật đường
huyết kiểm soát và sử dụng máu
glucose mục tiêu của 200 mg / DL
(11 mmol / L) ở những bệnh nhân có
và khơng có bệnh tiểu đường
Tư vấn bệnh nhân để vịi sen hoặc
tắm trước để phẫu thuật với đồng
bằng xà phòng hoặc một kháng
khuẩn xà phòng
Đảm bảo bệnh nhân tắm hoặc
tắm trước khi phẫu thuật bằng
xà phòng thường hoặc xà phòng
kháng khuẩn
Mục đích cho mục tiêu huyết
glucose của 110 - 159 mg / DL (6.1
- 8.8mmol / L)
Pre và mổ nóng lên khuyên 80%
oxy bổ sung để được trao trước khi
hoạt động (dưới chung gây mê)
Sử dụng dung dịch sát trùng gốc
cồn chlorhexidine trừ khi có
chống chỉ định
Với một trong hai 4% chlorhexidine
gluconate hoặc povidone-iodine
trước
Không đề cập
Không đề cập
11
Những người mang S. aureus
trong mũi sau phẫu thuật chỉnh
hình hoặc lồng ngực nên được
tẩy bằng thuốc mỡ mupirocin
2% trước khi phẫu thuật
Cân nhắc điều trị cho những
người mang mầm bệnh đã biết
đối với các loại phẫu thuật khác
Lơng
Đừng khơng sử dụng tóc loại bỏ
thường xun
Nếu phải loại bỏ lông, hãy sử dụng
tông đơ điện với một đầu sử dụng
một lần vào ngày phẫu thuật
Không sử dụng dao cạo
Đóng da
Cân nhắc sử dụng chỉ khâu hơn là
kim bấm để đóng da sau khi
sinh mổ để giảm nguy cơ
vết thương bề ngồi mất dần
Phụ nữ có nguy cơ cao - chủ yếu
vết mổ kín
Áp suất âm
trị liệu vết
thương
Lơng nên khơng được loại bỏ thường
xun trừ khi nó sẽ can thiệp với các
hoạt động
trường hợp cần tiến hành ngay trước
khi phẫu thuật, tốt nhất là dùng kéo
cắt
Không sử dụng dao cạo
Không đè cập
Không cạo lông nhưng nếu thực
sự cần thiết, hãy sử dụng tông
đơ
Không đề cập
Không đề cập
Không đề cập
Không đề cập
Trong các vết mổ chủ yếu
khép kín trong vết thương có
nguy cơ cao
12
Bảng 2.1: So sánh các khuyến nghị để
ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ của
NICE, ACOG, ASC VÀ SIS và WHO
IV.
IV.1
TRIỆU CHỨNG, CẬN LÂM SÀNG:
Triệu chứng
Sau khi mổ lấy thai, vết mổ bình thường vẫn có thể phù, đỏ, đau quanh vết mổ. Trong một
số trường hợp, một ít dịch vàng trong cũng có thể chảy ra ngồi vết mổ.
Biểu hiện đặc trưng của tình trạng nhiễm khuẩn là vết mổ sau sinh bị mưng mủ. Ngồi ra,
bệnh nhân cịn có các triệu chứng khác như:
Sốt (trên 380C) ít nhất 2 lần, cách nhau ít nhất 4 giờ hơn 24 giờ sau phẫu thuật nên được
đánh giá về nhiễm trùng.
Vết mổ có mùi hơi và tăng tiết dịch, sưng chỗ vết rạch hoặc chân chỉ, gợi ý ban đỏ, đau với
sự chai cứng tại vị trí nhiễm trùng.
Viêm nội mạc tử cung: Đau bụng, nhiều lochia, tiết dịch âm đạo bất thường và/hoặc có mủ,
Sản dịch đục, lắc cổ tử cung đau
Xuất hiện mùi hôi âm đạo, kèm theo chảy máu nhiều (ướt hết 1 băng vệ sinh trong 1 giờ)
Tiêu chảy (đi tiêu phân lỏng trên 3 lần/ngày)
Bụng chướng
Chán ăn, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn
IV.2
Cận lâm sàng
Bạch cầu: trên 12.000, dưới 4.000/mcL;
CRP (C-Reactive protein): < 10 mg/l là bình thường; 10-40 mg/l là tăng nhẹ theo tuổi, cao
hơn thấy ở người có thai 3 tháng cuối, viêm nhẹ và nhiễm virus; 40-200 mg/l là tình trạng
có viêm, nhiễm trùng; ≥ 200 mg/l là tình trạng nhiễm trùng nặng và bỏng;
Nuôi cấy dịch tiết;
Procalcitonin (PCT): Chỉ định thực hiện khi cần thiết;
Cấy máu: Dương tính trong 10 - 30% trường hợp;
Siêu âm: Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ sót nhau, abces, khối máu tụ, dịch ổ bụng;
Xquang: Dấu liệt ruột;
MRI, CT: Ít chỉ định. Thường dùng để chẩn đoán abscess hoặc khối máu tụ nhiễm trùng
vùng chậu hoặc ngoại trừ các nguyên nhân như chấn thương bàng quang, niệu quản hoặc
liệt ruột.
V.
BIẾN CHỨNG
Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện,
tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung
bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD.
NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số loại
phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến
chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.
Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và
chi phí điều trị trực tiếp.
IV.
13
VI.
VI.1
ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị:
Thơng thường, NTVM phát triển trong vịng 4-7 ngày sau phẫu thuật, đặc biệt là sau mổ lấy
thai.
Thuốc kháng sinh được sử dụng để điều trị hầu hết các vết thương nhiễm trùng. Các loại
kháng sinh được sử dụng tùy thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn cũng như tác nhân gây bệnh.
Tuy nhiên, có khơng ít các trường hợp bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ cần phải phẫu
thuật lại để điều trị nhiễm trùng, dẫn lưu dịch mủ trong khoang cơ thể ra ngồi hay thậm
chí phải tháo bỏ các dụng cụ đã cấy ghép.
Bệnh nhân có thể được bắt đầu dùng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng vết thương phẫu
thuật. Khoảng thời gian bệnh nhân sẽ cần dùng thuốc kháng sinh khác nhau, nhưng thường
sẽ kéo dài ít nhất 1 tuần.
Nếu có dịch tiết ra từ vết thương của bệnh nhân, nó có thể được kiểm tra để tìm ra loại
kháng sinh tốt nhất. Một số vết thương bị nhiễm Staphylococcus aureus (MRSA) kháng
methicillin có khả năng kháng kháng sinh thường được sử dụng. Nhiễm trùng MRSA sẽ
cần một loại kháng sinh cụ thể để điều trị.
VI.2
Điều trị cụ thể
Không phải mọi nhiễm trùng vết mổ đều yêu cầu điều trị bằng kháng sinh; nhiễm trùng nhẹ
hoặc bề ngồi có thể chỉ cần cắt bỏ chỉ khâu, dẫn lưu áp xe và sát trùng tại chỗ.
- Nhiễm trùng vết mổ ở vùng nông hoặc sâu:
Chọn lựa 1:
- Amoxicilin-acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày (TM) trong 7 ngày +Gentamicin 80mg/2ml
3-5 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) trong 7 ngày.
- Hoặc Amoxicilin-acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày (TM) trong 7 ngày + Metronidazol
500mg/100ml 1 chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày
Hoặc Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim hoặc Ceftriaxon hoặc Ceftazidim) + Metronidazol
500mg/100ml 1 chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày.
- Hoặc Clindamycin 600-900mg mỗi 8 giờ (TB/Truyền TM) + Gentamicin 80mg/2ml 3-5
mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) trong 7 ngày. ( Đối với người dị ứng penicillin)
Clindamycin: các liều tiêm bắp đơn độc không được lớn hơn 600 mg
Chọn lựa 2: nhiễm trùng nặng, kéo dài, không đáp ứng điều trị trên
- Ticarcilin-acid clavulanic 3,2g x 3-4 lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin
500mg 15 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), có thể kết hợp thêm Metronidazol 500mg/100ml 1
chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày.
- Hoặc Piperacilin-tazobactam 4,5g x 3-4 lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin 500mg 15
mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), có thể kết hợp thêm Metronidazol 500mg/100ml 1 chai x 2-3
lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày.
• Đánh giá hiệu quả điều trị sau 48-72 giờ.
- Ở vùng sâu
Ở vùng sâu như viêm mơ tế bào vùng chậu, ap xe vùng chậu có thể cần phẩu thuật thăm dò
vết thương và dẫn lưu ổ áp xe, rửa màng bụng bằng nước muối sinh lý có chèn dẫn lưu.
14
• Các trường hợp sốt kéo dài, không đáp ứng điều trị , cần cân nhắc điều chỉnh theo kết quả
kháng sinh đồ cụ thể từng trường hợp và đánh giá thêm để phát hiện các diễn tiến lâm sàng
nặng hơn cần phẫu thuật.
Chỉ định
Kháng sinh và liều
Mổ lấy thai
Cefazolin 2 g or cefuroxime 1.5 g+
metronidazole 500 mg
Cắt tử cung bụng
IV cefazolin 2 g or cefuroxime 1.5 g+
metronidazole 500 mg or co-amoxiclav
1.2 g
IV cefazolin 2 g or cefuroxime 1.5 g+
metronidazole 500 mg or co-amoxiclav
1.2 g
IV cefuroxime 1.5 g+ metronidazole
500 mg or co-amoxiclav 1.2 g,
followed by oral co-amoxiclav 625
mg 8-hourly for 5 days
IV teicoplanin 400 mg IV +
gentamycin 5 mg/kg
Cắt tử cung âm đạo
Thủ thuật TSM
MRSA-positive
patients
If penicillin-allergic, then clindamycin
400 mg IV +
gentamycin 5 mg/kg
If penicillin-allergic, then clindamycin
400 mg IV +
gentamycin 5 mg/kg
If penicillin-allergic, then clindamycin
400 mg IV +
gentamycin 5 mg/kg
If penicillin-allergic, then gentamycin 5
mg/kg + metronidazole 500 mg, followed
by oral clindamycin 300–460 mg 6-hourly
for 5 days
IV = intravenous; MRSA = methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Bảng 5.3: Kháng sinh dự phòng được
khuyến cáo cho phẫu thuật sản phụ
15
KẾT LUẬN
Nhiễm trùng vết mổ gây ra gánh nặng lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân.
Bất chấp những tiến bộ trong dự phòng bằng kháng sinh và điều trị bằng cách chăm sóc vết
thương được cải thiện, nhiễm trùng vết mổ vẫn là một vấn đề phẫu thuật. Chìa khóa để
giảm tỷ lệ mắc và gánh nặng nằm ở việc dự phòng, bao gồm điều chỉnh các yếu tố liên
quan đến bệnh nhân, tối ưu hóa trước phẫu thuật, các biện pháp trước và trong phẫu thuật,
cảnh giác tích cực sau phẫu thuật và điều trị báo trước nhiễm trùng.
16
TÀI LIỆU THAM KHẢO
-Hướng dẫn kiểm sốt và phịng ngừa vết mổ theo Bộ y tế
-Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2019 bệnh viện Từ Dũ trang 315
-Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-
BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế
-Nghiên cứu tỉ lệ nhiễm khuẩn mổ lấy thai và các yếu tố liên quan tại biện viện Từ Dũ 2009
- Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Hà Nội
2020)
- Schneid-Kofman N, Sheiner E, Levy A, Holcberg G. Risk factors for wound infection
following cesarean deliveries. Int J Gynecol Obstet. 2005;90(1):10–15.
- Krieger Y, Walfisch A, Sheiner E. Surgical site infection following cesarean deliveries:
trends and risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;705:1–5.
- Salim R, Braverman M, Teitler N, Berkovic I, Suliman A, Shalev E. Risk factors for
infection following cesarean delivery: an interventional study. J Matern Neonatal Med.
2012;25(12):2708–2712.
- Rubin RH. Surgical wound infection: epidemiology, pathogenesis, diagnosis and
management. BMC Infect Dis. 2006;6:171.
- Mitt P, Lang K, Peri A, Maimets M. Surgical-site infections following cesarean section in
an Estonian university hospital: postdischarge surveillance and analysis of risk factors.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26(5):449–454.
- Tran TS, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, Geater A. Risk factors for postcesarean
surgical site infection. Obstet Gynecol. 2000;95(3): 367–371.
- Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolton MK, et al.
Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst
Pharm 2013;70:195–283.
- Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical
practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect 2013:14:73–156
/>alence_impact_prevention_and_management_challenges
/>
17
18
