đại cương về ung thư đại trực tràng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

MÔN: Ung thư đại cương

Lớp : YA K42
Nhóm 6

1


STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

MSSV
1653010479
1653010480
1653010481

1653010482
1653010483
1653010484
1653010485
1653010565
1653010566
1653010567
1653010476

HỌ VÀ TÊN
Đỗ Lê Ngọc Minh
Đoàn Lý Thành Nhân
Phạm Huỳnh Tấn Phước
Nguyễn Thiện Tính
Phù Đỗ Thanh Thảo
Nguyễn Đặng Trưởng
Nguyễn Ngọc Huyền Vy
Nguyễn Huỳnh Ái
Lê Thị Kim Duyên
Trần Thị Thúy Huyền
Trần Minh Đức

DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHĨM 6

2

Nhóm trưởng


TRÌNH BÀY, CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Tác giả: Finlay A Macrae, MD, Johanna Bendell, MD
Người biên tập: Kenneth K Tanabe, MD
Phó tổng biên tập: Diane MF Savarese, MD, Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và đánh giá khi đã hoàn
tất.
Tổng quan tài liệu: Mar 2021.
Cập nhật mới nhất: Jan 22, 2021.

Giới thiệu
Ung thư đại tràng là một căn bệnh phổ biến và gây chết người. Người ta ước tính
rằng khoảng 149500 trường hợp ung thư ruột già mới được chẩn đoán hằng năm ở
Hoa Kỳ, trong đó có khoảng 104.270 trường hợp phát sinh từ đại tràng và phần còn
lại là từ trực tràng. Khoảng 52.980 người Mỹ được dự đoán sẽ chết vì ung thư ruột
già mỗi năm. Mặc dù tỷ lệ tử vong do ung thư đại tràng đang giảm dần kể từ năm
1990, với tốc dộ hiện tại khaonrg 1,6 đến 2,0 phần trăm mỗi năm, nó vẫn là nguyên
nhân phổ biến thứ ba gây tử vong do ung thư ở Hoa Kỳ ở phụ nữ và nguyên nhân tử

3


vong thứ hai ở nam giới. Tỷ lệ mắc và tử lệ tử vong toàn cầu, cụ thể theo quốc gia
được cung cấp dữ liệu từ GLOBOCAN và tổ chức y tế thế giới (WHO). Ngược lại
với sự sụt giảm này, tỷ lệ mắc ung thư đại tràng ở nam giới và nữ giới dưới 50 tuổi
đang tăng đều đặn với tốc độ 2,1% mỗi năm từ 1992 đến 2012 và tiếp tục tăng kể từ
đó. Những sự gia tăng này chủ yếu là do ung thư manh tràng nói chung và ung thư
trực tràng nói riêng (3,9% mỗi năm). Các tài liệu hiện nay cho thấy rằng 86% những
người được chẩn đốn dưới 50 tuổi là có triệu chứng khi chẩn đốn và điều này có
liên quan đến giai đoạn chẩn đoán hơn và kết quả kém hơn. Hiện tại, các hướng dẫn

đều đề nghị bắt đầu tầm soát cho bệnh nhân dưới 50 tuổi trừ khi những người có
bệnh viêm ruột, tiền sử nội soi ổ bụng, tiền sử gia đình dương tính hoặc hội chứng di
truyền dễ mắc. Tuy nhiên, Lực lượng đặt nhiệm về dịch vụ phịng ngừa Hoa Kỳ
(USPSTF) khuyến khích nên bắt đầu tầm soát ở tuổi 45 ở người Mỹ gốc Phi và Hiệp
hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến nghị “đủ điều kiện” để bắt đầu tầm sốt ở tuổi 45.Đây
vẫn cịn tranh cãi liên quan đến lợi ích chi phí và nơi các nguồn lực hạn chế được
hướng dẫn tốt nhất.
"Xem xét tầm soát ung thư đại trực tràng: Sử dụng các biện pháp ở người bệnh có
nguy cơ trung bình", phần 'Tuổi để bắt đầu sàng lọc 'và "Tầm soát ung thư đại trực
tràng ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư đại trực tràng hoặc polyp tiến
triển "và" Ung thư đại trực tràng: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và các yếu tố bảo
vệ ", phần" Tỷ lệ mắc bệnh "và" Giám sát và quản lý chứng loạn sản ở bệnh nhân bị
bệnh viêm ruột ".
CRC được chẩn đoán sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng, hoặc xem xét qua
nội soi đại tràng hoặc phân xét nghiệm máu ân trong phân ở đa số bệnh nhân. Sàng

4


lọc những người khơng có triệu chứng cho CRC được ủng hộ bởi các hiệp hội lớn
và các tổ chức chăm sóc dự phịng. Màn hình đã được trình chiếu để phát hiện bệnh
ác tính giai đoạn đầu khơng triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong
khi việc tuân thủ các hướng dẫn sàng lọc CRC đang được cải thiện một cách tốt
hơn, nó vẫn cịn tương đối thấp. Xem xét:
"Tầm soát ung thư đại trực tràng: Chiến lược ở những bệnh nhân có nguy cơ trung
bình" và "Tầm sốt ung thư đại trực tràng ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị
ung thư đại trực tràng hoặc polyp tiến triển "và "Các xét nghiệm để tầm sốt ung thư
đại trực tràng".
Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn của CRC sẽ được xem xét tại đây.
Các bệnh lý, các yếu tố quyết định tiên lượng và điều trị ung thư đại tràng và trực

tràng được thảo luận ở những nơi khác.
SỰ KHÁI QUÁT LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN
Bệnh nhân ung thư đại trực tràng (CRC) có thể biểu hiện theo ba cách:
● Xem "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của ung thư đại trực tràng".
● Xem "Tổng quan về quản lý ung thư đại tràng nguyên phát".
● Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát".
● Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (dương tính với nút) đã
cắt bỏ").
● Xem "Hóa trị bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II đã cắt bỏ".
● Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư ruột kết cắt bỏ ở bệnh nhân người lớn tuổi".
● Xem phần "Ung thư trực tràng: Kỹ thuật phẫu thuật".

5


●Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu cho trực tràng ung thư biểu mô
tuyến".
● Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng đã cắt bỏ ở những
bệnh nhân không điều trị liệu pháp bổ trợ tân sinh ".Các triệu chứng và / hoặc dấu
hiệu đáng ngờ. Những người khơng có triệu chứng được phát hiện bằng cách khám
định kỳ xem "Tầm soát đại trực tràng ung thư: Chiến lược ở những bệnh nhân có
nguy cơ trung bình "

DẤU HIỆU LÂM SÀNG:
Bệnh nhân ung thư đại trực tràng (CRC) có thể biểu hiện theo ba cách:
•
•

•

Các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu nghi ngờ
Những người khơng có triệu chứng được phát hiện bằng cách khám định kỳ
(tham khảo "Sàng lọc ung thư đại trực tràng: Chiến lược ở những bệnh nhân
có nguy cơ trung bình")
Nhập viện cấp cứu do tắc ruột, viêm phúc mạc, hoặc hiếm gặp như chảy máu
đường tiêu hóa cấp tính

Phần lớn bệnh nhân ung thư ruột kết giai đoạn đầu thường khơng có triệu chứng và
những bệnh nhân này được chẩn đốn là kết quả của q trình sàng lọc. Mặc dù việc
sàng lọc CRC ngày càng tăng đã dẫn đến nhiều trường hợp được chẩn đoán ở giai
đoạn khơng có triệu chứng, hầu hết các CRC (70 đến 90% trong hai chuỗi dữ liệu
hiện đại) được chẩn đốn sau khi bắt đầu có triệu chứng. Các triệu chứng của CRC
thường là do sự phát triển của khối u vào lòng mạch hoặc các cấu trúc lân cận, và do
đó, biểu hiện triệu chứng thường phản ánh CRC tương đối cao. (tham khảo "Tầm
soát ung thư đại trực tràng: Chiến lược ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình"
và "Tầm sốt ung thư đại trực tràng ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung
thư đại trực tràng hoặc polyp tiến triển".)
Các triệu chứng từ khối u cục bộ — Các triệu chứng/dấu hiệu điển hình liên quan
đến CRC bao gồm đi cầu ra máu hoặc đi tiêu phân đen, đau bụng, thiếu máu thiếu

6


sắt khơng rõ ngun nhân và/hoặc thay đổi thói quen đi tiêu. Các triệu chứng biểu
hiện ít phổ biến hơn bao gồm chướng bụng, và/hoặc buồn nơn và nơn, có thể là dấu
hiệu của tắc nghẽn. Trong một nhóm thuần tập hồi cứu hơn 29.000 bệnh nhân được
các bác sĩ đa khoa của họ giới thiệu đến một phòng khám phẫu thuật đại trực tràng
ngoại trú trong khoảng thời gian 22 năm, biểu hiện các triệu chứng vào những năm
1626, những người cuối cùng được chẩn đoán mắc bệnh ung thư ruột bao gồm:
•

•

•
•
•

Thay đổi thói quen đi tiêu, đây là triệu chứng phổ biến nhất (chiếm 74%)
Chảy máu trực tràng kết hợp với thay đổi thói quen đi tiêu, là sự kết hợp triệu
chứng phổ biến nhất (chiếm 51% của tất cả ca bệnh ung thư và 71% trong số
những bệnh nhân có biểu hiện chảy máu trực tràng)
Khối lượng trực tràng (chiếm 24,5%) hoặc khối lượng ổ bụng (chiếm 12,5%)
Thiếu máu thiếu sắt (chiếm 9,6%)
Đau bụng là một triệu chứng đơn lẻ, cũng là triệu chứng ít phổ biến nhất
(chiếm 3,8%)

Trong các chuỗi dữ liệu hiện đại hơn, thiếu máu không rõ nguyên nhân dường như
phổ biến hơn là do thay đổi thói quen đi tiêu. Ví dụ, trong một tập hợp các triệu
chứng và biểu hiện thường gặp nhất đã thúc đẩy việc nội soi đại tràng chẩn đoán ở
một loạt 388 bệnh nhân liên tiếp được chẩn đoán mắc CRC từ năm 2011 đến năm
2014 đã được ghi nhận như sau:
•
•
•
•

•

Lượng máu trên mỗi trực tràng (chiếm 37%).
Đau bụng (chiếm 34%).
Thiếu máu (chiếm 23%).

Có 6 bệnh nhân (1,9%) có hoạt động tăng chuyển hóa đại tràng ngẫu nhiên
được phát hiện trên hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ positron/chụp cắt lớp vi
tính (PET/CT) được thực hiện vì một lý do khác.
Chỉ có 4 bệnh nhân (1,3%) được nội soi đại tràng chẩn đốn vì thay đổi thói
quen đi tiêu (tiêu chảy).

Các triệu chứng tắc nghẽn phổ biến hơn với các bệnh ung thư bao quanh ruột, tạo ra
cái gọi theo mô tả là "lõi táo", thường thấy trên thuốc xổ bari, hiện nay hiếm khi
được sử dụng (hình 1A-B).
Trong số những bệnh nhân có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau tùy
thuộc vào vị trí khối u:

7


•

•
•

•

•

Thay đổi thói quen đi tiêu là một triệu chứng biểu hiện phổ biến hơn đối với
CRC bên trái hơn là bên phải. Các chất trong phân là chất lỏng trong đại tràng
gần và kích thước lịng ống lớn hơn, do đó CRC ít có khả năng liên quan đến
các triệu chứng tắc nghẽn, bao gồm cả đau bụng.
Xuất huyết trực tràng thường do trực tràng gây ra hơn là ung thư ruột kết bên
phải.

Thiếu máu thiếu sắt do mất máu không được phát hiện phổ biến hơn với CRC
bên phải. Các khối u ở manh tràng và khối u đại tràng tăng dần có lượng máu
mất trung bình hàng ngày cao gấp 4 lần (khoảng 9 mL/ngày) so với các khối u
ở các vị trí đại tràng khác. (tham khảo "Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt
và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn", phần 'Tìm kiếm nguồn máu và mất
sắt'.)
Đau bụng có thể xảy ra với các khối u phát sinh ở tất cả các vị trí; nó có thể
được gây ra bởi tắc nghẽn một phần, lan tỏa phúc mạc, hoặc thủng ruột dẫn
đến viêm phúc mạc tồn thể.
Ung thư trực tràng có thể gây mót rặn, đau trực tràng và giảm khối lượng
phân.

Nguy cơ ung thư dựa trên các triệu chứng - Nguy cơ CRC do các triệu chứng cụ thể
gây ra đã được đề cập trong các nghiên cứu sau:
•

•

Một phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu kết luận rằng độ nhạy của các triệu
chứng riêng lẻ (thay đổi thói quen đi tiêu, thiếu máu, giảm cân, tiêu chảy, khối
bụng) để chẩn đoán CRC là kém (dao động từ 5 - 64%) và độ đặc hiệu là hạn
chế, như dự kiến đối với một bệnh có tỷ lệ lưu hành thấp. Tuy nhiên, độ đặc
hiệu > 95% đối với chảy máu trực tràng màu đỏ sẫm và có khối ở bụng sờ
thấy khi khám, cho thấy rằng bệnh nhân khơng có CRC hiếm khi có những
phát hiện này và cho thấy rằng sự hiện diện của một trong hai có khả năng
chẩn đốn CRC.
Một đánh giá có hệ thống khác về 62 nghiên cứu đánh giá mối quan hệ giữa
các triệu chứng và CRC đã sử dụng các ước tính về độ nhạy và độ đặc hiệu để
tính tốn tỷ lệ chênh lệch chẩn đoán (DOR = [độ nhạy/(1 độ nhạy)]/[(1-độ đặc
hiệu)/độ đặc hiệu]), cung cấp một thước đo tóm tắt duy nhất về độ chính xác

cho từng triệu chứng; DOR cao cho thấy mối tương quan cao giữa triệu chứng
và bệnh, trong khi DOR bằng 1 có nghĩa là sự hiện diện của triệu chứng
không tốt hơn cơ hội để phân biệt giữa bệnh nhân mắc bệnh và không mắc
bệnh. DOR, độ nhạy, tỷ lệ khả năng mắc bệnh nếu có triệu chứng và khả năng

8


•

mắc bệnh CRC khi khơng có triệu chứng đối với nhiều triệu chứng được nêu
trong bảng (bảng 1). Các tác giả kết luận rằng chỉ có chảy máu trực tràng và
giảm cân có liên quan đến sự hiện diện của CRC, và thậm chí những trường
hợp này có DOR tương đối thấp.
Một nghiên cứu bệnh chứng dựa trên dân số về các đặc điểm lâm sàng trước
khi chẩn đoán CRC được thực hiện trong 21 ca thực hiện chăm sóc ban đầu ở
Exeter, Devon, Vương quốc Anh bao gồm 349 bệnh nhân trên 40 tuổi được
chẩn đoán mắc CRC trong giai đoạn 4 năm và đến năm 1744 đối chứng
không có CRC phù hợp với tuổi, giới tính và thơng lệ chung. Hồ sơ chăm sóc
chính trong hai năm trước khi chẩn đoán đã được xem xét để xác định các
triệu chứng. Trong số 349 trường hợp được nghiên cứu, 210 trường hợp
(60%) có khối u ở hoặc xa chỗ uốn cong lách và 126 trường hợp (36%) ở gần
nó, số cịn lại có nhiều vị trí hoặc khơng rõ.

Mười đặc điểm được liên kết với CRC trước khi chẩn đốn; trong một phân tích đơn
biến, tỷ lệ khả năng xảy ra CRC theo các triệu chứng là chảy máu trực tràng (10%),
sụt cân (5,1%), đau bụng (4,5%), tiêu chảy (3,9%), táo bón (1,8%), khám trực tràng
bất thường (18%), đau bụng (4,6%), hemoglobin <10 g/dL (9,5%), và máu ẩn trong
phân dương tính (31%). Các giá trị tiên đốn dương tính (PPV) đối với đau bụng,
táo bón, tiêu chảy, giảm cân và chảy máu trực tràng cao hơn đối với bệnh nhân lớn

tuổi (70 tuổi trở lên), đặc biệt là chảy máu trực tràng. Khi các triệu chứng kết hợp,
PPV cao nhất (> 10) đối với hemoglobin <10 g/dL kết hợp với đau bụng. PPV rất
cao đối với xét nghiệm máu ẩn trong phân xác thực chính sách điều tra nhanh chóng
những bệnh nhân có xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính, đặc biệt nếu có triệu
chứng. (tham khảo "Các xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng", phần "Xét
nghiệm dựa trên phân".)
Do những hạn chế để nội soi đại tràng kịp thời ở nhiều cơ sở chăm sóc sức khỏe và
bản chất không đặc hiệu của hầu hết các triệu chứng đại trực tràng (ung thư), người
ta đang quan tâm đến việc sử dụng các xét nghiệm hóa miễn dịch trong phân cho
máu bất kỳ (iFOBT) bằng cách sử dụng ngưỡng hemoglobin trong phân thấp để tối
đa hóa độ nhạy theo thứ tự để phân tầng những bệnh nhân có triệu chứng cần nội soi
đại tràng chẩn đốn khẩn cấp hơn. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi một lượng dữ
liệu hạn chế cho thấy kết quả âm tính với iFOBT ở những bệnh nhân có triệu chứng

9


có giá trị dự đốn âm tính cao để loại trừ CRC. Tuy nhiên, phương pháp này không
được sử dụng rộng rãi.
Do những sự hạn chế của nội soi đại trực tràng kịp thời trong nhiều hệ thống chăm
sóc sức khoẻ cũng như sự không đặc hiệu của hầu hết các triệu chứng ung thư đại
trực tràng nên xét nghiệm sử dụng hố miễn dịch tìm máu lẫn trong phân (iFOBT)
được đề xuất. Chỉ cần một lượng nhỏ máu lẫn trong phân đã cho độ nhạy cực kỳ
cao, xét nghiệm được dùng để phân tầng những bệnh nhân có triệu chứng cần nhiều
hơn nội soi đại trực tràng khẩn cấp. Phương pháp này được ủng hộ bởi một số lượng
ít cơ sở dữ liệu cho thấy rằng những kết quả âm tính trên iFOBT ở những bệnh nhân
có triệu chứng có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ CRC. Tuy nhiên, kĩ thuật
này chưa được sử dụng rộng rãi.
Bệnh lý di căn- Những bệnh nhân có thể xuất hiện những dấu hiệu của bệnh lý di
căn. Xấp xỉ 20% bệnh nhân ở Hoa Kỳ có những bệnh lý di căn xa cùng lúc với bệnh

lý ung thư tại cơ quan chính. CRC có thể lây lan theo đường hạch lympho, đường
máu hoặc con đường thẩm thấu xuyên phúc mạc. Những cơ quan di căn phổ biến
nhất là hạch lympho tại chỗ, phổi, gan, và phúc mạc. Bệnh nhân có thể xuất hiện bất
kì triệu chứng nào liên quan với những cơ quan trên. Sự xuất hiện của cơn đau hạ
sườn phải, chướng bụng, đầy hơi, hạch thượng đòn, hoặc những nốt trên cơ thể
thường là những triệu chứng di căn bệnh lý.
Bởi vì sự hồi lưu tĩnh mạch của hệ thống mạch máu ruột non mà cơ quan đầu tiên
thường bị xâm nhiễm theo đường máu là gan, sau đó là phổi, xương và những cơ
quan khác bao gồm cả não. Tuy nhiên khối u xuất hiện từ đoạn xa của ruột có thể
bắt nguồn từ phổi bởi vì tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch chủ dưới
nhiều hơn là hệ thống tĩnh mạch cửa.
Những triệu chứng khơng thường gặp – Có một số lượng lớn những biểu hiện
khơng điển hình của CRC bao gồm:
+ Sự xâm lấn tại chỗ hoặc xuyên thủng gây ra sự hình thành lỗ dị ác tính trong
những cơ quan lân cận như bàng quang ( gây đái máu) hoặc ruột non. Đây là thể
thường gặp nhất của ung thư manh tràng và đại tràng xích ma, trường hợp sau có thể
gây giả viêm túi thừa.

10


+ Sốt không rõ nguyên nhân- trong ổ bụng, sau phúc mạc, thành bụng hoặc là áp xe
gan phụ thuộc vào chỗ loét dò của phần ung thư ruột khu trú. Streptococcus bovis
bacteremia và Clostridium septicum sepsis là được thấy trong những khối u ruột già
ác tính xấp xỉ 10 tới 25% bệnh nhân. Hiếm khi những tác nhân gây viêm nhiễm ổ
bụng như những vi khuẩn kỵ khí đường ruột ( Bacteroides fragilis) được tìm thấy ở
CRC.
+ CRC đã chứng minh rằng đây là nơi bắt bắt của gần 6% ung thư biểu mơ tuyến
những vị trí khơng xác định.
+ CRC có thể được tìm thấy ở vùng gan bị di căn một cách tình cờ khi siêu âm túi

mật hay đường tiết niệu hoặc là CT Scan để đánh giá tình trạng khó thở.
Ảnh hưởng của những triệu chứng trên việc tiên lượng bệnh- Sự xuất hiện những
triệu chứng và những thể lâm sàng riêng biệt cung cấp những giá trị tiên lượng quan
trọng:
+ Những bệnh nhân có triệu chứng điển hình thì bệnh nặng hơn và tiên lượng xấu
hơn. Trong một nghiên cứu trên 1071 bệnh nhân được chẩn đoán sớm ung thư đại
tràng, 217 người được chẩn đốn qua hình ảnh học, những bệnh nhân khơng làm
chẩn đốn hình ảnh có nguy cơ khối u xâm lấn cao hơn (>= T3 nguy cơ gần), những
nốt xâm lấn và bệnh lý di căn. Hơn nữa, những bệnh nhân khơng làm hình ảnh học
sẽ có nguy cơ tử vong và tái phát cao cũng như thời gian sống và thời gian không
bệnh ngắn hơn.
+ Tổng số triệu chứng liên quan tỷ lệ nghịch giữa thời gian sống của đại tràng và
khối u đại tràng. Thời gian triệu chứng có ảnh hưởng hay khơng đến việc tiên lượng
bệnh là khơng rõ ràng, các dữ liệu đã có sẽ bị xáo trộn.
+ Tắc nghẽn và/ hoặc thủng, mặc dù không phổ biến, nhưng có tiên lượng xấu và
khơng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Trong số những bệnh nhân bị ung thư đại trực
tràng không khối u, việc tắc nghẽn hoặc thủng đại trực tràng là những yếu tố tiên
lượng xấu, ảnh hưởng đến việc quyết định hoá trị liệu.

11


+ Khối u có biểu hiện chảy máu trong lịng trực tràng ( phổ biến ở đoạn gần trực
tràng, giai đoạn sớm hơn là đoạn xa trực tràng) có tiên lượng tốt hơn. Tuy nhiên,
chảy máu không là một yếu tố tiên lượng bệnh độc lập của kết quả điều trị.
Các yếu tố quyết định khác của việc tiên lượng, bao gồm lâm sàng bệnh học và phân
tử, được thảo luận ở phần khác.

CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn ung thư đại trực tràng (CRC) được thực hiện bằng cách kiểm tra mô học

của sinh thiết thường thu được khi nội soi đường tiêu hóa dưới hoặc từ mẫu phẫu
thuật.
Về mặt mơ bệnh học, phần lớn ung thư phát sinh ở đại tràng và trực tràng là ung thư
biểu mơ tuyến. Chẩn đốn mô học của CRC được thảo luận chi tiết ở phần khác.
CRC có thể bị nghi ngờ từ một hoặc nhiều triệu chứng và dấu hiệu được mô tả ở
trên hoặc có thể khơng có triệu chứng và được phát hiện bằng cách sàng lọc định kỳ
những đối tượng có nguy cơ trung bình và cao. Một khi nghi ngờ CRC, xét nghiệm
tiếp theo có thể là nội soi đại tràng hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) đại tràng.
Nội soi đại trực tràng- Nội soi đại trực tràng là xét nghiệm chẩn đốn ung thư đại
trực tràng chính xác và linh hoạt nhất, bởi vì nó có thể xác định được vị trí và sinh
thiết tổn thương trên tồn bộ đại tràng, phát hiện được khối u đồng thời, và loại bỏ
các polyp. Ung thư đại trực tràng đồng thời được định nghĩa là hai hoặc nhiều hơn
các khối u ngun phát riêng biệt được chẩn đốn trong vịng sáu tháng sau CRC
ban đầu, tách biệt bởi phần đại tràng bình thường và khơng phải là hậu quả của việc
lan rộng hay di căn, xuất hiện ở 3-5% bệnh nhân. Sự ảnh hưởng này sẽ thấp hơn
( khoảng 2.5 % ) ở những bệnh nhân đã loại trừ hội chứng LYNCH; sự xuất hiện
đồng thời của những bệnh ung thư làm tăng sự nghi ngờ Hội chứng LYNCH hoặc
MUTYH- đa polyp.
Những bước chuẩn bị, chẩn đoán và biến chứng của nội soi đại trực tràng nên được
thảo luận.
Khi quan sát qua đèn nội soi, phần lớn ung thư trong lòng đại trực tràng là những
khối mọc trên lớp biểu mơ nhầy và nhơ vào lịng đại trực tràng. Những khối này có

12


thể là ngoại vật hoặc polyp. Chảy máu có thể là thương tổn thường thấy cùng với dễ
vỡ, hoại tử hoặc sùi loét.
Một số nhỏ những thương tổn tân sinh trong ống tuyến tiêu hóa khơng phải ở dạng
polyp mà ở dạng phẳng hoặc lún. Trong một nghiên cứu, những thương tổn tân sinh

khơng phải polyp có nguy cơ là carcinom tế bào biểu mô hơn những mô tân sinh
dạng polyp. Tế bào ung thư phát triển từ những thương tổn dạng này thường khó
quan sát qua nội soi hơn thương tổn dạng polyp, tuy nhiên nội soi đại trực tràng có
độ nhạy cao hơn so với CT đại trực tràng trong tình huống này.
Đối với các tổn thương có thể nhìn thấy qua nội soi, các phương pháp lấy mẫu mô
bao gồm sinh thiết và cắt polyp. Đối với các tổn thương được loại bỏ hoàn toàn qua
nội soi (cắt polyp, cắt niêm mạc nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc nội soi), việc
đánh dấu là quan trọng để định vị sau này nếu phát hiện có khối u xâm lấn và cần
điều trị thêm tại chỗ. Hình xăm thường được đặt liền kề hoặc cách xa vết thương vài
cm, hãy cẩn thận để không xăm lên vết thương, với vị trí sẽ được ghi lại trong báo
cáo nội soi. Các polyp đại tràng lớn, lan rộng theo chiều ngang giờ đây có thể được
loại bỏ qua nội soi một cách an toàn, miễn là chúng đáp ứng các tiêu chí nội soi dự
đốn bản chất khơng xâm lấn của chúng. (Bảng 2) (Xem "Đánh dấu bằng hình xăm
và các phương pháp khác để khoanh vùng tổn thương đường tiêu hóa" và "Nội soi
cắt bỏ polyp đại tràng", phần 'Lựa chọn bệnh nhân'.)
Trong số những bệnh nhân không có triệu chứng, tỷ lệ bỏ sót CRC trong nội soi đại
tràng ở các bác sĩ có kinh nghiệm dao động từ 2 đến 6%, và bỏ sót ung thư thường
xảy ra ở bên phải của đại tràng [44-47].
Dữ liệu có sẵn liên quan đến tỷ lệ bỏ sót CRC ở những bệnh nhân có triệu chứng
được nội soi như sau:


Trong một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu chẩn đoán,
cung cấp dữ liệu về 9223 bệnh nhân với tỷ lệ hiện mắc CRC tích lũy là 3,6 %
(414 bệnh ung thư), độ nhạy của nội soi đại tràng quang học để phát hiện CRC
là 94,7 % (178 của 188, 95% CI 90-97,2) [48]. Vì vậy, tỷ lệ bỏ lỡ là 5,3 %.



Các nghiên cứu hồi cứu lớn từ Canada [49-51] và Hoa Kỳ [52-54] đã sử dụng cơ

sở dữ liệu hành chính để xác định những bệnh nhân được chẩn đoán CRC đã

13


được thực hiện nội soi cho bất kỳ chỉ định nào từ 6 đến 60 tháng trước khi chẩn
đoán CRC. Khoảng thời gian này, sự bỏ lỡ, hoặc CRC sau nội soi chiếm 6-9 %
của tất cả các CRC trong chuỗi của họ. Các nghiên cứu khác về CRC sau nội soi
đại tràng (đôi khi được gọi là ung thư khoảng cách) đã chỉ ra mối quan hệ
nghịch đảo chặt chẽ giữa tỷ lệ mắc các bệnh ung thư này trong thực hành của
bác sĩ nội soi và tỷ lệ phát hiện u tuyến của bác sĩ nội soi đó. (Xem "Tổng quan
về nội soi đại tràng ở người lớn", phần 'Chỉ số chất lượng').
Nếu một tắc nghẽn ác tính ngăn cản một cuộc nội soi toàn bộ đại tràng trước khi
phẫu thuật, tồn bộ đại tràng cịn sót lại nên được kiểm tra ngay sau khi cắt bỏ.
Trong trường hợp khơng có vật cản, nơi q trình nội soi đại tràng chưa hoàn thành,
các lựa chọn bổ sung bao gồm chụp cắt lớp vi tính đại tràng hoặc Pillcam 2, một
viên nang nội soi đại tràng không dây được phê duyệt để sàng lọc CRC, mặc dù việc
sử dụng nó ở những bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý đến CRC (ví dụ: thiếu máu,
chảy máu trực tràng, sụt cân) vẫn cịn nhiều tranh cãi. . (Xem 'Hình ảnh chụp cắt lớp
vi tính' bên dưới và 'PILLCAM 2' bên dưới và "Các xét nghiệm để tầm soát ung thư
đại trực tràng", phần "Nội soi viên nang đại tràng" và "Nội soi viên nang video
không dây", phần "Nội soi viên nang đại tràng" và "Tổng quan về chụp cắt lớp vi
tính chụp màu").
Nội soi đại tràng sigma linh hoạt - Trong 50 năm qua, sự thay đổi dần dần đối với
ung thư đại tràng bên phải hoặc ung thư đại tràng gần đã được quan sát thấy ở cả
Hoa Kỳ và quốc tế, với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh lớn nhất ở các ca nguyên phát
manh tràng (hình 2). Vì điều này, và vì tần suất CRC đồng bộ cao, nội soi đại tràng
linh hoạt thường không được coi là một nghiên cứu chẩn đoán đầy đủ cho một bệnh
nhân nghi ngờ có CRC, trừ khi sờ thấy một khối trong trực tràng. Trong những
trường hợp như vậy, vẫn cần phải nội soi toàn bộ đại tràng để đánh giá phần cịn lại

của đại tràng để tìm các polyp và ung thư đồng bộ. (xem "Ung thư đại trực tràng:
Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ", phần 'Tỷ lệ mắc bệnh'). Tuy
nhiên, sàng lọc CRC bằng phương pháp nội soi đại tràng sigma linh hoạt là một
trong số ít phương thức đã được chứng minh thông qua các thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng để giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh CRC [55].
Chụp cắt lớp vi tính đại tràng - CT đại tràng (còn gọi là nội soi đại tràng ảo) cung
cấp một góc nhìn nội mạc mơ phỏng bằng máy tính của đại tràng căng phồng chứa

14


đầy khơng khí. Kỹ thuật này sử dụng chụp CT xoắn ốc hoặc xoắn ốc thông thường
hoặc, trong trường hợp chụp cộng hưởng từ, hình ảnh cộng hưởng từ thu được dưới
dạng một khối lượng dữ liệu không bị gián đoạn và sử dụng phần mềm xử lý hậu kỳ
phức tạp để tạo ra hình ảnh cho phép người vận hành bay qua và điều hướng một đại
tràng đã được làm sạch trong bất kỳ hướng nào đã chọn. CT đại tràng đòi hỏi một sự
chuẩn bị cơ học cho ruột tương tự như cần thiết cho thhuoocs xổ barium, vì phân có
thể mơ phỏng các khối u. (Xem "Tổng quan về chụp cắt lớp vi tính đại tràng).
CT đại tràng đã được đánh giá ở những bệnh nhân có nội soi đại tràng khơng hồn
chỉnh và là một xét nghiệm chẩn đốn ban đầu ở những bệnh nhân có các triệu
chứng gợi ý đến CRC.
Nội soi đại tràng không hồn chỉnh - Tỷ lệ khơng hồn thành nội soi đại tràng
chẩn đốn ở những bệnh nhân có triệu chứng là khoảng 11-12 % [55,56]. Các lý do
cho sự không hồn chỉnh bao gồm kính nội soi khơng có khả năng để tiếp cận khối u
hoặc để hình dung niêm mạc gần khối u vì lý do kỹ thuật (ví dụ: cản trở một phần
hoặc hoàn toàn ung thư, đại tràng quanh co, chuẩn bị không tốt) và bệnh nhân không
chấp nhận việc khám. Trong bối cảnh này, chụp CT đại tràng rất hữu ích để phát
hiện CRC và có thể đưa ra chẩn đoán bằng X quang, mặc dù nó có thể chứa quá
nhiều phân dưới dạng khối trong các đại tràng kém căng phồng và kém chuẩn bị; Nó
cũng thiếu khả năng sinh thiết hoặc cắt bỏ các polyp [48,57-60].

Chụp CT đại tràng nên được hạn chế đối với những bệnh nhân có thể vượt qua tình
trạng đầy hơi và có khả năng dung nạp chế phẩm qua đường miệng. Đối với những
bệnh nhân bị tắc nghẽn về mặt lâm sàng, chụp CT bụng theo phác đồ tiêu hóa là một
lựa chọn tốt thay thế cho chụp CT đại tràng.
Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu - Những đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu
sàng lọc được thực hiện ở những bệnh nhân khơng có triệu chứng cho thấy rằng cả
chụp CT đại tràng và nội soi đại tràng đều có hiệu quả chẩn đốn tương tự để phát
hiện CRC và các polyp lớn. So sánh lợi ích và chi phí của hai quy trình phụ thuộc
vào nhiều yếu tố khác, một trong những yếu tố quan trọng nhất là nhu cầu điều tra
bổ sung sau khi chụp CT màu và tiếp xúc với bức xạ, đó là đặc biệt quan trọng trong
đó lặp lại việc quét theo thời gian có thể được dự tính chẳng hạn như trong quá trình
sàng lọc. (Xem "Rủi ro hình ảnh liên quan đến bức xạ")

15


Các kết quả bất thường với CT đại tràng nên được theo dõi bằng nội soi đại tràng để
lấy mẫu làm giảI phẫu mô bệnh học, hoặc đối với các tổn thương nhỏ hơn, cần theo
dõi thêm bằng chụp CT đại tràng. Có những tranh cãi về kích thước giớI hạn của
một polyp cho thấy cần phải được nội soi (can thiệp) và cắt polyp. CT đại tràng
cũng có khả năng phát hiện các tổn thương ngồi cơ thể, có thể giải thích cho các
triệu chứng và cung cấp thơng tin về giai đoạn của khối u, nhưng cũng có thể tạo ra
lo lắng và tốn kém cho việc điều tra khơng cần thiết và có thể có kết quả thấp về
bệnh lý lâm sàng quan trọng. (Xem "Các xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực
tràng", phần "Chụp cắt lớp vi tính đại tràng".)
Hiệu suất của chụp cắt lớp đại tràng CT chẩn đoán so với nội soi đại tràng ở những
bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý đến CRC đã được đề cập trong các nghiên cứu
sau đây:


Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp bao gồm 49 nghiên cứu (11.551
bệnh nhân), trong đó bệnh nhân được chụp CT đại tràng để chẩn đoán polyp và
ung thư đại trực tràng và sau đó làm nội soi đại tràng để xác minh các phát
hiệncó trên CT đạI tràng; 43 nghiên cứu (6668 bệnh nhân) đã kiểm tra một quần
thể có nhiều triệu chứng bệnh. Có 394 case bệnh ung thư trong quần thể có triệu
chứng (tỷ lệ hiện mắc 6 phần trăm) và tổng số 414 bệnh nhân ung thư trong toàn
bộ tổ hợp. Chụp cắt lớp vi tính CT phát hiện 96,1% các trường hợp ung thư đã
được chứng minh về mặt mô học (KTC 95% 93,9-97,7%). Trong một tập hợp
con gồm 25 nghiên cứu (9223 bệnh nhân), trong đó độ nhạy của nội soi đại tràng
có thể được đánh giá độc lập (tức là khi nội soi được thực hiện mà khơng có
kiến thức về kết quả chụp CT đại tràng trước đó, một phân tích bao gồm dữ liệu
chủ yếu từ những người khơng có triệu chứng), độ nhạy nộI soi đạI tràng là
94,7% (178 trong số 188 case bệnh ung thư, 95% Cl 90,4-97,2%)



Hiệu suất chẩn đoán của chụp cắt lớp đại tràng CT được so sánh trực tiếp với nội
soi đại tràng trong thử nghiệm SIGGAR (Nhóm quan tâm đặc biệt về X quang
tiêu hóa và bụng) trong đó 1610 bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý CRC được
chỉ định ngẫu nhiên để nội soi đại tràng (n = 1072) hoặc chụp đại tràng CT (n =
538). Tiêu chí chính là tỷ lệ điều tra đại tràng bổ sung sau quy trình chính để
phát hiện CRC hoặc polyp lớn (> 10 mm). Tỷ lệ phát hiện CRC và polyp lớn là
11% cho cả hai thủ thuật. Chụp cắt lớp đại tràng CT bỏ sót 1 trong 29 CRC và
nội soi đại tràng khơng bỏ sót 55. Tuy nhiên, những bệnh nhân được chụp CT
đại tràng có tỉ lệ gấp 3 lần khả năng được thăm khám đại tràng (30 so với 8%).

16


Chỉ một phần ba số bệnh nhân trải qua các cuộc điều tra bổ sung được phát hiện

có CRC hoặc một khối polyp lớn.
Để có thể nhìn thấy thương tổn qua nội soi, những phương pháp đánh dấu mô đã
được đề ra như sử dụng thuốc cảng quang hay bấm sinh thiết polyp. Với những
thương tổn hoàn toàn loại bỏ được qua nội soi (sinh thiết polyp, loại bỏ biểu mô
niêm mạc và lớp dưới niêm).Tuy nhiên, những BN được chụp CT đại tràng có nguy
cơ ung thư đại tràng cao gấp 3 lần so với người bình thường (30% so với 8%). Chỉ
một phần ba số bệnh nhân trải qua các cuộc điều tra bổ sung được phát hiện có CRC
hoặc một khối u lớn
Ít nhất một phát hiện bên ngoài chưa biết trước đây đã được báo cáo ở 60% trong số
475 bệnh nhân được chụp CT đại tràng và khơng có chẩn đốn CRC. Hầu hết được
đánh giá là không quan trọng về mặt lâm sàng. Trong số 48 bệnh nhân được điều tra
thêm về các phát hiện bên ngồi, chỉ có khoảng một phần ba nhận được chẩn đốn
giải thích được ít nhất một trong các triệu chứng biểu hiện của họ và chỉ có 9 bệnh
nhân được phát hiện có bệnh lý ác tính ngồi cơ thể.
Nhìn chung, chụp cắt lớp đại tràng CT có thể được chấp nhận cao hơn so với nội soi
đại tràng trong thời gian ngắn (ngay sau khi xét nghiệm) nhưng lợi ích của nội soi
đại tràng (kết quả nhận được mang đến hiệu quả cao hơn và giảm thiểu khả năng
yêu cầu theo dõi đại tràng sau nội soi) là thời gian tầm soát cách nhau dài hơn -theo
dõi hàng tháng (ba tháng).
Các dữ liệu hiện nay cho thấy rằng chụp cắt lớp vi tính CT cung cấp độ nhạy tương
tự, ít xâm lấn hơn thay thế cho nội soi đại tràng ở những bệnh nhân có các triệu
chứng gợi ý CRC. Tuy nhiên, nội soi đại tràng cho phép loại bỏ / sinh thiết tổn
thương và bất kỳ bệnh ung thư đồng bộ nào hoặc Polyp được nhìn thấy trong cùng
một quy trình, theo quan điểm của chúng tôi, nội soi đại tràng vẫn là tiêu chuẩn

17


vàng để tìm ra các triệu chứng gợi ý CRC. Chụp cắt lớp vi tính CT được ưu tiên
hơn barium thụt tháo khi khả năng tiếp cận với nội soi bị hạn chế.

PILLCAM 2 - Viên nang nôi soi ruột để sàng lọc CRC đã được Cơ quan Dược
phẩm Châu Âu (EMA) ở Châu Âu và Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa
Kỳ (FDA) phê duyệt. Tại Hoa Kỳ, nó được chấp thuận sử dụng cho những bệnh
nhân đã được nội soi đại tràng khơng hồn chỉnh. Trong khi vai trị của nó trong
việc sàng lọc CRC vẫn chưa chắc chắn, nó có thể được xem xét ở một bệnh nhân có
nội

soi

đại

tràng

khơng

hồn

chỉnh

thiếu

tắc

nghẽn.

Laboratory tests- Mặc dù CRC thường liên quan đến thiếu máu do thiếu sắt, nhưng
sự vắng mặt của nó khơng loại trừ bệnh một cách đáng tin cậy. Khơng có vai trị
chẩn đốn đối với các xét nghiệm thông thường khác, bao gồm cả xét nghiệm chức
năng

gan,

thiếu

độ

nhạy

để

phát

hiện

di

căn

gan.

Dấu ấn ung thư - Nhiều loại dấu ấn huyết thanh có liên quan đến CRC, đặc biệt là
kháng nguyên carcinoembryonic (CEA). Tuy nhiên, tất cả các dấu ấn này, bao gồm
cả CEA, có khả năng chẩn đốn thấp để phát hiện CRC nguyên phát do sự trùng lặp
đáng kể với bệnh lành tính và độ nhạy thấp đối với bệnh ở giai đoạn đầu. Một phân
tích tổng hợp kết luận rằng độ nhạy tổng hợp của CEA để chẩn đoán CRC chỉ là
46% (KTC 95% 0,45-0,47). Khơng có dấu ấn ung thư thơng thường nào khác có độ
nhạy chẩn đốn cao hơn, bao gồm kháng nguyên carbohydrate 19-9 (CA 19-9, độ
nhạy

gộp

0,30,

KTC

95%

0,28-0,32).

Hơn nữa, tính đặc hiệu của CEA cũng bị hạn chế. Trong nghiên cứu đã đề cập trước
đây, độ đặc hiệu của CEA để chẩn đoán CRC là 89% (KTC 95% 0,88-0,92). Các
nguyên nhân không liên quan đến ung thư làm CEA tăng cao gồm viêm dạ dày,
bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm túi thừa, bệnh gan, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,
tiểu đường và bất kỳ trạng thái viêm cấp tính hoặc mãn tính nào. Ngồi ra, nồng độ

18


CEA ở những người hút thuốc lá cao hơn đáng kể so với những người khơng hút
thuốc.
Vì những lý do trên, CEA huyết thanh hay bất kỳ chất chỉ điểm nào khác, kể cả CA
19-9, đều không được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc hoặc chẩn đoán cho
CRC
Tuy nhiên, nồng độ CEA có giá trị trong việc theo dõi những bệnh nhân được chẩn
đoán CRC
Nồng độ CEA trong huyết thanh có tác dụng tiên lượng ở bệnh nhân CRC mới được
chẩn đốn. Bệnh nhân có CEA huyết thanh trước phẫu thuật> 5 ng / mL có tiên
lượng xấu hơn so với những bệnh nhân có mức này thấp hơn ở cùng một giai đoạn,
mặc dù có ít nhất một số dữ liệu cho rằng CEA trước phẫu thuật tăng cao hơn bình
thường sau khi cắt bỏ khơng phải là một dấu hiệu của tiên lượng xấu. (Xem "Bệnh

lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của ung thư đại trực tràng", phần 'CEA huyết
thanh trước phẫu thuật'.)
Nồng độ CEA trước phẫu thuật tăng cao hơn mức bình thường so với sau khi phẫu
thuật cắt bỏ ngụ ý bệnh dai dẳng và cần phải đánh giá thêm. (Xem "Giám sát sau khi
cắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần 'Kháng nguyên carcinoembryonic'.)
Hơn nữa, xét nghiệm hàng loạt nồng độ CEA sau phẫu thuật nên được thực hiện
trong 5 năm đối với bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II và III nếu họ có thể được cho
phẫu thuật hoặc hóa trị liệu nếu bệnh di căn được phát hiện. Mức CEA tăng cao sau
khi phẫu thuật cắt bỏ ngụ ý bệnh tái phát và cần được chụp X quang theo dõi ngay
lập tức. (Xem "Giám sát sau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng".)

19


Các xét nghiệm máu để phát hiện sớm CRC hoặc để theo dõi sự tái phát sau phẫu
thuật, hiện đang được phát triển tích cực. Trong số các XN này thì các dấu hiệu
DNA tuần hồn đã được methyl hóa, xét nghiệm Gemini và các microRNA dựa trên
máu
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến ung thư đại trực tràng (CRC) là không
đặc hiệu, và chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là ở những bệnh nhân có biểu hiện đau
bụng và chảy máu trực tràng, rất rộng. (Xem "Nguyên nhân đau bụng ở người lớn"
và "Căn nguyên xuất huyết tiêu hóa dưới ở người lớn" và "Đánh giá xuất huyết tiêu
hóa ẩn" và "Cách tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn".)
Nhiều bệnh gây ra các dấu hiệu hoặc triệu chứng tương tự như ung thư biểu mô
tuyến trực tràng bao gồm các khối u ác tính khác cũng như các tổn thương lành tính
như

bệnh

trĩ,

viêm

túi

thừa,

nhiễm

trùng

hoặc

bệnh

viêm

ruột.

Chẩn đốn phân biệt của một khối đại tràng như được thấy trên các nghiên cứu X
quang hoặc nội soi bao gồm một số rối loạn lành tính và ác tính, phân biệt dựa vào
sinh thiết và đánh giá mô học (bảng 3). Đặc biệt, các khối u ác tính hiếm gặp ngồi
ung thư tuyến ngun phát ở ruột già bao gồm Kaposi sarcoma (KS), u lympho,
khối u carcinoid (nội tiết thần kinh biệt hóa tốt) và di căn từ các bệnh ung thư
nguyên phát khác. (Xem "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của ung thư
đại trực tràng", phần 'Mơ học'.)
KS lan tỏa có thể liên quan đến đại tràng, đặc biệt ở bệnh nhân AIDS, được biểu
hiện dưới dạng các dát hoặc nốt đặc trưng. (Xem "Sarcoma Kaposi liên quan đến
AIDS: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đốn", phần 'Đường tiêu hóa'.)

20


U lympho không Hodgkin nguyên phát của ruột già thường phát sinh nhất ở manh
tràng, đại tràng phải hoặc trực tràng và thường biểu hiện ở giai đoạn nặng ở người
lớn. Ung thư hạch đại tràng thường xuất hiện dưới dạng một khối u đơn độc, mặc dù
có thể xảy ra nhiều tổn thương dạng polypoid hoặc lan tỏa. (Xem "Trình bày lâm
sàng

và

chẩn

đốn

u

lympho

đường

tiêu

hóa

ngun

phát".)

Các khối u carcinoid đại tràng được tìm thấy phổ biến nhất ở ruột thừa, trực tràng và
manh tràng, và chúng có xu hướng phát triển ở độ tuổi trẻ hơn so với ung thư biểu
mô tuyến của đại tràng. Carcinoid ở ruột và trực tràng, hầu hết có kích thước dưới 2
cm, xuất hiện dưới dạng nốt dưới niêm mạc và có xu hướng khơng đau. Ngược lại,
các khối u carcinoid đại tràng nguyên phát có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương
nhân lớn, có thể rầm rộ về mặt lâm sàng và có thể di căn. (Xem "Đặc điểm lâm
sàng của các khối u thần kinh nội tiết (carcinoid) biệt hóa tốt phát sinh trong đường
tiêu hóa và sinh dục".)
Di căn từ các bệnh ung thư nguyên phát khác, thường là ung thư buồng trứng, có
thể giống với bệnh ác tính nguyên phát ở ruột già. (Xem "Ung thư biểu mô buồng
trứng, ống dẫn trứng và phúc mạc: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán".)

GIAI ĐOẠN
Một khi chẩn đoán ung thư đại trực tràng (CRC) được thiết lập, giai đoạn của bệnh
được xác định để cung cấp một khuôn khổ cho việc thảo luận về liệu pháp và tiên
lượng. Việc xem xét lại mẫu sinh thiết là bước quan trọng trước khi đưa ra quyết
định về phân giai đoạn lâm sàng và phẫu thuật cắt bỏ, đặc biệt là đối với một polyp
ung thư. Polyp với 1 diện tích xâm lấn ác tính thì được cắt bỏ hồn tồn và thiếu sự
liên kết mơ học bất lợi liên quan ( bờ chắc, biệt hóa kém, xâm lấn hạch bạch huyết)
có nguy cơ mắc bệnh bạch huyết và di căn xa thấp; trên những bệnh nhân đó chỉ cần

21


cắt polyp là đủ. Nếu polyp có cuống thì dễ dàng xác định hơn. ( xem “ Tổng quan về
polyp đại tràng”).
Hệ thống phân giai đoạn TNM – hệ thống phân giai đoạn theo bướu, hạch, di căn
(TNM) của sự kết hợp Ủy ban hỗn hợp Hoa KỲ về ung thư (AJCC)/ Liên minh
kiểm soát ung thư quốc tế (UICC) là hệ thống ưu tiên cho CRC. sử dụng sửa đổi
Astler-Coller trong phân laoị của Duke cũ hơn thì khơng dược khuyến khích. Bản

sửa lại gần đây nhất ( xuất bản lần thứ 8) của phân loại giai đoạn TNM chứa một vài
thay đổi so với lần xuất bản thứ 7 năm 2010 ( bảng 4). Giai đoạn Mc1 được giới
thiệu để phản ánh ung thư biểu bì phúc mạc như một yếu tố tiên lượng xấu, và điểm
nút micrometastases ( các cụm khối u có đường kính > 0.2mm) thì hiện ghi nhận kết
quả phân tích tổng hợp dương tính chứng minh tiện lượng xấu trên những bệnh nhân
này. ( xem “ Bệnh lí và các yếu tố tiên lượng của ung thư đại trực tràng”, phần “
điểm nút micrometastases” ).
Thêm vào đó, định nghĩa về sự tích tụ của khối u khi chúng áp dụng cho trạng thái
nốt vùng cũng được làm rõ. Phiên bản này cũng công nhận các yếu tố sau, điều quan
trọng để xem xét khi đưa ra quyết định về điều trị nhưng chưa được sáp nhập vào
các tiêu chuẩn chính:
•

•

•

Mức độ kháng ngun huyết thanh carcinoembryonic(CEA) trước phẫu thuật.
( Xem “ các dấu hiệu khối u” ở trên) Điểm hồi quy của khối u phản ánh đáp
ứng bệnh lí trước phẫu thuật xạ trị, hóa trị, liệu pháp hóa chất ( bảng 5) và
trạng thái của sự cắt bỏ theo bờ chu vi của ung thư trực tràng. ( xem “ Hóa trị
liệu hỗ trợ, hóa trị, xạ trị cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng”, phần “ tiên
lượng và mức đôk thối triển của khối u” và “bệnh lí và các yếu tố quyết
định tiên lượng ung thư đại trực tràng”, phần “ bờ chu vi ( xuyên tâm)
Xâm lấn mạch máu và màng cứng. ( xem “bệnh lí và các yếu tố quyết định
tiên lượng ung thư đại trực tràng”, phần “ xâm lấn mạch bạch huyết” và
“bệnh lí và các yếu tố quyết định tiên lượng ung thư đại trực tràng”, phần “
xâm lấn tầng sinh mơn”.)
Tính khơng ổn định của tế bào vi mô phản ánh sự thiếu hụt các enzym sửa
chữa không phù hợp và vừa là một yếu tố tiên lượng tốt vừa là một tiên lượng

thiếu đáp ứng với liệu pháp fluoropyrimidine. Nó cũng xác định những bệnh
nhân có thể phản ứng với các chất ức chế trạm kiểm soát trong sự thiết lập

22


•

bệnh di căn tiến triển. (xem “bệnh lí và các yếu tố quyết định tiên lượng ung
thư đại trực tràng”, phần “ thiếu sót sửa chữa khơng phù hợp”)
Trạng thái đột biến của KRAS, NRAS và BRAF, vì các đột biến trong các gen
này có liên quan đến các tác nhân nhắm đến mục tiêu là thụ thể yếu tố tăng
trưởng biểu bì ( EGRF) ( xem “bệnh lí và các yếu tố quyết định tiên lượng
ung thư đại trực tràng”, phần “ RAS và BRAF”.)

Tuy nhiên , phân loại giai đoạn TNM này không được sử dụng ở tất cả các quốc
gia. Ví dụ, một số khu vực của Hà Lan, xuất bản lần thứ 5 của phân loại giai
đoạn TMN vẫn được sử dụng cho ung thư trực tràng, vì những sửa đổi sau này
khơng được xem là đại diện cho sự cải thiện, trong khi ở Nhật Bản, khơng có tiêu
chí sửa đổi nào về chất cặn vệ tinh rằng thiếu bằng chứng về một lượng hạch
bạch huyết được thông qua trong lần xuất bản thứ 7 (2006) trong sổ tay Giai
đoạn ung thư quốc gia do Hiệp hội ung thư Đại tràng và Trực tràng Nhật Bản
biên soạn vì thiếu đủ sự biện hộ cho sự thay đổi này. Chụp X quang, nội soi ( bao
gồm cả sinh thiết) và những phát hiện trong phẫu thuật có thể được sử dụng để
chỉ định một giai đoạn lâm sàng, khi đánh giá một giai đoạn bệnh ( gọi là pT, pN,
pM) yêu cầu kiểm tra mô học của mẫu cắt bỏ. Xạ trị và hóa trị trước phẫu thuật
( thường được thực hiện đối với ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ) có thể làm
thay đổi đáng kể giai đoạn lâm sàng; dẫn đến kết quả, giai đoạn bệnh sau trị liệu
được thiết kế với tiền tố yp ( tức là ypT, ybN). ( xem “bệnh lí và các yếu tố
quyết định tiên lượng ung thư đại trực tràng”, phần “ Giai đoạn sau trị liệu đối

với ung thư trực tràng”.)
Đánh giá giai đoạn lâm sàng- giai đoạn lâm sàng trước phẫu thuật tốt nhất được
hoàn thành bằng việc kiểm tra thể chất ( đặc biệt chú ý cổ chướng, gan to, nổi hạch
và khả năng cố định của ung thư trực tràng ), hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT)
vùng bụng, khung chậu, vùng ngực. Mặc dù thường lấy được trước phẫu thuật
nhưng men gan có thể bình thường khi di căn gan nhỏ và không phải là dấu hiệu
đáng tin cậy để loại trừ liên quan đến gan (hình3). Một xét nghiệm gan phổ biến
nhất bất thường sẽ liên quan đến di căn gan là tăng nồng độ phosphotase kiềm trong
huyết thanh.
Chụp cắt lớp vi tính- ở Hoa Kỳ và các nơi khác, thực hành tiêu chuẩn ở hầu hết các
cơ sở là tất cả bệnh nhân CRC giai đoạn II, III hoặc IV phải trải qua ngực, bụng, và

23


CT vùng chậu, trước hoặc sau khi cắt bỏ, một phương pháp tiếp cận được xác nhận
bởi Mạng lưới Ung thư Tồn diện Quốc gia.Nói chung, tốt hơn là nên lấy những bản
chụp này trước hơn là sau khi phẫu thuật, vì kết quả chụp đơi khi sẽ thay đổi kế
hoạch phẫu thuật.
Bụng và xương chậu - Ở bệnh nhân mới được chẩn đoán CRC , trước phẫu thuật ổ
bụng và chụp CT vùng chậu có thể chứng minh mở rộng khu vực khối u, khu vực
bạch huyết và di căn xa và các biến chứng liên quan đến khối u (ví dụ: tắc nghẽn,
thủng, hình thành lỗ rị).
Độ nhạy của CT để phát hiện di căn xa cao hơn (75 đến 87%) so với
để phát hiện sự tham gia của điểm nút (45 đến 73 %) hoặc độ sâu của sự xâm lấn
xuyên màng cứng (xấp xỉ 50 %). Độ nhạy của CT để phát hiện các hạch bạch huyết
ác tính ở trực tràng cao hơn đối với ung thư kết tràng; bệnh lý quanh trực tràng được
cho là ác tính vì bệnh u tuyến lành tính thường khơng được nhìn thấy ở khu vực này
nếu khơng có q trình viêm có thể chứng minh được (ví dụ, viêm vịi trứng,lỗ rị,
áp xe quanh trực tràng).

Chụp CT khơng phải là một xét nghiệm chẩn đoán đáng tin cậy đối với khối u có
khối lượng thấp trên bề mặt phúc mạc. Các độ nhạy của CT để phát hiện cấy ghép
phúc mạc phụ thuộc vào vị trí và kích thước của cấy ghép. Trong một nghiên cứu,
độ nhạy của CT đối với các nốt <0. 5 cm là 11 % và nó chỉ là 37 % đối với cấy ghép
0.5 đến 5cm.
Mặc dù thường thu thập được nhưng sự cần thiết của CT bụng / khung chậu trước
phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân với CRC đang được tranh luận. Trong một đánh giá
hồi cứu trên 180 bệnh nhân bị cắt bỏ, chỉ có 3 trong số 67 bệnh nhân có những phát
hiện tình cờ trên CT đã làm thay đổi phương pháp phẫu thuật. Đánh giá gan di căn
bằng siêu âm trong phẫu thuật và sờ nắn gan bằng tay có thể mang lại kết quả tốt
hơn hiệu quả hơn so với CT trước phẫu thuật, đặc biệt đối với những bệnh nhân
được phát hiện có xuyên màng cứng sự tham gia (T3 / 4) tại thời điểm thăm dò . Tuy
nhiên, việc cắt bỏ đại tràng qua nội soi ngày càng nhiều ngăn cản việc sờ nắn bằng
tay và ngay cả với các thủ thuật mở phẫu thuật viên có thể khơng tiếp cận đầy đủ
với gan tùy thuộc vào vị trí của vết mổ và mức độ dính từ trước khi phẫu thuật.
Việc phát hiện di căn gan trên các nghiên cứu trước phẫu thuật có thể không nhất

24


thiết làm thay đổi cuộc phẫu thuật tiếp cận khối u nguyên phát, đặc biệt là ở những
bệnh nhân có triệu chứng từ khối u nguyên phát (ví dụ, chảy máu, tắc nghẽn sắp xảy
ra). Ở những bệnh nhân có 4 lá gan trở xuống tổn thương, cắt bỏ có thể được chữa
khỏi, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm không tái phát là 24 đến 38 %.
Mặc dù hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều ủng hộ việc cắt bỏ khối u nguyên phát và
đồng bộ gan di căn ở hai hoạt động khác nhau, một số tiếp cận cả hai vị trí cùng một
lúc. (Xem "Quản lý di căn gan ung thư đại trực tràng có thể cắt lại được". )
Lồng ngực - Lợi ích lâm sàng của việc phân giai đoạn lâm sàng thường quy với CT
ngực cũng cịn nhiều tranh cãi. Ít nhất về lý thuyết, hình ảnh chụp ngực có thể có giá
trị hơn đối với ung thư trực tràng vì tĩnh mạch sự thoát nước của trực tràng dưới là

qua các tĩnh mạch trĩ đến tĩnh mạch chủ, bỏ qua di căn gan và phổi có thể phổ biến
hơn.Vấn đề chính là việc phát hiện thường xuyên các tổn thương không xác định
(10 đến 30 %), làm tăng thêm sự phức tạp về mặt lâm sàng (ví dụ, cần tiến hành
thêm cơng việc chẩn đoán trước phẫu thuật) nhưng hiếm khi ác tính (7 đến 20 %).
Một đánh giá có hệ thống về 12 nghiên cứu bao gồm 5873 bệnh nhân đang trải qua
giai đoạn cho một CRC mới được chẩn đoán nhận thấy rằng 732 (9 %) có nốt phổi
khơng xác định trên CT ngực trước mổ.
Trong số này, 80 (11%) đã tái phát trở lại và di căn đại trực tràng được phát hiện
trong quá trình theo dõi bệnh. Nhìn chung, sự hiện diện của các khối u khu vực di
căn tại thời điểm cắt bỏ, nhiều khối u ở phổi khơng thể xác định có kích thước ≥5
mm, vị trí dưới màng cứng của các khối u di căn xa ở nơi khác có liên quan đáng kể
với bệnh ác tính, trong khi vơi hóa có liên quan đến căn ngun lành tính hơn.
Nhìn chung, nguy cơ mắc bệnh ác tính ở hầu hết bệnh nhân có khối u ở phổi không
xác định (khoảng 1 phần trăm) quá thấp nên không cần thiết phải tiến hành thêm các
công việc chẩn đoán, phẫu thuật.
Chụp cộng hưởng từ gan - Chụp cộng hưởng từ tăng cường có bơm chất cản quang
(MRI) có thể xác định nhiều tổn thương gan hơn so với hình ảnh bằng CT, và đặc
biệt có giá trị ở những bệnh nhân có gan nhiễm mỡ[98]. Một phân tích tổng hợp kết
luận rằng MRI là nghiên cứu hình ảnh đầu tiên được ưa chuộng để đánh giá di căn
gan CRC ở những bệnh nhân trước đó chưa trải qua liệu pháp điều trị nào [99]. Tuy
nhiên, máy quét CT thế hệ mới và sử dụng hình ảnh ba pha trong khi dùng thuốc cản

25