Hướng dẫn của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan hoa kỳ (AASLD) về điều trị viêm gan b mạn tính

14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

Home Page

|

Tài liệu chun mơn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thơng tin hội nghị

|

Liên

 

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị
Viêm gan B mạn tính 2015
I.Mục tiêu và nguyên tắc hướng dẫn
A.Nguyên tắc hướng dẫn
Tài liệu này trình bày các khuyến cáo chính thức của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan
Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases - AASLD) về điều trị

nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính (chronic hepatitis B - CHB) ở người lớn và trẻ
em. Không giống như các hướng dẫn thực hành của AASLD trước đây, hướng dẫn
này đã được phát triển phù hợp với tiêu chuẩn của Viện Y khoa Mỹ về hướng dẫn
thực hành đáng tin cậy và sử dụng cách tiếp cận Phân loại mức độ khuyến cáo, đánh
giá, phát triển và ước lượng (Grading of Recommendation, Assessment, Development
and Evaluation - GRADE). Nhiều xem xét có hệ thống về tài liệu y văn đã được tiến
hành để hỗ trợ các khuyến cáo trong hướng dẫn thực hành này. Sự hiểu biết về
hướng dẫn này sẽ tăng thêm bằng cách đọc các phần áp dụng  xem xét có hệ thống.
Hướng dẫn này tập trung vào việc sử dụng liệu pháp kháng virus trong nhiễm HBV
mạn tính và khơng đề cập đến các vấn đề liên quan và quan trọng khác như sàng lọc,
phòng ngừa và theo dõi. Đối với các vấn đề rộng hơn liên quan đến chẩn đốn, theo
dõi và phịng ngừa cũng như điều trị ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt (ví dụ người
được ghép gan) mà không được đề cập trong hướng dẫn này, hướng dẫn trước đây
của AASLD và hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) gần đây là những nguồn
bổ sung rất tốt.
B.Mục tiêu
Những người lập ra hướng dẫn của AASLD đã xây dựng một danh sách các câu hỏi
riêng rẽ mà các bác sĩ đang gặp phải trong thực hành hàng ngày. Những câu hỏi này
là:
1.  Có phải người lớn bị viêm gan B mạn tính (CHB) giai đoạn hoạt động miễn dịch
nên được điều trị bằng liệu pháp kháng virus để làm giảm biến chứng liên quan
đến gan?
2. Có phải người lớn bị nhiễm virus giai đoạn dung nạp miễn dịch nên được điều trị
bằng liệu pháp kháng virus để làm giảm biến chứng liên quan đến gan?

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

1/27

14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

3. Có phải nên ngừng liệu pháp kháng virus ở người viêm gan B có kháng ngun
e dương tính (HBeAg) đã phát triển chuyển đổi huyết thanh HBeAg trong khi
điều trị?
4. Có phải nên ngừng liệu pháp kháng virus ở người bị nhiễm virus có HBeAg âm
tính với sự ức chế HBV DNA kéo dài trong khi điều trị?
5. Ở người nhiễm HBV đơn độc, có phải liệu pháp entecavir, khi so sánh với liệu
pháp tenofovir, có tác động khác nhau đối với sức khỏe của thận và xương?
6. Có phải có lợi khi cộng thêm một thuốc chống virus thứ hai ở người có nồng độ
virus trong máu thấp kéo dài trong khi được điều trị bằng tenofovir hoặc
entecavir?
7. Có phải bệnh nhân xơ gan cịn bù và có nồng độ virus trong máu thấp nên được
điều trị bằng thuốc kháng virus?
8. Có phải phụ nữ mang thai có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg)
dương tính với tải lượng virus cao nên nhận được điều trị kháng virus trong 3
tháng cuối của thai kỳ để ngăn ngừa lây truyền HBV chu sinh?
9. Có phải trẻ em bị viêm gan B mạn tính (CHB) có HBeAg dương tính nên được
điều trị bằng liệu pháp kháng virus để làm giảm biến chứng liên quan đến gan?

C.Đối tượng mục tiêu
    Hướng dẫn này chủ yếu dành cho các chuyên gia y tế điều trị bệnh nhân viêm gan
B mạn tính. Ngồi ra, hướng dẫn này có thể giúp các nhà hoạch định chính sách trong
việc tối ưu hóa điều trị những người đang sống với bệnh viêm gan B mạn tính.
Bảng 1. Các giai đoạn của nhiễm virus viêm gan B mạn tính (CHB)
 

ALT

HBV DNA

HBeAg       Mơ học về gan

Giai đoạn dung nạp miễn
dịch

Bình
Tăng, thường
Dương Viêm và xơ hóa tối
thường >                  1 triệu tính
thiểu
IU/ml

 

 

Giai đoạn hoạt động miễn
dịch
HBeAg dương tính

Tăng

 
Tăng ≥ 20.000
IU/ml

Giai đoạn viêm gan B mạn Bình

Thấp hoặc khơng
tính (CHB) khơng hoạt động thường thể phát hiện
< 2.000 IU/ml

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

 

 

Dương Viêm hoặc xơ hóa
tính
từ trung bình đến
nặng
Âm
tính

Viêm hoại tử tối
thiểu nhưng xơ hóa
thay đổi

2/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

Giai đoạn tái hoạt miễn dịch Tăng

Tăng

Âm

Viêm hoặc xơ hóa

HBeAg âm tính

≥ 2.000 IU/ml

tính

từ trung bình đến
nặng

II.Cơ sở
1.Gánh nặng của bệnh

Nhằm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm gan B mạn tính ở Mỹ và trên tồn thế giới,
có sự cần thiết nỗ lực liên tục để xác định người bị nhiễm thông qua sàng lọc nhắm
mục tiêu, ngăn ngừa nhiễm virus mới thông qua tiêm chủng, theo dõi và điều trị những
người có nguy cơ bị các biến chứng của viêm gan B mạn tính, bao gồm theo dõi ung
thư biểu mô tế bào gan.
2.Lịch sử tự nhiên ở người lớn và trẻ em

i. Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Trong giai đoạn sao chép cao/viêm ít này, nồng độ
HBV DNA tăng, nồng độ ALT bình thường (<19 đơn vị/lít (U/l) đối với nữ và < 30 U/l
đối với nam) và các mẫu sinh thiết khơng có dấu hiệu viêm hoặc xơ hóa đáng kể. Thời
gian của giai đoạn này rất thay đổi nhưng lâu nhất ở những người bị nhiễm HBV chu
sinh. Cùng với tuổi tăng lên, có khả năng tăng chuyển từ giai đoạn dung nạp miễn dịch

sang giai đoạn hoạt động miễn dịch HBsAg dương tính.
ii. Giai đoạn hoạt động miễn dịch HBeAg dương tính: Tăng nồng độ ALT và HBV DNA
kết hợp với tổn thương gan đặc trưng cho giai đoạn này. Tuổi khởi phát trung bình là
30 tuổi ở những người bị nhiễm ở độ tuổi trẻ. Các dấu hiệu của sự chuyển đổi từ giai
đoạn hoạt động miễn dịch HBsAg dương tính sang giai đoạn khơng hoạt động là sự
chuyển đổi huyết thanh HBeAg. Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tự phát từ HBeAg sang
kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe) ít hơn 2% mỗi năm ở trẻ em dưới 3 tuổi và tăng
lên trong tuổi dậy thì và ở người lớn theo thứ tự là 8% và 12% mỗi năm.
iii. Giai đoạn viêm gan B mạn tính (CHB) khơng hoạt động: Trong giai đoạn này, nồng
độ HBV DNA thấp hoặc không thể phát hiện, nồng độ ALT bình thường và có sự hiện
diện của anti-HBe. Mô học về gan cho thấy viêm hoại tử tối thiểu, nhưng sự xơ hóa
thay đổi phản ánh tổn thương gan trước đây trong giai đoạn hoạt động miễn dịch
HBeAg dương tính. Ở những người trải qua sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg tự
phát, 67%-80% sẽ tiếp tục duy trì trong giai đoạn viêm gan B mạn tính khơng hoạt
động. Khoảng 4% -20% người mang virus khơng hoạt động có một hoặc nhiều sự đảo
ngược lại sang HBeAg dương tính.
iv.   Giai đoạn tái hoạt miễn dịch HBeAg âm tính: Ở những người chuyển đổi huyết
thanh từ HBeAg sang anti-HBe dương tính, 10% -30% tiếp tục có nồng độ ALT
tăng cao, nồng độ HBV DNA cao và khoảng 10%-20% người mang virus khơng
hoạt động có thể có tái hoạt sao chép của HBV và đợt cấp của viêm gan sau
nhiều năm im lặng. Hầu hết những người này chứa các biến thể của HBV trong
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

3/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

vùng khởi động (promotor) tiền lõi hoặc lõi và mơ học của gan cho thấy viêm
hoại tử và xơ hóa. Những người bị viêm gan B mạn tính với HBeAg âm tính có
xu hướng có nồng độ HBV DNA thấp hơn so với những người bị viêm gan B
mạn tính có HBeAg dương tính và có nhiều khả năng gặp một diễn tiến biến
động.
Bảng 2. Các yếu tố vật chủ, virus/bệnh và môi trường
liên quan với xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
 

Xơ gan

Vật chủ

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

> 40 tuổi

> 40 tuổi

Nam giới

Nam giới

Suy giảm miễn dịch

Suy giảm miễn dịch
Tiền sử gia đình dương tính
Sinh ra ở Châu Phi cận Sahara

Virus/bệnh Nồng độ HBV DNA huyết thanh cao Hiện diện xơ gan

(> 2.000 IU/ml)

Nồng độ HBV DNA huyết thanh cao

Nồng độ ALT tăng

(> 2.000 IU/ml)

Thời gian dẫn đến chuyển đổi huyết Tăng ALT
thanh HBeAg kéo dài

Thời gian dẫn đến chuyển đổi huyết

Phát triển viêm gan B mạn tính với

thanh HBeAg kéo dài

HBeAg âm tính

Phát triển viêm gan B mạn tính với

Genotype C

HBeAg âm tính
Genotype C

Mơi
trường

3.Chẩn

(CHB)

Nhiễm các virus đồng thời
(HCV, HIV và HDV)
Sử dụng nhiều rượu
Hội chứng chuyển hóa
(béo phì, đái tháo đường)

Nhiễm các virus đồng thời
(HCV, HIV và HDV)
Sử dụng nhiều rượu
Hội chứng chuyển hóa
(béo phì, đái tháo đường)
Aflatoxin
Hút thuốc lá

đốn, định giai đoạn và theo dõi những người bị viêm gan

B

mạn tính

Bảng 3. Đánh giá ban đầu về bệnh nhân có HBsAg dương tính
 

Kiểm tra
tiền
sử/Khám
thực thể

Xét nghiệm
 thường quy

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

Huyết thanh
học/Virus học

Nghiên cứu chụp hình ảnh/Định
giai đoạn

4/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

Tất

Các triệu

Đếm huyết cầu HBeAg/anti-HBe Siêu âm bụng

cả

chứng/dấu tồn phần

Định lượng HBV Đo độ đàn hồi thoáng qua kiểm

bệnh hiệu xơ

(CBC) bao gồm DNA

sốt rung động hoặc nhóm xét

nhân gan

số lượng tiểu

Kháng thể

nghiệm huyết thanh về xơ hóa

cầu,

kháng HAV

 (chỉ số tỷ lệ AST-tiểu cầu (AST to

các yếu tố AST, ALT, 

(Anti-HAV) để

platelet ratio index - APRI), thang

nguy cơ

xác định sự cần điểm FIB-4 hoặc FibroTest)

 
 
 
 

Rượu và

bilirubin tồn

về chuyển phần,

thiết tiêm chủng Sinh thiết gan

hóa

phosphatase

HBV genotype

Tiền sử

kiềm,

Kháng thể

gia đình bị albumin, Tỷ số

Lựa ung thư
biểu mơ tế
chọn

bào gan
bệnh
Tình trạng
nhân
tiêm
chủng

kháng HDV

chuẩn hóa quốc (Anti-HDV)
tế (INR)
Kháng thể
Xét nghiệm để

kháng HCV

loại trừ các

(Anti-HCV)

nguyên nhân

Kháng thể

khác gây bệnh

kháng HIV (Anti-

gan mạn tính

HIV) ở những

nếu xét nghiệm người khơng trải
gan tăng

qua một lần

AFP, GGT

sàng lọc (tuổi từ
13-64)

Chữ viết tắt: INR: Chỉ số chuẩn hóa quốc tế (international
normalized ratio); GGT: gamma-glutamyl transpeptidase.
Bảng 4. Các liệu pháp kháng virus được phê duyệt ở người lớn và trẻ em
Thuốc

Liều
dùng ở
người
lớn*

Peg-IFN2a (người
lớn)
IFN-α-2b
(trẻ em)

 

Sử dụng ở Thai Tác dụng phụ

trẻ em*
kỳ               tiềm ẩn†
loại

180
≥1 tuổi
μg/tuần Liều dùng:
                 6
triệu IU/m2
3 lần/tuần
(TIW)‡
 

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

 

C Triệu chứng giống
cúm, mệt mỏi, rối
loạn khí sắc, giảm
tế bào máu,  rối
loạn tự miễn ở
người lớn
 

Theo dõi trong khi
điều trị†

Đếm huyết cầu toàn
phần (CBC) (mỗi tháng

đến mỗi 3 tháng)
TSH (mỗi 3 tháng)

Chán ăn và giảm Theo dõi lâm sàng đối
cân ở trẻ em
với biến chứng của
bệnh tự miễn, thiếu
5/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

máu cục bộ, bệnh thần
kinh-tâm thần và bệnh
nhiễm trùng
Lamivudine 100
≥ 2 tuổi
C Viêm tụy
Amylase nếu có triệu
mg/ngày Liều
dùng:
Nhiễm acid lactic chứng
                   3

Nồng độ acid lactic

mg/kg/ngày

nếu có lo ngại trên lâm

đến

tối

đa

sàng

             100
mg
Telbivudine 600

 

mg/ngày

B

Tăng creatine

Creatine kinase nếu có

kinase và bệnh cơ triệu chứng
Bệnh thần kinh
ngoại biên

Đánh giá lâm sàng nếu
có triệu chứng

Nhiễm acid lactic Nồng độ acid lactic
nếu có lo ngại trên lâm
sàng
Entecavir

0,5 hoặc ≥ 2 tuổi
1,0

C Nhiễm acid lactic Nồng độ acid lactic

Liều dùng:

nếu có lo ngại trên lâm

mg/ngày§ dựa trên cân

sàng

nặng đến 1030 kg; trên 30
kg: 0,5
mg/ngàyǁ
Adefovir

10
 ≥ 12 tuổi
mg/ngày 10 mg/ngày

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

C Suy thận cấp
Hội chứng
Fanconi
Đái tháo nhạt do
thận
Nhiễm acid lactic

Độ thanh thải creatinin
lúc ban đầu
Nếu có nguy cơ suy
thận: độ thanh thải
creatinin, phosphat
huyết  thanh, glucose
niệu và protein ít nhất
hàng năm
Xem xét nghiên cứu
mật độ xương lúc ban
đầu và trong khi điều
trị ở những người có
tiền sử gãy xương
hoặc nguy cơ
6/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

thiếu xương
Nồng độ acid lactic

nếu có lo ngại trên lâm
sàng
Tenofovir

300

≥ 12

B

mg/ngày tuổi:                
300 mg/ngày

Bệnh thận, hội

Độ thanh thải creatinin

chứng Fanconi

lúc ban đầu

Nhuyễn xương

Nếu có nguy cơ suy

Nhiễm acid lactic thận: độ thanh thải
creatinin, phosphat
huyết  thanh, glucose
niệu và protein ít nhất
hàng năm

 

 

 

 

 

Xem xét nghiên cứu
mật độ xương lúc ban
đầu và trong khi điều
trị ở những người có
tiền sử gãy xương
hoặc nguy cơ
thiếu xương
Nồng độ acid lactic
nếu có lo ngại trên lâm
sàng

*Liều dùng cần được điều chỉnh ở người bị rối loạn chức năng
thận.
† theo tờ hướng dẫn sử dụng.
‡Peg-IFN-α-2a không được phê duyệt cho trẻ em bị viêm gan B
mạn tính nhưng được phê duyệt để điều trị viêm gan C mạn tính.
Nhà cung cấp dụng cụ y tế có thể xem xét sử dụng thuốc này cho
trẻ em bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính. Thời gian điều trị
được chỉ định ở người lớn là 48 tuần.
§Liều entecavir ở người lớn là 1 mg/ngày nếu đã dùng

lamivudine hoặc telbivudine hoặc xơ gan mất bù.
ǁLiều entecavir ở trẻ em trên 2 tuổi và nặng ít nhất 10 kg chưa
từng được điều trị là: 0,15 mg (10-11 kg), 0,2 mg (> 11-14 kg),
0,25 mg (> 14-17 kg), 0,3 mg (> 17-20 kg), 0,35 mg (> 20-23
kg), 0,4 mg (> 23-26 kg), 0,45 mg (> 26-30 kg) và 0,5 mg (> 30
kg). Đối với trẻ em trên 2 tuổi và nặng ít nhất 10 kg đã từng
được điều trị, liều entecavir là: 0,30 mg (10-11 kg), 0,4 mg (>
11-14 kg), 0,5 mg (> 14-17 kg), 0,6 mg (> 17-20 kg), 0,7 mg (>
20-23 kg), 0,8 mg (> 23-26 kg), 0,9 mg (> 26-30 kg) và 1,0 mg
(> 30 kg).
Chữ viết tắt: CBC: đếm huyết cầu tồn phần (complete blood
count); TSH: hormon kích tuyến giáp (thyroid-stimulating
hormone).
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

7/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

4.Liệu pháp kháng virus

Bảng 5. Hiệu quả của liệu pháp kháng virus được ưa thích hơn đã được phê duyệt ở người
lớn bị viêm gan B mạn tính (CHB) chưa từng được điều trị và bệnh giai đoạn hoạt động miễn
dịch (không phải so sánh trực tiếp)
                                               

Peg-IFN* (%)

                          

Entecavir†

Tenofovir†

(%)

(%)

HBeAg dương tính

 

 

 

Ức chế HBV DNA‡

30-42 (< 2.000-

61 (< 50-60

 

40.000 IU/ml)

IU/ml)

 

8-14 (< 80 IU/ml)

 

 

Mất HBeAg

32-36

22-25

-

Chuyển đổi huyết thanh HBeAg

29-36

21-22

21

Bình thường hóa  ALTǁ

34-52

68-81

68

Mất HBsAg

2-7 (6 tháng sau điều 2-3 (1 năm)

3 (1 năm)

trị)
 

11 (lúc 3 năm sau
điều trị)

4-5 (2 năm)

8 (3 năm)

(Tài liệu tham khảo)

31,33-35

36-38

30,39

HBeAg âm tính

 

 

 

Ức chế HBV DNA§

43 (< 4.000 IU/ml)

90-91

93

 

19 (< 80 IU/ml)

 

 

Bình thường hóa  ALTǁ

59

78-88

76

Mất HBsAg (%)

4 (6 tháng sau điều

0-1 (1 năm)

0 (1 năm)

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

8/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

trị)
 

6 (lúc 3 năm sau điều  
trị)

 

(Tài liệu tham khảo)

40,41

39

42

*Đánh giá 6 tháng sau khi hoàn tất 12 tháng điều trị.
† Đánh giá sau 2-3 năm điều trị liên tục.
‡HBV DNA < 2.000-40.000 IU/ml đối với Peg-IFN; < 60 IU/ml
đối với entecavir và tenofovir.


§HBV DNA < 20.000 IU/ml đối với Peg-IFN; <60 IU/ml đối với
entecavir và tenofovir.


ǁBình thường hóa ALT được xác định bởi kết quả xét nghiệm bình
thường.

III.Các phương pháp phát triển hướng dẫn
Bảng 6. Câu hỏi lâm sàng đánh giá
Câu Nhóm đối tượng nghiên cứu Can thiệp

So sánh

Kết quả

hỏi
1

Viêm gan B mạn tính giai đoạn

Liệu pháp

Khơng

hoạt động miễn dịch

kháng virus điều trị

Xơ gan, mất bù, ung
thư biểu mô tế bào gan
(HCC), tử vong, mất
HBsAg

2

Viêm gan B mạn tính giai đoạn Liệu pháp
Không
dung nạp miễn dịch ở người lớn kháng virus điều trị

Xơ gan mất bù, ung
thư biểu mô tế bào
gan, tử vong, mất
HBsAg

3

Viêm gan B mạn tính giai đoạn
hoạt động miễn dịch HBeAg
dương tính, với sự chuyển đổi
huyết thanh HBeAg trong khi
điều trị

Xơ gan, ung thư biểu
mô tế bào gan, tái hoạt
virus, chuyển đổi huyết
thanh,
mất bù, mất HBsAg

4

Viêm gan B mạn tính giai đoạn Tiếp tục liệu Ngừng Tái hoạt virus, mất bù,
hoạt động miễn dịch HBeAg âm pháp kháng liệu pháp mất HBsAg
virus

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

Tiếp tục liệu Ngừng
pháp kháng liệu pháp
virus
kháng
virus

9/27


14:34, 21/10/2022

5

6

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

tính, với sự ức chế virus trong

kháng

khi dùng liệu pháp kháng virus

virus

Viêm gan B mạn tính trong khi

Tenofovir

Entecavir Chức năng thận, giảm

điều trị bằng liệu pháp đường

phosphat máu, sức

uống

khỏe của xương

Viêm gan B mạn tính trong khi

Tiếp tục điều Thay đổi Kháng HBV, cơn bùng

điều trị bằng liệu pháp đường

trị

hoặc

phát trên lâm sàng, mất

uống với virus trong máu dai

chuyển

bù, mất HBeAg

dẳng

đổi điều
trị

7

Viêm gan B mạn tính bị xơ gan, Liệu pháp
với HBV DNA <2.000 IU/ml

8

kháng virus điều trị

Phụ nữ mang thai bị viêm gan B Liệu pháp
mạn tính

Khơng

Mất bù, ung thư biểu
mô tế bào gan, tử vong

Không

Viêm gan B mạn tính ở

kháng virus điều trị

trẻ nhỏ, độ an tồn đối

trong 3

với người mẹ, độ an

tháng cuối

toàn đối với thai/trẻ nhỏ

của thai kỳ
9

Viêm gan B mạn tính HBeAg

Liệu pháp

Khơng

dương tính, trẻ em/thiếu niên

kháng virus điều trị

Xơ gan, mất bù, ung
thư biểu mô tế bào
gan, tử vong, chuyển
đổi huyết thanh HBeAg,
mất HBsAg

IV.Điều trị những người bị viêm gan B mạn tính (CHB) giai
đoạn hoạt động miễn dịch

A.Khuyến cáo
1a.Hiệp hội Mỹ nghiên cứu bệnh gan (AASLD) khuyến cáo dùng liệu pháp kháng
virus đối với người lớn bị viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch (HBeAg
âm tính hoặc HBeAg dương tính) để làm giảm nguy cơ các biến chứng liên quan đến
gan.
Bảng 7. Cách tiếp cận GRADE
1. Đánh giá chất lượng chứng cứ
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

10/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

Thiết kế nghiên cứu

Đánh giá ban đầu về Đánh giá Đánh giá cao khi

chất lượng chứng cứ thấp khi

Thử

nghiệm

ngẫu Cao

Nguy cơ Hiệu ứng lớn (ví dụ Tỷ

nhiên có đối chứng Trung bình

sai lệch số nguy cơ (RR): 0,5)

(RCT)

Khơng

Hiệu ứng rất lớn (ví dụ

đồng

RR: 0,2)

nhất

Độ dốc (gradient) liều

Khơng

lượng- đáp ứng

chính

Tất cả sự nhiễu hợp lý

xác

sẽ làm tăng sự kết hợp

Gian lận
Sai lệch
công bố
Quan sát

Thấp

 

 

Rất thấp
2. Các yếu tố quyết định độ mạnh của một khuyến cáo
· Chất lượng chứng cứ
· Cân bằng giữa lợi ích và tổn hại
· Các giá trị và sự ưa thích hơn của bệnh nhân
· Nguồn lực và chi phí
3. Ý nghĩa độ mạnh của khuyến cáo
Độ mạnh      ·  Nhóm đối tượng nghiên cứu: Hầu hết những người trong tình
trạng này đều cần

một tiến trình hành động được khuyến cáo và chỉ một tỷ lệ nhỏ không cần
· Nhân viên y tế: Hầu hết những người này sẽ cần một tiến trình hành động
được
khuyến cáo
·Người hoạch định chính sách: Khuyến cáo có thể được làm thích ứng như là
một
chính sách trong hầu hết tình trạng.
Điều kiện           ·  Nhóm đối tượng nghiên cứu: Đa số những người trong tình
trạng này đều cần
một tiến trình hành động được khuyến cáo, nhưng nhiều người khơng cần
· Nhân viên y tế: Cần được chuẩn bị để giúp bệnh nhân đưa ra quyết định phù
hợp
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

11/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

với các giá trị của họ, sử dụng những phương tiện hỗ trợ quyết định và chia
sẻ          
việc đưa ra quyết định 
· Người hoạch định chính sách: Có một nhu cầu tranh luận đáng kể và bao gồm
các
                        bên liên quan
1b. AASLD khuyến cáo dùng Peg-IFN, entecavir hoặc tenofovir như là trị liệu khởi đầu
được ưa thích hơn đối với người lớn bị viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn
dịch.

Chú thích về kỹ thuật
1. Viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch được xác định bởi sự tăng
ALT> 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (ULN) hoặc có bằng chứng của
bệnh về mơ học đáng kể cộng với tăng HBV DNA > 2000 IU/ml (HBeAg âm tính)
hoặc   > 20.000 IU/ml (HBeAg dương tính).
2. Giới hạn trên của mức bình thường đối với ALT ở người lớn khỏe mạnh là 30
U/lít đối với nam và 19 U/lít đối với nữ.
3. Khơng có đủ bằng chứng ủng hộ hoặc chống lại việc sử dụng tiêu chuẩn ALT
khác hơn là ALT ≥ 2 ULN. Quyết định điều trị bệnh nhân có ALT > ULN, nhưng <
2 ULN, đòi hỏi phải xem xét mức độ nặng của bệnh gan (được xác định bằng
sinh thiết hoặc thử nghiệm không xâm lấn). Khuyến cáo điều trị cho những
người bị viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch và xơ gan nếu HBV
DNA> 2000 IU/ml, bất kể nồng độ ALT.
4. Các yếu tố khác bao gồm trong quyết định điều trị những người bị viêm gan B
mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịchnhưng ALT < 2 ULN và HBV DNA dưới
ngưỡng là:
Tuổi: Cao tuổi (> 40 tuổi) kết hợp với khả năng cao hơn về bệnh mơ đáng
kể.
Tiền sử gia đình về ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC)
Tiền sử điều trị trước đây:
Lợi ích về huyết thanh học của Peg-IFN (mất HBeAg và HBsAg) có
thể xảy ra nhiều tháng đến nhiều năm sau khi ngưng điều trị (chậm).
 Sử dụng chất tương tự nucleotide/nucleoside (NA) trước đây là một
nguy cơ về kháng thuốc
Có các biểu hiện ngồi gan: Chỉ định điều trị khơng phụ thuộc vào mức độ
nặng của bệnh gan
5. Nồng độ HBV DNA cần tương hợp với bệnh giai đoạn hoạt động miễn dịch và
các điểm cắt (cutoff) được khuyến cáo nên được xem là một yêu cầu đầy đủ
nhưng không tuyệt đối để điều trị.
6. So sánh trực tiếp về các liệu pháp kháng virus khơng cho thấy tính ưu việt của

một liệu pháp so với liệu pháp kia trong việc đạt được sự giảm nguy cơ các biến
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

12/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

chứng liên quan đến gan. Tuy nhiên, trong việc khuyến cáo Peg-IFN, tenofovir và
entecavir như là những liệu pháp được ưa thích hơn, yếu tố quan trọng nhất
được xem xét là khơng có sự kháng thuốc khi sử dụng dài hạn. Các yếu tố đặc
hiệu cho bệnh nhân cần phải được xem xét trong việc lựa chọn giữa Peg-IFN,
entecavir và tenofovir bao gồm:
Mong muốn điều trị có giới hạn (xem dưới đây)
Lường trước được khả năng dung nạp các tác dụng phụ của việc điều trị
(Bảng 4).
Bệnh đi kèm: Chống chỉ định dùng Peg-IFN ở những người bị bệnh tự
miễn, bệnh tâm thần khơng được kiểm sốt, giảm tế bào máu, bệnh tim
nặng, co giật khơng được kiểm sốt và xơ gan mất bù.
Tiền sử kháng lamivudine (entecavir không được ưa thích hơn trong
trường hợp này).
Tiền sử kháng lamivudine (entecavir khơng được ưa thích hơn trong
trường hợp này).
Lập kế hoạch gia đình: Một liệu pháp có giới hạn với Peg-IFN trước khi
mang thai hoặc sử dụng thuốc kháng virus đường uống an toàn trong thời
kỳ mang thai là tốt nhất (Bảng 4).
HBV genotype: Genotype A và B có nhiều khả năng đạt được sự mất
HBeAg và HBsAg với Peg-IFN hơn các genotype khơng A/khơng B.

Chi phí thuốc
7. Peg-IFN được ưa thích hơn các dạng khơng phải pegylated-IFN về tính đơn
giản.
8. Đối với những người được điều trị bằng Peg-IFN, thời gian 48 tuần được sử
dụng trong hầu hết các nghiên cứu và được ưa thích hơn. Thời gian điều trị này
mang lại tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg 20%​​-31%31 và sự ức chế HBV
DNA <2.000 IU/ml kéo dài khi ngưng điều trị ở khoảng 65% của những người
đạt được sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg sang anti-HBe.32 Sự kết hợp
Peg-IFN và chất tương tự nucleoside và nucleotide (NA) đã không mang lại tỷ lệ
đáp ứng huyết thanh hoặc đáp ứng virus cao hơn sau khi ngưng điều trị và
không được khuyến cáo.43
9. Thời gian điều trị đối với trị liệu dựa trên chất tương tự nucleoside và nucleotide
thay đổi và bị ảnh hưởng bởi tình trạng HBeAg, thời gian ức chế HBV DNA và
sự hiện diện xơ gan/mất bù. Tất cả các chất tương tự nucleoside và nucleotide
đòi hỏi sự điều chỉnh liều ở những người có độ thanh thải creatinin <50 ml/phút.
10. Đánh giá giai đoạn của bệnh bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh
thiết gan là hữu ích trong việc hướng dẫn quyết định điều trị bao gồm cả thời
gian điều trị.
11. Điều trị bằng thuốc kháng virus không loại bỏ được nguy cơ ung thư biểu mô tế
bào gan (HCC) và cần tiếp tục giám sát HCC ở những người có nguy cơ.
B.Cơ sở

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

13/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

Viêm gan B mạn tính (CHB) là một bệnh đặc trưng về động học bởi các khoảng thời
gian hoạt động miễn dịch thay đổi so với im lặng, lên đến đỉnh điểm khi có sự phát
triển xơ gan, ung thư gan, và tử vong liên quan đến gan trong một tỷ lệ người. Tăng
nồng độ ALT huyết thanh và HBV DNA là yếu tố dự đoán mạnh mẽ nguy cơ biến
chứng về gan.15,16
C.Bằng chứng và cơ sở hợp lý
     Hồ sơ bằng chứng được tóm tắt trong Bảng hỗ trợ 1.44
D.Nghiên cứu trong tương lai
Các nghiên cứu trong tương lai là cần thiết nhằm xác định rõ hơn lợi ích và nguy cơ
để điều trị những người có tăng nhẹ ALT (ví dụ 1-2 lần ULN) và nồng độ HBV DNA
thấp (ví dụ < 20.000 IU/ml đối với HBeAg dương tính và < 2.000 IU/ml đối với HBeAg
âm tính) là những người ở trong "vùng xám" đối với tiêu chuẩn ALT và HBV DNA để
điều trị so với quan sát. Nghiên cứu để xác định việc sử dụng các biện pháp không
xâm lấn đánh giá mức độ nặng của bệnh trong thuật tốn điều trị là điều quan trọng.
Có một nhu cầu cao về các phương pháp điều trị mới loại bỏ HBV cccDNA để đạt
được sự chữa khỏi về mặt virus học.

V.Điều

trị người lớn bị viêm gan

B

mạn tính

(CHB)

giai

đoạn dung nạp miễn dịch.

A.Khuyến cáo
1. AASLD khuyến cáo không nên sử dụng liệu pháp kháng virus đối với người lớn bị
viêm gan B mạn tính (CHB) giai đoạn dung nạp miễn dịch.
2. Tình trạng dung nạp miễn dịch nên được xác định bằng cách sử dụng nồng độ
ALT  ≤ 30 U/lít đối với nam giới và ≤ 19 U/lít đối với phụ nữ như là giới hạn trên của
mức bình thường (ULN) hơn là ULN tại phịng thí nghiệm địa phương.
3. AASLD đề nghị là nồng độ ALT cần được kiểm tra ít nhất mỗi 6 tháng đối với  người
lớn bị viêm gan B mạn tính (CHB) giai đoạn dung nạp miễn dịch để theo dõi về khả
năng chuyển đổi sang viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động hoặc khơng hoạt động
miễn dịch.
4. AASLD đề nghị liệu pháp kháng virus trong nhóm người lớn được lựa chọn > 40
tuổi có ALT bình thường và tăng HBV DNA (≥ 1.000.000 IU/ml) và sinh thiết gan cho
thấy viêm hoại tử hoặc xơ hóa có ý nghĩa.
5. Viêm hoại tử hoặc xơ hóa từ trung bình đến nặng khi sinh thiết gan là một lý do để
xem xét bắt đầu điều trị kháng virus, nếu các nguyên nhân khác gây bệnh gan được
loại trừ.
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

14/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

B.Cơ sở
Các nghiên cứu lịch sử tự nhiên đã tìm thấy sự liên quan mạnh mẽ giữa nồng độ HBV
DNA trong huyết thanh và sự phát triển ung thư biểu mô tế bào gan và xơ gan, không

phụ thuộc vào nồng độ ALT huyết thanh, HBV genotype và tình trạng HBeAg ở người
lớn.
C.Bằng chứng và cơ sở hợp lý
     Hồ sơ bằng chứng được tóm tắt trong Bảng hỗ trợ 2.
D.Nghiên cứu trong tương lai
Các nghiên cứu bổ sung về điều trị dài hạn và theo dõi là cần thiết để đánh giá tốt hơn
về độ an toàn và lợi ích của liệu pháp kháng virus ở người lớn trong giai đoạn dung
nạp miễn dịch, đặc biệt là ở những người có tiền sử gia đình về ung thư biểu mơ tế
bào gan.

VI.Điều

trị những người bị viêm gan mạn tính giai đoạn

hoạt động miễn dịch
thanh sang

Anti-HBe

HBeAg

dương tính, chuyển đổi huyết

trong khi điều trị bằng chất tương tự

nucleoside và nucleotide

(NA)

A.Khuyến cáo

a. AASLD đề nghị là người lớn bị viêm gan B mạn tính khơng xơ gan, HBeAg dương
tính, chuyển đổi huyết thanh sang anti-HBe trong khi điều trị cần ngưng chất tương tự
nucleoside và nucleotide sau một thời gian điều trị củng cố.
1. Thời gian điều trị củng cố thường bao gồm điều trị ít nhất 12 tháng có nồng độ
ALT bình thường kéo dài và nồng độ HBV DNA trong huyết thanh không phát
hiện được.
2. Hiện vẫn chưa rõ liệu thời gian điều trị củng cố lâu hơn sẽ làm giảm thêm tỷ lệ tái
phát virus hay khơng. Vì vậy, một cách tiếp cận khác là điều trị cho đến khi mất
HBsAg.
3. Quyết định về thời gian điều trị và thời gian điều trị củng cố trước khi ngưng điều
trị đòi hỏi phải xem xét cẩn thận về nguy cơ và lợi ích đối với các kết quả về sức
khỏe bao gồm: (i) nguy cơ tái phát về virus, gan mất bù, ung thư gan và tử vong;
(ii) gánh nặng của việc tiếp tục điều trị kháng virus, vấn đề tài chính liên quan
đến chi phí thuốc và theo dõi dài hạn, sự tuân thủ và khả năng kháng thuốc khi
gián đoạn điều trị và (iii) sự ưa thích hơn của bệnh nhân và nhà cung cấp dịch
vụ y tế. Những xem xét này áp dụng cho cả người lớn có HBeAg dương tính
khơng xơ gan và bị xơ gan với sự chuyển đổi huyết thanh sang anti-HBe trong
khi điều trị.

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

15/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

4. Những người ngừng liệu pháp kháng virus cần được theo dõi mỗi 3 tháng trong
ít nhất 1 năm về sự tái phát virus trong máu, cơn bùng phát ALT, chuyển đổi

huyết thanh và mất bù trên lâm sàng.
b. AASLD đề nghị liệu pháp kháng virus không thời hạn đối với người lớn viêm gan B
mạn tính bị xơ gan, HBeAg dương tính, chuyển đổi huyết thanh sang anti-HBe trong
khi điều trị bằng chất tương tự nucleoside và nucleotide, dựa trên mối lo ngại về khả
năng mất bù và tử vong trên lâm sàng, trừ khi có một lý do hợp lý cạnh tranh mạnh đối
với việc ngừng điều trị.
1. Những người bị xơ gan ngừng điều trị kháng virus nên được theo dõi chặt chẽ
(ví dụ mỗi tháng trong 6 tháng đầu tiên, sau đó mỗi 3 tháng) sự tái phát virus
trong máu, cơn bùng phát ALT, chuyển đổi huyết thanh và mất bù trên lâm sàng.
2. Có thể xem xét ngừng điều trị ở những người cho thấy mất HBsAg. Tuy nhiên,
dữ liệu hiện có khơng đủ để hướng dẫn rõ ràng về quyết định điều trị cho những
người này.
B.Cơ sở
Chuyển đổi huyết thanh HBeAg, mất HBsAg và ức chế HBV DNA kéo dài là những
mục tiêu mong muốn của điều trị kháng virus ở những người có HBeAg dương tính,
đặc biệt là những người khơng có bằng chứng về xơ gan. Trong khi mất HBsAg hoặc
chuyển đổi huyết thanh là yếu tố chỉ điểm tốt nhất về kiểm sốt miễn dịch có khả năng
cho phép ngừng liệu pháp kháng virus, những người bị bệnh giai đoạn hoạt động miễn
dịch có HBeAg dương tính được điều trị bằng liệu pháp kháng virus có thể ngừng điều
trị sau khi đạt được tiêu chí trung gian về chuyển đổi huyết thanh HBeAg. Ngoài ra,
điều trị bằng liệu pháp kháng virus cho đến khi đạt được sự chuyển đổi huyết thanh
HBsAg có thể là một chiến lược thay thế, nhưng có thể không khả thi đối với tất cả
mọi người do chi phí thuốc và sự cần thiết theo dõi dài hạn. Chưa rõ liệu kết quả về
sức khỏe, như ung thư biểu mô tế bào gan, xơ gan hoặc mất bù có khác nhau ở
những người ngừng điều trị sau khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg so với những
người tiếp tục liệu pháp kháng virus cho đến khi chuyển đổi huyết thanh HBsAg hay
không.
C.Bằng chứng và cơ sở hợp lý
     Khơng có chứng cứ chất lượng cao báo cáo kết quả quan trọng trên lâm sàng về
ung thư biểu mô tế bào gan, xơ gan hoặc mất bù ở những người có HBeAg dương

tính, ngừng điều trị kháng virus bằng chất tương tự nucleoside và nucleotide (NA) so
với những người tiếp tục dùng thuốc kháng virus sau khi chuyển đổi huyết thanh
HBeAg.
      Một thời gian điều trị củng cố ≥ 6-12 tháng đã cho thấy làm giảm nguy cơ tái phát
sau khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg. Tuy nhiên, chưa rõ thời gian điều trị củng cố
tối ưu sau khi chuyển đổi HBeAg huyết thanh.
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

16/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

D.Nghiên cứu trong tương lai
Các thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên đối với những người có HBeAg dương tính
chuyển đổi huyết thanh sang anti-HBe nên tập trung vào kết quả sức khỏe lâu dài,
như ung thư biểu mô tế bào gan, xơ gan hoặc mất bù, để xác định (1) thời gian điều trị
củng cố tối ưu trước khi ngừng liệu pháp kháng virus ở những người không xơ gan và
(2) ảnh hưởng của việc ngừng liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân xơ gan.

VII.Thời gian điều trị ở những người bị viêm gan B mạn
tính (CHB) giai đoạn hoạt động miễn dịch HBeAg âm tính
A.Khuyến cáo
AASLD đề nghị liệu pháp kháng virus không thời hạn đối với người lớn bị viêm gan B
mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch, có HBeAg âm tính, trừ khi có một lý do hợp lý
cạnh tranh mạnh đối với việc ngừng điều trị.
1. Quyết định ngừng điều trị đối với người lớn khơng xơ gan, có HBeAg âm tính địi
hỏi phải xem xét cẩn thận các nguy cơ và lợi ích cho sức khỏe bao gồm: (i) nguy

cơ tái phát về virus, gan mất bù, ung thư gan và tử vong; (ii) gánh nặng của việc
tiếp tục điều trị kháng virus, vấn đề tài chính liên quan đến chi phí thuốc và theo
dõi dài hạn, sự tuân thủ và khả năng kháng thuốc khi gián đoạn điều trị và (iii) sự
ưa thích hơn của bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ y tế.
2. Ngừng điều trị ở những người bị xơ gan không được khuyến cáo do khả năng
mất bù và tử vong, mặc dù dữ liệu cịn hạn chế.
3. Có thể xem xét ngừng điều trị ở những người cho thấy mất HBsAg. Tuy nhiên,
dữ liệu hiện có khơng đủ để hướng dẫn rõ ràng về quyết định điều trị cho những
người này.
4. Những người ngừng điều trị kháng virus nên được theo dõi mỗi 3 tháng trong ít
nhất 1 năm về sự tái phát virus trong máu, cơn bùng phát ALT và mất bù trên
lâm sàng.
5. Liệu pháp kháng virus không được khuyến cáo đối với những người không xơ
gan, có HBeAg âm tính với hoạt tính của ALT bình thường và virus trong máu ở
mức thấp (< 2.000 U/ml; "viêm gan B mạn tính khơng hoạt động").
B.Cơ sở
Các chất tương tự nucleotide/nucleoside (NA) hiện có hiệu quả cao trong việc ức chế
sự sao chép của HBV DNA. Tuy nhiên, những chất này không loại bỏ được cccDNA
hoặc DNA của virus tích hợp vào genome58 của vật chủ. Điều quan trọng là virus
HBV trong máu thường tái phát sau khi ngừng điều trị mặc dù ức chế virus thành công
trong khi điều trị, một số trường hợp có các cơn bùng phát virus viêm gan và/hoặc mất
bù.59 Trong bối cảnh này, liệu pháp kháng virus dài hạn được xem xét. Một hướng
dẫn thực hành trước đây của AASLD đối với viêm gan B (2009)2 đã khuyến cáo dùng
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

17/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

liệu pháp kháng virus cho những người có HBeAg âm tính cho đến khi đạt được sự
làm sạch HBsAg.
C.Bằng chứng và cơ sở hợp lý
     Hồ sơ bằng chứng được tóm tắt trong Bảng hỗ trợ 3.
D.Nghiên cứu trong tương lai
Do thiếu kiến ​thức về kết quả sức khỏe dài hạn có và khơng có điều trị kháng virus,
cần có thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với thời hạn theo dõi lâu 
hơn để xác định xem có thể ngừng liệu pháp kháng virus một cách an tồn ở những
người bị nhiễm HBV có HBeAg-âm tính và không xơ gan hay không. Các chiến lược
điều trị thay thế đối với bệnh nhân điều trị chất tương tự nucleoside và nucleotide (NA)
dài hạn, như là thêm hoặc chuyển sang điều trị bằng Peg-IFN bảo đảm việc nghiên
cứu thêm. Cần có các nghiên cứu bổ sung để xác định các yếu tố dự đốn tiềm năng
đối với an tồn khi ngừng điều trị, bao gồm cả nồng độ HBsAg (khơng có ở Mỹ) và
cccDNA.

VIII.Bệnh thận

và xương ở những người đang điều trị bằng

các chất tương tự nucleotide/nucleoside (NA)

A.Khuyến cáo
AASLD đề nghị là khơng có sự ưa thích hơn về entecavir và tenofovir đối với nguy cơ
dài hạn tiềm ẩn về các biến chứng ở thận và xương.
1. Các nghiên cứu hiện tại khơng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về rối loạn chức
năng thận, giảm phosphat máu hoặc mật độ khoáng của xương ở những người
bị nhiễm HBV được điều trị bằng tenofovir hoặc entecavir. Tuy nhiên, các biến cố
ở thận như suy thận cấp hoặc giảm phosphat máu đã được báo cáo ở những

người được điều trị bằng tenofovir.
2. Ở những người đang điều trị bằng tenofovir, các đo lường về an toàn đối với
thận bao gồm creatinin huyết thanh, phospho, glucose niệu và protein niệu cần
được đánh giá trước khi bắt đầu điều trị và định kỳ (ví dụ ít nhất mỗi năm và
thường xuyên hơn nếu có rối loạn chức năng thận từ trước hoặc có nguy cơ cao
về rối loạn chức năng thận).
3. Trong trường hợp khơng có các yếu tố nguy cơ khác về lỗng xương/nhuyễn
xương, khơng có đủ bằng chứng ủng hộ hoặc chống lại việc theo dõi mật độ
khoáng của xương ở người nhiễm HBV được điều trị bằng tenofovir.
4. Trong trường hợp nghi ngờ rối loạn chức năng thận liên quan đến tenofovir
và/hoặc loãng xương/nhuyễn xương, nên ngừng tenofovir và thay thế bằng một
chất tương tự nucleoside và nucleotide (NA) thay thế cùng với việc xem xét sự
kháng thuốc trước đây.
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

18/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

5. Nên điều chỉnh liều chất tương tự nucleoside và nucleotide dựa trên chức năng
thận và độ thanh thải creatinin, như được khuyến cáo bởi nhà sản xuất.
B.Cơ sở
Cả entecavir và tenofovir đã được phê duyệt như các lựa chọn điều trị đầu tay đối với
viêm gan B mạn tính (CHB). Tuy nhiên, điều trị bằng tenofovir có liên quan với bệnh
thận cấp và mạn tính bao gồm rối loạn chức năng ống lượn gần với hội chứng
Fanconi (nhiễm toan chuyển hóa, giảm phosphat máu và đường niệu) và đái tháo nhạt
do thận, chủ yếu dựa trên các nghiên cứu từ những người bị nhiễm HIV.

C.Chứng cứ và cơ sở hợp lý
Thời gian theo dõi ngắn (< 2 năm ở hầu hết các nghiên cứu hiện có) với chất lượng
dữ liệu từ thấp đến rất thấp cho thấy ít hoặc khơng có tác dụng khác biệt có ý nghĩa
dẫn đến mức độ chắc chắn của chứng cứ từ thấp đến rất thấp trong khuyến cáo điều
trị dài hạn. Tuy nhiên, những báo cáo này về rối loạn chức năng thận ở những người
được điều trị bằng tenofovir cho thấy những người bị nhiễm HBV trong khi điều trị
bằng tenofovir nên được theo dõi tình trạng chức năng thận ít ​nhất hàng năm.
D.Nghiên cứu trong tương lai
Các nghiên cứu dựa trên dân số lớn với thời gian điều trị lâu hơn so với các chất
tương tự nucleoside và nucleotide là cần thiết để đánh giá ảnh hưởng có thể xảy ra
trên thận và xương liên quan với điều trị dài hạn, ngồi các nghiên cứu khảo sát các
yếu tố dự đốn sớm và các cách tiếp cận tiềm năng để ngăn ngừa các biến chứng liên
quan đến thận và xương.

IX.Xử

trí những người có virus trong máu ở nồng độ thấp

dai dẳng trong khi điều trị bằng

 

các chất tương tự

nucleoside và nucleotide

A.Khuyến cáo
*. AASLD đề nghị là những người có virus trong máu ở nồng độ thấp dai dẳng   (<
2.000 IU/ml) trong khi dùng đơn trị liệu bằng entecavir hoặc tenofovir cần tiếp tục đơn
trị liệu, bất kể ALT.

*. AASLD đề nghị một trong hai chiến lược ở những người có sự bùng phát virus trong
khi dùng đơn trị liệu bằng entecavir hoặc tenofovir: chuyển sang đơn trị liệu khác
kháng virus có rào cản kháng thuốc cao hoặc thêm một loại thuốc kháng virus thứ hai
khơng có đề kháng chéo.
1. Tư vấn bệnh nhân là việc tuân thủ dùng thuốc rất quan trọng, đặc biệt là ở
những người có virus trong máu dai dẳng trong khi dùng liệu pháp kháng virus.
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

19/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

2. Virus trong máu dai dẳng theo truyền thống được định nghĩa là HBV DNA phát
hiện được sau 48 tuần điều trị. Thời điểm này được xác định bởi kết quả đáp
ứng virus trong các thử nghiệm lâm sàng và phản ánh một kỷ nguyên của liệu
pháp kháng virus với các thuốc có hoạt lựckháng virus thấp hơn và tỷ lệ kháng
thuốc cao hơn. Với các liệu pháp hiện tại được ưa thích hơn gồm entecavir and
tenofovir, virus trong máu dai dẳng được định nghĩa là một sự ổn định trong sự
giảm HBV DNA và/hoặc không đạt được nồng độ HBV DNA không phát hiện
được sau 96 tuần điều trị. Khơng có đủ bằng chứng so sánh để biện hộ cho việc
thêm một thuốc thứ hai hoặc chuyển sang một thuốc khác thay cho việc tiếp tục
đơn trị liệu. Thử nghiệm kháng thuốc trong bối cảnh này có thể khơng thể được
về mặt kỹ thuật nếu nồng độ virus thấp. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế cần đảm
bảo sự tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị.
3. Bùng phát virus được xác định bởi sự tăng DNA HBV > 1 log so với mức thấp
nhất hoặc HBV DNA > 100 IU/ml ở những người đang điều trị bằng các chất
tương tự nucleoside và nucleotide với nồng độ khơng phát hiện được trước đây

(<10 IU/ml). Nên có được thử nghiệm xác nhận trước khi thực hiện thay đổi điều
trị. Thử nghiệm kháng thuốc có thể hỗ trợ các quyết định liên quan đến điều trị
sau đó. Sự bùng phát virus được xác nhận tạo thành một cơ sở hợp lý để
chuyển sang đơn trị liệu khác kháng virus với rào cản di truyền cao đối với sự
kháng thuốc hoặc thêm một thuốc kháng virus thứ hai có hồ sơ kháng thuốc bổ
sung (Bảng 8). Khơng có đủ dữ liệu so sánh để biện hộ cách tiếp cận này hơn
cách tiếp cận kia. Dựa trên nguyên tắc virus, nguy cơ kháng virus được dự đoán
là thấp hơn với liệu pháp phối hợp thuốc kháng virus so với đơn trị liệu.
4. Mặc dù tần suất theo dõi HBV DNA tối ưu chưa được đánh giá đầy đủ, theo dõi
nồng độ HBV DNA mỗi 3 tháng cho đến khi HBV DNA khơng phát hiện được và
sau đó mỗi 3-6 tháng cho phép phát hiện virus trong máu dai dẳng và sự bùng
phát virus.
5. Đối với những người đang điều trị bằng chất tương tự nucleoside và nucleotide
(NA) khác ngoài tenofovir hoặc entecavir, sự bùng phát virus bảo đảm cho sự
chuyển sang đơn trị liệu khác kháng virus có rào cản di truyền cao hoặc bổ sung
một thuốc kháng virus thứ hai có hồ sơ kháng thuốc bổ sung (Bảng 8).
Bảng 8. Các lựa chọn thuốc kháng virus để xử trí kháng thuốc chống virus
Kháng thuốc
chống virus

Chiến lược
 chuyển đổi

Chiến lược cộng thêm:
2 thuốc khơng có kháng

Tài liệu tham
khảo

chéo

Kháng lamivudine

Tenofovir

Tiếp tục lamivudine; cộng
thêm  tenofovir

90

(hoặc emtricitabine-tenofovir
thay thế)

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

20/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

Kháng telbivudine

Tenofovir

Tiếp tục telbivudine; cộng

-

thêm tenofovir

Kháng adefovir

Entecavir

Tiếp tục adefovir; cộng thêm

91

entecavir
Kháng entecavir

Tenofovir

Tiếp tục entecavir; cộng thêm
tenofovir

92,93

(hoặc emtricitabine-tenofovir
thay thế)
Kháng nhiều thuốc

Tenofovir

Kết hợp tenofovir và entecavir

92,94

B.Cơ sở
Hiệu quả lâm sàng của việc thêm vào một liệu pháp kháng virus lực cao bổ sung vào

đơn trị liệu hiện có so với việc chuyển đổi sang đơn trị liệu khác kháng virus có hoạt 
lực cao so với tiếp tục dùng đơn trị liệu chưa được xác định. Ngược lại, bùng phát
virus98,99 trong khi điều trị kháng virus thường liên quan với sự kháng virus và bảo
đảm cho sự thay đổi điều trị.100
C.Bằng chứng và cơ sở hợp lý
Khơng có bằng chứng về sự có hại do tiếp tục dùng đơn trị liệu ở những người có
virus trong máu ở nồng độ thấp dai dẳng, mặc dù chất lượng chứng cứ là thấp về kết
quả lâm sàng của những người có virus trong máu ở nồng độ thấp dai dẳng tiếp tục
dùng đơn trị liệu bằng entecavir hoặc tenofovir so với những người chuyển sang đơn
trị liệu khác có rào cản di truyền kháng thuốc cao hoặc thêm một thuốc kháng virus
thứ hai có hồ sơ đề kháng bổ sung để đạt được sự ức chế virus.
D.Nghiên cứu trong tương lai
Cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) để xác định điều trị lâm
sàng tối ưu đối với những người có virus trong máu dai dẳng hoặc bùng phát virus
trong khi dùng đơn trị liệu kháng virus. Các nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để
xác định kết quả sức khỏe dài hạn của việc tiếp tục, chuyển đổi và cộng thêm liệu
pháp kháng virus mạnh. Chúng tôi đặc biệt cần tiêu chuẩn tạo ra sự thay đổi trong
điều trị kháng virus và các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của các chiến lược
khác nhau.

X.Xử trí

người lớn bị xơ gan và có virus trong máu ở nồng

độ thấp

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

21/27

14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

A.Khuyến cáo
 a. AASLD đề nghị là người lớn bị xơ gan còn bù và nồng độ virus trong máu thấp(<
2.000 IU/ml) cần được điều trị bằng liệu pháp kháng virus để làm giảm nguy cơ mất
bù, bất kể nồng độ ALT.
 
1. Tenofovir và entecavir được ưa thích hơn do hoạt lực của chúng và nguy cơ
kháng thuốc tối thiểu. Không nên dùng các thuốc kháng virus có rào cản di
truyền thấp đối với sự kháng thuốc do sự xuất hiện kháng thuốc có thể dẫn đến
mất bù.
2. Peg-IFN khơng bị chống chỉ định ở bệnh nhân xơ gan còn bù, nhưng chất tương
tự nucleoside và nucleotide (NA) an toàn hơn.
3. Nếu không áp dụng điều trị cho những người bị xơ gan còn bù và nồng độ virus
trong máu thấp, họ phải được theo dõi chặt chẽ (3-6 tháng) về sự tăng HBV
DNA và/hoặc mất bù. Cần điều trị thích hợp nếu một trong hai trường hợp xảy
ra.
4. Nồng độ ALT ở những người này thường là bình thường hoặc ít hơn 2 lần giới
hạn trên của mức bình thường (ULN). Nồng độ ALT cao hơn (> 2 lần ULN) bảo
đảm cho việc xem xét các nguyên nhân khác về tăng ALT và nếu khơng tìm thấy
điều gì thì đó là một dấu hiệu mạnh mẽ hơn cho điều trị kháng virus.
5. Bằng chứng hiện tại không cho thấy thời gian điều trị tối ưu. Nếu đã ngừng điều
trị, việc theo dõi chặt chẽ (ít nhất mỗi 3 tháng trong vịng ít nhất 1 năm) sẽ cho
phép phát hiện phản ứng dội virus có thể dẫn đến mất bù.
6. Những người bị xơ gan còn bù và nồng độ HBV DNA cao (> 2.000 U/ml) được
điều trị theo khuyến cáo đối với viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn
dịch có HBeAg dương tính và âm tính (Khuyến cáo 1A/B).

7. Điều trị bằng thuốc kháng virus không loại bỏ được nguy cơ ung thư biểu mô tế
bào gan (HCC) và nên tiếp tục theo dõi ung thư biểu mô tế bào gan.
b. AASLD khuyến cáo là người lớn bị xơ gan mất bù có HBsAg dương tính được điều
trị bằng liệu pháp kháng virus không thời hạn bất kể nồng độ HBV ADN, tình trạng
HBeAg hoặc nồng độ ALT để giảm nguy cơ nặng thêm biến chứng liên quan đến gan.
1. Entecavir và tenofovir là những thuốc được ưa thích hơn.
2. Chống chỉ định dùng Peg-IFN ở bệnh nhân xơ gan mất bù do mối lo ngại về an
toàn.
3. Xem xét đồng thời về ghép gan được chỉ định ở những người đủ điều kiện.
4. Nhiễm acid lactic đã được báo cáo với một số chất tương tự nucleoside và
nucleotide (NA), và những người bị xơ gan mất bù tiến triển có thể có nguy cơ
cao hơn. Theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm và tình trạng lâm sàng là cần thiết.
5. Điều trị bằng thuốc kháng virus không loại bỏ được nguy cơ ung thư biểu mô tế
bào gan (HCC) và cần tiếp tục giám sát ung thư biểu mô tế bào gan.
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

22/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

B.Cơ sở
Mục tiêu của điều trị nhiễm virus viêm gan B là ngăn chặn sự tiến triển xơ hóa và các
biến chứng liên quan đến gan thông qua việc đạt được sự ức chế virus trong máu kéo
dài.2 Ở những người bị viêm và/hoặc xơ hóa về mơ học và/hoặc tăng ALT liên quan
với tăng nồng độ HBV DNA đáng kể, nguy cơ biến chứng liên quan đến gan là cao
nhất và là lý do cơ bản cho việc điều trị có thể được thực hiện. Liệu những người bị xơ
gan (bệnh nặng về mô học) nhưng nồng độ ALT bình thường và nồng độ virus trong

máu thấp (< 2.000 IU/ml) sẽ có nguy cơ hay khơng là chưa rõ ràng.
C.Bằng chứng và cơ sở hợp lý
Các nghiên cứu đã báo cáo rằng sự tái hoạt của virus viêm gan B (tăng tải lượng virus
đến > 2.000 IU/ml kết hợp với tăng ALT) xảy ra với tỷ lệ 1% -2% mỗi năm ở những
người có bệnh khơng hoạt động.
Kết quả ở những người bị xơ gan mất bù đã được báo cáo trong 5 nghiên cứu.

D.Nghiên cứu trong tương lai
      Cần có các nghiên cứu sâu hơn khảo sát các chiến lược điều trị ở những người bị
xơ gan còn bù có HBeAg-âm tính và nồng độ virus trong máu thấp. Thông tin bổ sung
về ảnh hưởng dài hạn của liệu pháp kháng virus trong việc làm đảo ngược xơ gan cần
thiết trước khi khuyến cáo về tần suất của các nghiên cứu theo dõi và giám sát (đối
với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) và giãn tĩnh mạch) có thể được thay đổi.

XI.Điều

trị viêm gan

B

mạn tính

(CHB)

trong thời kỳ mang

thai

A.Khuyến cáo
 AASLD đề nghị liệu pháp kháng virus để làm giảm nguy cơ lây truyền virus viêm gan

B chu sinh ở phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính với nồng độ HBV DNA >
200.000 IU/ml.
1. Trẻ nhỏ của tất cả những phụ nữ có HBsAg dương tính cần được điều trị miễn
dịch dự phòng (tiêm chủng HBV ± globulin miễn dịch kháng viêm gan B, theo
khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)/Trung tâm Kiểm soát và phòng
ngừa bệnh tật).
2. Các thuốc kháng virus duy nhất đã được nghiên cứu ở phụ nữ mang thai là
lamivudine, telbivudine và tenofovir.
3. Liệu pháp kháng virus đã được bắt đầu lúc 28-32 tuần của thai kỳ ở hầu hết các
nghiên cứu.
4. Liệu pháp kháng virus đã được ngừng lại từ lúc sinh đến 3 tháng sau khi sinh ở
hầu hết các nghiên cứu. Khi ngừng điều trị, các phụ nữ cần được theo dõi về
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

23/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

cơn bùng phát ALT mỗi 3 tháng trong 6 tháng.
5. Có dữ liệu hạn chế về nồng độ HBV DNA tại đó điều trị kháng virus được khuyến
cáo thường quy. Nồng độ > 200.000 IU/ml (1 triệu copies (bản sao)/ml) là một
khuyến cáo thận trọng.
6. Đối với phụ nữ mang thai bị viêm gan B giai đoạn hoạt động miễn dịch, việc điều
trị nên dựa trên các khuyến cáo cho phụ nữ không mang thai.
7. Không chống chỉ định ở phụ nữ cho con bú. Những thuốc kháng virus này được
bài tiết rất ít vào sữa mẹ và khơng chắc gây ra độc tính đáng kể. Nên thảo luận
nguy cơ chưa rõ về việc trẻ nhỏ phơi nhiễm ở nồng độ thấp với các bà mẹ.

8. Có dữ liệu an toàn dài hạn chưa đầy đủ ở trẻ sinh ra từ người mẹ dùng thuốc
kháng virus trong khi mang thai và trong khi cho con bú.
9. Mổ lấy thai (Cesarean section - C-section) không được chỉ định do không đủ dữ
liệu hỗ trợ lợi ích.
*. AASLD khuyến cáo khơng nên sử dụng liệu pháp kháng virus để làm giảm nguy cơ
lây truyền viêm gan B chu sinh ở phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính với nồng độ
HBV DNA ≤ 200.000 IU/ml.
B.Cơ sở
Đa số sự lây truyền chu sinh được cho là xảy ra lúc sinh, vì sự kết hợp globulin miễn
dịch kháng viêm gan B và tiêm chủng được sử dụng trong vòng 12 giờ sau sinh đã
làm giảm tỷ lệ lây truyền ở trẻ sơ sinh từ > 90% xuống < 10%.1-4 Trong số những thất
bại với văcxin và globulin miễn dịch kháng viêm gan B, gần như tất cả đều xảy ra ở
phụ nữ có HBeAg dương tính với tải lượng virus rất cao, thường cao hơn 2 x 105-107
IU/ml.115-118 Những thuốc kháng virus dùng đường uống thuộc loại C đối với phụ nữ
mang thai trừ telbivudine (loại B) và tenofovir (loại B).
C.Bằng chứng và cơ sở hợp lý
Hồ sơ bằng chứng được tóm tắt trong Bảng hỗ trợ 5.
D.Nghiên cứu trong tương lai
Mặc dù dữ liệu đang tập trung vào ngưỡng HBV và thời gian thích hợp mà tại đó bắt
đầu dùng thuốc kháng virus nhằm ngăn ngừa lây truyền chu sinh, ngưỡng tải lượng
virus chính xác và tuần chính xác trong vịng 3 tháng cuối của thai kỳ cho việc bắt đầu
điều trị đã không được thiết lập đầy đủ và đòi hỏi phải nghiên cứu thêm. Ngồi ra, cần
có dữ liệu theo dõi theo thời gian đối với những trẻ phơi nhiễm thuốc kháng virus vào
cuối thai kỳ và độ an toàn của việc cho con bú trong khi người mẹ được điều trị bằng
thuốc kháng virus.

XII.Điều trị viêm gan B mạn tính (CHB) ở trẻ em
 A.aKhuyến cáo:
www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

24/27


14:34, 21/10/2022

Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về điều trị Viêm gan B mạn tính

a. AASLD đề nghị liệu pháp kháng virus ở trẻ em có HBeAg dương tính (từ 2 tuổi đến
< 18 tuổi) có tăng nồng độ cả ALT và HBV DNA đo lường được, với mục tiêu đạt được
sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg kéo dài.
1. Hầu hết các nghiên cứu đòi hỏi sự tăng ALT (> 1,3 lần ULN) trong ít nhất 6 tháng
cùng với tăng HBV DNA để thu nhận vào nghiên cứu. Do nồng độ HBV DNA thường
rất cao trong thời thơ ấu (> 106 IU/ml), khơng có cơ sở cho một khuyến cáo về giá trị
giới hạn dưới đối với điều trị. Tuy nhiên, nếu quan sát thấy nồng độ < 104 IU/ml, có
thể hỗn lại việc điều trị cho đến khi loại trừ được các nguyên nhân khác gây bệnh
gan và sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg tự phát.
2. Interferon-α-2b đã được phê duyệt cho trẻ em từ 1 tuổi trở lên, trong khi lamivudine
và entecavir đã được phê duyệt cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên. Peg-IFN-α-2a (180
μg/1,73 m2 diện tích cơ thể đến tối đa 180 μg 1 lần mỗi tuần) không được phê duyệt
cho trẻ em bị viêm gan B mạn tính nhưng đã được phê duyệt để điều trị viêm gan C
mạn tính cho trẻ em từ 5 tuổi trở lên. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể xem xét sử
dụng thuốc này cho trẻ em bị nhiễm HBV mạn tính.
3. Điều trị bằng entecavir có liên quan với nguy cơ đề kháng virus thấp hơn so với
lamivudine.
4. Tenofovir đã được phê duyệt cho trẻ em từ 12 tuổi trở lên.
5. Thời gian điều trị với interferon-α-2b là 24 tuần.
6. Thời gian điều trị bằng thuốc kháng virus dùng đường uống đã được nghiên cứu là
1-4 năm. Có thể thận trọng sử dụng sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg như tiêu chí
đánh giá điều trị khi sử dụng thuốc kháng virus đường uống, tiếp tục điều trị củng cố
thêm 12 tháng như được khuyến cáo cho người lớn. Hiện vẫn chưa rõ liệu thời gian

điều trị củng cố lâu hơn có làm giảm tỷ lệ tái phát virus hay không.
7. Trẻ em ngừng liệu pháp kháng virus cần được theo dõi mỗi 3 tháng trong vịng ít
nhất 1 năm về sự tái phát virus trong máu, cơn bùng phát ALT và mất bù trên lâm
sàng.
b.Cơ sở

Hầu hết trẻ em bị viêm gan B mạn tính có giá trị ALT bình thường kéo dài, có HBeAg
và nồng độ HBV DNA cao trong huyết thanh, phù hợp với giai đoạn dung nạp miễn
dịch của nhiễm virus. Tuy nhiên, sự hoạt hóa miễn dịch khơng xảy ra ở một thiểu số
trẻ em và những trẻ em này có thể có lợi từ việc điều trị để ngăn chặn tiến triển của
bệnh và làm giảm bớt khả năng bị bệnh gan tiến triển và các biến chứng của bệnh sau
này trong thời thơ ấu hoặc trong thời kỳ trưởng thành trẻ tuổi.
c..Bằng chứng và cơ sở hợp lý

www.drthuthuy.com/reseach/GuideLineB2015.html

25/27