Hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu âu (EASL) quản lý nhiễm virus viêm gan c

14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

Home Page

|

Tài liệu chuyên môn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thông tin hội nghị

|

Liên

 

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu
(EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C


1. Mở đầu
Nhiễm virus viêm gan C (HCV) là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh gan

mạn tính trên khắp thế giới . Tác động lâu dài đến gan của sự nhiễm HCV biến thiên
lớn, từ những thay đổi nhỏ về gan đến viêm gan mạn tính, xơ hóa mở rộng và xơ gan
có hoặc khơng có ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC). Số trường hợp bị nhiễm virus
mạn tính khắp thế giới có thể vượt quá 200 triệu người, nhưng hầu hết bệnh nhân
khơng có kiến thức về sự nhiễm virus của mình hoặc về tình trạng của gan sau đó.
Điều trị lâm sàng đối với bệnh nhân bị bệnh gan liên quan đến HCV đã có những tiến
bộ đáng kể trong hai thập kỷ qua, kết quả là nâng cao hiểu biết về cơ chế của bệnh,
sự phát triển đáng kể về quy trình chẩn đốn và những tiến bộ trong cách tiếp cận
điều trị và phòng ngừa. Tuy nhiên, nhiều phương diện khác nhau vẫn chưa được giải
quyết hoàn toàn.
      Các hướng dẫn thực hành lâm sàng (CPG) này của EASL nhằm giúp cho các bác
sĩ và những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác cũng như các bệnh nhân
và những người quan tâm trong quá trình ra quyết định trên lâm sàng bằng cách mô tả
việc quản lý tối ưu các bệnh nhân nhiễm HCV cấp và mạn tính. Những hướng dẫn này
áp dụng đối với các liệu pháp đã được chấp thuận vào thời điểm chúng được công bố.
Một số lựa chọn điều trị mới đã hoàn tất việc phát triển phase III đối với những bệnh
nhân bị nhiễm HCV genotype 1 và hiện đang chờ đợi sự cấp phép và chấp thuận ở
châu Âu và Mỹ. Vì vậy, những hướng dẫn thực hành lâm sàng của EASL về việc quản
lý bệnh nhân nhiễm HCV sẽ được cập nhật thường xuyên dựa trên sự chấp thuận các
liệu pháp mới bổ sung.

2. Bối cảnh
2.1. Dịch tễ học và gánh nặng y tế cơng cộng
Ước tính khoảng 130 – 210 triệu người, nghĩa là 3% dân số thế giới bị nhiễm HCV
mạn tính . Tỷ lệ hiện mắc thay đổi rõ rệt từ vùng địa lý này đến vùng địa lý khác và
trong phạm vi nhóm dân số được đánh giá. Ở Tây Âu, tỷ lệ hiện mắc HCV trong
khoảng 0,4% - 3%. Tỷ lệ hiện mắc HCV cao hơn ở Đông Âu và Trung Đông là những
vùng có số lượng chưa được biết chính xác . Ai Cập có tỷ lệ hiện mắc cao nhất thế
giới, với 9% ở nông thôn và đến 50% ở một số vùng nông thôn do cơ chế nhiễm virus
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

1/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

đặc hiệu]. Trước thập niên 1990, những đường lây nhiễm HCV chính là qua truyền
máu, quy trình tiêm khơng an tồn và sử dụng thuốc đường tĩnh mạch. Các cách thức
lây nhiễm được ước đoán này giải thích cho khoảng 70% trường hợp ở các nước
cơng nghiêp. Việc sàng lọc các sản phẩm máu tìm HCV bằng thử nghiệm miễn dịch
enzyme và ở một số nước châu Âu bằng thử nghiệm acid nucleic đã hầu như tiệt trừ
viêm gan C lây nhiễm qua truyền máu. Hiện nay, các trường hợp nhiễm HCV mới chủ
yếu là do việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch hoặc đường mũi, và ở một mức độ
thấp hơn là do các thủ thuật y khoa hoặc thủ thuật ngoại khoa không an tồn. Lây
nhiễm qua đường tiêm qua xăm mình hoặc châm cứu với vật liệu khơng an tồn cũng
có liên quan trong một số trường hợp. Nguy cơ của việc lây truyền từ mẹ sang con và
qua quan hệ tình dục khác giới thấp trong khi những dữ liệu gần đây cho thấy là sinh
hoạt tình dục đồng giới nam bừa bãi có liên quan với nhiễm HCV .
Sáu genotype HCV được đánh số từ 1 đến 6 và một số lớn các type phụ đã được mơ
tả . Chúng có nguồn gốc từ các vùng khác nhau ở châu Phi và châu Á và một số đã
lan rộng khắp thế giới. Genotype 1 (type phụ 1a và 1b) là genotype phổ biến nhất trên
khắp thế giới cho đến nay, với sự phổ biến cao hơn về type phụ 1b ở châu Âu và type
phụ 1a ở Mỹ. Genotype 3a phổ biến trên những người sử dụng thuốc đường tĩnh
mạch ở châu Âu . Hiện nay, nhóm này đang có sự tăng tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện
mắc HCV liên quan đến genotype 4. Genotype 2 được tìm thấy trong các cụm ở vùng
Địa Trung Hải, trong khi genotype 5 và 6 hiếm khi được tìm thấy hơn . 
2.2. Tiền sử tự nhiên
Nhiễm HCV cấp tính khơng có triệu chứng chiếm từ 50 – 90% trường hợp. Việc không

tiệt trừ được nhiễm virus một cách tự nhiên xảy ra ở 50 – 90% theo đường lây truyền,
sự hiện diện của viêm gan có triệu chứng và theo độ tuổi bị nhiễm virus . Ở châu Âu,
nhiễm HCV chịu trách nhiệm đối với khoảng 10% số trường hợp viêm gan cấp tính .
Tỷ lệ nhiễm HCV mới cấp tính đã giảm xuống và hiện nay còn khoảng 1/100.000
người/năm, nhưng con số này có lẽ chưa được đánh giá đúng mức vì nó có thể khơng
bao gồm các trường hợp nhiễm virus khơng có triệu chứng. Nhiễm virus mạn tính liên
quan với các mức độ thay đổi của viêm gan và tiến triển xơ hóa, bất kể genotype HCV
và tải lượng virus. Chỉ trong trường hợp ngoại lệ sự nhiễm virus qua đi một cách tự
nhiên. Sự tiến triển của bệnh gan đã diễn ra qua nhiều thập kỷ và tăng lên do sự hiện
diện của các đồng yếu tố như uống rượu, bệnh đái tháo đường (đối với những yếu tố
này tự bản thân HCV dường như làm dễ cho sự tiến triển bệnh), tuổi lây nhiễm cao
hơn, đồng nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) hoặc đồng nhiễm các
virus hướng gan khác. Tùy thuộc vào sự hiện diện của các đồng yếu tố, khoảng 10% 40% bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn tính sẽ phát triển thành xơ gan [10]. Tử vong liên
quan đến các biến chứng của xơ gan có thể xảy ra, với tỷ lệ khoảng 4% mỗi năm,
trong khi ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) xảy ra ở nhóm dân số này với tỷ lệ mới
mắc ước tính từ 1 – 5% mỗi năm . Những bệnh nhân được chẩn đoán bị ung thư biểu
mơ tế bào gan có xác suất tử vong trong năm đầu tiên là 33% .

www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

2/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

     Nhiễm HCV đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan nguyên phát ở
châu Âu. Dựa trên các mơ hình từ Pháp để dự đốn tỷ lệ tử vong do ung thư biểu mơ
tế bào gan liên quan đến HCV, tỷ lệ tử vong cao nhất liên quan đến nhiễm HCV ở phía

trước chúng ta  và hiện có các liệu pháp được dự kiến có tác động vừa phải lên tỷ lệ
tử vong . Những kết quả này cũng có thể áp dụng cho hầu hết các nước khác ở châu
Âu.
Những biểu hiện ngoài gan bao gồm cryoglobulin huyết, liken phẳng, rối loạn chuyển
hóa porphyrin biểu hiện da muộn, viêm tuyến nước bọt thâm nhiễm tế bào lympho và
viêm cầu thận màng có thể xảy ra. Có một sự kết hợp giữa u lympho không Hodgkin
và nhiễm virus viêm gan C .
2.3. Các

công cụ hiện có để chẩn đốn, đánh giá độ nặng của bệnh và

theo dõi

2.3.1 Cơng cụ virus học

Chẩn đốn nhiễm HCV mạn tính dựa trên sự hiện diện của cả kháng thể kháng HCV,
được phát hiện bằng thử nghiệm miễn dịch enzyme - và HCV RNA, được phát hiện
bằng xét nghiệm phân tử. Xét nghiệm HCV DNA cần thiết để quản lý việc điều trị HCV
. Các thử nghiệm gần đây nhất dựa trên việc sử dụng phản ứng chuỗi polymerase
theo thời gian thực (PCR). Những thử nghiệm này có thể phát hiện các lượng nhỏ
HCV RNA (xuống đến 10 đơn vị quốc tế (IU)/ml) và định lượng chính xác nồng độ
HCV RNA lên đến khoảng 107 IU/ml. Phạm vi định lượng về động lực học bao gồm
đầy đủ các nhu cầu lâm sàng để chẩn đoán và theo dõi . Khi có các thuốc mới như
thuốc chống virus tác động trực tiếp, những nồng độ nhạy cảm cao sẽ trở nên có tầm
quan trọng chính đối với việc mơ tả đặc điểm của đáp ứng virus, các quyết định điều
trị và sẽ cần thiết để xác định lại các kết quả HCV DNA ở phạm vi thấp như thế nào
được báo cáo.
   Genotype và type phụ HCV có thể được xác định qua các phương pháp khác nhau,
bao gồm phân tích trình tự trực tiếp, lai ngược, phản ứng chuỗi polymerase theo thời
gian thực đặc hiệu genotype . Các thử nghiệm trên sản phẩm thương mại hiện có đã

được đưa ra để xác định chính xác 6 genotype HCV. Tuy nhiên, những thử nghiệm
nhắm đến vùng 5’ khơng mã hóa của genome HCV đã không phân biệt được type phụ
1a và 1b của HCV ở một tỷ lệ bệnh nhân đáng kể. Tầm quan trọng của việc xác định
đúng type phụ có thể tăng lên một khi có các thuốc mới kháng virus tác động trực tiếp,
vì vậy địi hỏi các phương pháp dựa trên phép lai ngược hoặc trên trình tự chuỗi nhắm
đến các đoạn khác hơn là vùng 5’ khơng mã hóa .
2.3.2. Đánh giá độ nặng của bệnh gan

Đánh giá độ nặng của sự xơ hóa gan là điều quan trọng trong việc đưa ra quyết định
về điều trị và tiên lượng bệnh viêm gan C mạn tính. Sinh thiết gan vẫn được xem là
phương pháp tham chiếu để đánh giá mức độ viêm và giai đoạn xơ hóa . Những
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

3/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

nhược điểm của phương pháp sinh thiết đã được nêu bật trong những năm gần đây
và các phương pháp không xâm lấn thay thế đã được phát triển và được đánh giá
rộng rãi ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn tính. Các phương pháp này bao gồm
chỉ điểm huyết thanh và đo độ đàn hồi tạm thời . Hiệu quả của chúng, khi sử dụng đơn
độc hoặc kết hợp với nhau đã được báo cáo là tương đương với sinh thiết gan . Cả
hai phương pháp không xâm lấn này đã   được đưa ra để xác định chính xác bệnh
nhân bị xơ hóa hoặc xơ gan nhẹ. Chúng ít có khả năng phân biệt sự xơ hóa trung bình
và nặng.
2.3.3. Đặc điểm di truyền của vật chủ

Một số nghiên cứu độc lập liên quan đến tồn bộ genome đã chứng minh rằng các đa
hình của vật chủ nằm ở thượng nguồn của gen IL28B (interferon lambda 3) có liên
quan với đáp ứng virus kéo dài đối với việc điều trị bằng pegylated interferon alpha kết
hợp với ribavirin . Tính đa hình này cũng liên quan với sự làm sạch một cách tự nhiên
các trường hợp nhiễm HCV cấp tính, đặc biệt ở những bệnh nhân khơng có triệu
chứng . Sự phân bổ đa hình của IL28B thay đổi giữa các nhóm dân số khắp thế giới
và giúp giải thích tính khơng đồng nhất trong đáp ứng với điều trị dựa trên interferon ở
các nhóm chủng tộc hoặc sắc tộc khác nhau . Việc xác định các đa hình của IL28B có
thể hữu ích để xác định khả năng đáp ứng của bệnh nhân đối với việc điều trị bằng
pegylated interferon alpha và ribavirin; tuy nhiên, giá trị dự đoán thấp. Các biến thể di
truyền khác cũng có thể có sự tương quan nào đó với sự tiến triển của bệnh về đáp
ứng với điều trị.
2.4. Điều trị chuẩn và các liệu pháp đang phát triển hiện nay
Mục tiêu chính của việc điều trị HCV là chữa trị nhiễm virus, dẫn đến loại trừ HCV
trong tuần hồn có thể phát hiện được sau khi ngừng điều trị. Đáp ứng virus kéo dài
(SVR) được định nghĩa là nồng độ RNA HCV không phát hiện được (<50 IU/ml) 24
tuần sau khi ngừng điều trị. Đáp ứng virus kéo dài thường liên quan với sự thuyên
giảm bệnh gan ở bệnh nhân không bị xơ gan. Những bệnh nhân bị xơ gan vẫn có
nguy cơ bị các biến chứng đe dọa tính mạng; đặc biệt ung thư biểu mơ tế bào gan
(HCC) có thể xảy ra ngay cả sau khi đã tiệt trừ nhiễm virus. Sự kết hợp pegylated
interferon (IFN)-α và ribavirin là phương pháp điều trị chuẩn (SoC) đã được phê duyệt
và được chấp nhận rộng rãi đối với bệnh viêm gan C mạn tính . Ở bệnh nhân nhiễm
HCV genotype 1, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài sau điều trị chuẩn theo thứ tự là 40% ở
Bắc Mỹ và 50% ở Tây Âu trong hầu hết thử nghiệm. Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài cao
hơn đáng kể ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 2, 3, 5 và 6 (theo thứ tự là
80% và cao hơn đối với genotype 2 so với các genotype 3, 5 và 6). Các kết quả của
việc điều trị đối với những bệnh nhân bị nhiễm genotype 4 xấp xỉ kết quả đối với
những bệnh nhân bị nhiễm genotype 1 hoặc tốt hơn một chút ở những bệnh nhân bị
nhiễm HCV genotype 4 .

www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

4/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

    Hai phân tử pegylated IFN-α có thể được sử dụng kết hợp với ribavirin, nghĩa là
pegylated IFN-α2a và pegylated IFN-α2b. Dược động học của những hợp chất này
khác nhau. Một thử nghiệm ở Mỹ với quy mô lớn sau khi được chấp thuận so sánh
các lịch trình khác nhau về việc sử dụng pegylated IFN-α2a và pegylated IFN-α2b với
ribavirin ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1 đã cho thấy khơng có sự khác
biệt đáng kể giữa các chiến lược được thử nghiệm. Ngược lại, hai thử nghiệm ở Ý với
các bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1, 2, 3 và 4 đã cho thấy một chút lợi ích, hầu hết
ở bệnh nhân có genotype 1, thiên về pegylated IFN-α2a kết hợp với ribavirin . Mặc dù
hiệu quả vẫn còn được tranh luận, hiện nay khơng có bằng chứng quyết định là loại
pegylated IFN-α được ưa thích hơn một loại khác dưới dạng trị liệu đầu tay. 
   Một số lớn các loại thuốc điều trị HCV đang ở trong các giai đoạn khác nhau của sự
phát triển tiền lâm sàng và lâm sàng . Các chiến lược điều trị mới hướng đến hiệu quả
cao hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, sử dụng dễ hơn, cải thiện khả năng dung nạp và
sự tuân thủ của bệnh nhân. Các nghiên cứu phase III đã được báo cáo gần đây đối
với các chất ức chế protease NS3/4, telaprevir và boceprevir, kết hợp với pegylated
IFN-α và ribavirin ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1 chưa sử dụng thuốc
và những bệnh nhân không đáp ứng . Những liệu pháp kết hợp 3 thuốc này có khả
năng được chấp thuận bởi Cục quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) và Cục Quản lý
Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) vào cuối năm 2011, và thay đổi triệt để các chiến
lược điều trị đối với những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính do genotype 1 HCV ở các
nước tiếp cận với những thuốc này (Xem Phần 4.18). Những loại thuốc chống virus

tác động trực tiếp khác ở các giai đoạn phát triển lâm sàng trước đó, bao gồm các
thuốc ức chế protease bổ sung, chất tương tự nucleoside/nucleotide, thuốc ức chế
RNA polymerase phụ thuộc RNA của HCV không có gốc nucleoside, thuốc ức chế
NS5A và thuốc ức chế cyclophilin. Các chế độ điều trị khơng có interferon (IFN), có
hoặc khơng có ribavirin, hiện nay cũng đang được thử nghiệm.

3. Phương pháp học
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng (CPG) này của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan
châu Âu (EASL) đã được phát triển bởi Hội đồng chuyên gia hướng dẫn thực hành
lâm sàng do Ban Quản trị EASL lựa chọn; các khuyến cáo đã được bình duyệt bởi
những chun gia phê bình bên ngồi và đã được chấp thuận bởi Ban Quản trị EASL.
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng đã được thiết lập bằng cách sử dụng dữ liệu thu
thâp từ sự tìm kiếm cơ sở dữ liệu PubMed và Cochrane trước tháng 12 năm 2010.
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên chứng cứ càng nhiều càng tốt từ các
cơng bố hiện có và nếu chứng cứ khơng có sẵn thì dựa trên kinh nghiệm và ý kiến cá
nhân của các chuyên gia. Mức độ chứng cứ và các khuyến cáo được trích dẫn khi có
thể. Chứng cứ và các khuyến cáo trong những hướng dẫn này đã được phân độ theo
hệ thống Phát triển và đánh giá các khuyến cáo (GRADE). Vì vậy mức độ tin cậy của
các khuyến cáo phản ánh chất lượng của chứng cứ đã có. Các nguyên tắc của hệ
thống GRADE đã được đề ra. Chất lượng của các chứng cứ trong hướng dẫn thực
hành lâm sàng đã được phân loại theo một trong ba mức độ: cao (A), trung bình (B)
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

5/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

hoặc thấp (C). Hệ thống GRADE đề nghị hai cấp độ khuyến cáo: mạnh (1) hoặc yếu
(2) (Bảng 1). Vì vậy hướng dẫn thực hành lâm sàng xem xét chất lượng của chứng
cứ: chất lượng của chứng cứ càng cao thì khuyến cáo mạnh càng có nhiều khả năng
được đảm bảo; sự biến thiên về giá trị và sự ưa thích càng cao hoặc tính khơng chắc
chắn càng cao thì khuyến cáo yếu hơn càng có nhiều khả năng được đảm bảo.
Bảng 1. Phân độ chứng cứ được sử dụng trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng của  EASL về
việc quản lý bệnh nhân nhiễm HCV (phỏng theo hệ thống GRADE)
Chứng
cứ

Chú thích

 

Chất
lượng
cao

Nghiên cứu thêm rất khó để thay đổi sự tin cậy của chúng tôi trong việc ước tính hiệu A
quả

Chất
lượng
trung
bình

Nghiên cứu thêm có thể có tác động quan trọng đến sự tin cậy của chúng tôi trong
việc ước tính hiệu quả và có thể làm thay đổi sự  ước tính  

B

Chất
lượng
thấp

Nghiên cứu thêm rất có khả năng tác động quan trọng đến sự tin cậy của chúng tơi
trong việc ước tính hiệu quả và có thể làm thay đổi sự ước tính. Bất kỳ thay đổi nào
về sự ước tính đều khơng  chắc chắn 

C

Khuyến Chú thích
cáo

 

Mạnh

Các yếu tố ảnh hưởng đến độ tin cậy của khuyến cáo bao gồm chất lượng của chứng
cứ, các kết quả quan trọng đối với bệnh nhân được giả định và chi phí

1

Yếu

Tính biến thiên về sự ưa thích và giá trị, hoặc tính khơng chắc chắn nhiều hơn.
2
Khuyến cáo được đưa ra với độ chắc chắn ít hơn, chi phí hoặc tiêu thụ nguồn lực cao
hơn

Hội đồng hướng dẫn thực hành lâm sàng về việc quản lý bệnh nhân nhiễm HCV đã
xem xét các câu hỏi dưới đây:
- Bệnh viêm gan C cấp và mạn tính nên được chẩn đốn như thế nào?
- Mục tiêu và tiêu chí của việc điều trị là gì?
- Kết quả của các liệu pháp hiện nay và yếu tố dự đốn đáp ứng là gì?
- Bệnh nhân nên được đánh giá trước điều trị như thế nào?
- Chống chỉ định đối với điều trị là gì?
- Ai nên được điều trị?
- Điều trị đầu tay nào nên được kê đơn?
- Nên quản lý việc điều trị như thế nào?
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

6/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

- Việc điều trị nên thay đổi như thế nào đối với đáp ứng virus?
- Tỷ lệ thành cơng của điều trị chuẩn (SoC) có thể được cải thiện như thế nào?
- Các bệnh nhân có đáp ứng virus kéo dài (SVR) nên được theo dõi như thế nào?
- Điều gì nên được đề nghị cho các bệnh nhân khơng có đáp ứng kéo dài đối với điều
trị chuẩn?
- Bệnh nhân mắc bệnh gan nặng nên được điều trị như thế nào?
- Các nhóm bệnh nhân đặc biệt nên được điều trị như thế nào?
- Chúng ta nên điều trị bệnh nhân bị viêm gan C cấp tính như thế nào?
- Những bệnh nhân chưa được điều trị và những người khơng có đáp ứng kéo dài nên
được  
theo dõi như thế nào?

- Triển vọng của các phương pháp điều trị mới là gì?

4. Hướng dẫn
4.1. Chẩn đốn viêm gan C cấp tính và mạn tính
Chẩn đốn nhiễm HCV dựa trên sự phát hiện kháng thể kháng HCV bằng thử nghiệm
miễn dịch enzyme và phát hiện RNA HCV bằng phương pháp phân tử nhạy (giới hạn
phát hiện dưới < 50 IU/ml), lý tưởng là thử nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR)
theo thời gian thực.
      Chẩn đoán viêm gan C mạn tính dựa trên sự phát hiện việc nhiễm HCV (có kháng
thể kháng HCV và RNA HCV dương tính) ở bệnh nhân có các dấu hiệu viêm gan mạn
tính. Trong trường hợp hiếm gặp, ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch hoàn toàn,
kháng thể kháng HCV không phát hiện được và RNA HCV hiện diện đơn độc.
Khuyến cáo
(1) Hỏi tiền sử chi tiết và khám thực thể là điều cần thiết (A2) và nên hỏi bệnh nhân về
việc  uống rượu (A1).
(2) Chẩn đoán nhiễm HCV dựa trên sự phát hiện kháng thể kháng HCV bằng phương
pháp thử nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) và phát hiện RNA HCV bằng phương pháp
phân tử nhạy (A1).
(3) Để chẩn đoán viêm gan C cấp tính, cần xét nghiệm HCV RNA vì HCV RNA xuất
hiện trước khi kháng thể kháng HCV có thể được phát hiện (A2).
(4) Những bệnh nhân bị viêm gan cấp tính có kháng thể kháng HCV dương tính, HCV
RNA âm tính nên được xét nghiệm lại sau vài tuần (B2).
(5) Kháng thể kháng HCV và HCV RNA dương tính khơng phân biệt được viêm gan C
cấp tính với đợt cấp của viêm gan C mạn tính hoặc với viêm gan cấp tính do những
nguyên nhân khác ở bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính (B2). 
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

7/37

14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

(6) Viêm gan C mạn tính nên được chứng minh bởi sự hiện diện của cả kháng thể
kháng HCV và HCV RNA (A1).
(7) Những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch có thể cần một xét nghiệm về HCV RNA
nếu có viêm gan nhưng kháng thể kháng HCV khơng phát hiện được (B2).
4.1.1. Phịng
HBV

ngừa lây truyền

HCV

và tiêm chủng chống lại nhiễm

HAV

và

Hiện nay khơng có vaccine để phịng ngừa nhiễm HCV . Vì vậy, chỉ có thể tránh lây 
truyền HCV bằng cách giáo dục và tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn vệ sinh. Nguy
cơ lây truyền HCV thường liên quan đến nồng độ của tải lượng virus HCV. Các yếu tố
di truyền cũng có thể góp phần vào tính nhạy cảm đối với sự nhiễm HCV.
      Chuyển đổi huyết thanh đối với kháng thể kháng HCV xảy ra dưới 1% trường hợp
phơi nhiễm HCV do nghề nghiệp . Ngoài ra, điều trị nội khoa vẫn mang một yếu tố
nguy cơ về lây truyền HCV ngay cả ở các nước phương Tây . Bội nhiễm HBV và HAV
cấp tính có thể mang lại một diễn tiến nặng hơn ở những bệnh nhân viêm gan C mạn
tính mặc dù các dữ liệu mâu thuẫn đã được công bố . Nguy cơ lây nhiễm HCV do

quan hệ tình dục rất thấp mặc dù các dữ liệu gần đây cho thấy rằng quan hệ tình dục
đồng giới nam bừa bãi liên quan đến nhiễm HCV . Tỷ lệ lây truyền HCV trực tiếp thấp
(1-6%). Tỷ lệ lây truyền có thể cao hơn đối với con gái so với con trai và ở các trường
hợp người mẹ có HIV dương tính  với tải lượng virus HCV cao.
Khuyến cáo
(1) Những người bị thương do kim tiêm nhiễm HCV nên được kiểm tra tìm HCV RNA
trong vòng 4 tuần. Cần thực hiện xét nghiệm tìm kháng thể kháng HCV và ALT sau 12
tuần và 24 tuần (B2).
(2) Những người bị nhiễm HCV không nên dùng chung các vật dụng có nguy cơ
nhiễm máu như dao cạo râu, kéo, bàn chải đánh răng hoặc kim tiêm với bất kỳ người
nào khác (A1).
(3) Các chuyên gia y tế nên được xét nghiệm tìm kháng thể kháng HCV. Các chun
gia y tế có HCV RNA dương tính cần tránh các hoạt động làm tăng nguy cơ vô ý bị
đâm phải hay  đứt da hoặc niêm mạc (C2).
(4) Các thành viên trong gia đình của bệnh nhân bị nhiễm HCV nên được xét nghiệm
tìm  kháng thể kháng HCV ít nhất 1 lần [C1].
(5) Sử dụng bao cao su trong quá trình giao hợp được khuyến cáo chỉ đối với các cá
nhân có quan hệ tình dục bừa bãi và tình dục đồng giới nam [A1].
(6) Những người sử dụng ma túy cần được giáo dục về các cách thức lây truyền HCV.
Họ nên được xét nghiệm tìm kháng thể kháng HCV thường xuyên. Nên cung cấp kim
tiêm vô khuẩn (B2).
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

8/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

(7) Mổ lấy thai không được khuyến cáo đối với phụ nữ có thai bị nhiễm HCV để phịng
ngừa lây truyền HCV trực tiếp. Trẻ em có mẹ bị nhiễm HCV nên được xét nghiệm tìm
HCV RNA 1 tháng sau khi sinh vì kháng thể kháng HCV truyền thụ động từ mẹ có thể
tồn tại trong máu của trẻ vài tháng sau khi sinh. Người mẹ bị viêm gan C mạn tính
được phép ni con bằng sữa mẹ chừng nào người mẹ vẫn âm tính với HIV và không
sử dụng các loại thuốc đường tĩnh mạch (B2).
(8) Bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính nên được tiêm chủng chống lại HAV và HBV
(B2).
4.2. Mục tiêu và tiêu chí của điều trị HCV
Mục tiêu của việc điều trị là tiệt trừ nhiễm HCV để phòng ngừa các biến chứng của
bệnh gan liên quan đến HCV, bao gồm viêm hoại tử, xơ hóa, xơ gan, ung thư biểu mơ
tế bào gan (HCC) và tử vong.
      Tiêu chí của việc điều trị là đáp ứng virus kéo dài (SVR), các chỉ điểm trung gian
đã được sử dụng trong quá trình điều trị chuẩn (SoC) để đánh giá khả năng về đáp
ứng virus kéo dài và khoảng thời gian điều trị thích ứng. Chúng bao gồm các số đo
nồng độ HCV RNA vào tuần thứ 4, 12 và 24 của sự điều trị, được diễn giải khi so sánh
với nồng độ HCV RNA ban đầu. Khi HCV được tiệt trừ, sự viêm hoại tử chấm dứt và
tiến trình xơ hóa dừng lại ở những bệnh nhân không bị xơ gan.
Khuyến cáo
(1) Mục tiêu của việc điều trị là tiệt trừ nhiễm HCV (A1).
(2) Tiêu chí của việc điều trị là đáp ứng virus kéo dài (A1). Một khi đạt được, thông
thường đáp ứng virus kéo dài được xem tương đương với việc chữa khỏi nhiễm virus
ở hơn 99% bệnh nhân (A1).
(3) Các chỉ điểm trung gian nhằm đánh giá khả năng đáp ứng virus kéo dài là các
nồng độ HCV RNA vào tuần thứ 4, 12 và 24 của sự điều trị (B2).
4.3. Kết

quả của các liệu pháp hiện nay và những yếu tố dự báo về đáp

ứng

4.3.1. Những bệnh nhân chưa điều trị

Trong các thử nghiệm lâm sàng then chốt để đăng ký liệu pháp pegylated IFN-α và
ribavirin, đáp ứng virus kéo dài đã đạt được ở 46 % và 42% số bệnh nhân bị nhiễm
HCV genotype 1 được điều trị bằng pegylated IFN-α2a hoặc pegylated IFN-α2b và
ribavirin tương ứng . Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở những bệnh nhân này hơi cao hơn
ở châu Âu so với ở Mỹ. Những kết quả này đã được xác nhận trong thử nghiệm
IDEAL so sánh hai chế độ điều trị đã được chấp thuận ở Mỹ: 41% với pegylated IFNα2a, 180 µg/tuần cộng ribavirin theo cân nặng, 1 – 1,2 g/ngày so với 40% với
pegylated IFN-α2b, 1,5 µg/kg/tuần cộng ribavirin theo cân nặng, 0,8 – 1,4 g/ngày trong
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

9/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

48 tuần (NS) . Ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 2 và 3, đáp ứng virus kéo
dài đã đạt được trong các thử nghiệm then chốt ở 76% và 82% trường hợp với
pegylated IFN-α2a cộng ribavirin và pegylated IFN-α2b cộng với ribavirin tương ứng.
Một phân tích tổng hợp gần đây đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở các bệnh
nhân bị nhiễm virus genotype 2 cao hơn genotype 3 được điều trị trong 24 tuần (74%
so với 69% tương ứng) . Một số nghiên cứu “trong đời sống thực tế” gần đây đã báo
cáo tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn một chút, đặc biệt đối với nhóm nhiễm virus
genotype 3 .
      Các yếu tố dự báo mạnh nhất về đáp ứng virus kéo dài là các đa hình về di truyền
được xác định gần đây ở vị trí nhiễm sắc thể 19, sát vùng mã hóa đối với IL28B (hoặc
IFNλ3),  genotype HCV và giai đoạn xơ hóa. Các yếu tố dự báo khác về đáp ứng bao

gồm nồng độ HCV RNA ban đầu, liều dùng và thời gian thực hiện liệu pháp, các yếu
tố của vật chủ như chỉ số khối cơ thể, tuổi, sự đề kháng insulin, giới tính và các đặc
điểm của bệnh gan, bao gồm nồng độ ALT, GGT, giai đoạn xơ hóa hoặc đồng nhiễm
virus hướng gan khác hoặc HIV .
Tóm tắt về chứng cứ
(1) Đáp ứng virus kéo dài đã đạt được ở 40-54% bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1
được điều trị bằng pegylated IFN-α cộng ribavirin ở các liều trong 48 tuần đã được
chấp thuận (A1). 
(2) Đáp ứng virus kéo dài đã đạt được ở 65-82% bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 2
và 3 được điều trị bằng pegylated IFN-α cộng ribavirin ở các liều trong 24 tuần đã
được chấp thuận (A1). 
(3) Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài hơi cao hơn ở bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 2 so
với  
bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 3 (B2).
(4)  Các yếu tố dự báo về đáp ứng virus kéo dài mạnh nhất là:
a. Genotype HCV (A1).
b. Các đa hình về di truyền ở  vị trí nhiễm sắc thể 19 (IL28B), đặc biệt ở những bệnh
nhân có genotype 1 (A1).
c. Giai đoạn xơ hóa gan (A1).
4.3.2. Những người bị tái phát

Những người bị tái phát được định nghĩa là những bệnh nhân đã đạt được đáp ứng
vào cuối  điều trị (nồng độ HCV RNA không phát hiện được vào cuối điều trị) nhưng
sau đó tái phát và đã khơng đạt được đáp ứng virus kéo dài. Tỷ lệ tái phát sau điều trị

www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

10/37

14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

bằng pegylated IFN-α và ribavirin từ 15 – 25%, nhưng thay đổi theo thời điểm khi HCV
RNA trở nên không phát hiện được trong thời gian điều trị.
      Những bệnh nhân tái phát sau khi điều trị bằng các chế độ dựa trên IFN chuẩn
đáp ứng với việc tái điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin ở 32 – 53% trường hợp
. 
4.3.3. Những người không đáp ứng

Những người không đáp ứng là những bệnh nhân không đạt được giảm 2 log HCV
RNA IU/ml sau 12 tuần điều trị hoặc những người chưa bao giờ đạt được nồng độ
HCV RNA có thể phát hiện được trong thời gian điều trị tối thiểu 24 tuần. Trong hầu
hết các thử nghiệm gần đây, việc tái điều trị các bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1
là những người trước đó đã không thành công khi dùng liệu pháp pegylated IFN-α và
ribavirin trong phạm vi từ 4 – 14%.
4.4. Đánh giá trước điều trị
Mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm HCV và bệnh gan phải được thiết lập, độ nặng của
bệnh gan phải được đánh giá và các thông số ban đầu của virus và vật chủ hữu ích để
điều chỉnh điều trị cần được xác định.
4.4.1. Đánh giá bệnh gan

Việc đánh giá bệnh gan nên bao gồm các chỉ điểm sinh hóa như alanine
aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST), gamma-glutamyl
transpeptidase (GGT), phosphatase kiềm, bilirubin, thời gian prothrombin hoặc tỷ số
chuẩn hóa quốc tế (INR), albumin, gammaglobulin; công thức máu. Siêu âm bụng
cũng phải được thực hiện.
4.4.2. Phát hiện và định lượng HCV RNA

HCV RNA phải được phát hiện để xác nhận vai trò của HCV trong mối quan hệ nhân
quả. Khi lập kế hoạch điều trị, phải định lượng HCV RNA ban đầu để sử dụng sau đó
như một yếu tố tham chiếu nhằm điều chỉnh thời gian điều trị theo động học của HCV
RNA. Việc sử dụng thử nghiệm định lượng bằng phản ứng chuỗi polymerase theo thời
gian thực được khuyến cáo mạnh mẽ để phát hiện và định lượng HCV RNA do độ
nhạy, tính đặc hiệu, độ chính xác và phạm vi nghiên cứu động lực học rộng. Tổ chức
Y tế thế giới (WHO) đã xác định một tiêu chuẩn quốc tế đối với việc bình thường hóa
biểu hiện về nồng độ HCV RNA. Nồng độ HCV RNA trong huyết thanh nên được biểu
hiện bằng IU/ml để đảm bảo tính so sánh. Các thử nghiệm trên sản phẩm thương mại
chuẩn hóa được ưa thích hơn là các kỹ thuật “nội bộ” khơng được chuẩn hóa, và thử
nghiệm tương tự nên được sử dụng ở mỗi bệnh nhân để đảm bảo tính đồng nhất khi
đánh giá đáp ứng chống virus.
Khuyến cáo
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

11/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

(1) Việc phát hiện và định lượng HCV RNA nên được thực hiện bằng một thử nghiệm
nhạy (giới hạn dưới của mức phát hiện là 50 IU/ml hoặc thấp hơn), lý tưởng là thử
nghiệm phản ứng chuỗi polymerase theo thời gian thực và nồng độ HCV RNA nên
được biểu  hiện bằng IU/ml (C1).
 
4.4.3. Tìm kiếm các nguyên nhân khác gây bệnh gan

Các nguyên nhân khác gây bệnh gan mạn tính nên được điều tra một cách hệ thống,

bao gồm sự đồng nhiễm HIV và/hoặc các virus hướng gan khác. Các bệnh đồng thời,
bao gồm nghiện rượu, bệnh tự miễn hoặc bệnh gan do chuyển hóa với thối hóa mỡ
hoặc viêm gan nhiễm mỡ cần được đánh giá. Điều hữu ích là loại trừ bệnh tuyến giáp
có từ trước và các kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp.
Khuyến cáo
(1) Mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm HCV với bệnh gan phải được thiết lập (B1).
4.4.4. Đánh giá độ nặng của bệnh gan

Việc đánh giá độ nặng của bệnh gan được khuyến cáo trước khi điều trị. Xác định các
bệnh nhân bị xơ gan có tầm quan trọng đặc biệt, vì khả năng đáp ứng với điều trị và
tiên lượng sau điều trị bị thay đổi và cần giám sát ung thư biểu mô tế bào gan. Không
cần đánh giá giai đoạn xơ hóa bằng sinh thiết ở những bệnh nhân có chứng cứ xơ
gan trên lâm sàng. Vì sự xơ hóa đáng kể có thể hiện diện ở bệnh nhân có nồng độ
ALT bình thường lặp lại, việc đánh giá độ nặng của bệnh cần được thực hiện bất kể
nồng độ ALT. Nội soi để loại trừ giãn tĩnh mạch thực quản và tăng áp lực tĩnh mạch
cửa cần được thực hiện ở những bệnh nhân đã biết bị xơ gan.
       Sinh thiết gan vẫn là phương pháp tham chiếu. Nguy cơ bị biến chứng nặng rất
thấp (1/4.000 – 10.000) nhưng sinh thiết vẫn là một thủ thuật xâm lấn. Các đặc điểm
về mô học (viêm hoại tử: phân hạng; xơ hóa: định giai đoạn) cần được báo cáo bằng
cách sử dụng phương pháp cấu trúc, bán định lượng. Nhiều hệ thống thang   điểm
khác nhau đã được thẩm định để sử dụng trong viêm gan C mạn tính. Hệ thống được
sử dụng rộng rãi nhất ở châu Âu là METAVIR, Scheuer, Ishak và Knodell’s HAI .
Thang điểm của Metavir và Scheuer có thể nhân rộng hơn và ít bị thay đổi do người
quan sát, tuy nhiên ít phân biệt hơn về cả sự xơ hóa và viêm hoại tử so với Ishak and
Knodell .
      Dựa trên nhiều y văn về viêm gan C mạn tính, hiện nay các phương pháp thay thế
khơng xâm lấn có thể được sử dụng thay cho sinh thiết gan ở những bệnh nhân bị
viêm gan C mạn tính để đánh giá độ nặng của bệnh trước khi điều trị ở mức an tồn
có thể dự đoán được.
          Đo độ đàn hồi tạm thời (TE) có thể được dùng để đánh giá sự xơ hóa gan ở

những bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính, với điều kiện là xem xét các yếu tố có thể
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

12/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

ảnh hưởng bất lợi đến sự thực hiện của phương pháp này như béo phì, tuổi và hoạt
động viêm hoại tử về mặt sinh hóa. Kết quả của đo độ đàn hồi tạm thời nên được
đánh giá liên quan đến khoảng tứ phân vị và tỷ lệ thành công của phép đo. Đo độ đàn
hồi tạm thời thực hiện tốt hơn trong việc phát hiện xơ gan so với phát hiện mức độ xơ
hóa ít hơn .    
       Các bảng chỉ điểm sinh học về xơ hóa được thiết lập rõ ràng có thể được phân
loại rộng rãi là những bảng bao gồm các xét nghiệm sinh hóa và huyết học thường
được thực hiện như ALT, AST, thời gian prothrombin, tiểu cầu (chỉ số của tỷ số
aspartate aminotransferase với tiểu cầu:  APRI,  tỷ số AST/ALT, chỉ số Forns); những
bảng bao gồm các chỉ điểm xơ hóa gan gián tiếp không đặc hiệu như α-2
macroglobulin; những bảng chỉ kết hợp các chỉ điểm xơ hóa gan trực tiếp (MP3) hoặc
kết hợp các chỉ điểm trực tiếp và gián tiếp (Hepascore, Fibrometer).  Chứng cứ đầy đủ
hiện có hỗ trợ cho quan điểm là các thuật toán thực hiện tốt trong việc phát hiện xơ
hóa đáng kể (thang điểm METAVIR F2-F4). Vì vậy, việc sử dụng chúng ở bệnh nhân bị
viêm gan C mạn tính có thể đươc khuyến cáo cho mục đích này. Tất cả các thuật tốn
đều thực hiện kém hơn trong việc phát hiện các mức độ xơ hóa ít hơn . 
Sự kết hợp các xét nghiệm máu hoặc kết hợp đo độ đàn hồi tạm thời và xét nghiệm
máu cải thiện độ chính xác và làm giảm sự cần thiết sử dụng sinh thiết gan để giải
quyết trường hợp không chắc chắn. Tuy nhiên chúng làm tăng chi phí .
Khuyến cáo

(1)  Cần đánh giá độ nặng của bệnh gan trước điều trị (B1)
(2)  Xác định các bệnh nhân bị xơ gan có tầm quan trọng đặc biệt, vì tiên lượng và khả
năng đáp ứng với điều trị thay đổi, và cần giám sát ung thư biểu mơ tế bào gan (A1). 
(3)  Vì bệnh gan có thể tiến triển ở bệnh nhân có nồng độ ALT bình thường lặp lại, việc
đánh giá độ nặng của bệnh cần được thực hiện bất kể nồng độ ALT (B2).
Việc đánh giá độ nặng của xơ hóa gan là điều quan trọng trong việc lập quyết
định ở bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính (A1).
Sinh thiết gan vẫn được xem là phương pháp tham chiếu để đánh giá mức độ
viêm và giai đoạn xơ hóa (A2).
Đo độ đàn hồi tạm thời (TE) có thể được dùng để đánh giá sự xơ hóa gan ở
những bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính (A2).
Các chỉ điểm huyết thanh khơng xâm lấn có thể được khuyến cáo để phát hiện
sự xơ hóa gan đáng kể (thang điểm METAVIR F2-F4) (A2).
Sự kết hợp các xét nghiệm máu hoặc kết hợp đo độ đàn hồi tạm thời và xét
nghiệm máu cải thiện độ chính xác và làm giảm sự cần thiết sử dụng sinh thiết
gan để giải quyết trường hợp không chắc chắn
 

4.4.5.  Đánh giá các đa hình về di truyền của bệnh nhân
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

13/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

Nên đánh giá genotype HCV trước khi bắt đầu điều trị vì nó ảnh hưởng đến quyết định
về liều dùng của ribavirin và thời gian điều trị. Với điều trị chuẩn hiện nay, chỉ nên xác

định genotype (1-6). Phương pháp tham chiếu là phân tích trình tự trực tiếp vùng 5B
khơng cấu trúc. Nhìn chung, thử nghiệm định genotype của sản phẩm thương mại thế
hệ cuối dựa trên phân tích trình tự trực tiếp vùng 5’ khơng dịch mã hoặc trên sự lai
ngược cả vùng 5’ không dịch mã và vùng lõi đều thích hợp để phân biệt các genotype
HCV trong thực hành lâm sàng. Sự cần thiết định type phụ có thể tăng lên trong tương
lai do các hàng rào về di truyền khác nhau trong sự kháng lại các chất ức chế
protease của type phụ HCV 1avà 1b.   
Khuyến cáo
(1)  Phải đánh giá genotype HCV trước khi điều trị chống virus và sẽ xác định liều
ribavirin và quyết định điều trị (A1).
(2)  Với điều trị chuẩn, chỉ genotype (1-6), khơng có type phụ là cần được xác định
(A1).
4.4.6. Xác định yếu tố di truyền của vật chủ

Các đa hình của vật chủ nằm ở thượng nguồn của gen IL28B có liên quan đến đáp
ứng virus kéo dài đối với điều trị bằng pegylated interferon alpha kết hợp với ribavirin
ở bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1 . Tuy nhiên, giá trị dự đoán trên từng cá thể
thấp. Việc xác định các đa hình này có thể hữu ích để đánh giá khả năng đáp ứng của
bệnh nhân với điều trị bằng interferon alpha và ribavirin, nhưng khơng nên sử dụng để
trì hỗn điều trị ở những người ít có khả năng đáp ứng nhưng rất cần điều trị, tức là
những bệnh nhân có xơ hóa đáng kể. Các đa hình của IL28 ít hữu ích ở những bệnh
nhân bị nhiễm HCV genotype 2 và 3 .    
Khuyến cáo
(1)  Việc xác định các đa hình của IL28B có thể giúp đánh giá khả năng đáp ứng của
bệnh nhân với điều trị bằng pegylated interferon alpha và ribavirin (B2).
Chống chỉ định đối với điều trị
 
Việc điều trị viêm gan C mạn tính bằng interferon có các chế độ chống chỉ định tuyệt
đối ở những bệnh nhân không có lựa chọn ghép gan ở các nhóm sau đây: trầm cảm
chưa được kiểm soát, loạn tâm thần hoặc động kinh; bệnh tự miễn chưa được kiểm

soát; (Child-Pugh B7 hoặc lớn hơn); phụ nữ mang thai hoặc những cặp vợ chồng
khơng sẵn sàng tn thủ phương pháp ngừa thai thích hợp; bệnh nội khoa nặng đồng
thời như tăng huyết áp được kiểm soát kém, suy tim, đái tháo đường được kiểm sốt
kém và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các chống chỉ định tương đối với điều trị là các
chỉ số huyết học bất thường (hemoglobin < 13 g/dl đối với nam giới và < 12 g/dl đối
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

14/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

với phụ nữ, số lượng bạch cầu trung tính < 1500/mm3, số lượng tiểu cầu <
90.000/mm3); nồng độ creatinine huyết thanh > 1,5 mg/dl; bệnh mạch vành đáng kể
và bệnh tuyến giáp chưa được điều trị. Mặc dù những bệnh nhân mất bù thường
không nên được điều trị, việc trị liệu những bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển (xơ gan
Child B)  là những người mà các thơng số có thể nằm dưới mức khuyến cáo trên nhãn
có thể thực hiện được ở những trung tâm có kinh nghiệm dưới sự theo dõi cẩn thận.
   
Khuyến cáo
(1)  Những bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với điều trị chuẩn (SoC) không nên
được điều trị (A1).
4.6 Chỉ định điều trị: Ai nên được điều trị?
Tất cả các bệnh nhân bị mắc bệnh gan mạn tính cịn bù liên quan đến HCV chưa
được điều trị, sẵn sàng điều trị và khơng có chống chỉ định với pegylated IFN-α hoặc
ribavirin nên được xem xét để điều trị, dù nồng độ ALT ban đầu như thế nào. Nên khởi
đầu điều trị ở bệnh nhân có xơ hóa tiến triển (thang điểm METAVIR F3-F4) và xem xét
cẩn thận ở bệnh nhân có xơ hóa trung bình (F2). Ở bệnh nhân bị bệnh gan nhẹ, đặc

biệt với nhiễm trùng kéo dài, phải lưu ý sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ, đồng thời
cũng tính đến triển vọng của các thuốc mới và kỳ vọng sống của bệnh nhân.
Bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 không tiệt trừ được HCV sau khi được điều trị
trước đó bằng pegylated IFN-α và ribavirin khơng nên được tái điều trị với cùng một
liệu pháp, vì tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài (SVR) thấp (theo thứ tự từ 9-15% đối với tất
cả các genotype và 4-6% đối với genotype 1) . Những bệnh nhân này nên chờ đợi sự
chấp thuận liệu pháp kết hợp mới là phương pháp điều trị cho thấy đạt được tỷ lệ đáp
ứng virus kéo dài cao hơn, theo thứ tự từ 30-60%, tùy thuộc vào loại khơng đáp ứng
trước đó và giai đoạn của bệnh gan .
Bệnh nhân bị nhiễm HCV có các genotype khác genotype 1 đã thất bại trong điều trị
trước đó bằng IFN-α có hoặc khơng có ribavirin có thể được tái điều trị bằng pegylated
IFN-α và ribavirin, với điều kiện khơng có khả năng các thuốc mới có hoạt tính kháng
lại HCV khơng phải genotype 1.
Khuyến cáo
(1)   Tất cả các bệnh nhân bị mắc bệnh gan do HCV còn bù chưa được điều trị nên
được
xem xét điều trị (A2).
(2)   Nên khởi đầu điều trị nhanh chóng ở bệnh nhân có xơ hóa tiến triển (thang điểm  
METAVIR F3-F4) và xem xét cẩn thận ở bệnh nhân có xơ hóa trung bình (F2) (B2).
(3)   Ở bệnh nhân bị bệnh gan ít nặng hơn, chỉ định điều trị theo từng cá nhân (C2).
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

15/37


14:41, 21/10/2022

4.7. Điều
là gì?

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

trị đầu tay bệnh viêm gan

C

mạn tính:

Khuyến

cáo điều trị

Điều trị đầu tay bệnh viêm gan C mạn tính dựa trên việc sử dụng một trong hai loại
pegylated IFN-α hiện có, tiêm dưới da mỗi tuần và ribavirin dùng đường uống mỗi
ngày (A1). Pegylated IFN-α2a nên được dùng ở liều 180 µg, 1 lần/tuần, trong khi
pegylated IFN-α2b nên được dùng với liều theo cân nặng là 1,5 µg/kg/tuần. Liều
ribavirin tùy thuộc vào genotype HCV. Bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1 và 4-6 nên
được dùng liều ribavirin theo cân nặng: 15 mg/kg thể trọng/ngày. Bệnh nhân bị nhiễm
HCV genotype 2 hoặc 3 có thể được điều trị một liều cố định 800 mg ribavirin/ngày,
nhưng đối với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) > 25 hoặc những người có các
yếu tố cơ bản cho thấy đáp ứng thấp (đề kháng insulin, hội chứng chuyển hóa, xơ hóa
nặng hoặc xơ gan, cao tuổi) nên nhận liều ribavirin theo cân nặng, tương tự như
genotype 1 và 4. Nên áp dụng biện pháp tránh thai nghiêm ngặt trên bệnh nhân được
điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin trong q trình trị liệu và 6 tháng sau đó.
Điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin thực sự có hiệu quả chi phí ngay cả đối với
xơ hóa giai đoạn sớm .
Khuyến cáo
Sự kết hợp pegylated IFN-α và ribavirin là điều trị chuẩn đã được chấp thuận đối
với 
viêm gan C mạn tính (A1).

2 phân tử pegylated IFN-α, pegylated IFN-α2a (180 µg, 1 lần/tuần) và pegylated
IFNα2b (1,5 µg/kg, 1 lần/tuần) có thể được dùng kết hợp với ribavirin.
Ribavirin nên được dùng với liều theo cân nặng là 15 mg/kg/ngày đối với HCV
genotype  1 và 4-6 (A2) và một liều cố định 800 mg/ngày đối với genotype 2 và
        
3 (A2).
Những bệnh nhân có genotype 2 và 3 có các yếu tố cơ bản cho thấy đáp ứng
thấp nên
được dùng liều ribavirin theo cân nặng là 15 mg/kg/ngày (C2).
4.8. Theo dõi điều trị
Theo dõi điều trị bao gồm theo dõi hiệu quả điều trị và bất kỳ tác dụng phụ nào.
Khuyến cáo
Những bệnh nhân được điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin nên được theo
dõi về  hiệu quả và tác dụng phụ ít nhất vào tuần thứ 4 và 12 sau khi khởi đầu
điều trị và sau đó ít nhất mỗi 12 tuần cho đến khi kết thúc điều trị và 24 tuần sau
khi kết thúc điều trị để đánh giá đáp ứng virus kéo dài (C2) .
 
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

16/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

4.8.1. Theo dõi hiệu quả điều trị

Theo dõi hiệu quả điều trị dựa trên đo lặp lại nồng độ HCV RNA. Nên sử dụng một
phương pháp định lượng nhạy, chính xác với phạm vi định lượng về động học rộng, lý

tưởng là định lượng dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR) theo thời gian thực.
Nên sử dụng phương pháp định lượng tương tự, lý tưởng là từ cùng một phịng thí
nghiệm trên mỗi bệnh nhân để đo HCV RNA tại các thời điểm khác nhau, nhằm đảm
bảo sự đồng nhất kết quả.
Điều trị rút ngắn (24 tuần) được chỉ định đối với bệnh nhân có genotype 1 và nồng độ
HCV RNA ban đầu thấp so với nồng độ ban đầu cao và không phát hiện được sau 4
tuần điều trị. Hiện nay chưa có sự đồng thuận về nồng độ HCV RNA khác biệt lớn
nhất, trong khoảng từ 400.000 - 800.000 IU/ml (5,6-5,9 log­10 IU/ml) .
Để theo dõi hiệu quả điều trị và hướng dẫn ra quyết định về thời gian điều trị, đo nồng
độ HCV RNA nên được thực hiện lúc ban đầu, tuần thứ 4, 12, 24, cuối điều trị và 24
tuần sau khi kết thúc điều trị để đánh giá đáp ứng virus kéo dài. Nên đo nồng độ ALT
tại cùng thời điểm như nồng độ HCV RNA. Đáp ứng sinh hóa (bình thường hóa ALT)
thường xảy ra sau đáp ứng virus học vài tuần.
Khuyến cáo
(1)   Định lượng dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR) theo thời gian thực, với
giới
hạn phát hiện dưới ở 10-20 IU/ml là công cụ tốt nhất để theo dõi việc điều trị (B1).
(2)   Nồng độ HCV RNA ban đầu thấp so với nồng độ ban đầu cao hữu ích để hướng
dẫn
ra quyết định điều trị (B2). Nồng độ HCV RNA khác biệt lớn nhất trong khoảng từ   
400.000 - 800.000 IU/ml (C2).
(3)   Trong thời gian điều trị, đo nồng độ HCV RNA nên được thực hiện ở tuần thứ 4,
12
và 24 nhằm giúp điều chỉnh trị liệu (A2).
(4)   Đáp ứng virus cuối điều trị và đáp ứng virus kéo dài 24 tuần sau khi kết thúc điều
trị
phải được đánh giá (A1).
4.8.2. Theo dõi an toàn trong điều trị

Các triệu chứng giống cúm thường xuất hiện sau khi tiêm pegylated IFN-α. Những

triệu chứng này được kiểm sốt dễ dàng bằng paracetamol và có xu hướng giảm dần
sau 4-6 tuần điều trị.
Tại mỗi lần thăm khám, cần đánh giá bệnh nhân về các tác dụng phụ trên lâm sàng
như tình trạng mệt nặng, trầm cảm, dễ bị kích thích, rối loạn giấc ngủ, phản ứng da và
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

17/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

khó thở. Các tác dụng phụ về huyết học và sinh hóa của pegylated IFN-α và ribavirin
bao gồm giảm bạch cầu trung tính, thiếu máu, giảm tiểu cầu và tăng đột ngột ALT.
Những thông số này nên được đánh giá vào tuần thứ 1, 2 và 4 của sự trị liệu và ở
khoảng cách 4-8 tuần sau đó. Nên đo nồng độ hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và
thyroxin tự do mỗi 12 tuần trong khi điều trị . Các tác dụng phụ bất thường hoặc nặng
bao gồm co giật, nhiễm khuẩn, phản ứng tự miễn, bệnh phổi kẽ, viêm thần kinh thịvõng mạc, bất sản tủy xương hoặc giảm tiểu cầu tự phát. Bệnh nhân nên được tư vấn
về nguy cơ gây quái thai của ribavirin và sự cần thiết dùng biện pháp tránh thai trong
và 6 tháng sau khi điều trị.
Khuyến cáo
(1) Nên đánh giá độc tính của việc điều trị ở tuần thứ 2 và 4 của trị liệu và mỗi 4-8 tuần
sau đó (C2).
4.9. Các nguyên tắc giảm liều và ngừng điều trị
Nên giảm liều pegylated IFN-α trong trường hợp có các tác dụng phụ nặng như các
triệu chứng lâm sàng của trầm cảm nặng, và nếu số lượng tuyệt đối của bạch cầu
trung tính giảm  dưới 750/mm3, hoặc số lượng tiểu cầu giảm dưới 50.000/mm3. Trong
những trường hợp riêng biệt, bác sĩ có thể chọn duy trì hoặc giảm liều trong các tình
huống này nhưng cần phải theo dõi thận trọng. Khi sử dụng pegylated IFN-α2a, có thể

giảm liều từ 180 xuống 135 µg/tuần và sau đó xuống 90 µg/tuần. Khi sử dụng
pegylated IFN-α2b, có thể giảm liều từ 1,5 đến                     1 µg/kg/tuần và sau đó
xuống 0,5 µg/kg/tuần. Nên ngừng pegylated IFN-α trong trường hợp trầm cảm rõ rệt,
nếu số lượng bạch cầu trung tính giảm dưới 500/mm3 hoặc số lượng tiểu cầu giảm
dưới 25.000/mm3. Nếu số lượng bạch cầu trung tính hoặc tiểu cầu tăng lên, có thể bắt
đầu lại trị liệu, nhưng giảm liều pegylated IFN-α. Nếu thiếu máu đáng kể xảy ra
(hemoglobin < 10 g/dl), nên điều chỉnh giảm liều ribavirin 200 mg mỗi lần. Nên ngừng
dùng ribavirin nếu nồng độ hemoglobin giảm dưới 8,5 g/dl. Thay vào đó, có thể dùng
yếu tố tăng trưởng để duy trì liều cao pegylated IFN-α và/hoặc ribavirin (xem dưới
đây).
Có thể ngừng điều trị ngay lập tức trong trường hợp bùng phát viêm gan (nồng độ ALT
cao hơn 10 lần mức bình thường, nếu chưa xuất hiện tại thời điểm bắt đầu điều trị)
hoặc nếu nhiễm khuẩn nặng xảy ra ở bất kỳ vùng nào của cơ thể, bất kể số lượng
bạch cầu trung tính.
Khuyến cáo
(1) Nên giảm liều pegylated IFN-α nếu số lượng số lượng tuyệt đối của bạch cầu trung
tính
giảm dưới 750/mm3, hoặc số lượng tiểu cầu giảm dưới 50.000/mm3, và ngừng thuốc
nếu số lượng tuyệt đối của bạch cầu trung tính giảm dưới 500/mm3 hoặc số lượng
tiểu
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

18/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

cầu giảm dưới 25.000/mm3 hoặc xuất hiện trầm cảm nặng không thể quản lý được

(C2).
(2) Nếu số lượng bạch cầu trung tính hoặc tiểu cầu tăng lên, có thể bắt đầu lại trị liệu,
nhưng giảm liều pegylated IFN-α (C2).
(3) Nếu thiếu máu đáng kể xảy ra (hemoglobin < 10 g/dl), nên điều chỉnh giảm liều
ribavirin 200 mg mỗi lần (C2) và nên ngừng dùng ribavirin nếu nồng độ hemoglobin
giảm dưới 8,5 g/dl.
(4) Nên ngừng điều trị trong trường hợp bùng phát viêm gan hoặc nhiễm khuẩn nặng
(C2).
4.10. Điều trị theo đáp ứng virus
Thời gian điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin có thể được điều chỉnh theo đáp
ứng virus khi đang điều trị. Trong khi điều trị, cần đánh giá HCV RNA tại 3 thời điểm,
bất kể genotype HCV: lúc ban đầu, tuần thứ 4 và 12. Xét nghiệm vào tuần thứ 24 có
thể hữu ích ở những bệnh nhân được chọn. Khả năng đáp ứng virus kéo dài tỷ lệ trực
tiếp với thời gian HCV RNA biến mất (Hình 1).

Bảng 2: Theo dõi đáp ứng điều trị đối với PEG IFN-α cộng ribavirin
Đáp
ứng Nồng độ HCV RNA không phát hiện được (<50 IU/ml), 24 tuần sau điều
virus kéo dài trị
(SVR)
Đáp

ứng HCV RNA không phát hiện được trong một phép định lượng nhạy (giới

virus nhanh hạn phát hiện dưới ≤ 50 IU/ml), ở tuần thứ 4 của quá trình điều trị, duy
(RVR)
trì cho đến cuối điều trị.

www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

19/37


14:41, 21/10/2022

Đáp
virus

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

ứng HCV RNA có thể phát hiện được ở tuần thứ 4 nhưng không phát hiện
sớm được ở tuần thứ 12, duy trì cho đến cuối điều trị.

(EVR)
Đáp
virus

ứng Có sự giảm nhiều hơn 2 log10­ nhưng HCV RNA có thể phát hiện được
chậm ở tuần thứ 12, khơng phát hiện được HCV RNA ở tuần thứ 24, duy trì

(DVR)
Khơng

đến cuối điều trị.
đáp Nồng độ HCV RNA giảm ít hơn 2 log10 IU/ml so với mức ban đầu ở

ứng (NR)
Khơng
ứng

tuần thứ 12 của q trình điều trị.

đáp Nồng độ HCV RNA giảm nhiều hơn 2 log10 IU/ml so với mức ban đầu ở
một tuần thứ 12 của quá trình điều trị nhưng có thể phát hiện được HCV

phần (PR)

RNA ở tuần thứ 12 và 24.

Bùng phát HCV RNA tái xuất hiện ở bất kỳ thời gian nào trong quá trình điều trị
virus (BT)
sau khi có đáp ứng virus.
Việc điều trị nên ngừng lại ở tuần thứ 12 nếu nồng độ HCV RNA giảm ít hơn 2 log10
IU/ml, tức là nếu nồng độ HCV RNA ban đầu giảm ít hơn 99% của giá trị ban đầu, như
vậy tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở những bệnh nhân này với thời gian điều trị chuẩn là
ít hơn 2%. Ở những bệnh nhân có HCV RNA có thể phát hiện được (≥ 50 IU/ml) ở
tuần thứ 24, cũng nên ngừng điều trị do cơ hội đạt được đáp ứng virus kéo dài rất ít
(1-3%) .
Những bệnh nhân giảm nhiều hơn 2 log10 hoặc có HCV RNA khơng phát hiện được ở
tuần thứ 12 có thể được phân loại thành 3 nhóm theo đáp ứng virus của  họ (Bảng 2):
(1) đáp ứng virus nhanh được định nghĩa là nồng độ HCV RNA có thể phát hiện được
trong một phép định lượng nhạy (giới hạn phát hiện dưới ≤ 50 IU/ml) ở tuần thứ 4 của
quá trình điều trị (khoảng 24-27% bệnh nhân nhiễm virus genotype 1 và 64-76% bệnh
nhân nhiễm virus genotype 2 hoặc 3 có đáp ứng virus nhanh), (2) đáp ứng virus sớm
(EVR) được định nghĩa là HCV RNA có thể phát hiện được ở tuần thứ 4 nhưng không
phát hiện được ở tuần thứ 12, (3) đáp ứng virus chậm (DVR) được định nghĩa là nồng
độ HCV RNA giảm nhiều hơn 2 log10 nhưng nồng độ HCV RNA có thể phát hiện
được ở tuần thứ 12 và nồng độ HCV RNA không phát hiện được ở tuần thứ 24
(khoảng 22-31% bệnh nhân nhiễm virus genotype 1 có đáp ứng virus chậm). Đến cuối
bất kỳ quá trình điều trị nào, tất cả các loại đáp ứng virus (RVR, EVR, DVR) phải được

theo dõi bằng các phương pháp định lượng, đảm bảo là HCV RNA không phát hiện
được. Sự tái xuất hiện của HCV RNA ở bất kỳ thời gian nào trong quá trình điều trị
sau đáp ứng virus được gọi là sự bùng phát virus (BT).
Thời gian điều trị sau đây nên áp dụng theo đáp ứng virus, bất kể genotype của HCV:
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

20/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

(i)      Bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 có đáp ứng virus kéo dài nên được điều trị
trong 24 tuần nếu họ có nồng độ virus ban đầu thấp, như được cho thấy trong một
phân tích tổng hợp gần đây. Vì chưa có sự chắc chắn rằng ngưỡng nào nên dùng để
phân biệt giữa nồng độ HCV RNA ban đầu thấp và cao, bệnh nhân bị nhiễm HCV
genotype 1 (và cũng có khả năng bị nhiễm virus genotype 4) có nồng độ virus ban đầu
dưới 400.000 – 800.000 IU/ml nên được điều trị trong 24 tuần, trong khi hợp lý để điều
trị kéo dài đến tổng cộng 48 tuần ở bệnh nhân có nồng độ HCV RNA ban đầu cao
hơn.
(ii)   Bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1 (cũng có khả năng nhiễm virus genotype 4)
và đáp ứng virus sớm (EVR) nên được điều trị trong 48 tuần .
(iii)  Bệnh nhân có genotype 1 và đáp ứng virus chậm (DVR) nên được điều trị trong
72 tuần với hy vọng giảm thiểu nguy cơ tái phát, với điều kiện là HCV RNA không phát
hiện được ở tuần thứ 24. Các dữ liệu hiện có khơng đầy đủ đối với các genotype khác
.
(iv)  Ở bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 2 và 3 có đáp ứng virus nhanh (RVR) và tải
lượng virus ban đầu thấp (< 400.000 – 800.000 IU/ml), có thể xem xét rút ngắn thời
gian điều trị xuống cịn 16 tuần, có thể dẫn đến cơ hội tái phát sau điều trị hơi cao

hơn.
(v)   Ở bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 2 và 3 có xơ hóa tiến triển, xơ gan hoặc các
đồng yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng (đề kháng insulin, hội chứng chuyển hóa, thối
hóa mỡ khơng do virus), khơng nên xem xét rút ngắn thời gian điều trị xuống còn 16
tuần ngay cả nếu họ có nồng độ virus ban đầu thấp và đáp ứng virus nhanh, do không
đủ chứng cứ về hiệu quả tương đương .
(vi)  Bệnh nhân có genotype 2 và 3, đáp ứng virus sớm (EVR) hoặc đáp ứng virus
chậm (DVR) hoặc với các đồng yếu tố bất lợi ảnh hưởng đến đáp ứng có thể được
điều trị trong 48 hoặc 72 tuần, tương ứng, với điều kiện là không phát hiện được HCV
RNA ở tuần thứ 24 .
(vii) Chưa có dữ liệu về điều trị dựa vào đáp ứng ở bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype
5 và 6. Tuy nhiên, các genotype này thường cho thấy tỷ lệ đáp ứng tương tự khi so
sánh với bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 3 .
Dữ liệu điều trị dựa vào đáp ứng được nêu ở Hình 2 đối với genotype 1 và Hình 3 đối
với genotype 2 và 3.
Khuyến cáo
1. Thời gian điều trị nên được điều chỉnh dựa vào đáp ứng virus trong khi điều trị ở
tuần
thứ 4 và 12 và cuối cùng là tuần thứ 24. Khả năng đáp ứng virus kéo dài tỷ lệ

www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

21/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

trực

tiếp với thời gian biến mất HCV RNA (B1).
2. Điều trị tất cả các genotype của HCV nên ngừng lại ở tuần thứ 12 nếu HCV RNA
giảm ít hơn 2 log10 IU/ml và ở tuần thứ 24 nếu HCV RNA vẫn có thể phát hiện
được
(≥ 50  IU/ml (B1).
3. Ở bệnh nhân có đáp ứng virus nhanh (RVR) và tải lượng virus ban đầu thấp (<
400.000 – 800.000 IU/ml), có thể xem xét điều trị trong 24 tuần (genotype 1 và 4)
hoặc 12-16 tuần (genotype 2 hoặc 3). Nếu có các yếu tố dự báo bất lợi về đáp
ứng (tức là xơ hóa/xơ gan tiến triển, hội chứng chuyển hóa, đề kháng insulin,
gan nhiễm mỡ), chứng cứ về hiệu quả tương đương của việc điều trị rút ngắn
không đầy đủ (B2).
4. Những bệnh nhân có đáp ứng virus sớm, tức là HCV RNA có thể phát hiện được
vào tuần thứ 4 nhưng không phát hiện được vào tuần thứ 12 nên được điều trị
trong 48 tuần bất kể genotype HCV và tải lượng virus ban đầu (C2).
5. Những bệnh nhân có genotype 1 và đáp ứng virus chậm (DVR) có thể được điều
trị trong 72 tuần (B2). Điều này cũng có thể áp dụng đối với các genotype khác. 

www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

22/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

4.11. Các phương pháp đánh giá để cải thiện tỷ lệ

thành công của điều

trị

Nên tiến hành các phương pháp đánh giá đơn giản để cải thiện tỷ lệ thành công của
điều trị, do chúng cho thấy liên quan đến tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài (SVR) cao hơn
đáng kể.
4.11.1. Tuân thủ điều trị

Tuân thủ hoàn toàn việc điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin liên quan với tỷ lệ
đáp ứng virus kéo dài được cải thiện . Người ta khuyến cáo rằng bất kỳ sự giảm liều
nào phải được xem xét và tái thiết lập một liều đầy đủ càng sớm càng tốt để đạt được
và duy trì sự tiếp xúc tối đa với mỗi thuốc . Các yếu tố ảnh hưởng sự tuân thủ điều trị
đã được xem xét và giải quyết trong các nghiên cứu riêng biệt. Những nghiên cứu này
đã cho thấy là tình trạng vơ gia cư, sử dụng hoạt chất ma túy dạng tiêm hoặc đang
điều trị thay thế bằng chế phẩm có thuốc phiện có thể được giải quyết để dẫn đến tỷ lệ
đáp ứng virus kéo dài tương đương với tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài trong các thử
nghiệm để đăng ký .
4.11.2. Điều trị hỗ trợ

Trước khi khởi đầu trị liệu kháng virus, bệnh nhân phải được hướng dẫn về lịch trình
và các tác dụng phụ có thể gặp trong quá trình điều trị. Bệnh nhân cũng nên được
hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa và điều trị để giảm nhẹ các tác dụng phụ
này, ví dụ bằng cách sử dụng thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau hoặc thuốc chống trầm
cảm (xem dưới đây). Phải lên lịch thăm khám theo dõi thường xuyên để cho các vấn
đề về diễn tiến điều trị và xử trí liên quan đến các tác dụng phụ có thể được thảo luận.
Nên tạo điều kiện cho bệnh nhân dễ dàng gặp bác sĩ hoặc điều dưỡng chuyên khoa
trong trường hợp xảy ra các tác dụng phụ nhằm làm giảm tỷ lệ ngừng thuốc đến mức
tối thiểu. Nên thiết lập quy trình nhắc nhở bệnh nhân trong trường hợp quên cuộc hẹn
tái khám.
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

23/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

4.11.3. Điều chỉnh các đồng yếu tố

Thể trọng. Thể trọng (Chỉ số khối cơ thể, BMI) ảnh hưởng bất lợi đến đáp ứng với
pegylated IFN-α và ribavirin, ngay cả sau khi điều chỉnh liều IFN và ribavirin . Giảm
cân trước khi điều trị được khuyến cáo và đã có liên quan với tỷ lệ đáp ứng virus kéo
dài tốt hơn.
Uống rượu. Do việc thường xuyên uống rượu sẽ dẫn đến tăng tiến triển xơ hóa và có
thể làm giảm đáp ứng với trị liệu kháng virus, điều quan trọng là đảm bảo rằng bệnh
nhân kiêng việc uống rượu thường xuyên. Nếu bệnh nhân không thể kiêng việc uống
rượu thường xuyên, nên cố gắng điều trị chứng nghiện rượu trước khi khởi đầu trị liệu
kháng virus và bệnh nhân nên được hỗ trợ thêm trong suốt quá trình trị liệu kháng
virus để họ có thể tuân thủ liệu trình điều trị đầy đủ . Bệnh nhân nên được tư vấn
kiêng hoàn toàn việc uống rượu trong khi điều trị kháng virus hoặc, ít ưa thích hơn, ít
nhất là phải giảm uống rượu đến mức chỉ thỉnh thoảng uống lượng nhỏ.
Đề kháng insulin. Sự đề kháng insulin có liên quan với tiến triển xơ hóa trong bệnh
viêm gan C mạn tính và chỉ số HOMA tăng cho thấy là yếu tố dự báo độc lập về thất
bại điều trị ở những bệnh nhân được điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin . Cho
đến nay khơng có thử nghiệm nghiên cứu theo thời gian nào có quy mơ thích hợp
được công bố để chứng minh hiệu quả của một can thiệp trị liệu nhằm cải thiện sự đề
kháng insulin trong đáp ứng virus kéo dài. Vì vậy, cịn sớm để đưa ra bất kỳ khuyến
cáo nào về việc dùng các thuốc làm giảm sự đề kháng insulin và cần tiến hành các
thử nghiệm thích hợp.
4.11.4. Điều trị hỗ trợ

Yếu tố tăng trưởng. Việc sử dụng yếu tố tăng trưởng đã được đề nghị để giúp hạn
chế sự giảm liều điều trị.
Erythropoietin tái tổ hợp có thể được dùng để duy trì hoặc cải thiện nồng độ
hemoglobin nhằm tránh việc giảm liều hoặc ngừng ribavirin là trường hợp cho thấy
liên quan với tỷ lệ  thất bại điều trị cao hơn. Mặc dù cho đến nay chưa có thử nghiệm
nghiên cứu theo thời gian  nào được thiết lập để chứng minh chắc chắn rằng việc sử
dụng erythropoietin có ảnh hưởng tích cực trên đáp ứng virus kéo dài, nó vẫn được
sử dụng rộng rãi trên tồn thế giới để duy trì liều cao ribavirin và cải thiện sức khỏe
của bệnh nhân . Erythropoietin có thể được dùng khi nồng độ hemoglobin giảm dưới
10 g/dl. Nên tái đánh giá nồng độ hemoglobin 2 tuần sau khi khởi đầu liệu pháp
erythropoietin. Ở thời điểm này, nên giảm liều erythropoietin nếu hemoglobin tăng hơn
1g/dl và ngừng dùng nếu nồng độ hemoglobin tăng cao hơn 12 g/dl. Nên tái đánh giá
nồng độ hemoglobin 4 tuần sau đó. Nên giảm liều erythropoietin nếu nồng độ
hemoglobin tăng cao hơn 2 g/dl so với 4 tuần trước đó, và nên ngừng dùng
erythropoietin nếu nồng độ hemoglobin cao hơn 12 g/dl. Trong trường hợp này, có thể
bắt đầu lại liệu pháp erythropoietin ở liều bằng 50% liều khởi đầu nếu nồng độ
hemoglobin giảm xuống dưới 12 g/dl. Nếu nồng độ hemoglobin tăng ít hơn 1 g/dl tại
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

24/37


14:41, 21/10/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL): Quản lý nhiễm virus viêm gan C

thời điểm 4 tuần sau khi dùng và khơng tìm thấy ngun nhân khác gây thiếu máu, có
thể tăng liều erythropoietin.
Khơng có bằng chứng rõ ràng cho thấy giảm bạch cầu trung tính trong q trình điều

trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin là một phản ứng thường gặp trên bệnh nhân xơ
gan, gây ra tác dụng có hại. Ngồi ra, khơng có bằng chứng từ các thử nghiệm nghiên
cứu theo thời gian về việc sử dụng yếu tố kích thích dịng tế bào hạt (G-CSF) làm
giảm tỷ lệ nhiễm trùng và/hoặc cải thiện tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài. Mặc dù G-CSF
được sử dụng ở một số nước ở châu Âu  ngay khi số lượng bạch cầu trung tính giảm
xuống dưới 750-500/mm3, khơng có đủ bằng chứng để khuyến cáo áp dụng phương
pháp này như một điều trị chuẩn.
Một chất đồng vận thụ thể thrombopoetin đã cho thấy có thể làm tăng số lượng tiểu
cầu trước điều trị ở những bệnh nhân xơ gan liên quan đến HCV bị giảm tiểu cầu . Tỷ
lệ ngừng điều trị do giảm tiểu cầu hiếm gặp và những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu
thấp thường có thể được bắt đầu liệu pháp pegylated IFN-α và ribavirin mà không
tăng các giai đoạn chảy máu nặng. Cho đến khi đáp ứng virus kéo dài có thể cho thấy
được cải thiện do sự cải thiện số lượng tiểu cầu, khơng có khuyến cáo nào về việc sử
dụng thuốc kích thích tiểu cầu. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cửa trong quá trình điều
trị với eltrombag - là thuốc kích thích chất đồng vận thụ thể thrombopoietin cần được
xem xét .
Thuốc chống trầm cảm: Trầm cảm ảnh hưởng có hại nặng nề đến chất lượng cuộc
sống liên quan đến sức khỏe trong khi trị liệu bằng pegylated IFN-α và ribavirin và là lý
do thường gặp nhất gây ngừng điều trị trong các thử nghiệm then chốt. Những bệnh
nhân có tiền sử và/hoặc dấu hiệu trầm cảm nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa tâm thần
trước khi bắt đầu điều trị để  đánh giá nguy cơ và các chống chỉ định có thể có. Sau
đó họ nên được theo dõi nếu cần thiết. Điều trị chống trầm cảm nên bắt đầu trong khi
trị liệu nếu cảm thấy thích hợp, và cần theo dõi thích hợp để quyết định có phải cần
ngừng điều trị hay khơng. Điều trị chống trầm cảm dự phịng có thể được bàn luận do
hiệu quả của nó trong việc làm giảm tỷ lệ trầm cảm trong quá trình điều trị đã được
báo cáo mà khơng có ảnh hưởng nào trên đáp ứng virus kéo dài. Tăng nhạy cảm với
tính dễ bị kích thích và lo âu vì mất ngủ do IFN-α không nên bị nhầm lẫn với trầm cảm
và nên được điều trị thích hợp bằng thuốc chống lo âu hơn là thuốc ngủ hoặc thuốc
chống trầm cảm .
Khuyến cáo

1. Tuân thủ hoàn toàn lịch điều trị với pegylated IFN-α và ribavirin nên xem là mục
tiêu nhằm tối ưu hóa tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài (A1).
2. Thể trọng có ảnh hướng bất lợi đến đáp ứng với pegylated IFN-α và ribavirin
(A2). Giảm thể trọng trên bệnh nhân thừa cân trước khi điều trị có thể làm tăng
khả năng đáp ứng virus kéo dài (C2).
3. Sự đề kháng insulin có liên quan với sự thất bại điều trị (B2). Những chất làm
tăng nhạy cảm với insulin không chứng tỏ hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ đáp
www.drthuthuy.com/reseach/QuanLyNhiemVirusC.html

25/37