Nghiên cứu cơ sinh học dây chằng quạ đòn ứng dụng điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng qua nội soi hỗ trợ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

DƯƠNG ĐÌNH TRIẾT

NGHIÊN CỨU CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN
ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG
TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUA NỘI SOI HỖ TRỢ
Ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG
2. PGS.TS. BÙI HỒNG THIÊN KHANH

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2022


i

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN...............................................................................................i
MỤC LỤC.........................................................................................................ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VÀ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH.................................................................................................... iv

DANH MỤC BẢNG.........................................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ..................................................................viii
DANH MỤC HÌNH......................................................................................... ix
MỞ ĐẦU.......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 4
1.1. Giải phẫu, cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan..............4
1.2. Cơ chế chấn thương................................................................................. 13
1.3. Tổn thương giải phẫu và phân loại...........................................................13
1.4. Triệu chứng lâm sàng...............................................................................17
1.5. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh..................................................... 19
1.6. Điều trị..................................................................................................... 23
1.7. Tình hình nghiên cứu............................................................................... 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......……41
2.1. Nghiên cứu cơ sinh học dây chằng quạ đòn và dây chằng bao khớp cùng
đòn…...............................................................................................................41
2.2. Nghiên cứu lâm sàng................................................................................50
2.3. Phương pháp phân tích dữ liệu................................................................ 67
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................68
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 69
3.1. Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học............................................................69
3.2. Kết quả điều trị.........................................................................................73
Chương 4: BÀN LUẬN...............................................................................107
4.1. Nghiên cứu cơ sinh học..........................................................................107
4.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng................................................................. 112
4.3. Hạn chế của đề tài.................................................................................. 137
KẾT LUẬN.................................................................................................. 138
KIẾN NGHỊ.................................................................................................140
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI
LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Thơng tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu

Bảng thu thập số liệu thực nghiệm giải phẫu


ii






Bệnh án thu thập số liệu
Thang điểm chức năng dùng đánh giá
Bệnh án nghiên cứu
Giấy chấp thuận của Hội đồng y đức
Danh sách bệnh nhân


iii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng
và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Dương Đình Triết


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
VÀ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Viết tắt

Bán trật khớp

Subluxation

Cân thang-delta

Deltotrapezoid fascia

Chóp xoay

Rotator cuff

Chụp chiếu động bên nách

Dynamic axillary lateral shoulder view

Dây chằng ngang bả vai

Transverse scapular ligament

Giằng bên trong

Internal brace

Góc ổ chảo- cùng đòn

Glenoid acromion clavicle angle

GACA

Khoảng cách cùng đòn

Acromioclavicular distance

A-C

Khoảng cách quạ đòn

Coracoclavicular distance

C-C

Loạn động xương bả vai

Scapular dyskinesis

Lực căng tới hạn

Ultimate strain

Mảnh ghép gân tự thân

Autograft tendon

Mất nắn khớp

Loss of reduction

Mất vững ngang

Horizontal instability

Nền mỏm quạ

Coracoid base

Nghiệm pháp toác khớp

Stress test

Nghiệm pháp toát khớp

Cross arm adduction stress test

khép chéo tay
Thang điểm đau trực quan

Visual analog scales

Trật khớp

Dislocation

Ứng suất tới hạn

Ultimate stress

VAS


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu cơ sinh học...................................... 42
Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng..........................................52
...............................
Bảng 3.1. Số đo góc ổ chảo cùng địn ở vai tay dạng 90o
69
Bảng 3.2. Chênh lệch góc ổ chảo cùng địn theo các vị trí đo ở tư thế tay dạng
............................................................................................................
90o
70
Bảng 3.3. Chênh lệch góc ổ chảo cùng đòn ở tư thế tay dạng 90o tại các thời
điểm so với tình trạng ban đầu................................................................71
Bảng 3.4. Tỷ lệ mất vững sau cắt tuần tự các dây chằng................................ 72
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................75
Bảng 3.6. Nơi cư trú của bệnh nhân nghiên cứu.............................................76
Bảng 3.7. Tay thuận và tay chấn thương của bệnh nhân nghiên cứu..............77
Bảng 3.8. Đánh giá tổn thương sụn viền qua nội soi trong khớp và xử trí tổn
thương sụn viền theo phân loại Snyder...................................................80

Bảng 3.9. Tổn thương chóp xoay qua nội soi trong khớp và xử trí tổn thương
chóp xoay theo phân loại Ellman............................................................ 81
Bảng 3.10. Tỷ lệ tổn thương trong khớp theo nhóm tuổi và thời gian chấn
thương..................................................................................................... 82
Bảng 3.11. Khoảng cách quạ đòn trước mổ và ngay sau mổ, so sánh bên tổn
thương với bên lành.................................................................................84
Bảng 3.12. Đánh giá khoảng cách cùng đòn trên bệnh nhân nghiên cứu.......85
Bảng 3.13. Một số biến chứng sớm sau mổ....................................................85
Bảng 3.14. Khoảng cách quạ-đòn trước mổ và sau mổ so sánh bên tổn thương
và bên lành.............................................................................................. 88
Bảng 3.15. Khoảng cách quạ - đòn theo phân độ tổn thương Rockwood cải biên
................................................................................................................. 88


Bảng 3.16. Khoảng cách quạ-địn bên mổ ở nhóm bán cấp và nhóm mạn tính
theo thời gian...........................................................................................89
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhóm tuổi và sự thay đổi khoảng cách quạ-địn .
89 Bảng 3.18. Tỷ lệ bán trật, trật lại trên mặt phẳng trán theo thời gian.........90
Bảng 3.19. Đánh giá khoảng cách cùng đòn trên bệnh nhân nghiên cứu.......91
Bảng 3.20. Khoảng cách cùng địn ở nhóm bán cấp và nhóm mạn tính theo
thời gian...................................................................................................91
Bảng 3.21. Khoảng cách cùng địn theo nhóm tuổi của bệnh nhân................92
Bảng 3.22. Khoảng cách cùng đòn trước mổ và sau mổ so sánh bên tổn
thương và bên lành..................................................................................92
Bảng 3.23. Khoảng cách cùng - đòn theo phân loại tổn thương theo
Rockwood cải biên..................................................................................93
Bảng 3.24. Đánh giá phục hồi tình trạng mất vững ra sau so với trước mổ....93
Bảng 3.25. Điểm VAS theo thời gian..............................................................94
Bảng 3.26. So sánh điểm VAS theo thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ 95
Bảng 3.27. So sánh điểm VAS theo nhóm tuổi của bệnh nhân.......................95

Bảng 3.28. So sánh điểm VAS theo xử trí tổn thương trong khớp..................96
Bảng 3.29. So sánh điểm VAS theo tổn thương sụn viền qua nội soi trong khớp
................................................................................................................. 96
Bảng 3.30. So sánh điểm VAS theo tổn thương chóp xoay qua nội soi trong
khớp.........................................................................................................97
Bảng 3.31. Số bệnh nhân phục hồi các chỉ số chức năng trong điểm Constant
sau phẫu thuật theo thời gian...................................................................98
Bảng 3.32. Biên độ vận động khớp vai sau mổ 6 tháng và lần đánh giá sau cùng
................................................................................................................. 98
Bảng 3.33. Điểm Constant trước mổ và thời điểm đánh giá sau cùng so sánh
bên tổn thương và bên lành..................................................................... 99


Bảng 3.34. Điểm Constant theo thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ ... 100
Bảng 3.35. So sánh điểm Constant theo nhóm tuổi của bệnh nhân..............100
Bảng 3.36. So sánh điểm Constant bên vai mổ giữa nhóm có tổn thương và
nhóm khơng có tổn thương trong khớp.................................................101
Bảng 3.37. So sánh điểm Constant bên vai mổ theo tổn thương sụn viền qua
nội soi trong khớp..................................................................................101
Bảng 3.38. So sánh điểm Constant bên vai mổ theo tổn thương chóp xoay qua
nội soi trong khớp..................................................................................102
Bảng 3.39. So sánh điểm Constant ở thời điểm đánh giá sau cùng ở nhóm bán
trật, trật lại so với nhóm khơng trật.......................................................102
Bảng 3.40. Điểm Constant ở thời điểm đánh giá sau cùng theo phân loại tổn
thương................................................................................................... 103
Bảng 3.41. Sự hài lòng của bệnh nhân ở lần đánh giá sau cùng...................104
Bảng 3.42. Sự hài lòng của bệnh nhân theo đặc điểm chấn thương và đặc
điểm phẫu thuật.....................................................................................104
Bảng 3.43. Sự hài lòng của bệnh nhân theo kết quả phục hồi giải phẫu.......105
Bảng 3.44. Một số biến chứng muộn sau mổ................................................105

Bảng 4.1. Tỷ lệ di lệch thứ phát theo mặt phẳng trán so với các tác giả khác
sau mổ................................................................................................... 114
Bảng 4.2. Tỷ lệ di lệch thứ phát theo mặt phẳng ngang sau mổ so với các tác
giả khác................................................................................................. 119
Bảng 4.3. Kết quả phục hồi của của thang điểm đau trực quan so với các tác
giả khác ở thời điểm đánh giá cuối cùng...............................................121
Bảng 4.4. Kết quả điểm chức năng Constant so với các tác giả khác...........123
Bảng 4.5. Tỷ lệ tổn thương trong khớp vai so với các tác giả khác..............131


DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính............................................... 75
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo loại nghề nghiệp.................................. 76
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương...................77
Biểu đồ 3.4. Thời gian theo dõi trung bình..................................................... 78
Biểu đồ 3.5. Phân loại tổn thương theo Rockwood cải biên...........................79
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ có tổn thương trong khớp.................................................. 81
Biểu đồ 3.7. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ...................................83
Biểu đồ 3.8. Thời gian mổ...............................................................................84
Biểu đồ 3.9. Khoảng cách quạ-đòn bên vai mổ theo thời gian....................... 87
Biểu đồ 3.10. Điểm VAS trước mổ của bệnh nhân......................................... 94
Biểu đồ 3.11. Điểm Constant bên tổn thương theo thời gian..........................97
Sơ đồ 3.1: Lưu đồ chọn bệnh.......................................................................... 74


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu diện bám dây chằng mặt dưới đầu ngồi xương địn phải.
................................................................................................................... 4
Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng bao khớp cùng địn.......................................... 6
Hình 1.3: Diện bám của dây chằng bao khớp cùng đòn ở người Việt Nam.....7

Hình 1.4: Vị trí bám của dây chằng quạ địn.....................................................8
Hình 1.5: Hình nhìn từ bên trên diện bám xương của dây chằng quạ đòn ở
mỏm quạ bên trái của người Việt Nam..................................................... 9
Hình 1.6: Cân thang-delta ở khớp cùng đòn bên phải, mũi tên màu đen chỉ bờ
cân thang-delta bị cắt dọc........................................................................10
Hình 1.7: Lực tác động lên dây chằng khác nhau so với mức độ di lệch........11
Hình 1.8: Chức năng dây chằng trên mặt phẳng ngang.................................. 12
Hình 1.9: Phân loại tổn thương khớp cùng địn theo Rockwood....................15
Hình 1.10: Các nghiệm pháp khám khớp cùng địn........................................ 18
Hình 1.11: Tư thế Zanca đầu đèn chiếu chếch lên 10 độ so với chụp thẳng...20
Hình 1.12: X-quang tốc khớp ở tư thế chụp chiếu động bên nách................21
Hình 1.13: Tư thế Alexander...........................................................................21
Hình 1.14: Cộng hưởng từ đánh giá dây chằng quạ địn.................................22
Hình 1.15: Phương pháp Weaver-Dunn cải biên.............................................27
Hình 1.16: Kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ địn bằng mảnh ghép gân bán gân
theo Carofino...........................................................................................29
Hình 1.17: Nội soi tiếp cận mỏm quạ ngoài khớp từ khoang dưới mỏm cùng
................................................................................................................. 30
Hình 1.18: Kỹ thuật bộc lộ mỏm quạ từ trong khớp qua khoảng gian chóp xoay.
................................................................................................................. 30


Hình 1.19: Tam giác giải phẫu tiếp cận mỏm quạ từ khoang dưới mỏm cùng
................................................................................................................. 31
Hình 1.20: Khâu phục hồi bao khớp cùng địn trên........................................ 33
Hình 1.21: Các kỹ thuật tái tạo dây chằng bao khớp cùng đòn bằng mảnh
ghép gân.................................................................................................. 34
Hình 2.1: Bộc lộ đầu ngồi xương địn và bao khớp cùng địn.......................43
Hình 2.2: Vị trí đặt đầu đèn X-quang và tư thế xác để đánh giá mất vững ngang
................................................................................................................. 44

Hình 2.3: Cách đánh giá mất vững trên X-quang tốc khớp...........................45
Hình 2.4: Sơ đồ vị trí điểm bám dây chằng nón (C) và dây chằng thang (T) ở
mặt dưới đầu ngồi xương địn bên trái.................................................. 47
Hình 2.5: Sơ đồ vị trí điểm bám dây chằng nón (C) và dây chằng thang (T) ở
mặt trên mỏm quạ bên phải.....................................................................48
Hình 2.6: Đường hầm dây chằng nón và thang từ mặt trên xương địn bên trái.
................................................................................................................. 48
Hình 2.7: Sơ đồ cách luồn mảnh ghép gân từ xương địn qua mỏm quạvà thực
nghiệm.....................................................................................................49
Hình 2.8: Mảnh ghép gân được khâu cột trên xương địn...............................50
Hình 2.9: Khoảng cách quạ đòn (C-C), đo bên chấn thương so sánh với bên
lành..........................................................................................................54
Hình 2.10: Cách đo khoảng cách cùng địn trên mặt phẳng ngang theo Rahm
................................................................................................................. 56
Hình 2.11: Trợ cụ phẫu thuật...........................................................................58
Hình 2.12: Tư thế phẫu thuật: nằm nghiêng, kéo tay, bộc lộ vùng vai và nơi
lấy gân vùng gối cùng bên.......................................................................59
Hình 2.13: Các cổng vào khớp vai..................................................................60
Hình 2.14: Kiểm tra kết quả nắn chỉnh trên màn tăng sáng X-quang.............61


Hình 2.15: Mảnh ghép gân bán gân được căng trên bàn căng gân.................62
Hình 2.16: Nền mỏm quạ được bộc lộ qua nội soi..........................................62
Hình 2.17: Khoan dẫn đường vị trí đường hầm theo mốc giải phẫu trên xương
địn...........................................................................................................63
Hình 2.18: Tạo đường hầm mỏm quạ (1) bằng dụng cụ định vị (2)...............64
Hình 2.19: Luồn mảnh gân ghép ở khớp vai bên trái......................................65
Hình 2.20: Nhìn từ mặt trên mỏm quạ............................................................ 65
Hình 2.21: Phục hồi lại dây chằng bao khớp cùng đòn và cân thang- delta. 66
Hình 3.1: Hình ảnh đại thể và x-quang sự dịch chuyển của đầu ngồi xương

địn so với mỏm cùng vai sau khi cắt bao khớp cùng đòn ở vị trí 1 và vị
trí 2.......................................................................................................... 72
Hình 3.2: Phần cịn lại bao khớp cùng địn (2) dính vào cân thang-delta (3),
Mảnh ghép gân đã cố định trên xương đòn (1)....................................... 80
Hình 3.3: Trường hợp mổ lại do nắn khơng hết di lệch, mảnh ghép gân bị
chùng (trường hợp số 20)........................................................................86
Hình 3.4: Nhiễm trùng vết mổ mâm chày nơi lấy gân (gối T) và trên xương
đòn T (trường hợp số 57)........................................................................ 86
Hình 3.5: Trường hợp trật lại theo mặt phẳng trán: C-C sau mổ 6,14 mm, sau
6 tháng là 10,65mm, sau 12 tháng là 14mm (trường hợp số 33)............90
Hình 3.6: Tầm vận động còn bị giới hạn ở thời điểm sau mổ 6 tháng............99
Hình 3.7: Thối hóa khớp cùng địn bên mổ so với bên trái bình thường
(trường hợp số 14).................................................................................106
Hình 3.8: Vơi hóa dây chằng quạ địn bên phải (mũi tên) (trường hợp số 24)
............................................................................................................... 106


1

MỞ ĐẦU
Khớp cùng đòn là cấu trúc kết nối xương bả vai với xương địn và có
vai trị điều hợp các hoạt động của khớp vai 1. Nếu khớp cùng địn bị mất
vững, lâu dài có thể dẫn đến sự loạn động của xương bả vai và làm thay đổi
động học của nhóm gân cơ chóp xoay. Tình trạng này là một trong những
nguyên nhân phổ biến gây đau mạn tính và mất chức năng vùng vai 2-4.
Khuynh hướng điều trị hiện nay cho trật khớp cùng đòn từ loại IIIB trở
lên là nắn chỉnh di lệch và tái tạo lại các dây chằng theo giải phẫu ban đầu 5.
Cấu trúc giải phẫu giữ vững khớp cùng đòn bao gồm dây chằng bao khớp
cùng đòn và dây chằng quạ đòn

6-8

. Dây chằng bao khớp cùng địn có chức

năng chính là giữ vững khớp đối với các lực tác động gây di lệch trước sau.
Dây chằng quạ đòn gồm dây chằng nón và dây chằng thang, lại có chức năng
phức tạp hơn. Dây chằng nón và dây chằng thang hoạt động vừa hỗ tương vừa
độc lập với nhau trong việc chống lại các lực tác động vào khớp cùng đòn
theo các hướng lên trên, ra trước và ra sau. Cụ thể dây chằng nón ngăn sự di
chuyển lên trên và ra trước; dây chằng thang kiểm soát sự di chuyển ra sau
của đầu ngồi xương địn 9. Như vậy chức năng dây chằng bao khớp cùng đòn
giống với một phần chức năng của dây chằng quạ đòn.
Việc giống nhau về chức năng này tạo ra sự tranh luận khi trả lời câu
hỏi liệu có cần tái tạo cả hai dây chằng (dây chằng bao khớp cùng đòn và dây
chằng quạ đòn) cùng một lúc khơng, nếu khơng thì ưu tiên tái tạo dây chằng
nào bởi lẽ thất bại sau mổ trật khớp cùng đòn gần đây được ghi nhận là do vẫn
cịn tình trạng mất vững ngang 10. Việc tái tạo dây chằng quạ đòn gồm 2 dây
chằng theo giải phẫu dần trở nên phổ biến, trong đó có kỹ thuật tái tạo của
Yoo sử dụng mảnh ghép gân luồn qua hai đường hầm xương đòn và một
đường hầm mỏm quạ 11,12. Tuy nhiên cho đến nay, về kỹ thuật tái tạo này, trên
thế giới có rất ít


cơng trình nghiên cứu cơ sinh học nghiên cứu trên xác tươi về khả kiểm soát
di lệch trước sau của đầu ngồi xương địn và các kết quả cũng cịn bàn cãi
10,11

. Trả lời câu hỏi này cần có nghiên cứu cơ sinh học về vai trò giữ vững

khớp trên phương trước sau của hai dây chằng này.

Lựa chọn phẫu thuật nội soi, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khi tái tạo dây
chằng cũng là khuynh hướng hiện nay. Phẫu thuật nội soi mặc dù có ưu điểm
ít xâm lấn và có thể điều trị các tổn thương khác trong khớp đi kèm nhưng
vẫn có những e ngại về đảm bảo nguyên tắc phục hồi giải phẫu khi xác định
kết quả nắn khớp và các diện bám dây chằng, đặc biệt diện bám ở mỏm quạ.
Ngồi nước đã có nhiều nghiên cứu với kết quả khả quan nhưng trong nước
vẫn chưa có nghiên cứu nào về kỹ thuật này 13. Vấn đề đặt ra là liệu phục hồi
độ vững khớp cùng địn với sự hỗ trợ của nội soi có mang lại kết quả mong
muốn hay không.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định vai trò giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang của
dây chằng quạ đòn và dây chằng bao khớp cùng đòn.
2. Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng kỹ tái tạo dây
chằng quạ đòn qua nội soi hỗ trợ.


Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan
1.1.1. Giải phẫu khớp cùng đòn và mỏm quạ
Khớp cùng đòn tạo bởi sự khớp giữa đầu ngồi xương địn và mỏm
cùng xương bả vai, đĩa sụn và các dây chằng xung quanh. Xương địn là
xương dài nằm ngang và cong hình chữ S. Đầu ngồi của xương địn thì dẹt,
với những mốc xương lồi lên ở bề mặt phía dưới. Củ nón nằm ở chỗ lồi ra sau
nhất ở bờ sau nhất của xương địn, tại vị trí mà đoạn 1/3 giữa thân xương địn
uốn cong trở thành 1/3 ngồi. Đường thang kéo dài từ trong ra ngoài ở mặt
dưới của 1/3 ngồi xương địn. Các mốc xương này là điểm bám của các dây
chằng tương ứng (hình 1.1) 14,15.

Hình 1.1: Giải phẫu diện bám dây chằng mặt dưới đầu ngoài xương đòn phải.
1: diện bám dây chằng thang, 2: diện bám dây chằng nón
(Nguồn: Richard S.Snell, 2012 16)


Mỏm quạ gồm 2 phần chính: phần thẳng đứng và phần nằm ngang.
Phần ngang có đầu ngắn cơ nhị đầu, cơ quạ cánh tay, cơ ngực bé và dây chằng
thang bám vào. Phần đứng mỏm quạ (hay nền mỏm quạ) là phần xương mỏm
quạ nơi chuyển tiếp giữa phần ngang mỏm quạ và xương bả vai. Mặt trên nền
mỏm quạ là nơi bám tận của dây chằng nón (hình 1.5) 6.
1.1.2. Các phương tiện giữ vững khớp cùng đòn
Sự ổn định của khớp được thực hiện thông qua mối quan hệ bổ trợ giữa
các phương tiện giữ vững tĩnh và động. Dây chằng, sụn khớp, đĩa sụn và hình
thái xương đầu khớp là các phương tiện giữ vững tĩnh (thụ động). Sự giữ
vững động (chủ động) được hình thành do q trình kiểm sốt thần kinh cơ
của các cơ bám quanh khớp 17.
1.1.2.1. Phương tiện giữ vững tĩnh
a. Dây chằng bao khớp cùng địn:
Cấu trúc này khá mỏng, nhưng nó có được các dây chằng vững chắc hỗ
trợ. Theo Salter, dây chằng cùng đòn trên chắc hơn và dày hơn (từ 2,0 đến
5,5mm) so với dây chằng cùng đòn dưới và nó có điểm bám được xác định rõ
hơn ở đầu ngồi xương địn. Dây chằng cùng địn trên cũng được ghi nhận
bám vào mặt trên xương đòn và phần lớn hợp nhất với màng gân cơ của cân
thang- delta. Dây chằng cùng địn dưới thì khơng phải là cấu trúc rõ ràng 18.
Dây chằng bao khớp cùng đòn xuất phát từ phía trước trong mỏm cùng vai và
bám vào đầu ngồi xương địn với chiều dài trung bình 22,9mm 19.


Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng bao khớp cùng địn

(Nguồn: Renfree, 2003 19)
Khoảng cách từ đầu ngồi xương địn đến giới hạn bên ngồi dây chằng
bao khớp cùng địn rất nhỏ (hình 1.3). Dựa trên nghiên cứu vi thể, Renfree
đưa ra kết luận rằng phẫu thuật cắt bỏ đầu ngoài xương đòn nhỏ khoảng
2,6mm ở nam và 2,3mm ở nữ, dù được thực hiện qua nội soi cũng có thể làm
tổn thương dây chằng bao khớp cùng đòn 19.
Nguyễn Thanh Quang đã thực hiện nghiên cứu mô tả chi tiết trên 36 vai
của xác tươi tại Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 7. Kết quả cho thấy
với người Việt Nam dây chằng bao khớp cùng địn có độ dày trung bình từ
2,3mm đến 3,4mm, dày nhất ở phần phía trên.


Hình 1.3: Diện bám của dây chằng bao khớp cùng đòn
ở người Việt Nam
(Nguồn: Nguyễn Thanh Quang, 2018 7)
b. Dây chằng quạ đòn: là dây chằng kết nối giữa mỏm quạ của xương
bả vai và xương địn. Nó cấu thành từ hai bó riêng biệt là dây chằng nón và
dây chằng thang.
- Theo nghiên cứu của Mai Thanh Việt: dây chằng thang nằm phía
trước ngồi so với dây chằng nón và phân cách nhau bởi cấu trúc mỡ hoặc
một túi hoạt dịch. Đây là một dây chằng mỏng, trải rộng và có dạng 4 cạnh,
dây chằng đi theo hướng xiên giữa mỏm quạ và xương địn. Phía dưới, dây
chằng gắn với bề mặt trên của mỏm quạ; phía trên gắn với mặt dưới của
xương đòn theo một rãnh xiên, còn gọi là đường thang. Bờ trước của dây
chằng tự do, bờ sau sát với dây chằng nón và 2 dây chằng này tạo thành dạng
chữ V với góc mở lên trên và ra sau 6.


Hình 1.4: Vị trí bám của dây chằng quạ địn
(Nguồn: Rios, 2007 8)

- Dây chằng nón nằm ở phía sau trong, đi theo hướng gần thẳng đứng
từ mỏm quạ đến xương địn và tạo thành dạng hình nón với đáy nằm phía
trên. Đỉnh của hình nón gắn vào bờ trong nền của mỏm quạ, nằm phía sau
trong so với dây chằng thang và phía ngồi so với khuyết vai; phía trên, đáy
của hình nón trải rộng hơn và gắn vào lồi củ nón ở mặt dưới xương địn. Lồi
củ nón nằm ở vị trí nối giữa 1/3 ngồi và 1/3 giữa xương địn, nơi tạo thành
chỗ cong ra phía sau của xương địn. Hai dây chằng này liên quan phía trước
với cơ dưới địn và cơ delta, phía sau với cơ bậc thang.
Các đặc điểm về vị trí bám của các thành phần dây chằng quạ đòn trên
xương đòn và mỏm quạ ở người Việt Nam được ghi nhận theo Mai Thanh
Việt: Các diện bám của dây chằng nón và dây chằng thang trên xương địn và
mỏm quạ đều có dạng hình bầu dục ngoại trừ diện bám dây chằng nón trên
xương địn có 2 dạng nhưng đều có đặc điểm độ rộng trong ngoài mở rộng
hơn trước sau. Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám dây chằng thang đến
đầu ngoài


xương đòn tương ứng là 16,6 ± 2,1mm. Khoảng cách trung bình từ tâm diện
bám dây chằng nón đến đầu ngồi xương địn là 36,9 ± 3,4 mm (hình 1.5) 6.

Hình 1.5: Hình nhìn từ bên trên diện bám xương của dây chằng quạ đòn ở
mỏm quạ bên trái của người Việt Nam
(Nguồn: M.T.Việt, 2013 6)
1.1.2.2. Phương tiện giữ vững động
Cơ delta và cơ thang: Những sợi cơ của cơ delta và cơ thang hòa nhập
với những sợi của dây chằng cùng đòn trên khi bám lên xương đòn. Sự hịa
nhập này góp phần làm dây chằng cùng địn thêm chắc chắn và tăng cường sự
vững của khớp cùng đòn. Điều này có thể giải thích tại sao những triệu chứng
lâm sàng thường không biểu hiện ở những tổn thương loại III do có sự giữ
vững của các cấu trúc này (hình 1.6) [67] 20. Phần trước của cơ delta bám vào

xương địn ở phía trong khớp cùng địn, vị trí này lí tưởng để ngăn chặn sự
dịch chuyển lên trên q mức của đầu ngồi xương địn sau khi bị đứt dây
chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn.


Hình 1.6: Cân thang-delta ở khớp cùng địn bên phải, mũi tên màu đen chỉ bờ
cân thang-delta bị cắt dọc. C: xương đòn, T: cân cơ thang, D: cân cơ delta
(Nguồn: Pastor, 2016 21)
Hiện nay, các phẫu thuật viên nhấn mạnh việc khâu phục hồi cân thangdelta là bắt buộc để tăng cường sự vững trong phẫu thuật tái tạo dây chằng
quạ đòn [118], [119].
1.1.3. Cơ sinh học hệ thống dây chằng vùng khớp cùng đòn
a. Các dây chằng cùng địn
Klimkiewicz nhận thấy dây chằng cùng địn đóng góp một phần đáng
kể trong sự chống lại những di lệch nhỏ (tương ứng với "các tải lực sinh lý
xảy ra trong tầm vận động của các hoạt động thường ngày") 9. Ở một hướng
di lệch nhỏ ra trước và lên trên, Fukuda và các cộng sự nhận thấy dây chằng
cùng đòn kháng lại 50% và 65% lực tác động 22. Tuy nhiên, tại một độ di lệch
lớn hơn tương ứng với lực tác động mạnh hơn thì dây chằng nón đóng góp lần
lượt là 70% và 60%. Họ cũng nhận thấy rằng dây chằng cùng đòn tạo một cản
lực nguyên phát đối với sự di lệch ra sau của xương đòn và sự xoay quanh
trục ra sau, bất kể mức độ di lệch.


b. Dây chằng quạ địn

Hình 1.7: Lực tác động lên dây chằng khác nhau so với mức độ di lệch
(Nguồn: Fukuda, 1986 22)
Theo một số tác giả, dây chằng nón và dây chằng thang được xem như
là phương tiện giữ vững ngun phát 23. Theo Kapanji dây chằng nón kiểm
sốt di chuyển ra trước, dây chằng thang kiểm soát ra sau trên mặt phẳng

ngang (hình 1.8). Các nghiên cứu cơ sinh học sau này cho thấy dây chằng nón
đóng một vai trò nguyên phát trong việc chống lại sự xoay ra trước, lên trên
và sự di lệch ra trước của đầu ngồi xương địn. Với mức độ di lệch nhiều
hơn, sự chịu lực của nó tăng đáng kể (di lệch lên trên: 60%, di lệch ra trước:
70%, xoay lên trên: 82% của tổng lực). Vì vậy, sự dịch chuyển lên trên đáng
kể của đầu ngồi xương địn là dấu hiệu của sự đứt dây chằng nón (hình 1.7)
22

.
Debski và cộng sự cho thấy chức năng phức tạp của hệ thống dây chằng

quạ đòn tương tự như dây chằng chéo trước của khớp gối, trên nghiên cứu cơ
sinh học của ông ghi nhận hai bó của dây chằng quạ địn (dây chằng thang và


dây chằng nón) thật sự hoạt động độc lập trong việc chống lại các lực tác
động vào khớp cùng đòn hướng lên trên, ra trước và ra sau. Tác giả cho rằng
đây là lý do nên tái tạo phục hồi giải phẫu cả hai bó khi điều trị trật khớp cùng
đòn 24. Ở một nghiên cứu khác được thực hiện trên xác, dây chằng quạ đòn
được thử nghiệm với lực căng theo một hướng xác định cho đến khi bị đứt.
Lực để làm đứt dây chằng quạ đòn (cả dây chằng thang và nón), đứt đơn độc
dây chằng nón và đứt đơn độc dây chằng thang lần lượt là 500(±134)N,
394(±170)N và 440(±118)N. Dây chằng này bị kéo dài ra trước khi đứt nằm
trong khoảng từ 4,64-13,3mm. Dây chằng nón có độ chắc trung bình cao nhất
(105±104N/mm). Những tác giả này đã kết luận rằng việc cắt đơn độc dây
chằng nón hoặc dây chằng thang chỉ tạo nên sự khác biệt nhỏ lên lực căng
chung của phức hợp dây chằng quạ đòn theo các mặt phẳng khác nhau, điều
này đặt ra câu hỏi về chức năng thật sự của mỗi thành phần này 25.

Hình 1.8: Chức năng dây chằng trên mặt phẳng ngang: Dây chằng nón kiểm

sốt di chuyển ra trước (hình trái), dây chằng thang kiểm sốt ra sau (hình
phải). A: mỏm cùng, C: đầu ngồi xương địn, F: hướng của lực tác động
(Nguồn: Kapandji, 1982 23)
Tóm lại, qua các kết quả nghiên cứu về giải phẫu và cơ sinh học vùng
khớp cùng đòn cho thấy cấu trúc dây chằng nón, dây chằng thang và dây
chằng


bao khớp cùng địn đều có chức năng giữ khớp trước các phương lực tác động
khác nhau. Phần quan trọng nhất của dây chằng bao khớp cùng đòn là phần
bao khớp cùng địn phía trên và phía sau. Dây chằng nón có vai trị quan trọng
trong giữ vững trên mặt phẳng trán trong khi chức năng giữ vững trên mặt
phẳng ngang là của dây chằng thang. Đây là các cấu trúc giải phẫu cần được
chú trọng phục hồi lại khi bị tổn thương.
1.2. Cơ chế chấn thương
Trật khớp cùng đòn phổ biến là cơ chế chấn thương trực tiếp: bệnh
nhân bị ngã đập vai trực tiếp với cánh tay tư thế khép. Lực chấn thương đẩy
mỏm cùng vai xuống dưới trong khi xương địn vẫn ở vị trí cũ dẫn đến các
dạng tổn thương khác nhau của dây chằng cùng địn và quạ địn. Lực chấn
thương mạnh hơn có thể làm rách cơ delta và cơ thang ở chỗ bám xương đòn.
Cơ chế gián tiếp do té ngã chống tay làm chỏm xương cánh tay đẩy mỏm
cùng vai di lệch lên trên. Ngồi ra lực tác động từ phía bên ngồi vai hay lực
kéo xuống cánh tay có thể gây tổn thương dây chằng ở khớp cùng địn nhưng
thường ít gặp trên lâm sàng.
1.3. Tổn thương giải phẫu và phân loại
1.3.1. Tổn thương giải phẫu của trật khớp cùng đòn
Năm 1963, Tossy là tác giả đầu tiên phân loại tổn thương khớp cùng
đòn thành ba loại, dựa trên mức độ tổn thương của các dây chằng giữ vững và
mức độ di lệch lên trên của đầu ngồi xương địn so với mỏm cùng vai 26. Sau
đó vào năm 1984, Rockwood dựa theo phân loại này đã cải biên thành sáu

loại, với nhiều chi tiết hơn và được ứng dụng rộng rãi đến nay. Phân loại theo
Rockwood gồm 6 loại dựa trên hình ảnh X-quang chụp ở tư thế thẳng với đầu
đèn hướng lên 10-15 độ và tư thế chụp chiếu nách, mức độ di lệch sẽ được so
sánh với hình X-quang của khớp vai bên lành. Các lực chấn thương vào mỏm
cùng vai theo hướng vào trong và xuống dưới tạo ra một mơ hình tổn thương