Mẫu bệnh án gây mê vmu

BỆNH ÁN GÂY MÊ
1. Hành chính
- Họ và tên:
Giới
tuổi
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ vào viện:
- Người liên lạc:
2. Hỏi bệnh
2.1. Lý do vào viện: đau… ở đâu? Hoặc bệnh viện nào chuyển đến với
chẩn đoán…
2.2. Bệnh sử
- Nêu chi tiết lý do vào viện
- Diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu
chứng
- Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên
- Đã được chẩn đốn là gì, ở đâu
- Đã được điều trị gì trong thời gian bao lâu
- Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/ mất
- Trước khi đến tuyến trên được chẩn đốn gì, mức độ
Chú ý
- Mơ tả diễn biến theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế ( xóm> xã>
huyện> tỉnh> trung ương )
- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần,lần
này BN vào viện với biểu hiện như mọi lần → mọi việc diễn ra trước khi
có biểu hiện đợt này được mơ tả ở phần tiền sử.
2.3. Tiền sử
- Bản thân:
+ ts nội khoa: bệnh tim mạch, THA, hen PQ, COPD, tiểu đường…
+ ts ngoại khoa: ts phẫu thuật, loại phẫu thuật, các biến chứng…

+ ts dị ứng: thuốc , thức ăn , thời tiết…
+ các thói quen: nghiện thuốc lá rượu , bia thuốc phiện
+ BN có những rối loạn thứ phát: bệnh K kèm theo thiếu máu, sụt
cân di căn


+ đang sử dụng những thuốc có ảnh hưởng gì đến gây mê và phẫu
thuật: thuốc lợi tiểu, trọ tim, chống đông, hạ áp, đái đường… chú ý thuốc
nào dừng thời gian bao lâu và thuốc thay thế, thuốc nào sử dụng tiếp…
- Gia đình: bệnh lý về máu, hen PQ, bệnh về cơ, sốt cao ác tính…
3. Khám bệnh
3.1. Tồn thân: mơ tả theo trình tự, tình trạng tinh thần, da niêm mạc,
lơng tóc móng, hạch, tuyến giáp, dấu hiệu sinh tồn, chiều cao cân
nặng ,BMI
3.2. Bộ phận:
- Khám gây mê: đánh giá ASA, các yếu tố dự kiến đặt NKQ khó: khám
đầu mặt cổ răng miệng, những bất thường giải phẫu vùng cổ…
Malampati, khoảng cách cằm giáp, hai cung răng, các dấu hiệu khác ( cổ
ngắn, răng hô, khoang miệng hẹp, lưỡi dày, béo…)
- Khám gây tê: khám đánh giá để dự kiến phương pháp TTS, tê NMC, tê
đám rối…
- Khám các cơ quan khác: ( tuần hoàn , hơ hấp, tiêu hóa,….)
+ theo trình tự : nhìn sờ gõ nghe
+ mô tả thứ tự : cơ quan bị bệnh > tuần hồn > hơ hấp > …..
+ khám kỹ các cơ quan cần được mổ
4. Cận lâm sang: đề xuất các biện pháp, xét nghiệm, thăm dò…để làm sáng tỏ.
4.1. Các XN máu: CTM, SHM, điện giải đồ…
4.2. Xét nghiệm nước tiểu
4.3. Các XN cơ bản khác: XQ tim phổi, điện tim
4.4. Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chun khoa

- Hơ hấp: đo chức năng hô hấp, nội soi phế quản, XN dịch màng phổi, sinh
thiết phổi…
- Tim mạch: siêu âm tim..
- Nội tiết: siêu âm tuyến giáp, định lượng hoocmon tuyến giáp, …
- Tiêu hóa: nội soi dạ dày, đại trực tràng, chụp đường mật , sinh thiết…
- Thận- tiết niệu: chụp thận ngược dòng, UIV, sinh thiết…
- Thần kinh: chụp CT scaner, MRI,điện não,…
5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, nữ, tuổi, nghề nghiệp( nếu liên quan đến bệnh)
Bị bệnh bao lâu
Vào viện vì lý do gì


Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt: quy về hội chứng nếu có, các triệu chứng
(+) để khẳng định chẩn đốn
Cận lâm sàng: các XN và thăm dị (+)
6. Chẩn đoán xác định
7. Chẩn đoán phân biệt: nếu cần
8. Hướng điều trị
- Phẫu thuật gì
- Hướng gây mê hoặc gây tê: ( nêu rõ )
+ chuẩn bị bệnh nhân thế nào?
+ các thuốc sử dụng liều lượng cụ thể ( khởi mê, duy trì mê, thốt mê…)
+ thuốc, liều lượng gây TTS, tê NMC…
+ những biến chứng và nguy cơ có thể xảy ra trước trong và sau khi mổ,
chuẩn bị hồi sức
+ cần chuẩn bị những phương tiện máy móc, thuốc đặc biệt,… dự trù máu,
tiểu cầu, dịch truyền, hồi tỉnh hoặc hồi sức bằng thở máy kéo dài.
9. Tiên lượng:
Cần phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá( thời gian bị

bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp
dụng, điều kiện tài chính…)
10. Phịng bệnh: hẹn tái nhập viện, khám lại cịn phẫu thuật gì, bệnh lý và biến
chứng sau mổ.
Ngày……. Tháng……..năm…
Người làm bệnh án

( ký ghi rõ họ tên)