Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp copd và thực trạng sử dụng dụng cụ phân phối thuốc của người bệnh copd tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP COPD
VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THUỐC CỦA
NGƯỜI BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH
NĂM 2020

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: NGUYỄN THỊ THẢO

NAM ĐỊNH – 2021


BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
Tên đề tài: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD và thực trạng sử
dụng dụng cụ phân phối thuốc của người bệnh COPD tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam
Định năm 2020

1. Chủ nhiệm đề tài: Ths. Nguyễn Thị Thảo
2. Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định
3. Cơ quan quản lý đề tài: Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định
4. Danh sách nghiên cứu viên:
-

Ths. Hoàng Thị Thu Hà

-

Ths. Trần Thị Vân Anh

-

Ths. Phạm Thị Thu Cúc

-

Ths. Vũ Thị Én

5. Thời gian thực hiện đề tài từ tháng tháng 08 năm 2020 đến tháng 12 năm 2021


i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)

BPTNMT

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT

: COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD)

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ERS

: European Respiratory Society (Hội Hơ hấp Châu Âu)

FEV1

: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FVC

: Dung tích sống thở mạnh

GOLD

: Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Sáng kiến tồn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

ICS

: Corticoid dạng phun hít

LABA

: Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

LAMA

: Kháng Cholinergic tác dụng dài

MRC

: Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa)

PaCO2

: Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch

PaO2

: Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch

VC

: Dung tích sống

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

RLTKTN

: Rối loạn thơng khí tắc nghẽn


ii

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................................... i

MỤC LỤC ................................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................................... v
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ ......................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................................ 3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ ........................................................................................ 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 4
1.1.5. Chẩn đoán ............................................................................................... 5
1.1.6. Điều trị .................................................................................................... 7
1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................ 9
1.2.1. Định nghĩa............................................................................................... 9
1.2.2. Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT ....................................................... 9
1.2.3. Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT ................................................................ 10
1.2.4. Điều trị đợt cấp BPTNMT ..................................................................... 14
1.2.5. Nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam .............................................. 15
1.3. Các dụng cụ phân phối thuốc và cách sử dụng .............................................. 17
1.3.1. Bình hít định liều (MDIs) ..................................................................... 17
1.3.2. Buồng đệm ............................................................................................ 18
1.3.3. Bình hít bột khơ Accuhaler .................................................................... 19
1.3.4. Bình hít bột khơ Turbuhaler .................................................................. 20
1.3.5. Respimat .............................................................................................. 20
1.3.6. Breezhaler ............................................................................................ 21
1.3.7. Khí dung ............................................................................................... 22
1.4. Thực trạng tuân thủ điều trị BPTNMT hiện nay............................................ 23
1.4.1. Khái niệm tuân thủ điều trị .................................................................... 23

iii
1.4.2. Thực trạng tuân thủ điều trị trên thế giới và tại Việt Nam ...................... 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 26
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................. 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 26
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh............................................................ 26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 27
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: .............................................................................. 27
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 27
2.4. Nội dung nghiên cứu .................................................................................... 28
2.4.1. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................. 28
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng................................................................................... 28
2.4.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng ............................................................................ 30
2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................. 32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................. 32
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................................ 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 34
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học ....................................................................... 34
3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh COPD của đối tượng nghiên cứu ....................... 35
3.2. Đặc điểm đợt cấp COPD .............................................................................. 37
3.2.1. Đặc điểm xuất hiện đợt cấp COPD ........................................................ 37
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 39
3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng ...................................................................... 40
3.2.4. Phân loại bệnh theo GOLD 2019 ........................................................... 42
3.2.5. Mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 1987 ................................... 43
3.3. Thực trạng sử dụng dụng cụ phân phối thuốc của người bệnh ....................... 43
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 48

4.1.1. Giới ....................................................................................................... 48
4.1.2. Tuổi....................................................................................................... 48


iv
4.1.3. Thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................. 49
4.1.4. Thời gian mắc bệnh và tiền sử số đợt cấp trong 12 tháng trước đó......... 49
4.1.5. Các bệnh đồng mắc ............................................................................... 50
4.2. Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ........................................... 51
4.2.1. Hồn cảnh xuất hiện đợt cấp .................................................................. 51
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 52
4.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017............................................ 53
4.2.4. Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 .......... 54
4.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 55

4.3.Thực trạng sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc ................................. 57
4.3.1. Tần suất tái khám của người bệnh ................................................ 57
4.3.2. Tiêm phòng vắc xin phòng cúm, phòng phế cầu ........................... 58
4.3.3. Các dụng cụ phân phối thuốc và kỹ năng sử dụng ........................ 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD theo GOLD 2019 ................. 5
Bảng 1.2. Phân loại ABCD theo GOLD 2019 .................................................... 6
Bảng 1.3. Thang điểm mMRC ........................................................................... 7
Bảng 1.4. Bộ câu hỏi CAT(COPD Assessment test) .......................................... 7

Bảng 1.5. Lược đồ điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 2019 .................. 8
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học .................................................................. 34
Bảng 3.2. Phân bố số đợt cấp trong năm .......................................................... 36
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh đồng mắc ........................................................................ 37
Bảng 3.4: Đặc điểm xuất hiện đợt cấp COPD ................................................... 37
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể ....................................................................... 39
Bảng 3.6: Hemoglobin của nhóm nghiên cứu ................................................... 40
Bảng 3.7: Phân loại bạch cầu nhóm người bệnh nghiên cứu ............................ 41
Bảng 3.8: Các dấu hiệu bệnh lý trên điện tim đồ .............................................. 41
Bảng 3.9: Các hình ảnh tổn thương trên X quang của COPD ........................... 42
Bảng 3.10: Số lần tái khám trong vòng 1 năm vừa qua ..................................... 43
Bảng 3.11: Lý do không tái khám .................................................................... 44
Bảng 3.12: Sự hướng dẫn trong cách sử dụng thuốc ......................................... 45
Bảng 3.13: Các dụng cụ phân phối thuốc người bệnh đã sử dụng ..................... 45
Bảng 3.14: Sự hướng dẫn trong cách sử dụng thuốc ......................................... 45
Bảng 3.15: Kĩ năng thực hành sử dụng bình xịt định liều ................................. 46
Bảng 3.16: Kĩ năng thực hành sử dụng bình hít Turbuhaler.............................. 47


vi

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Hình ảnh “phổi bẩn’’ ........................................................................ 11
Hình 1.2. Hình ảnh giãn phế nang .................................................................... 11
Hình 1.3. Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều (MDIs) .................................. 17
Hình 1.4. Buồng đệm có van và buồng đệm với mặt nạ.................................... 18
Hình 1.4. Hướng dẫn sử dụng buồng đệm với bình hít định liều ...................... 18
Hình 1.5. Hướng dẫn sử dụng Accuhaler.......................................................... 19
Hình 1.6. Hướng dẫn sử dụng Respimat ........................................................... 20
Hình 1.7. Hướng dẫn sử dụng Breehaler .......................................................... 21

Hình 1.8. Máy khí dung và cách sử dụng ......................................................... 22
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ người bệnh có tiền sử hút thuốc .......................................... 35
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm thời gian được chẩn đoán COPD .................................. 36
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ các mức độ nặng của triệu chứng theo MRC ........................ 40
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ các giai đoạn bệnh theo GOLD 2019 ................................... 42
Biểu đồ 3.6: Phân bố mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen ........................... 43
Biểu đồ 3.7: Tiêm phòng vắc xin phòng cúm, phòng phế cầu........................... 44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi
triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường của đường dẫn
khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử và khí độc hại [1].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước và nay vẫn đang là một thách
thức lớn về sức khỏe đối với y học toàn cầu. Năm 2015, BPTNMT là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 4. WHO dự đoán số người mắc sẽ tăng 2-3 lần
trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020
BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim và đột
quỵ [2],[3],[5]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc COPD ở những đối tượng trên 40 tuổi là
4,2% [4].
COPD là bệnh diễn biến kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là
các đợt cấp làm nặng lên tình trạng bệnh và có thể đe dọa tính mạng người bệnh,
tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, gánh nặng lớn về
mặt kinh tế cho xã hội. Theo thống kê trung bình mỗi năm một người bệnh
COPD có từ 1,5-2,5 đợt cấp trong năm [7]. Năm 2010 ước tính chi phí dành cho
BPTNMT trên tồn cầu vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD. Trong đó chi phí y tế trực
tiếp khoảng 1,9 nghìn tỷ USD và khoảng 200 tỷ USD là chi phí gián tiếp như mất

mát kinh tế do hậu quả của bị bệnh hoặc chăm sóc người bệnh [6]. Những chi phí
này dự kiến sẽ tăng gấp đơi vào năm 2030 [8].
Năm 2009, bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã triển khai chương trình
quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại phịng khám ngoại trú. Đến thời điểm
hiện tại đã có 300 người bệnh được quản lý và tái khám định kỳ. Tuy nhiên việc
tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc hiệu quả của người bệnh cịn rất thấp, có tới
96,7% người bệnh hiểu sai về mục đích sử dụng thuốc; 88,9% sử dụng thuốc sai
thời điểm và 77,3% người bệnh thực hành sử dụng các thuốc hít xịt cịn nhiều
bước chưa đúng [9]. Điều này ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị, kiểm soát


2

bệnh và là nguyên nhân gây nên các đợt cấp trên lâm sàng. Theo thống kê tại
khoa Nội 3- nơi thường xuyên phải tiếp đón và điều trị các bệnh lý hơ hấp, tỷ lệ
người bệnh được chẩn đốn đợt cấp COPD lúc ra viện chiếm khoảng 1/3, đứng
hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và COPD cũng là 1 trong các nguyên nhân
làm ảnh hưởng nặng nề tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo kết quả
nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Tĩnh (2019) cho thấy chất lượng cuộc sống
chung của người BPTNMT chủ yếu thuộc loại trung bình kém chiếm 53,3% và
khơng người bệnh nào có mức chất lượng cuộc sống ở mức khá và tốt [44]. Do
đó, dự phịng và đưa ra biện pháp điều trị đợt cấp BPTNMT đóng vai trị quan
trọng trong thực hành lâm sàng giúp kiểm soát bệnh, nâng cao chất lượng cuộc
sống và có thể rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí điều trị với
người bệnh đợt cấp COPD.
Tại Nam Định, đã có 1 số nghiên cứu về vấn đề quản lý và chăm sóc
người bệnh COPD. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào mơ tả đợt cấp COPD. Để
giúp các bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể về đợt cấp COPD, từ đó đưa ra
được chẩn đốn y khoa chính xác. Đồng thời để cung cấp bằng chứng về việc
tuân thủ điều trị của người bệnh COPD, làm cơ sở cho các hoạt động cải tiến

chất lượng và nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu :“ Một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD và thực trạng sử dụng
dụng cụ phân phối thuốc của người bệnh COPD tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Nam Định năm 2020”. Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh năm 2020.
2. Mô tả thực trạng kỹ năng sử dụng dụng cụ phân phối thuốc của
người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Nam Định năm 2020.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phịng và điều trị được, đặc trưng bởi
triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường của đường dẫn
khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử và khí độc hại [1].
1.1.2. Dịch tễ học
Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế thế giới, đến năm 1997 trên tồn thế giới đã có khoảng
600 triệu người mắc BPTNMT, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các nguyên
nhân gây tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ mười hai. Theo
dự đoán đến năm 2020, tử vong do BPTNMT là 4,5 triệu người và sẽ đứng hàng
thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ năm trong gánh
nặng bệnh tật toàn cầu [13].
Ở Trung Quốc năm 2005, nghiên cứu của Zhong và cộng sự cho biết tỷ lệ

mắc BPTNMT là 8.2% ở những người trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm 12,4%,
nữ giới chiếm 5,1% [14].
Ở Tây Ban Nha trong một nghiên cứu gần đây trên 21.4 triệu người tuổi từ
40 đến 80, được đo thơng khí phổi, chẩn đốn theo tiêu chuẩn của GOLD, kết
quả có 2.185.764 người được chẩn đoán BPTNMT, đáng lưu ý là 73% trong số
này chưa từng được chẩn đốn [15].
Ở Châu Âu có 4-10% người lớn bị BPTNMT, tương đương khoảng 44 triệu
người.Tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách cho chăm
sóc sức khỏe mỗi năm, trong đó BPTNMT chiếm 56% (138.6 tỷ Euro).
Tình hình dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về BPTNMT mang tính chất nhỏ lẻ, chưa có


4

con số dịch tễ đại diện cho toàn quốc.
Năm 2003, theo Hiệp Hội Châu Âu Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT
ở người bệnh trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6,7%.
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2006 nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT
trong dân cư một số tỉnh thành phố phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho
cả hai giới là 5.1%, trong đó nam giới là 6,7% và nữ giới là 3,3%.
Năm 2011, theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự tỷ lệ mắc BPTNMT
ở người bệnh trên 40 tuổi là 4,2%. Theo khu vực: nông thôn 4,7%; thành thị
3,3%; miền núi 3,6% [4].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT, khoảng 15-20% số
người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và có khoảng 80- 90%
người bệnh BPTNMT có hút thuốc. Ngồi ra các yếu tố nguy cơ mơi trường như
khói bụi, hóa chất, nhiễm khuẩn. Một số yếu tố cá thể hóa như tăng sinh phản
ứng phế quản, thiếu hụt alpha1-antitripsin là yếu tố di truyền được xác định chắc

chắn gây BPTNMT [17].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xun
tồn bộ đường dẫn khí và nhu mơ phổi. Xâm nhập đại thực bào và tế bào
Lympho T (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Các tế bào
viêm giải phóng rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4,
interleukin 8, yếu tố hoại tử u… có khả năng phá hủy cấu trúc phổi và, hoặc duy
trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính.
Theo thời gian dẫn tới thay đổi cấu trúc đường thở nhỏ, giảm tính đàn hồi,
tăng sức cản đường thở, phá hủy các phế nang, hậu quả cuối cùng là tắc nghẽn
dịng khí thở ra, giảm trao đổi khí ở phổi, gây giảm oxy máu và tăng CO2 máu.
Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn muộn [18].


5

1.1.5. Chẩn đoán
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
Theo GOLD 2019 [1]: Nghĩ đến BPTNMT và chỉ định đo chức năng thơng
khí phổi khi có bất cứ yếu tố nào sau đây xuất hiện ở người trên 40 tuổi:
- Khó thở: tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức và dai
dẳng.
- Ho khạc đờm mạn tính.
- Tiền sử có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói từ chất đốt, bụi và hóa chất
nghề nghiệp, chủ thể (gen, bẩm sinh/ phát triển bất thường…).
- Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT.
- Đo chức năng thơng khí:là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định; rối
loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn tồn với thuốc giãn phế quản
(FEV1/FVC) giảm dưới 70%, test hồi phục phế quản âm tính.
1.1.5.2. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1]

 Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD dựa vào chức năng thơng khí
phổi GOLD 2019
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD theo GOLD 2019 [1]
GOLD- mức độ

Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản

GOLD I: Nhẹ

FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

GOLD II: Trung bình

FEV1/FVC < 70%
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD III: Nặng

FEV1/FVC < 70%
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết

GOLD IV: Rất nặng

FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

 Đánh giá BPTNMT phân nhóm A, B, C, D theo GOLD 2019
Theo GOLD 2019[1], mức độ tắc nghẽn đường thở khơng cịn là yếu tố để
đánh giá mức độ nặng của BPTNMT. Thay vào đó mức độ nặng của bệnh chỉ

6

dựa vào tiền sử đợt cấp và triệu chứng (theo thang điểm mMRC và CAT).
Bảng 1.2. Phân loại ABCD theo GOLD 2019 [1]
≥2 hoặc
≥ 1lần phải
nhập viện

C
Ít triệu chứng
Nguy cơ cao

A
0 hoặc 1 lần
khơng nhập
viện

D
Nhiều triệu chứng
Nguy cơ cao

B

Ít triệu chứng

Nhiều triệu chứng

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

mMRC 0-1
CAT< 10
Đánh giá:

mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10

- Nhóm A: nguy cơ thấp, ít triệu chứng:
Người bệnh có 0 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp khơng cần nhập viện trong vịng
12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm
CAT<10.
- Nhóm B: nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:
Người bệnh có 0-1 đợt cấp khơng cần nhập viện trong vịng 12 tháng và
mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm
CAT≥10.
- Nhóm C: nguy cơ cao, ít triệu chứng:
Người bệnh có từ 2 hoặc 1 đợt cấp cần nhập viện trở lên trong vịng 12
tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1(theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10
- Nhóm D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:
Người bệnh có từ 2 hoặc 1 đợt cấp cần nhập viện trở lên trong vòng 12
tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2(theo phân loại MRC) hoặc điểm
CAT≥ 10.


7

Bảng 1.3. Thang điểm mMRC [20]

STT
Mức độ khó thở
1 Khó thở khi gắng sức mạnh.

Giai đoạn
0

2

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ.

1

3

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải
dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi
trên đường bằng.

2

4

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút
trên đường bằng.

3

5

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo.

4

Bảng 1.4. Bộ câu hỏi CAT(COPD Assessment test) [21]
Tơi hồn tồn không ho.

0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xun.

Tơi khơng khạc đờm,
khơng có cảm giác có đờm.
Tơi khơng có cảm giác
nặng ngực.
Khơng khó thở khi leo dốc
hoặc cầu thang.
Tôi không bị giới hạn khi
làm việc nhà.
Tôi rất tự tin khi ra khỏi
nhà bất chấp bệnh phổi.
Tôi ngủ rất yên giấc.

0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiều đờm, cảm giác
ln có đờm trong ngực.
0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực.

Tôi cảm thấy rất khỏe.

0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc
cầu thang.
0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc

nhà.
0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra khỏi
nhà bất chấp bệnh phổi.
0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không n giấc vì
bệnh phổi.
0 1 2 3 4 5 Tơi cảm thấy khơng cịn chút
sức lực nào.

1.1.6. Điều trị [1]
1.1.6.1. Điều trị theo giai đoạn bệnh
- Thuốc giãn phế quản là trung tâm điều trị triệu chứng BPTNMT, giảm tần
xuất đợt cấp, tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe.


8

- Thuốc giãn phế quản dùng: cường beta 2, kháng Cholinergic, theophyllin
hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc. Ưu tiên các thuốc giãn phế quản dạng phun hít,
khí dung.
- Corticoid được chỉ định khi người bệnh BPTNMT giai đoạn
nặng(FEV1<50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại. Dùng corticoid dạng phun hít hoặc
khí dung lâu dài liều cao.
Bảng 1.5. Lược đồ điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 2019 [1]
Nhóm C

LAMA+ LABA

Đợt cấp

-LABA+ ICS

-

Nhóm D
op

Cân nhắc nếu
FEV1<50% và BN có
VPQ mạn tính

Đợt cấp
LAMA
+ LABA

-

LAMA

+ICS

Vẫn cịn triệu chứng
Nhiều đợt cấp hơn

Đợt cấp
LAMA

Nhóm A

dùng macrolide ở BN
có hút thuốc
hcóformer (mokers)

LAMA+ LABA

LABA+ ICS

Nhóm B

Tiếp tục, ngừng hoặc thay thế
bằng 1 thuốc giãn phế quản khác

LAMA+ LABA

Vẫn còn triệu chứng
Đánh giá hiệu quả

1 thuốc giãn phế quản

dai dẳng

1 thuốc GPQ tác dụng dài
( LABA or LAMA)


9

1.1.6.2. Các biện pháp điều trị khác
- Người bệnh thiếu alpha1 antritrypsin di truyền, khí phế thũng: xem xét
điều trị alpha1 antritrypsin.
- Long đờm, antioxidants chỉ dùng cho 1 số người bệnh.
- Thở oxy dài hạn, thở máy tại nhà nếu người bệnh suy hô hấp mạn.

- Tránh các yếu tố nguy cơ, tiêm vaccine phòng cúm, phế cầu, vệ sinh
mũi họng.
1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1. Định nghĩa
Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT hiện đang được sử dụng.
- Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) [10]: Đợt cấp BPTNMT được
biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính : khó thở tăng, số lượng đờm tăng và thay
đổi màu sắc đờm.
- Theo ATS/ERS (2004) [34]: Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính
các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và hoặc khạc đờm ngồi những diễn biến hàng
ngày và địi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của người bệnh.
- Theo định nghĩa của GOLD (2019): Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp
tính, đặc trưng bởi sự nặng lên các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến
thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị [1].
1.2.2. Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT
Nguyên nhân phổ biến nhất gây đợt cấp BPTNMT là nhiễm trùng đường
hô hấp do vi khuẩn hoặc virus. Ơ nhiễm khí thở cũng gây đợt cấp BPTNMT
và có đến 1/3 đợt cấp BPTNMT nặng khơng xác định được nguyên nhân [11].
1.2.2.1. Nhiễm trùng
 Vi khuẩn
Là ngun nhân chính đóng vai trị quan trọng nhất trong các đợt cấp của
bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp
BPTNMT là Haemophilus influenzae (20-30%), Streptococcus pneumoniae (1015%), Moraxella catarrhalis (10-15%) [23]. Vi khuẩn không điển hình chiếm


10

khoảng 5-10%[24], trực khuẩn Gram âm và trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas
aeruginosa) thường gặp ở người bệnh có bệnh nền BPTNMT nặng, tiền sử dùng
steroids toàn thân và kháng sinh trong 3 tháng trước đó [25].

Vi khuẩn gây bệnh gây ra các triệu chứng trong đợt cấp bằng nhiều cơ chế:
tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao động của các vi nhung mao, phá
hủy niêm mạc trong quá trình gắn kết vào bề mặt niêm mạc. Quá trình viêm tiếp
theo với sự gia tăng các chất hóa học trung gian tiền viêm, tập trung bạch cầu,
phóng thích ra các cytokine dẫn đến phá hủy mơ [26].
 Nhiễm virus
Là yếu tố khởi động quan trọng đối với các đợt cấp BPTNMT. Các nghiên
cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy virus có vai trị tác nhân gây bệnh trong 20% đợt
cấp [27].
1 số virus gây bệnh hay gặp: Rhinovirus (40-50%), Parainfluenza (1020%), RSV (10-20%), Coronavirs (10-20%), adenovirus (5-10%)
1.2.2.2. Ngun nhân khơng do nhiễm trùng
 Ơ nhiễm mơi trường
Các chất như: sulphur dioxid (SO2), ozon (O3), và nitrogen dioxide (NO2)
cũng đóng một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT. Chúng làm tăng triệu
chứng hô hấp, kết hợp căn nguyên nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp, tăng số lần
nhập viện và tử vong.
 Tuân thủ điều trị
Điều trị BPTNMT là sự kết hợp nhiều biện pháp, bao gồm cai thuốc lá,
phục hồi chức năng, dùng thuốc, và hiệu quả của các biện pháp điều trị trước đó
[28]. Việc người bệnh không tuân thủ điều trị tốt dẫn đến thường xun có các
đợt cấp phải nhập viện.
 Khơng rõ ngun nhân
1.2.3. Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
1.2.3.1. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn đợt cấp BPTNMT khác nhau:


11

Theo GOLD2019[1]:

 Người bệnh đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT.
 Người bệnh có những thay đổi cấp tính các triệu chứng thường ngày.
Biểu hiện:
Lâm sàng:
- Khó thở: khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăng theo
từng người bệnh, nhiều người bệnh có biểu hiện khó thở cả khi gắng sức nhẹ
hoặc khi nghỉ ngơi. Một số người bệnh khi thở phải sử dụng cả cơ hơ hấp phụ,
co kéo lồng ngực, thở khị khè, cị cử.
- Ho tăng, ho từng cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho kèm khạc đờm nhiều.
- Biến đổi màu sắc đờm: đờm vàng, xanh, hoặc đờm đục như mủ.
- Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran
ẩm, ran nổ.
- Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng đặc hiệu khác như:
mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.
Cận lâm sàng:
- Khí máu động mạch là một xét nghiệm rất quan trọng để đánh giá mức độ
nặng của đợt cấp về mức độ giảm oxy máu, tăng carbonic máu và tình trạng toan
hơ hấp cấp.
- X- quang phổi có giá trị định hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoán
phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, theo dõi và chẩn đoán các biến
chứng của BPTNMT cũng như giúp ích cho những can thiệp điều trị nếu cần.

Hình 1.1. Hình ảnh “phổi bẩn’’

Hình 1.2. Hình ảnh giãn phế nang


12

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể thấy đa hồng cầu, thiếu máu

hoặc tăng bạch cầu.
- Protein phản ứng C (CRP), Procalcitonin là những dấu ấn sinh học chỉ
điểm tình trạng viêm cấp có thể tăng ở người bệnh đợt cấp BPTNMT.
- Cấy đờm và kháng sinh đồ xác định căn nguyên vi sinh, đặc biệt trong
những trường hợp liệu pháp kháng sinh ban đầu thất bại.
- Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp không được khuyến cáo, chỉ đánh giá
khi người bệnh đã ổn định.
Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT thường
dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và Cs (1987)[10],bao gồm:
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm tăng.
- Thay đổi màu sắc đờm.
1.2.3.2. Đánh giá và phân loại mức độ nặng đợt cấp
Hiện nay chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn phân loại độ nặng đợt cấp
BPTNMT, dựa vào nguyên nhân đợt cấp hay thái độ xử trí có 1 số cách phân
loại sau:
 Phân loại theo Anthonisen 1987[10].
Phân loại này được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng, được
chia làm 3 typ:
- Type I (mức độ nặng): có đủ 3 triệu chứng:
 Tăng khó thở.
 Tăng số lượng đờm.
 Đờm mủ.
- Type II (mức độ trung bình): có 2 trong 3 triệu chứng nêu trên.
- Type III (mức độ nhẹ): có 1 trong 3 triệu chứng nêu trên kèm theo ít nhất
1 trong triệu chứng phụ sau:
 Nhiễm trùng đường hô hấp trên 5 ngày trước đó.
 Sốt khơng có liên quan đến các ngun nhân khác.

13

 Tăng số lượng các ran rít.
 Tăng ho.
 Tăng tần số thở hoặc nhịp tim lên 20% so với lúc người bệnh ổn định.
 Phân loại dựa vào yêu cầu cần chăm sóc y tế (Rodriguez- Rossin R, 2000)
- Mức độ nhẹ: đòi hỏi dùng thuốc nhiều hơn so với giai đoạn ổn định
nhưng điều trị tại nhà, người bệnh có thể tự phục vụ được.
- Mức độ trung bình: địi hỏi dùng thuốc nhiều hơn so với giai đoạn ổn định,
điều trị tại nhà nhưng không tự phục vụ hồn tồn được, cần có chăm sóc hỗ trợ.
- Mức độ nặng: cần nhập viện.
 Phân loại dựa vào tình hình điều trị và khí máu (Burge S, 2003) [33]
- Mức độ nhẹ: Có chỉ định điều trị kháng sinh nhưng khơng có chỉ định
dùng Corticosteroid tồn thân, khơng có biểu hiện suy hơ hấp về lâm sàng hoặc
khí máu.
- Mức độ trung bình: có chỉ định điều trị Corticosteroid tồn thân nhưng có
thể khơng điều trị kháng sinh, khơng có biểu hiện suy hơ hấp về lâm sàng hoặc
khí máu.
- Mức độ nặng: suy hơ hấp type 1 (với giảm oxy máu nhưng không tăng
PaCO2 và không nhiễm toan) PaO2<60mmHg và PaCO2< 45mmHg.
 Phân loại theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội Hô hấp Châu Âu 2004 (ATS/
ERS)
- Mức độ nhẹ: Điều trị tại nhà.
- Mức độ trung bình: Phải nhập viện điều trị.
- Mức độ nặng: có suy hô hấp.
 Đánh giá và phân loại theo GOLD 2019 [1]
- Mức độ nhẹ: chỉ cần dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABDs).
- Mức độ trung bình: Điều trị với SABDs, kháng sinh và, hoặc
corticosteroid đường uống.
- Mức độ nặng: Người bệnh phải nhập viện hoặc đến khám cấp cứu. Người

bệnh đợt cấp nặng có thể có suy hô hấp cấp.


14

1.2.4. Điều trị đợt cấp BPTNMT [1]
1.2.4.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị cho đợt cấp BPTNMT là để giảm thiểu tác động tiêu cực
của đợt cấp hiện tại và ngăn chặn các biến cố tiếp theo.
1.2.4.2. Điều trị bằng thuốc
Ba loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng cho đợt cấp BPTNMT là thuốc
giãn phế quản, Corticosteroid và kháng sinh.
 Kháng sinh:
Theo GOLD 2019, kháng sinh nên được chỉ định cho những người bệnh
đợt cấp BPTNMT khi:
- Có 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, lượng đờm tăng, đờm mủ.
- Có 2 triệu chứng chính trong đó đờm mủ là một trong 2 triệu chứng.
- Có chỉ định thở máy (xâm nhập, không xâm nhập).
 Thuốc giãn phế quản: thuốc dạng phun hít kích thích β2 giao cảm tác
dụng ngắn, có hoặc khơng có kết hợp với thuốc kháng Cholinergic tác dụng
ngắn hạn đã được khuyến cáo như là các thuốc giãn phế quản ban đầu để điều trị
đợt cấp.
 Corticoid đường tồn thân có thể cải thiện chức năng hơ hấp, oxy hóa
máu và rút ngắn thời gian phục hồi và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị nên
từ 5-7 ngày.
1.2.4.3. Hỗ trợ hô hấp
 Điều trị oxy hỗ trợ:
- Đây là một phần quan trọng của điều trị các đợt cấp tại bệnh viện. Cung
cấp oxy nên điều chỉnh để cải thiện thiếu oxy máu của người bệnh với độ bão
hòa mục tiêu là 88-92%.

- Khi điều trị oxy, nên làm xét nghiệm khí máu thường xun để đảm bảo
nhu cầu oxy mà khơng có ứ đọng khí CO2 và, hoặc tình trạng xấu đi do
nhiễm toan.


15

 Thở máy hỗ trợ:
- Một số người bệnh cần nhập viện ngay lập tức vào khoa hô hấp hoặc đơn
vị chăm sóc đặc biệt với người bệnh: có thay đổi trạng thái tâm thần (lũ lẫn, lơ
mơ, hôn mê), suy hô hấp nặng huyết động không ổn định cần cho thở máy xâm
nhập…
- Thở máy hỗ trợ trong đợt cấp có thể chỉ định 2 phương pháp: thở máy
khơng xâm nhập (mặt nạ mũi hoặc miệng) hoặc thơng khí xâm nhập (đặt nội khí
quản hoặc mở khí quản).
- Các chất kích thích hơ hấp khơng được khuyến cáo cho người bệnh suy
hô hấp.
1.2.5. Nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.5.1 Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu Fekri Abroug và cộng sự (2006) người bệnh đợt cấp COPD
triệu chứng thường gặp là ho, khó thở. Triệu chứng thực thể khi khám phổi ran
rít, ran ngáy chiếm ưu thế 64,9% và ran ẩm, ran nổ chiếm 52,7% [12].
Nghiên cứu của Stolz D (2007) [11] cho kết quả 92,8% người bệnh COPD
đợt cấp có khó thở, 56,7% khạc đờm mủ và phân loại mức độ nặng của đợt cấp
theo Anthonisen lần lượt là: type I (47,9%), type II (21,6%), type III (30,5%).
Jacobsen và cộng sự (2002; n= 400) hình ảnh tổn thương viêm phổi trên
XQ tim phổi chiếm 20% [19].
Tác giả DiVo M (2012) khi nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng chức năng
thơng khí cho thấy tỷ lệ gặp nhiều nhất là giai đoạn IV (39%), tiếp đến là giai
đoạn III (36%), giai đoạn II (17%) và giai đoạn I (8%) [22].

Tác giả Halpin và cộng sự tỷ lệ người bệnh nhóm D là cao nhất chiếm 35%, sau
đó đến nhóm B chiếm 22%, nhóm C chiếm 21% nhóm A là 14% [29].
1.2.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu về BPTNMT ở các khía cạnh và đối
tượng khác nhau, nghiên cứu của tác giả Phan Thị Hạnh ở người bệnh đợt cấp
COPD cho thấy các đặc điểm lâm sàng thường gặp là ho khạc đờm, khó thở,


16

lồng ngực hình thùng [36]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Thắng cho kết quả số
người bệnh khạc đờm tăng chiếm 80%, 97% có khó thở và 28,4% người bệnh có
sốt [37]. Khó thở (96,2%), ho khạc đờm tăng và đờm đục (80,7%), tức ngực
(26,2%), sốt (21,2%), tím mơi (23%), phù (16,2%) là kết quả nghiên cứu của tác
giả Nguyễn Thanh Hiếu (2018) [30] .Như vậy, các triệu chứng lâm sàng thường
gặp ở người bệnh COPD đợt cấp là ho, khạc đờm, khó thở. Người bệnh có các
mức độ khó thở ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Tuy nhiên, theo nghiên cứu
của Nguyễn Thị Thảo (2018) trên các đối tượng là người bệnh COPD được quản
lý tại Phòng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh viện Bạch Mai cho thấy có
37,5% người bệnh có tình trạng khó thở, sốt chiếm 5%. Kết quả này thấp hơn so
với nhóm người bệnh có đợt cấp COPD vào viện điều trị, đó có thể là các đối tượng
được quản lý, nhưng phần lớn là các người bệnh không được theo dõi , quản lý,
khám định kỳ. Do đó, việc tuân thủ điều trị cũng như kiểm sốt bệnh sẽ kém hơn.
Vì vậy, khi có đợt cấp các triệu chứng thường rầm rộ hơn, nặng hơn.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hiếu (2018) trên người bệnh
đợt cấp BPTNMT điều trị tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ
lệ bạch cầu trong công thức máu ngoại vi tăng chiếm 51,2%, số lượng bạch cầu
là 11,23±4,96 (G/l). Triệu chứng thường gặp nhất trên điện tâm đồ là dấu hiệu nhịp
tim nhanh 90 -120 chu kỳ/phút gặp với tỷ lệ chiếm 68,1%, dày nhĩ phải chiếm
33,1%; hình ảnh tổn thương trên phim X quang gặp là: tỷ lệ khí phế thũng

chiếm ưu thế 63,8%, phổi bẩn chiếm 23,7% [30].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Oanh (2013, n=100) có 75% người bệnh biểu
hiện tâm phế mạn trên điện tâm đồ, dấu hiệu khí phế thũng trên phim X-quang
chiếm 67% [31]. Tác giả Nguyễn Đình Tiến (2000) có tỷ lệ dày nhĩ 31,1%, tỷ lệ
dày thất 30% [32].
Đặc điểm cận lâm sàng của đợt cấp COPD, tác giả Đặng Duy Trinh
nghiên cứu XQ tim phổi của người bệnh cho thấy hình ảnh ưu thế trên phim của
người bệnh COPD là khí phế thũng và tắc nghẽn mức độ nặng và rất nặng chiếm
tỷ lệ cao [35].


17

1.3. Các dụng cụ phân phối thuốc và cách sử dụng
1.3.1. Bình hít định liều (MDIs)
Bình hít định liều (MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố
thuốc. MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất
surfactant, propellant, van định liều. Hộp kim loại này được bọc bên ngồi bằng
ống nhựa, có ống ngậm.
 Ưu điểm của MDIs: dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm
khuẩn.
 Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác
thuốc với hít vào. Kiểm tra thuốc trong bình cịn hay hết bằng cách: cho hộp
thuốc vào trong một bát nước, nếu hộp thuốc nổi và nằm ngang trên mặt nước
nghĩa là trong bình hồn tồn hết thuốc.
 Kỹ thuật sử dụng MDI

Hình 1.3. Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều (MDIs)