BỆNH ÁN GÃY XƯƠNG QUAY

KHOA Y DƯỢC- ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC QUẢNG NAM
KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

Họ và tên:
Lớp:

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
(Tiền Phẫu)
Điểm:

Nhận xét của bác sĩ:

I/HÀNH CHÍNH:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Họ và tên:
NGUY ỄN TH Ị ÚT
Giới tính:
Nữ
Tuổi:
47
Địa chỉ:
Đi ện Hịa, Đi ện Bàn, Qu ảng Nam

Nghề nghiệp:
Công nhân
Ngày giờ vào viện:
17 giờ 35 phút ngày 06/06/2022
Ngày giờ làm bệnh án: 7 giờ 15 phút ngày 07/06/2022

II/LÝ DO VÀO VIỆN: Đau vùng cẳng tay (T) sau tai nạn giao thơng
III/Q TRÌNH BỆNH LÝ:
-

-

Chiều ngày 06/06/2022, bệnh nhân đang đi xe máy thì bị tai n ạn giao thơng và
ngã chống tay (T) xuống đường. Bệnh nhân cảm th ấy đau chói và s ưng g ồ lên ở
vùng cẳng tay (T) nên được người dân đưa đi Bệnh vi ện Bình An lúc 16h. T ại đây,
bệnh nhân được:
• Nẹp cố định tay (T)
• Chụp X-quang cổ tay thẳng, nghiêng hoặc chếch => Kết lu ận: Gãy ph ức t ạp
đầu xa xương quay trái
• Uống thuốc (khơng rõ loại) thì thấy đỡ đau
Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Đa khoa khu vực Quảng Nam lúc 17 gi ờ
35 phút ngày 06/06/2022.
Ghi nhận tại khoa Cấp cứu: 17 giờ 35 phút ngày 06/06/2022
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt


Da niêm mạc hồng nhạt
• Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 l/p
+ Nhiệt độ: 37°C

+ Huyết áp: 140/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 l/p
• Sưng đau cẳng tay (T)
 Chẩn đốn vào viện :
• Bệnh chính : Gãy phức tạp 1/3 dưới xương quay (T) do tai n ạn giao thơng
• Bệnh kèm : Khơng
• Biến chứng : Chưa
- Ghi nhận tại khoa Ngoại Chấn thương : 18 giờ 40 phút ngày 06/06/2022
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu :
+ Mạch : 80 l/p
+ Nhiệt độ : 37°C
+ Huyết áp : 120/70 mmHg
+ Nhịp thở : 20 l/p
• Sưng đau cẳng tay (T)
• Mạch quay tay (T) rõ
• Các ngón tay (T) hồng
 Chẩn đốn vào khoa :
•
Bệnh chính : Gãy 1/3 dưới xương quay tay (T). Diện kh ớp quay trụ d ưới
(T)
•
Bệnh kèm : Khơng
•
Biến chứng : Chưa
•

IV.TIỀN SỬ :
1.

2.

Bản thân :
• Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
• Ngoại khoa : Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đó
• Dị ứng : Chưa ghi nhận bị dị ứng với thuốc và th ức ăn
Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

V.THĂM KHÁM :
1. Tồn thân :
-

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da khơng khơ, lưỡi khơng bẩn
Da niêm mạc hồng
Sinh hiệu :
• Mạch : 80 l/p


Nhiệt độ : 37°C
• Huyết áp : 130/60 mmHg
• Nhịp thở : 20 l/p
Lơng, tóc, móng bình thường
BMI ~ 19,5 => Thể trạng trung bình
Phù bàn tay (T) và 1/3 dưới cẳng tay (T), khơng tuần hồn bàng h ệ, không xu ất
huyết dưới da
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi khơng s ờ ch ạm
•

-

2. Cơ quan :
a)
-

b)
c)
d)
-

Cơ xương khớp :
Chi trên :
• Tay (T) :
+ Đau nhiều vùng 1/3 dưới cẳng tay (T)
+ Sưng nề vùng 1/3 dưới cẳng tay (T)
+ Vận động cổ tay sấp ngửa, gấp duỗi bị gi ới hạn
+ Ấn đau chói vùng đầu dưới xương quay (T)
+ Cẳng tay (T) ấm nóng hơn cẳng tay (P), khơng có nốt phỏng, khơng lt
+ Các ngón tay của bàn tay (T) cử động bình thường
+ Mạch quay, trụ (T) bắt được rõ
+ Bất động vùng cẳng tay (T) bằng máng bột
• Tay (P) : Các khớp giới hạn trong giới hạn bình th ường
Chi dưới : Chưa ghi nhận bất thường
Tuần hồn :
Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp th ở
Mỏm tim sờ thấy ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái, diện đ ập bình
thường
Rung miu (-), Hartzer (-), Mạch quay 2 bên (+)
T1, T2 đều rõ, chưa ghi nhận tiếng tim bệnh lí
Hơ hấp:

Khơng ho, khơng khó thở
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp th ở, không sẹo m ổ cũ
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang nghe rõ, khơng rales
Tiêu hóa:
Ăn uống được
Khơng buồn nơn, khơng nơn
Khơng đau bụng, khơng ợ hơi ợ chua
Đại tiện bình thường, phân vàng, 1-2 lần/ngày
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ


- Bụng mềm, PƯTB (-)
- Gan lách không sờ thấy
- Nghe âm ruột bình thường, tần số 18 l/p
e) Thần kinh :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
f) Thận tiết niệu – sinh dục:
- Không đau hông lung, không tiểu rắt, không ti ểu buốt, khơng ti ểu khó
- Chạm thận (-), Rung thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản không đau
g) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất th ường
3. Cận lâm sàng:
a) Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 21 gi ờ 02 phút ngày 06/06/2022

XÉT NGHIỆM
WBC
RBC

HGB
HCT
MVC
MCH
MCHC
RDW
RDW-SD
PLT
MPV
NE
NE#
LY
LY#
MO
MO#
EO
EO#
BA
BA#
NRBC
NRBC#
b)

KÉT QUẢ
15.6 H
4.61
12.7
39.4
85.4
27.6

32.3 L
13.3
440.3
322
7L
84.5 H
13.1 H
12.1 L
1.9
2.9 L
0.5
0.1 L
0.0
0.4
0.1
0.0
0.00

Sinh hóa máu: 21 giờ 02 phút ngày 06/06/2022

BÌNH THƯỜNG
3,6 – 10,2 . 10^3/uL
4,06 – 5,63. 10^6/uL
12,5 -16,3 g/dL
36,7 – 47,1 %
73 – 96,2 fL
23,8-33,4 pg
32,5 – 36,3 g/dL
12,1 -16,2 %
36,5 – 45,9 fL

152 – 348 . 10^3/uL
7,4 – 11,4 fL
43,5 – 73,5%
1,7 – 11,6 . 10^3/uL
15,2 – 43,3 %
1,0 – 3,2 . 10^3/uL
5,5 – 13,7 %
0,3 – 1,1 . 10^3/uL
0,8 – 8,1%
0,0 – 0,5 . 10^3/uL
0,2 – 1,5%
0,0 – 0,1 . 10^3/uL
0,0 – 0,6/100WBC
0,00 – 0,03. 10^3/uL


XÉT NGHIỆM
Định lượng Creatinin (máu)
Định lượng Glucose (máu)
Đo hoạt độ ALT (GPT) (máu)
Đo hoạt độ AST (GOT) (máu)
Điện giải đồ (Na, K, Cl)
Cl
K
Na

KẾT QUẢ
57
6.5 H
13

18

XÉT NGHIỆM
Thời gian prothrombin (PT) bằng
máy tự động
Thời gian thromboplastin một
phần hoạt hóa (APTT) bằng máy
tự động

KẾT QUẢ
100

c)
d)
-

99
3.82
135

29

BÌNH THƯỜNG
2,5 – 7,5 mmol/L
44 – 106 umol/L
3,9 – 6,4 mmol/L
<= 41 U/L
95 – 102 mmol/L
3,5 – 5 mmol/L
134 – 145 mmol/L

BÌNH THƯỜNG
70 – 120%
24 – 39 giây

ECG: 17 giờ 57 phút ngày 06/06/2022
Nhịp xoang, trục trung gian
Tần số: 65 CK/phút
X – quang xương cổ tay thẳng, nghiêng hoặc chếch:
Kết quả: Gãy phức tạp đầu xa xương quay (T)

VI.TÓM TẮT:
Bệnh nhân nữ 47 tuổi, vào viện vì đau vùng cẳng tay (T) sau tai n ạn giao thông, qua
thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, ghi nhận:
-

-

Cơ chế chấn thương: bị ngã xe và chống tay (T) xuống đ ường
Các dấu chứng có giá trị:
• Đau nhiều vùng 1/3 dưới cẳng tay (T)
• Sưng nề 1/3 dưới cẳng tay (T)
• Vận động sấp ngửa. gấp duỗi cổ tay bị hạn ch ế
• Ấn đau chói vùng đầu dưới xương quay (T)
• Cẳng tay (T) ấm nóng hơn cẳng tay (P), khơng có n ốt ph ỏng, khơng lt
• Các ngón tay của bàn tay (T) cử động bình th ường
• Mạch quay, trụ (T) bắt được rõ
• Bệnh nhân không sốt, môi không khô, l ưỡi không bẩn
Cận lâm sàng:
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

XÉT NGHIỆM
WBC
NE
NE#
LY
MO
EO
•

KẾT QUẢ
15.6 H
84.5 H
13.1 H
12.1 L
2.9 L
0.1 L

BÌNH THƯỜNG
3,6 – 10,2 . 10^3/uL
43,5 – 73,5%
1,7 – 11,6 . 10^3/uL
15,2 – 43,3 %
5,5 – 13,7 %
0,8 – 8,1%

X-quang cổ tay thẳng, nghiêng hoặc chếch: Gãy ph ức tạp đ ầu xa x ương
quay (T)