BÁO cáo CHUYÊN đề UNG THƯ PHỔI và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ UNG THƯ PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MƠN UNG THƯ
---oOo---

BÁO CÁO CHUN ĐỀ

UNG THƯ
PHỔI VÀ CÁC
PHƯƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI

SINH VIÊN: ĐỖ THỊ HỒNG NHUNG
TỔ: 11
MSSV: 311194131

MỤC LỤC
1


LỜI MỞ ĐẦU...............................................................................................3
I. Tổng quan về ung thư phổi.....................................................................4
II. Nguyên nhân bệnh ung thư phổi............................................................4
III. Bệnh học và bệnh sử tự nhiên
1. Ung thư phổi tế bào nhỏ..................................................................5
2. Ung thư phổi không tế bào nhỏ.......................................................5
IV. Triệu chứng cơ năng và thực thể của ung thư phổi................................6
V. Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi....................................6
VI. Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017
1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ.......................................................7

2. Ung thư phổi tế bào nhỏ..................................................................7
VII. Các phương pháp điều trị ung thư phổi
1. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.........................................10
2. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ....................................................17
3. Điều trị giảm nhẹ trong ung thư phổi............................................24
4. Điều trị quang đông.......................................................................26
5. Phương pháp cắt lạnh.....................................................................28
6. Xạ trị áp sát....................................................................................30
VIII. Một số ứng dụng của y học cổ truyền trong ung thư phổi.................33
Tài liệu tham khảo

2


LỜI MỞ ĐẦU
Ung thư phổi là căn bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong số các bệnh
ung thư ở cả hai giới. Theo điều tra của Tổ chức nghiên cứu toàn cầu về ung thư
(GLOBOCAN) năm 2020 thì số ca mắc mới ung thư phổi trong một năm là
2.206.771 đứng thứ hai chỉ sau ung thư vú và số ca tử vong trong một năm vì ung
thư phổi là 1.796.144 đứng ở vị trí hàng đầu trong tử vong vì ung thư.
Nếu ung thư phổi có thể được phát hiện ở giai đoạn sớm hơn, khi khối u còn
nhỏ và trước khi di căn, nhiều khả năng sẽ được điều trị thành công. Tuy nhiên,
thông thường các dấu hiệu ung thư phổi không xuất hiện cho đến khi bệnh đã ở
giai đoạn nặng hơn. Ngay cả khi ung thư phổi gây ra các triệu chứng, nhiều người
có thể nhầm chúng với các vấn đề khác, chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc ảnh
hưởng lâu dài từ việc hút thuốc lá. Điều này có thể làm trì hỗn chẩn đốn và điều
trị.
Vì vậy, việc xác định được các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa ung thư phổi rất
quan trọng đối với tồn thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Điều này góp
phần nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân, đồng thời làm giảm gánh nặng

bệnh tật cho toàn xã hội.

3


I. Tổng quan bệnh ung thư phổi
Ung thư phổi là loại ung thư khởi phát từ phổi hay còn được gọi là khối u ác
tính ở đường hơ hấp. Bệnh xảy ra khi một khối u ác tính hình thành trong phổi,
phát triển nhanh về kích cỡ dẫn tới xâm lấn, chèn ép các cơ quan xung quanh.
U phổi (đường hơ hấp) ác tính được chia thành hai loại chính dựa trên sự xuất
hiện của các tế bào khối u thư dưới kính hiển vi. Đó là:
 Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) chiếm 80 – 85% tổng số trường
hợp mắc bệnh. Đây là thuật ngữ chung để chỉ một số loại u phổi ác tính, bao
gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, biểu mô tuyến và biểu mô tế bào lớn.
 Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp.
Loại này hầu như chỉ xảy ra ở những người nghiện thuốc lá nặng và ít phổ
biến hơn so với ung thư khơng tế bào nhỏ.
Ngồi ra, vẫn có trường hợp có thể xuất hiện các khối u phổi lành tính. U lành,
về cơ bản, có sự khác biệt rất lớn với u ác tính (tế bào ung thư). Tuy nhiên, để có
thể xác định chính xác tính chất của khối u, vẫn cần có các phương pháp chẩn đốn
khoa học và chính xác từ các bác sĩ, chuyên gia y tế.
II. Nguyên nhân bệnh ung thư phổi
Bệnh nhân bị ung thư phổi bởi những nguyên nhân sau:
 Hút thuốc lá: hiện nay, 90% bệnh nhân bị ung thư phổi bởi hút thuốc lá, 4%
bệnh nhân do hít phải số lượng đáng kể khói thuốc hàng ngày.
 Mơi trường làm việc là yếu tố dễ gây ra bệnh ung thư phổi. Các tác nhân từ
môi trường gây ung thư phổi như: khói bụi, những người làm việc trong mơi
trường luyện thép, niken, crom và khí than hoặc tiếp xúc với amiang,
arsrsenic, muối silicat, chlormethyl eher, nickel, các hydrocacbon thơm đa
vòng.

 Tiếp xúc với tia phóng xạ: đây là nguyên nhân gây ra nhiều bệnh ung thư,
trong đó có ung thư phổi. Bệnh nhân làm việc trong các mỏ uranium,
fluorspar và hacmatite có thể tiếp xúc với tia phóng xạ do hít thở khơng khí
có chứa khí radon.
III. Bệnh học và bệnh sử tự nhiên
Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) qua soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành
ngực dưới hướng dẫn của CT có thể làm chẩn đốn loại mơ học của bướu khó khăn
4


và khơng thể làm các xét nghiệm hố mộ miễn dịch được. Sinh thiết lõi kim hoặc
sinh thiết một phần sẽ cho nhiều thông tin giúp điều trị tốt hơn.
1. Ung thư phổi tế bào nhỏ
UT phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm 15% các bệnh nhân UT phối.
Vị trí: Thường ở vị trí trung tâm, vùng rốn phổi (95%) hơn là ngoại vi.
Diễn tiến lâm sàng: Các bệnh nhân UTPTBN thường có bệnh lan tràn lúc nhập
viện. Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh trên các bệnh nhân có khối u ở phổi
thường là UTPTBN
- Di căn xa thường đến não, xương, thượng thận. gan. Tràn dịch màng phổi
cùng thường thấy.
- Tái phát sau xạ hoặc hố trị có thể xảy ra ngay vị trí bệnh khởi đầu hoặc
những vị trí mới.
 Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm: hội chứng tăng tiết hormôn chống bài
niệu (SIADH) thường gặp nhất, tình trạng tăng đơng máu cũng thường gặp, hội
chứng tăng tiết ACTH không thường gặp và hội chứng nhược cơ EatonLambert hiếm gặp hơn. Tình trạng tăng canxi máu cũng hiếm gặp, ngay cả khi
có di căn xương nhiều nơi.
2. Ung thư phổi không tế bào nhỏ



UT phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 85% các bệnh nhân UT phổi.
2.1. Carcinôm tế bào vảy
Carcinôm tế bào vảy chiếm 20-25% UTPKTBN.
 Vị trí: Trước kia, carcinơm tuyến được cho là thường xảy ra ở vùng ngoại vi,
trong khi carcinôm tế bảo vảy thường xảy ra ở vùng trung tâm. Các nghiên cứu
gần đây đã cho thấy thay đổi với sự phân bố vị trí tương tự nhau.
 Diễn tiến lâm sàng: Carcinôm tế bào vảy thường vẫn khu trú trong giai đoạn đầu
của bệnh và tái phát tại chỗ sau phẫu hoặc xạ trị.
 Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm: tình trạng tăng canxi máu do tăng sản xuất
pepide liên quan với hormôn tuyến cận giáp thường gặp nhất, bệnh xương khớp
phì đại đơi khi gặp; tình trạng tăng bạch cầu đa nhân hoặc tình trạng tăng đơng
cũng có thể thấy.
2.2. Carcinơm tuyến
Carcinơm tuyến chiếm 50-60% UTPKTBN, thường gặp ở các bệnh nhân không
hút thuốc, đặc biệt là ở các phụ nữ trẻ. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở các bệnh
nhân có hút thuốc.
 Vị trí: Bướu nguyên phát thường gặp ở vùng ngoại vi hơn carcinôm tế bào vảy.
5


 Diễn tiến lâm sàng: Hơn phân nửa các bệnh nhân carcinơm tuyến có hình ảnh
khối bướu ở ngoại vi và di căn hạch vùng. Carcinôm tuyến và carcinôm tế bào
lớn có bệnh sử tự nhiên tương tự, lan tràn khỏi lồng ngực theo đường máu
thường đến xương, gan, thượng thận và não.
 Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm: bệnh xương khớp phì đại, tình trạng tăng
đơng máu, tăng canxi máu và nữ hoá tuyến vú.
2.3. Ung thư phổi tế bào lớn và các loại mô học khác
Các UTPKTBN còn lại là loại tế bào lớn và các loại mô học khác.
Ung thư phổi tế bào lớn với các đặc điểm về thần kinh nội tiết đang ngày một
được chẩn đoán nhiều hơn dựa vào chẩn đoán hố mơ miễn dịch (chromogranin,

enolase đặc hiệu thần linh (NSE).
IV. Triệu chứng cơ năng và thực thể của ung thư phổi
Trung tâm
Ngoại vi

Hạch vùng

Di căn xa

Hội chứng cận
ung thư

Ho, khó thở, ho ra máu, thở rít, viêm phổi, với sốt và ho có đàm
( do tắc nghẽn phế quản)
-Đau ( do bướu xâm lấn màng phổi hoặc thành ngực)
-Ho
-Khó thở
-Viêm phổi
-Khàn tiếng ( do liệt thần kinh quặt ngược)
-Nuốt nghẹn ( do chèn ép thực quản)
-Khó thở ( do tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn khí hoặc phế quản,
tràn dịch màng tim, liệt thần kinh hoành, tắc mạch lympho, chèn
ép tĩnh mạch chủ trên)
-Hội chứng Horner ( do liệt thần kinh giao cảm)
-Xương ( đau tăng khi cử động hoặc khi mang vật nặng, thường
tăng về đêm; gãy xương)
-Gan ( đau hạ sườn phải, vàng da, lú lẫn)
-Não (lú lẫn, động kinh, giảm vận động và/ hoặc cảm giác)
-Phì đại xương khớp
-Tăng calci máu

-Viêm da- cơ ( hội chứng Eaton- Lambert)
-Tình trạng đơng máu
-Nữ hóa tuyến vú

V. Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi

6


Để chẩn đốn bệnh nhân có bị mắc bệnh ung thư phổi hay không, cần sử dụng
các phương pháp chẩn đoán sau:
1. Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính lồng ngực: là kỹ thuật đưa
kim sinh thiết vào tổn thương phổi nghi ngờ ung thư dưới hướng dẫn của máy
chụp cắt lớp vi tính để tiến hành lấy bệnh phẩm từ tổn thương phổi sau đó bệnh
phẩm được đưa đến các bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh xử lý và đưa lên
kính hiển vi đọc xác định tổn thương đó có phải là mơ ung thư hay không.
2. Chụp x-quang phổi thường quy: phát hiện các tổn thương khối u có kích nhỏ
dạng nốt đơn độc với kích thước 1 cm. Tuy nhiên x-quang phổi cịn có một số
hạn chế các tổn thương nhỏ vùng đỉnh phổi, các tổn thương khu vực trung tâm
rốn phổi, vùng trung thất, sau bóng tim, lấp sau xương sườn khó đánh giá dễ bỏ
sót tổn thương.
3. Chụp cắt lớp PET/CT: Đây là một xét nghiệm sử dụng cả máy PET kết hợp
với máy CT và một lượng nhỏ dược chất phóng xạ (Fluorodeoxyglucose, FDG),
giúp xác định chính xác vị trí, diện tổn thương của ung thư phổi, và hỗ trợ đánh
giá kết quả sau khi điều trị. Chụp cắt lớp PET/CT cịn có tác dụng trong việc
phát hiện các tổn thương di căn vào xương, màng phổi, hạch và các tổn thương
ở các bộ phận khác.
4. CT ngực: giúp đánh giá các chi tiết nhỏ hơn bên trong phổi và phát hiện các
khối u có thể khó thấy khi chụp X-quang quy ước.
5. Nội soi phế quản: Đây là xét nghiệm được chỉ định cho hầu hết những trường

hợp có khối u phổi, giúp kiểm tra trực quan bên trong đường thở (khí quản và
cây phế quản) bằng cách sử dụng một ống cứng hoặc ống mềm có đèn chiếu
sáng đưa vào khí quản qua mũi.
6. Xét nghiệm tế bào đờm: được tiến hành bằng cách lấy mẫu đờm (chất nhầy ho
ra) và kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định xem có các tế bào bất thường hay
khơng. Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong mẫu đờm có thể có tác dụng trong
việc phát hiện sớm ung thư phổi.
VI. Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017
1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ
­ Giai đoạn I và II: khi bệnh còn khu trú ở phổi và chưa di căn hạch trung thất
hoặc di căn xa.
­ Giai đoạn III: từ bướu nhỏ ≤ 1cm nhưng đã di căn hạch trung thất cùng bên
( T1a, N2- giai đoạn IIIA) đến bướu bất kể kích thước nhưng đã di căn hạch
rốn phổi hoặc hạch trung thất đối bên (N3- giai đoạn IIIC).
7


­ Giai đoạn IV: bao gồm bướu di căn phổi đối bên, hoặc có tràn dịch màng phổi
( hoặc màng tim) ác tính, hoặc có di căn xa.
2. Ung thư phổi tế bào nhỏ được phân làm 2 giai đoạn khu trú và lan tràn. Ung
thư phổi tế bào nhỏ ở giai đoạn khu trú khi bệnh còn ở một bên lồng ngực,
trung thất và các hạch trên đòn cùng bên.
Bảng 1: Xếp loại T, N, M ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên bản 8)
Bướu nguyên phát (T)
TX
T0
Tis
T1
T1mi
T1a

T1b
T1c
T2

T2a
T2b
T3
T4

Bướu nguyên phát khơng thể xác
định
Khơng có bướu ngun phát
Carcinom tại chỗ
Bướu ≤ 3cm, chưa xâm lấn màng
phổi tạng, soi phế quản thấy bướu
còn ở phế quản thùy
Bướu ≤ 3cm, loại carcinoma tuyến
xâm nhập tối thiểu
Bướu ≤ 1cm, hoặc bướu chỉ ở vách
phế quản
Bướu > 1cm nhưng ≤ 2cm
Bướu > 2cm nhưng ≤ 3cm
Bướu > 3cm nhưng ≤ 5cm, hoặc:
+ Bướu ở phế quản gốc nhưng chưa
đến carina
+ Xâm lấn màng phổi tạng
+ Có xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc
nghẽn phát triển đến rốn phổi
Bướu có các tiêu chuẩn trên, hoặc >
3cm nhưng ≤ 4cm

Bướu > 4cm nhưng ≤ 5cm
Bướu > 5cm nhưng ≤ 7cm; hoặc xâm
lấn màng phổi thành, hoặc di căn
phổi trong cùng thùy phổi
Bướu > 7cm, hoặc xâm lấn một trong
các cấu trúc sau: cơ hoành, trung
thất, tim, mạch máu lớn, khí quản,
thần kinh quặt ngược, thực quản,
thân đốt sống, carina, hoặc di căn
phổi ở thùy phổi khác cùng bên
8


Hạch vùng (N)
NX
N0
N1

Hạch vùng không thể xác định
Hạch vùng không di căn
Di căn hạch quanh phế quản và hạch
rốn phổi cùng bên
Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc
hạch dưới carina
Di căn hạch trung thất hoặc rốn phổi
đối bên, hạch cơ bậc thang hoặc hạch
trên địn

N2
N3

Di căn xa (M)
M0
M1a

Khơng di căn xa
Có bướu di căn phổi đối bên, hoặc có
tràn dịch màng phổi ( màng tim) ác
tính
Di căn xa ngồi phổi đơn độc
Di căn xa ngoài phổi nhiều ổ hoặc
nhiều vị trí

M1b
M1c

Bảng 2: Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên bản 8) và tiên lượng
Giai đoạn

T

N

M

Giai đoạn 0
Giai đoạn IA1
Giai đoạn IA2
Giai đoạn IA3
Giai đoạn IB
Giai đoạn IIA

Giai đoạn IIB

Tis
T1mi-T1a
T1b
T1c
T2a
T2b
T1-2
T3
T1-2
T3-4
T4
T3-4
T1-2
T3-4
T bất kỳ
T bất kỳ

N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0

N2
N3
N3
N bất kỳ
N bất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

Giai đoạn IIIA
Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IIIC
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB

M0
M1a-b
M1c

Sống còn 5

năm
100%
92%
83%
77%
68%
60%
53%
36%
26%
13%
10%
0%
9


VII. Các phương pháp điều trị ung thư phổi
1. Điều trị ung thư không tế bào nhỏ
Ung thư phổi không tế bào nhỏ bao gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư
biểu mô tuyến, ung thư tế bào lớn và các khối u hỗn hợp. Cần lưu ý, đối với khối u
hỗn hợp (nhiều typ ung thư trong một khối u) khi có mặt typ tế bào nhỏ thì phải xử
lý như ung thư tế bào nhỏ.
1.1. Điều trị ung thư không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA
1.1.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là một phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh nhân ung thư phổi
không tế bào nhỏ có phân loại lâm sàng TNM là giai đoạn I và II, khơng có di căn
hoặc xâm lấn trung thất trước khi phẫu thuật.
Đối với bệnh nhân có thơng khí phổi đạt tiêu chuẩn phẫu thuật, khơng có bệnh
kèm theo nghiêm trọng, phẫu thuật cắt bỏ khối u là điều trị ban đầu hiệu quả nhất
cho bệnh nhân giai đoạn I hoặc II.

Cắt thùy là phẫu thuật hiệu quả nhất. Cắt phổi hình chêm hoặc cắt phân thùy là
lựa chọn tiếp theo. Cắt phổi hoặc cắt bỏ nhiều thùy là cần thiết cho những khối u
trung tâm không thể cắt thùy được.
Tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật hiện nay khá thấp, tỷ lệ sống thêm
được cải thiện rõ rệt tại các trung tâm phẫu thuật ung thư phổi trên thế giới.
– Cắt thùy phổi (Lobectomy):
Phẫu thuật cắt bỏ một thùy phổi là lựa chọn tối ưu cho ung thư phổi không tế
bào nhỏ giai đoạn I, II vì bảo tồn được chức năng phổi.
Phẫu thuật cắt thùy qua nội soi lồng ngực có thể là một giải pháp thay thế. Tuy
nhiên, khối u trung tâm có thể khơng thể cắt thùy phổi dễ dàng, thường đòi hỏi
phải cắt phổi rộng hơn, như cắt 2 thùy, thậm chí cắt phổi. Trong tình huống này, kỹ
thuật cắt thùy nối khí-phế quản được ưa thích hơn cắt phổi (pneumonectomy) vì
giữ được chức năng phổi tốt hơn và giảm các biến chứng của cắt phổi.
– Cắt phổi hạn chế:
Cắt phổi hạn chế gồm cắt phổi hình chêm và cắt phân thùy. Cắt phổi phân thùy
là phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu
thuật cắt thùy vì chức năng phổi kém, tuổi cao hoặc có các bệnh kết hợp nặng.
Phẫu thuật này cắt bỏ một hoặc nhiều phân thùy phổi (segmentectomy) hoặc cắt
10


phổi hình chêm khơng dựa trên giải phẫu phân thùy. Tiến bộ trong phẫu thuật qua
nội soi lồng ngực làm tăng tỷ lệ được cắt bỏ khối u cho những bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ cao nói trên.
So sánh kết quả sau mổ cho thấy cắt thùy có hiệu quả cao hơn so với cắt phổi
hạn chế (phân thùy, hình chêm). Nghiên cứu của Mỹ (Study Group 801) trên 276
bệnh nhân ung thư phổi ngoại vi không tế bào nhỏ T1N0 (giai đoạn IA) cho thấy:
tỷ lệ tái phát tại chỗ trong cắt phổi hạn chế cao gấp ba lần so với cắt thùy và tỷ lệ
tử vong tăng 30%, đặc biệt ở bệnh nhân mô bệnh học khơng phải tế bào vảy.
Tuy nhiên, một phân tích hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu SEER đã chứng minh

rằng trong khi thời gian sống thêm của nhóm bệnh cắt phổi hạn chế thấp hơn đáng
kể so với nhóm cắt thùy phổi đối với bệnh nhân dưới 74 tuổi; những người 74 tuổi
trở lên khơng có sự khác biệt tồn tại giữa hai phương pháp phẫu thuật. Một số
nghiên cứu khác đã chứng minh cắt phổi hạn chế kéo dài thời gian sống thêm ở
nhóm bệnh khối u ngoại vi nhỏ cũng như ở nhóm ung thư tiểu phế quản-phế nang
(bronchioloalveolar carcinoma).
– Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực (videoassisted thoracoscopic-VATS):
Phẫu thuật nội soi là một phương pháp ít xâm nhập để điều trị ung thư phổi
không tế bào nhỏ giai đoạn I, II. Phẫu thuật nội soi làm giảm đáng kể biến chứng,
tai biến của phẫu thuật, đặc biệt là biến chứng đau vùng mổ; là phẫu thuật rất thuận
lợi cho những người có các bệnh kết hợp nặng. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi
không nên chỉ định cho những khối u có đường kính > 3cm.
Do tỷ lệ biến chứng sau mổ rất thấp, nên bệnh nhân được phẫu thuật nội soi có
thể tiếp nhận một cách thuận lợi trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật (hóa chất, xạ trị). Một
nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân bị trì hỗn hóa trị sau mổ cắt phổi là 58%, trong
khi ở nhóm phẫu thuật nội soi chỉ có 18%; tỷ lệ phải giảm liều hóa chất là 49% ở
nhóm cắt phổi, nhưng chỉ có 26% ở nhóm phẫu thuật nội soi.
Nghiên cứu tại các trung tâm phẫu thuật lớn cũng đã khẳng định tính an tồn và
hiệu quả cao của phẫu thuật nội soi trong cắt thùy phổi.
– Phẫu thuật ở những bệnh nhân có xâm lấn ung thư thành ngực:
Đối với bệnh nhân giai đoạn IIB (T3N0M0) có xâm lấn ung thư thành ngực, có
thể chỉ định cắt toàn bộ khối (cắt khối u và cắt bỏ phần xâm lấn thành ngựcenbloc). Một nghiên cứu trên 212 bệnh nhân cắt bỏ khối, tỷ lệ sống thêm 5 năm
sau phẫu thuật là 40%. Nếu trong phẫu thuật xác định có di căn hạch thì tỷ lệ sống
thêm 5 năm chỉ là 12%.
11


– Tỷ lệ tái phát tại chỗ:
Số liệu của nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt bỏ
khối u trong ung thư không tế bào nhỏ giai đoạn I, II là 6%-55%.

Tổn thương tái phát thường thấy ở vùng kế cận khối u đã bị cắt bỏ, hạch rốn
phổi trung thất cùng bên. Đây là những khu vực có thể xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật.
Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 23%, thời gian tái phát trung bình là 14
tháng. Nguy cơ thất bại điều trị sau 5 năm là 42%, bao gồm cả tái phát tại tại chỗ
và tái phát xa. Tỷ lệ thất bại điều trị do tái phát tại chỗ là 25%, do tái phát xa là
46% và phối hợp cả hai là 29%.
Các yếu tố nguy cơ tái phát tại chỗ bao gồm: cắt bỏ hình chêm, cắt phân thùy;
mơ bệnh học là ung thư tế bào dạng vảy hoặc tế bào lớn; giai đoạn bệnh IB, II hoặc
IIIA.
1.1.2. Điều trị không phẫu thuật
Xạ trị có định vị hoặc điều trị bằng sóng radio tần số vô tuyến được chỉ định
thay thế cho phẫu thuật đối với những bệnh nhân khơng có chỉ định phẫu thuật
hoặc từ chối phẫu thuật.
a) Xạ trị:
Cho đến năm 2009 có 26 nghiên cứu ở những trung tâm xạ trị lớn nhất tại Bắc
Mỹ và châu Âu nhằm đánh giá hiệu quả của xạ trị đối với 2000 bệnh nhân ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II khơng phẫu thuật. Thời gian sống thêm tồn
bộ 2, 3 và 5 năm tương ứng là 22%-72%, 17%-55% và 0-42%; thời gian sống thêm
chỉ liên quan đến ung thư tương ứng là 54%-93%, 22%-56% và 13%-39%. Sau xạ
trị, từ 11%-43% tử vong vì ngun nhân khơng phải do ung thư. Rõ ràng, hiệu quả
của phẫu thuật tốt hơn nhiều so với xạ trị đơn thuần: tỷ lệ sống thêm 2 và 5 năm
sau phẫu thuật đạt tới 47%-67%.
Bệnh nhân được phẫu thuật sẽ được phân loại TNM trong phẫu thuật với độ
chính xác cao hơn, do đó được điều trị bổ trợ phù hợp hơn sau phẫu thuật. Bệnh
nhân không được phẫu thuật chỉ được đánh giá giai đoạn bằng lâm sàng ít chính
xác hơn nhiều (thường sai sót tới 40%) nên không thể xây dựng được kế hoạch
điều trị một cách chính xác.
Các kỹ thuật xạ trị mới:
– Xạ trị ba chiều (stereotactic body radiation therapy-SBRT): là một giải pháp
thay thế đầy hứa hẹn cho những bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc khơng có chỉ

12


định phẫu thuật. Khác với xạ trị thông thường, kỹ thuật này bao gồm kế hoạch điều
trị cố định và cực kỳ chính xác, do đó cho phép chiếu liều cao cho những khu vực
tổn thương. Phương pháp này chỉ định cho những bệnh nhân có khối u nguyên phát
nhỏ (< 3-4 cm) và chức năng phổi kém hoặc hoặc có bệnh kèm theo nặng chống
chỉ định phẫu thuật cắt bỏ, vì vậy xạ trị ba chiều hoặc sóng điện từ tần số vô tuyến
không phải là phương pháp điều trị triệt để nên cần cân nhắc khả năng phẫu thuật
tối đa. Đối với những bệnh nhân có khối u nguyên phát lớn hơn và chức năng phổi
kém hoặc có bệnh kèm theo nặng chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thì xạ trị là chỉ
định tuyệt đối.
– Phân liều chiếu (hyperfractionation): chiếu nhiều lần/ngày nhưng giảm liều
mỗi lần chiếu có hiệu quả hơn so với chiếu một lần mỗi ngày. Ví dụ: xạ trị gia tốc
liên tục phân liều chiếu (1,5Gy/lần x 3 lần/ngày trong 12 ngày liên tục; tổng liều
54Gy) hiệu quả hơn so với với nhóm xạ trị thông thường (1 lần/ngày trong 30
ngày, tổng liều 60Gy).
– Xạ trị với bức xạ hạt nặng (heavy particle): chiếu bằng chùm proton hoặc ion
cacbon được sử dụng trên cơ sở thử nghiệm ở bệnh nhân giai đoạn I. Kết quả sơ bộ
cho thấy rằng những phương pháp này có thể mang lại kết quả tương tự với xạ trị
thông thường.
b). Điều trị bằng sóng điện từ tần số vơ tuyến: (radiofrequency ablation –
RFA)
Sử dụng sóng điện từ phát ra từ một đầu dò được cấy bên trong khối u để tạo ra
nhiệt, gây hoại tử khối u.
c). Điều trị hóa chất:
Nhằm mục đích giảm nguy cơ di căn xa và cải thiện thời gian sống thêm. Phẫu
thuật phối hợp hóa trị bổ trợ cho các bệnh nhân giai đoạn IB, II và giai đoạn IIIA.
Điều trị hóa chất sau mổ
Nhiều thử nghiệm lâm sàng điều trị phác đồ 2 thuốc trong đó có nhóm platinum

cho thấy có hiệu quả đối với bệnh nhân giai đoạn II và IB, những bệnh nhân với T2
có đường kính khối u > 4cm. Khơng điều trị hóa chất cho bệnh nhân giai đoạn IA.
Các nghiên cứu cho thấy hóa trị bổ trợ dựa trên cisplatin thực sự bất lợi đối với
bệnh nhân giai đoạn IA. Cũng có nhận xét rằng hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân giai
đoạn 1B có đường kính khối u < 4 cm có kết quả nghèo nàn hơn so với nhóm
khơng điều trị bổ trợ.

13


Một số nghiên cứu bước đầu cho nhận xét những bệnh nhân giai đoạn I có biểu
hiện gen hoặc phát hiện các dấu ấn methyl hóa ADN thì có nguy cơ tái phát cao
hơn. Những bệnh nhân này nên điều trị bổ trợ sau mổ.
Phác đồ 3 thuốc không được khuyến cáo vì khơng cải thiện thời gian sống
thêm; trái lại, làm tăng đáng kể tỷ lệ có tác dụng ngoại ý .
Khơng có phác đồ nào thể hiện hiệu quả tối ưu. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên cho thấy phác đồ dựa trên cisplatin có hiệu quả hơn phác đồ dựa trên sự kết
hợp carboplatin hoặc phác đồ khơng có platinum.
Bevacizumab, cetuximab
Sự phát triển khối u phụ thuộc vào hoạt động của các thụ thể bề mặt màng tế
bào kiểm sốt sự dẫn truyền tín hiệu vào trong tế bào và điều tiết phát triển tế bào,
quá trình chết tự nhiên của tế bào, sự tăng sinh mạch cũng như sự bám dính và di
cư của tế bào. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor
receptor- EGFR), còn được gọi là HER1 hoặc erbB-1 tyrosine kinase (TKS) là thụ
thể bề mặt tế bào. EGFR tồn tại như một chuỗi đơn (monomer) trên bề mặt tế bào
có chức năng hoạt hóa tyrosine kinase (TK).
Trong khi sự hoạt hóa TK của EGFR được kiểm sốt chặt chẽ ở các tế bào bình
thường thì gen mã hóa các thụ thể này đã bị khóa trong tế bào ác tính thơng qua sự
khuếch đại, sự bộc lộ q mức hoặc do đột biến.
Gefitinib và erlotinib là các chất ức chế TK EGFR đầu tiên được sử dụng cho

những bệnh nhân đã được điều trị bằng hóa trị liệu ban đầu. Đối với bệnh nhân có
đột biến EGFR, có chỉ định tiến hành đơn trị liệu bằng thuốc ức chế EGFR TK
(gefitinib, erlotinib) như là điều trị ban đầu đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Chất ức chế TK EGFR phân tử nhỏ (gefitinib, erlotinib) đã được chứng minh có
tác dụng kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh nhân ung thư không tế bào nhỏ được
điều trị hóa chất mặc dù có những tác dụng phụ nhất định.
Hiện nay, các kháng thể đơn dòng (bevacizumab, cetuximab) gắn với yếu tố
tăng trưởng thụ thể biểu bì tyrosine kinase được sử dụng thay thế cho hóa trị hoặc
kết hợp với hóa trị.
Chỉ định điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm sinh học phân tử và mô học của
ung thư. Bệnh nhân phải được xét nghiệm hóa mơ miễn dịch xác định sự hiện diện
của một đột biến gen trong EGFR.

14


Nhiều nghiên cứu đã xác định những đối tượng bệnh nhân sau đây đáp ứng điều
trị với các thuốc này, bao gồm: phụ nữ, người không hút thuốc, người Châu á, typ
mô bệnh học là ung thư biểu mô dạng tuyến, các phân typ có nguy cơ cao đột biến
EGFR. Tuy nhiên, để sử dụng TK EGFR cho bệnh nhân bắt buộc phải có xét
nghiệm sinh học phân tử, khơng được dựa vào lâm sàng đơn thuần.
Bevacizumab kết hợp hóa trị có kết quả điều trị tốt trong ung thư phổi không tế
bào nhỏ không phải typ tế bào dạng vẩy, khơng có di căn não, khơng ho ra máu và
không điều trị chống đông.
Đối với bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV đang được hóa
trị như là một phần của điều trị ban đầu, khơng có chỉ định sử dụng kết hợp một
EGFR TK. Bevacizumab là một kháng thể đơn dịng có gắn yếu tố tăng trưởng nội
mạc mạch (VEGF).
Cetuximab là một kháng thể đơn dòng gắn vào các thụ thể yếu tố tăng trưởng
biểu bì. Đối với bệnh nhân ung thư phổi khơng tế bào nhỏ có bộc lộ EGFR (xác

định bằng hóa mô miễn dịch), chỉ định điều trị phối hợp cetuximab với phác đồ
cisplatin cộng vinorelbine và phương pháp điều trị này có hiệu quả kéo dài thời
gian sống thêm.
Các dược phẩm mới nói trên có thể sử dụng cho tất cả các giai đoạn bệnh cũng
như các mức độ thể trạng toàn thân như liệu pháp đơn thuần hoặc kết hợp. Tuy
nhiên, giá các dược phẩm này còn rất đắt, nên việc chỉ định ở nước ta còn rất hạn
chế.
Điều trị bổ trợ ban đầu (Neoadjuvant chemotherrapy)
Nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật là kém.
Hiện nay, các quan điểm điều trị nghiêng về sử dụng hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật.
1.1.3. Xạ trị sau phẫu thuật
Xạ trị nhằm ngăn ngừa tái phát chỗ và cải thiện thời gian sống thêm.
Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm ở nhóm bệnh nhân được
xạ trị sau phẫu thuật. Tuy nhiên hiệu quả xạ trị liên quan đến kỹ thuật chiếu. Nếu
chiếu phân đoạn liều thì kết quả tốt. Nếu chiếu liều hàng ngày thì kết quả thậm chí
cịn tệ hơn là không xạ trị bổ trợ.
1.2. Tiên lượng
Thời gian sống thêm trung bình khi có điều trị của giai đoạn IA, IB, IIA và IIB
tương ứng là 59, 42, 34 và 23 tháng.
15


Ngồi hai yếu tố kích thước khối u và giai đoạn TNM, còn một số yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả điều trị, bao gồm:
– Typ mô bệnh học
– Các dấu ấn phân tử
– Bệnh kèm theo
– Nơi điều trị
1.2.1. Kích thước của khối u nguyên phát
Kích thước khối u nguyên phát ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng. Tiên lượng

luôn tốt hơn cho bệnh nhân giai đoạn IA được cắt bỏ khối u (khối u < 3cm) so với
giai đoạn IB (khối u 3-7cm). Sự khác biệt về thời gian sống thêm 5 năm là 10%20%.
Ngay trong giai đoạn IA, kích thước cũng ảnh hưởng đến tiên lượng. Những
bệnh nhân khối u có kích thước < 1,5cm tiên lượng tốt hơn so với các khối u có
kích thước 1,6cm-3,0cm (86% so với 79%). Số liệu này là cơ sở để xây dựng bảng
phân loại lần thứ bảy của hệ thống TNM.
1.2.2. Mô bệnh học
Nhiều nghiên cứu đã cho kết quả trái ngược nhau, bằng chứng cho thấy mô
bệnh học không phải là một yếu tố dự báo chi phối tiên lượng khi các biến số dự
báo khác đều được xem xét.
1.2.3. Các dấu ấn phân tử (molecular markers)
Sự có mặt của đột biến trong các thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) liên
quan đến tiên lượng được cải thiện cũng như đáp ứng với các chất ức chế tyrosine
kinase EGFR.
1.2.4. Bệnh kèm theo
Thời gian sống thêm ba năm giảm đi tương ứng với mức độ nghiêm trọng ngày
càng tăng của bệnh kèm theo (tỷ lệ 86%, 75%, 69% và 70% tương ứng với khơng
có bệnh kèm theo, mức độ nhẹ, trung bình và nghiêm trọng của bệnh kèm theo).
1.2.5. Cơ sở y tế tiến hành phẫu thuật
Tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể ở những trung tâm điều trị có số lượng bệnh
nhân được phẫu thuật cao hơn. Số lượng bệnh nhân mổ tại bệnh viện cũng ảnh
hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm: thời gian sống thêm 5 năm kéo dài hơn khi
bệnh nhân mổ ở những trung tâm có số ca mổ nhiều.
16


1.3. Theo dõi sau điều trị
Mục đích của theo dõi sau điều trị ban đầu là để phát hiện sớm tái phát để can
thiệp có hiệu quả (tăng thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng cuộc sống).
Phương pháp theo dõi chủ động (chụp Xquang ngực ba tháng/lần, chụp CTscans cộng với soi phế quản siêu âm sáu tháng/lần) có hiệu quả làm tăng tỷ lệ sống

thêm trung bình từ khi phát hiện tái phát (19 so với 6 tháng).
Hiện nay các tác giả đề nghị qui trình giám sát như sau: kiểm tra lâm sàng và
chụp Xquang ngực ba tháng/lần trong hai năm đầu tiên sau khi điều trị ban đầu;
trong 5 năm tiếp theo sau đó: cứ sáu tháng chụp Xquang ngực một lần. Từ năm thứ
tám: CT-scans ngực được thay thế cho Xquang ngực mỗi năm một lần.
2. Điều trị ung thư tế bào nhỏ
– Chiến lược điều trị chủ yếu là hóa trị (điều trị hệ thống). Mặc dù ung thư phổi
tế bào nhỏ đáp ứng cao đối với hóa trị và xạ trị, bệnh thường tái phát trong vịng
vài tháng điều trị. Nếu khơng điều trị, thời gian sống thêm ngắn, thường chỉ được
một vài tháng. Cải thiện chất lượng cuộc sống do hóa trị thể hiện ngay cả ở những
bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo.
– Hiệu quả điều trị khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh lúc chẩn đốn và có thể
được tóm tắt như sau:


Đối với giai đoạn hạn chế: tỷ lệ đáp ứng tổng thể là 80%-90% với hóa trị kết
hợp với xạ trị, bao gồm 50%-60% đáp ứng hoàn toàn.



Đối với giai đoạn lan rộng: 60%-80% đáp ứng với hóa trị, mặc dù đáp ứng
hồn tồn chỉ có 15%-20%.

– Xạ trị ngực cải thiện tỷ lệ từ 10 đến khoảng 40 đến 60 phần trăm trong giai
đoạn khu trú, và được kết hợp với sự sống được cải thiện.
Thời gian sống thêm trung bình ngắn, thời gian trung bình 6-8 tháng trong hầu
hết các báo cáo. Thời gian sống thêm trung bình từ thời điểm chẩn đốn, với giai
đoạn khu trú là 14-20 tháng, với giai đoạn lan rộng là 8-13 tháng. Sau khi tái phát,
thời gian sống thêm trung bình tồn tại khoảng bốn tháng.
Khoảng 20%-40% bệnh nhân giai đoạn khu trú tồn tại hai năm, giai đoạn lan

rộng ít hơn khoảng 5%. Thời gian sống thêm ngoài 5 năm khoảng 10%-13% bệnh
nhân.
2.1. Hóa trị
17


2.1.1. Nhiều tác nhân hóa học trị liệu có hoạt động đáng kể đối với ung thư tế
bào nhỏ. Các nhóm thuốc quan trọng nhất bao gồm:
+ Nhóm Platinum (cisplatin, carboplatin)
+ Nhóm podophyllotoxins (etoposide, teniposide)
+ Nhóm camptothecins (irinotecan, topotecan)
+ Nhóm alkylating (ifosfamide, cyclophosphamide)
+ Nhóm anthracyclines (doxorubicin, epirubicin)
+ Nhóm taxanes (paclitaxel, docetaxel)
+ Vincristine
Các nhóm thuốc ít sử dụng gồm: nitrosoureas, methotrexate, gemcitabine và
vinorelbine.
Các nghiên cứu cho thấy hóa trị trong ung thư tế bào nhỏ có hiệu quả khi phối
hợp thuốc, nhưng khơng có một phác đồ nào có hiệu quả nổi bật. Việc lựa chọn
phác đồ dựa trên tác dụng, độc tính của các thuốc.
2.1.2. Đối với bệnh nhân giai đoạn khu trú
Nên dùng phác đồ kết hợp thuốc, trong đó có platinum, kết hợp với xạ trị lồng
ngực đồng thời vào thời điểm tiến hành hóa trị đợt 1 hoặc 2. Nên dùng phác đồ
cisplatin cộng etoposide (PE). Phác đồ này tương thích với kết hợp xạ trị đồng
thời. Đối với những bệnh nhân đáp ứng hóa trị tốt, nên chiếu xạ sọ dự phòng.
2.1.3. Với bệnh nhân giai đoạn lan rộng
Hóa trị theo phác đồ kết hợp etoposide với carboplatin hoặc cisplatin. Các phác
đồ thay thế etoposide bằng irinotecan, topotecan, hoặc epirubicin cũng có thể được
lựa chọn.
Bệnh nhân cao tuổi được điều trị với các liều lượng tương tự và phác đồ như

người trẻ, nếu điều kiện sức khỏe tổng thể của họ tốt.
Đối với bệnh nhân giai đoạn mở rộng đã hồn thành hóa trị và đáp ứng tốt, nên
chiếu xạ sọ dự phòng.
2.1.4. Phác đồ
– Phác đồ có nhóm platinum:
18


Đối với ung thư phổi tế bào nhỏ, phác đồ có platinum hiệu quả hơn phác đồ
khơng có platinum. Điều này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Tỷ lệ
đáp ứng với điều trị đối với phác đồ có cisplatin cao hơn (69% ở phác đồ chứa
cisplatin hoặc carboplatin so với 62% ở phác đồ khơng có platinum). Thời gian
sống thêm 6 và 12 tháng tăng đáng kể (68% so với 66%).
Cisplatin cộng etoposide (PE): Là phác đồ hay được sử dụng nhất. Trong nhiều
nghiên cứu, phác đồ cisplatin cộng etoposide có hiệu quả như phác đồ
cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine (CDV) hoặc cyclophosphamide,
epirubicin, và vincristine (CEV) nhưng có độc tính thấp hơn. Cả hai thuốc cisplatin
và etoposide có độc tính với niêm mạc và huyết học thấp, nguy cơ viêm phổi kẽ
hạn chế. Phác đồ cisplatin cộng etoposide thường được ưa dùng khi kết hợp hóa và
xạ trị đối với ung thư tế bào nhỏ.
– Phác đồ carboplatin cộng etoposide:
Tại Hoa Kỳ, phác đồ carboplatin cộng etoposide được sử dụng nhiều nhất trong
điều trị bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ giai đoạn lan rộng vì độc tính thấp hơn, còn
phác đồ cisplatin cộng etoposide được sử dụng cho bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ
giai đoạn khu trú vì tỷ lệ đáp ứng cao hơn.
– Phác đồ có irinotecan:
Nhiều thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của phác đồ có irinotecan tương
tự camptothecin (thay thế cho etoposide) kết hợp với một hợp chất bạch kim cho
thấy cải thiện kết quả đối với bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ.
– Cisplatin cộng irinotecan:

Nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản cho thấy sự kết hợp của cisplatin cộng
irinotecan hiệu quả hơn cisplatin cộng etoposide. Trong thử nghiệm này phác đồ
điều trị và kết quả như sau:
+ Cisplatin (80mg/m2 vào ngày 1) cộng với etoposide (100mg/m2 IV vàongày
1 đến 3) mỗi ba tuần. Tỷ lệ đáp ứng 84%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 19,5%. Mặc dù
độc tính huyết học ít, irinotecan gây ra tiêu chảy nhiều hơn.
+ Cisplatin (60mg/m2 vào ngày 1) cộng với irinotecan (60mg/m2 vào các ngày
1, 8, và 15) bốn tuần một đợt. Tỷ lệ đáp ứng 84%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 19,5%.
Tỷ lệ đáp ứng 68%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 5,2%.
Kết quả trên rất đáng khích lệ. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng tại Hoa Kỳ
lại không xác nhận phát hiện này, do đó cần phải có đánh giá tiếp về phác đồ này.
19


+ Carboplatin cộng irinotecan: Kết quả nghiên cứu cho thấy irinotecan có thể
thay thế cho etoposide trong phác đồ kết hợp với carboplatin. Nhìn chung tỷ lệ
sống thêm cao hơn so với phác đồ có etoposide.
– Topotecan cộng với cisplatin:
Các topotecan camptothecin đang được sử dụng điều trị ung thư tế bào nhỏ,
tiêm tĩnh mạch topotecan là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân tái phát và nhạy cảm
với hóa trị.
Topotecan đã được kết hợp với nhiều loại thuốc khác trong điều trị ban đầu ung
thư tế bào nhỏ, nhưng đã không chứng minh được hiệu quả cao hơn phác đồ
platinum-etoposide.
– Epirubicin cộng với cisplatin:
Dùng etoposide có lợi bệnh nhân, cho phép đợt điều trị chỉ trong một ngày.
Phác đồ epirubicin epirubicin và cisplatin như sau: epirubicin (100 mg/m2 vào
ngày 1) và cisplatin (100 mg/m2 vào ngày 1), các đợt điều trị cách nhau ba tuần.
– Phác đồ ba thuốc:
+ Paclitaxel:

Bổ sung thêm paclitaxel cho phác đồ platinum cộng etoposide (PE) khơng cho
hiệu quả rõ ràng mặc dù có cải thiện thời gian sống thêm nhưng không tăng tỷ lệ
đáp ứng điều trị.
Dựa trên các kết quả nghiên cứu hiện nay, việc bổ sung paclitaxel cho phác đồ
PE đối với bệnh nhân giai đoạn khu trú hoặc lan rộng chỉ nên được xem xét trong
bối cảnh của một thử nghiệm lâm sàng.
+ Ifosfamide:
Lợi ích của việc bổ sung ifosfamide với PE khơng rõ ràng. Đã có một thử
nghiệm lâm sàng so sánh phác đồ PE có và khơng có ifosfamide ở 171 bệnh nhân
giai đoạn lan rộng cho thấy kéo dài thời gian sống thêm.
– Phác đồ 4 thuốc:
Tuy tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhưng không kéo dài thời gian sống thêm. Tuy
nhiên, độc tính xuất hiện nhiều khi sử dụng phác đồ 4 thuốc. Điều này đã được xác
định trong một thử nghiệm lâm sàng do Viện ung thư của Pháp tiến hành trên 226
bệnh nhân giai đoạn lan rộng với phác đồ: etoposide (100 mg/m2 vào ngày 1 đến
20


3), cisplatin (100 mg/m2 vào ngày thứ 2), cyclophosphamide (400 mg/m2 vào
ngày 1 đến 3) và epirubicin (40 mg/m2 vào ngày 1), dùng 6 đợt, mỗi đợt cách nhau
4 tuần. Tỷ lệ đáp ứng là 76%, tỷ lệ sống thêm trung bình 10,5 tháng, tỷ lệ sống
thêm 1 năm đạt 40%. Tỷ lệ độc tính huyết học, đặc biệt là sốt, giảm bạch cầu, cũng
cao hơn đáng kể tới 70%, tỷ lệ phải truyền khối hồng cầu là 45%, truyền khối tiểu
cầu là 38%. Tỷ lệ tử vong hầu như không được cải thiện.
– Phác đồ xen kẽ:
Việc không thể cải thiện thời gian sống thêm mặc dù khối u nhạy cảm với hóa
trị ban đầu cho thấy có một số lượng nhỏ các tế bào khối u đó đã kháng thuốc. Để
khắc phục sự kháng thuốc, “không kháng chéo”, liệu pháp kết hợp xen kẽ các phác
đồ khác nhau đã được sử dụng trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ ở cả giai đoạn
khu trú và lan rộng,

Các phác đồ được sử dụng bao gồm:
+ Phác đồ CAV với PE.
+ Phác đồ CDE với VIMP (vincristine, carboplatin, ifosfamide và mesna).
+ Phác đồ PE với topotecan.
Tuy nhiên hiệu quả của các thử nghiệm này đã không chứng minh được và việc
sử dụng xen kẽ các phác đồ cần phải tiếp tục nghiên cứu, chưa thể ứng dụng lâm
sàng.
– Tăng liều điều trị:
Các nghiên cứu tiền lâm sàng đã khẳng định có mối quan hệ giữa liều lượng và
đáp ứng điều trị đối với một số loại thuốc.
Các biện pháp tăng liều hóa chất bao gồm:
+ Tăng liều thuốc cho một đợt (một chu kỳ) điều trị.
+ Tăng số đợt điều trị.
+ Giảm thời gian giữa các thuốc hoặc các đợt điều trị.
Khi áp dụng các biện pháp tăng liều nói trên phải sử dụng thuốc tăng bạch cầu;
có thể phải sử dụng phương pháp điều trị tiếp theo là hoàn nguyên tủy xương với tế
bào gốc tạo máu tự thân.
Tăng liều trong quá trình điều trị:
21


Một trong những phương pháp đơn giản nhất để khắc phục kháng thuốc là tăng
dần liều thuốc đến mức mỗi bệnh nhân có thể dung nạp được mà khơng diệt tủy
(không cần cấy tế bào gốc). Kết quả của tất cả các thử nghiệm lâm sàng cho thấy
tăng dần liều thuốc đã làm tăng cao tỷ lệ đáp ứng thuốc so với khi dùng liều chuẩn.
Tuy nhiên, tỷ lệ xuất hiện độc tính thuốc cũng tăng lên nhiều; ngồi ra, hầu hết các
thử nghiệm đã không chứng minh được hiệu quả tăng thời gian sống thêm của
bệnh nhân. Vì vậy, hiện nay chưa nên áp dụng phương pháp điều trị này, cần có
những nghiên cứu đánh giá cụ thể hơn.
2.2. Điều trị hỗ trợ bằng các cytokine

Liều hóa chất có thể tăng cao hơn khi dùng kèm theo các cytokin kích thích
tăng trưởng tế bào máu, ví dụ: yếu tố kích thích xâm lấn đại thực bào-bạch cầu hạt
(granulocyte-macrophage colony stimulating factor-GM-CSF); yếu tố kích thích
xâm lấn bạch cầu hạt G-CSF). Nhưng lưu ý không được tăng liều lượng CSF vì
khơng cải thiện thêm hiệu quả điều trị và xuất hiện nhiều tác động bất lợi cho bệnh
nhân.
Không sử dụng các yếu tố tăng trưởng tế bào máu cho bệnh nhân đang xạ trị
gây giảm tiểu cầu nặng, kéo dài thời gian điều trị nội trú, phải sử dụng kháng sinh
tiêm và truyền máu nhiều hơn, tỷ lệ tử vong do tác dụng phụ tăng.
2.3. Cấy ghép tế bào tạo máu
Hiện nay đang quá trình thử nghiệm cấy ghép tế bào tạo máu sau khi điều trị
hóa chất liều cao (gây diệt tủy). Mặc dù có một số kết quả ban đầu nhưng còn cần
nhiều thời gian nữa để đưa ra qui trình cụ thể và đánh giá hiệu quả điều trị chính
xác hơn.
2.4. Phẫu thuật điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ
Tại thời điểm hiện tại, phẫu thuật không được chỉ định cho phần lớn bệnh nhân
ung thư phổi tế bào nhỏ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ khối u giai đoạn khu trú dạng
u tròn đơn độc trước khi hóa trị là một lựa chọn hợp lý. Khơng nên phẫu thuật sau
hóa trị vì các nghiên cứu đã xác định kết quả bất lợi của phương thức điều trị này.
Hóa trị và xạ trị sau phẫu thuật tiến hành như đã nêu ở trên.
2.5. Xạ trị trong ung thư tế bào nhỏ
Phương thức điều trị tối ưu ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn hạn chế là phối
hợp hóa trị và xạ trị lồng ngực.

22


Xạ trị nên tiến hành đồng thời với hóa trị liệu, khơng nên tiến hành sau khi hồn
thành hóa trị. Thời điểm bắt đầu xạ trị được khuyến cáo vào chu kỳ thứ nhất hoặc
thứ hai của hóa trị và chiếu vào những ngày khơng điều trị hóa chất.

Có nhiều phác đồ xạ trị. Các phác đồ được nhiều trung tâm ứng dụng hiện nay
như sau: tổng liều chiếu 45 Gy, phân liều chiếu hai lần mỗi ngày, chiếu 5
ngày/tuần, thời gian điều trị là ba tuần. Nếu phác đồ này khơng khả thi thì lựa chọn
phác đồ sau: chiếu với liều 1,8-2,0 Gy/lần, mỗi ngày một lần, chiếu 5 ngày/tuần
với tổng liều chiếu 60-70 Gy. Mơ đích là khối u nguyên phát, các hạch bạch huyết
đã xác định được bằng CT-scans.
Chiếu xạ sọ dự phòng làm giảm tỷ lệ di căn não và kéo dài thời gian sống thêm
đối với bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ. Phương pháp điều trị này có chỉ định như
sau:
– Bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ giai đoạn khu trú đáp ứng hồn tồn hoặc
khơng hồn tồn với điều trị ban đầu (hóa trị kết hợp xạ trị).
– Bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ giai đoạn lan rộng đã đáp ứng hồn tồn với
điều trị ban đầu và tình trạng tồn thân tốt.
Liệu trình điều trị: tổng liều chiếu là 30 Gy, liều một lần chiếu là 2 Gy; hoặc
tổng liều 25Gy, liều mỗi lần chiếu 2,5Gy.
3. ĐIỀU TRỊ GIẢM NHẸ TRONG UNG THƯ PHỔI
– Chiếu xạ những tổn thương trong lồng ngực tiến triển hoặc các di căn (ví dụ,
xương, não).
– Điều trị di căn xương: di căn xương làm giảm chất lượng cuộc sống do gây
đau hoặc gây gãy xương bệnh lý. Liệu pháp bisphosphonate chỉ định cho bệnh
nhân ung thư phồi không tế bào nhỏ di căn xương. Acid zoledronic (tên thương
mại Zometa, Zomera, Aclasta và Reclast) giảm đáng kể các biến chứng do di căn
xương (gãy xương bệnh lý, lún cột sống, tăng calci huyết).
Cách dùng
Zoledronate liều lượng chuẩn 4mg, truyền tĩnh mạch trong 15 phút, 1 lần/tháng.
Tác dụng phụ: mệt mỏi, thiếu máu, đau cơ, sốt, sưng chân. Triệu chứng giống
cúm thường gặp sau khi truyền lần đầu tiên. Zoledronate nhanh chóng thải trừ qua
thận, do đó khơng nên dùng cho bệnh nhân có chức năng thận giảm hoặc bệnh
thận. Một biến chứng hiếm gặp ở bệnh nhân điều trị bằng bisphosphonates là hoại
23

tử xương hàm, do đó khơng chỉ định can thiệp nha khoa trước khi điều trị bằng
bisphosphonates vì nguy cơ hoại tử xương hàm.
Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính:
Các phương pháp điều trị bao gồm: chọc hút dịch màng phổi, bơm hố chất gây
dính màng phổi qua catheter hoặc sonde dẫn lưu, bơm bột tacl hoặc chà sát màng
phổi khi soi, mổ cắt màng phổi. Các phương pháp nói trên nên được cân nhắc áp
dụng nếu liệu pháp hoá chất hoặc liệu pháp tia thất bại.
– Liệu pháp tia và hố trị liệu:
Tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi tế bào nhỏ có thể đáp ứng tốt với
hố trị liệu ở một số ít bệnh nhân.
– Điều trị tại chỗ cục bộ: có hiệu quả giảm khó thở, giảm thời gian nằm viện,
giảm chi phí và hạn chế biến chứng.
– Chọc hút dịch màng phổi: nhằm làm giảm khó thở và xác định mức độ tái
phát của dịch. Nếu chọc hút dịch mà vẫn không giảm khó thở thì có thể do phổi
khơng nở ra được hoặc do ung thư di căn bạch huyết toàn thân, huyết khối tĩnh
mạch hoặc do xẹp phổi. Khó thở khơng giảm sau chọc hút dịch có thể do tai biến
của kỹ thuật như tràn khí hoặc chảy máu màng phổi. Nếu dịch màng phổi nhiều lên
sau khi chọc hút dịch thì nên chọc lại ngay để xác định có chảy máu màng phổi hay
không. Những bệnh nhân nặng, thể trạng yếu, thời gian sống thêm dự kiến ít hơn 3
tháng thì nên chọc dịch điều trị. Tràn dịch màng phổi nhiều có thể đẩy trung thất
sang bên đối diện thì hút nhiều dịch trong một lần có thể gây phù phổi cấp một
bên. Nên theo dõi áp lực màng phổi trong q trình hút dịch.
– Gây dính màng phổi: điều trị gây dính màng phổi chủ yếu cho những bệnh
nhân khơng có chỉ định điều trị hố chất tồn thân, khơng có tràn dịch dưỡng chấp
hoặc xạ trị vào trung thất thất bại. Đây là biện pháp nhằm nâng cao chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân, kéo dài thời gian sống thêm. Các chất gây dính thường
dùng là: bột talc, tetracyclin, bleomyxin, doxycylin, quinacrin.
Một nghiên cứu ở Anh (1966-1992) cho thấy tỷ lệ gây dính màng phổi thành

cơng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính là 64%. Bột talc là tác nhân gây dính
hiệu quả nhất (tỷ lệ thành công 93%); Corynebaclerium parvum: 76%, doxycyclin:
72%, bleomyxin: 54%. Tỷ lệ gây dính bằng bột talc, tetracyclin là 72%, với các
thuốc chống ung thư như bleomycin, interferron-beta, cisplatin, 5FU, etoposid là
44%.

24


Một số nghiên cứu cho thấy hai phương pháp gây dính màng phổi bằng hỗn
dịch bột talc qua đặt sonde màng phổi và dùng bột talc khô qua soi lồng ngực có tỷ
lệ thành cơng giống nhau khi sử dụng tới 5g bột talc.
Tuy nhiên vẫn còn một số vấn đề tranh luận liên quan tới phương pháp gây dính
màng phổi, ví dụ: cỡ sonde, thời gian lưu, tư thế bệnh nhân, thời gian nhỏ giọt
thuốc và rút sonde.
Bột talc lần đầu tiên được sử dụng để gây dính màng phổi vào năm 1935, cơng
thức hố học là Mg4Si4010(OH)2. Bột talc được phun vào khoang màng phổi qua
nội soi hoặc bơm vào màng phổi bột talc dạng hỗn dịch. Một nghiên cứu gần đây
giữa bột talc dạng hỗn dịch (5g) với bleomyxin (60 Units) thấy 90% thành công
sau hai tuần, nhóm dùng bleomyxin là 79%. Một nghiên cứu so sánh giữa talc dạng
bột và talc dạng hỗn dịch thấy rằng khơng có sự khác biệt về tỷ lệ thành cơng ở hai
nhóm. Các tác giả cho rằng khi sử dụng bột talc ở dạng hỗn dịch thì nên xoay trở
bệnh nhân trong vịng 1 giờ vì bột talc dạng hỗn dịch khơng thể phát tán hồn tồn
như các thuốc hồ tan. Các số liệu thực nghiệm cho thấy các tế bào trung biểu mơ
bị tổn thương trong vịng mấy phút sau khi tiếp xúc với thuốc. Tổn thương tế bào
trung biểu mô sẽ khởi đầu đáp ứng viêm dẫn tới xơ màng phổi, thời gian lưu sonde
1 giờ là đủ để hai bề mặt màng phổi chà xát vào nhau, thúc đẩy q trình dính
màng phổi.
Các tác dụng phụ của thuốc gây dính màng phổi thường gặp nhất là đau ngực
và sốt. Tỷ lệ đau ngực từ 7-43%; sốt từ 10-59%. Sốt xuất hiện trong vòng 12 giờ

đầu sau khi bơm bột talc và hết sau 48 giờ. Một số trường hợp có suy hơ hấp cấp
sau dính màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính bằng cách bơm bột talc gây.
Liều lượng bột talc từ 2-5g cho tỷ lệ thành cơng cao và biến chứng thấp.
Ngồi ra có thể cắt bỏ các nốt nhỏ ở phổi qua nội soi màng phổi sau khi định vị
u trên chụp cắt lớp vi tính, đây là một phương pháp đáng tin cậy, ít biến chứng giúp
khơng cần làm mở lồng ngực sinh thiết.
Theo Boutin C và cộng sự, gây dính bằng tetracyclin cho hiệu quả được 90%
các trường hợp, nhưng sau 6 tháng có 50% số bệnh nhân bị tái phát .
Theo tổng kết của 16 tác giả trong 30 năm (1958-1986), gây dính bằng bột talc
điều trị tràn dịch màng phổi ác tính đạt được hiệu quả 72-100%. Đặc biệt đạt kết
quả rất tốt trong tràn dịch màng phổi do ung thư các loại khác nhau kể cả u trung
biểu mơ ác tính.
Gây dính màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi đạt hiệu
quả 96,7%; thời gian nằm điều trị trung bình của những bệnh nhân được gây dính
25