NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN pptx

NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CHOÁNG
NHIỄM KHUẨN

I. ĐỊNH NGHĨA VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN
QUAN Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình
trạng nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân
và tổn thương mô lan rộng.






Định nghĩa mô tả các tình trạng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết


Những biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan cấp tính:
1. Hệ thống tim mạch:
- Huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≤ 70
mmHg trong ≥ 1 giờ dù đã bù dịch đủ, tình trạng thể tích trong lòng mạch đủ, hoặc
sử dụng thuốc vận mạch để cố gắng duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc huyết
áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg.
- Nhị
p tim nhanh
- Loạn nhịp nhanh
- Ngưng tim
2. Hệ thống hô hấp:
- Tỉ số PaO
2

/ FiO
2
≤ 250 đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan hoặc hệ thống
khác hoặc PaO
2
/ FiO
2
≤ 200 nếu phổi là cơ quan duy nhất bị rối loạn.
- PaO
2
< 70mmHg, SaO
2
< 90%
- Thở nhanh
- Phụ thuộc máy thở, cần PEEP hoặc không.
3. Thận: thể tích nước tiểu <0,5 ml/kg trọng lượng cơ thể / giờ trong một giờ dù bù
dịch đủ, tăng cấp tính của creatinin máu, thiểu niệu, vô niệu, cần phải điều trị thay thế
thận.
4. Huyết học: tiểu cầu < 80.000 / µL hoặc giảm 50% so với 3 ngày trước đó, tăng
bạch cầu hoặc giảm bạ
ch cầu, kéo dài thời gian prothrombine, kéo dài thời gian
thromboplastin từng phần, giảm protein C, tăng D-dimer, chức năng bạch cầu suy
yếu.
5. Ống tiêu hóa: men tụy tăng (amylase, lipase), giảm pH dịch dạ dày, liệt ruột,
chảy máu hoặc thủng ống tiêu hóa, thiếu máu nuôi ruột, viêm túi mật không do sỏi,
viêm tụy cấp, không dung nạp với nuôi dưỡng qua đường ruột.
6. Gan: tăng bilirubin máu, tăng aminotransferase, tăng LDH, tăng phosphatase
kiềm, giảm albumin máu, kéo dài thời gian prothrombine, vàng da.
7. Thần kinh: mê sảng, thay đổi ý thức, thay
đổi trạng thái tâm thần, lẫn lộn, EEG

hai phổ bất thường.
8. Nội tiết, chuyển hóa: pH < 7,30 hoặc base deficit ≥ 5 mmol/ L kèm với nồng độ
lactate máu > 1,5 lần giá trị giới hạn trên của bình thường, tăng đường máu, tăng
triglyceride máu, giảm albumin máu.

II. NGUYÊN NHÂN:

1. Ổ nhiễm:
- Viêm phổi, mủ màng phổi
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Viêm mô tế bào
- Viêm phúc mạc
- Nhiễm khuẩn đường mật
- Áp xe (phúc mạc , da, não, cạnh cột sống)
- Viêm xoang
- Viêm màng não
- Không tìm được ổ nhiễm( đặc biệt trên bệnh nhân giảm bạch cầu)

2. Tác nhân gây bệnh:
- Vi khuẩn gram âm là nguyên nhân của 50 - 80 % trường hợp sốc, trong đó nhiễm
trùng đường niệu sinh dục là thường gặp nhất.
- Vi khuẩn gram d
ương là nguyên nhân của 6 - 24 % trường hợp sốc
- Nhiễm ký sinh trùng, lao toàn thể, nhiễm nấm toàn thân là các nguyên nhân ít gặp.

III. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán:
Nhiễm khuẩn huyết là khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn (có bằng chứng hoặc nghi
ngờ) và có một số biểu hiện sau:

1. Các dấu hiệu toàn thân
- Sốt (thân nhiệt > 38,3
o
C)
- Hạ thân nhiệt (thân nhiệt < 36
o
C)
- Nhịp tim > 90 lần/ phút hoặc trên giá trị bình thường theo tuổi 2 độ lệch
chuẩn
- Nhịp thở nhanh
- Thay đổi tri giác
- Phù nhiều hoặc cân bằng dịch dương tính (> 20mL/kg/24 giờ)
- Tăng đường máu (glucose huyết tương > 120 mg%) ở bệnh nhân không có
đái tháo đường

2. Các dấu hiệu của phản ứng viêm
- Tăng bạch cầu ( > L)m12.000 /
- Giảm bạch cầu ( < L)m4.000/
- Số lượng bạch cầu bình thường với 10% là dạng chư
a trưởng thành
- Nồng độ C-reactive protein huyết tương trên giá trị bình thường 2 độ lệch
chuẩn
- Nồng độ Procalcitonin huyết tương trên giá trị bình thường 2 độ lệch chuẩn

3. Các rối loạn về huyết động
- Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 hoặc giảm HA
tâm thu > 40 mmHg ở người trưởng thành, hoặc dưới giá trị bình thường theo tuổi 2
độ lệch chuẩn)
- SvO

2
< 70%
- Chỉ số tim < 3,5 L/ phút/ m
2
da

4. Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan
- Giảm oxy máu động mạch (PaO
2
/ FiO
2
< 300)
- Thiểu niệu cấp tính (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/ kg/ giờ)
- Creatinine tăng > 0,5 mg%
- Bất thường đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)
- Liệt ruột (không có tiếng nhu động ruột)
- Giảm tiểu cầu (tiểu cầu < L)m100.000/
- Tăng bilirubine máu (bilirubine toàn phần > 4 mg%)

5. Các dấu hiệu giảm tưới máu mô
- Tăng lactate máu (> 1 mmol/L)
- Giảm làm đầy mao mạch


Để chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh cần phải phân lập vi khuẩn từ máu hoặc
các vị
trí nhiễm khuẩn. Trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh, cần lấy từ 2 mẫu máu
trở lên để cấy. Phải có ít nhất một mẫu máu lấy qua da và một mẫu lấy qua catheter
trong lòng mạch (đã được lưu trên 48h). Lấy thêm mẫu ở những vị trí khác nếu có
chỉ định: dịch não tủy, chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, vết thương, và các dịch cơ

thể khác.


Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản cần thực hiện trong giờ đầu để đánh giá chức
năng các cơ quan chính và điện giải máu bao gồm: công thức máu, thời gian
prothrombin và thời gian thromboplastin bán phần, ion đồ, đường huyết, men gan,
bilirubin và creatinine huyết thanh. Sự lập lại các xét nghiệm này tùy thuộc vào tiến
triển của bệnh nhân và các bất thường được phát hiện. Nồng độ lactate máu, nếu cao,
nên được đo mỗi 2 - 4 giờ cho đến khi v
ề mức độ bình thường. Khí máu động mạch
cần thực hiện sớm trong hồi sức ban đầu để đảm bảo sự cung cấp oxy là đầy đủ và để
phát hiện suy hô hấp hoặc nhiễn toan chuyển hóa. Điện tâm đồ và x quang ngực
thẳng cần thực hiện càng sớm càng tốt.
Chẩn đoán phân biệt:
- Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.
- Chẩn đoán phân biệt những trường hợp nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp do các
nguyên nhân khác đi kèm như: choáng tim, choáng phản vệ, choáng mất máu.

IV. ĐIỀU TRỊ

Choáng nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa. Bước đầu tiên trong xử trí choáng
nhiễm khuẩn là hồi sức và ổn định các hệ hô hấp và tuần hoàn. Tất cả các bệnh nhân
cần được đánh giá và hỗ trợ ABCs (Airway, Breathing và Circulation): (1) có thể

cần phải đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở nếu bệnh nhân bệnh não hoặc rối loạn
tri giác do nhiễm khuẩn huyết; (2) hỗ trợ thông khí và tăng cung cấp oxy đầy đủ; (3)
thực hiện các biện pháp phục hồi huyết áp để tưới máu cho các cơ quan trung ương.


HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN

(Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe
sepsis and septic shock, 2008)

Mức độ chứng cứ:
A. Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng
B. Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng cỡ mẫu nhỏ hoặc
những nghiên cứu quan sát cỡ mẫu lớn.
C. Những nghiên cứu quan sát được thiết kế tốt.
D. Báo cáo loạt ca hoặc ý kiến chuyên gia.
Mức độ khuyến cáo:
1. Khuyến cáo mạnh mẽ
2. Đề nghị áp dụng

a. Hồi sức ban đầu (6 giờ
đầu)
● Tiến hành hồi sức ngay lập tức ở bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc tăng nồng độ
lactate máu ≥ 4mmol/L, không chờ đợi đến lúc nhập khoa ICU (1C)
● Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu (1C):
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8-12 mmHg *
- Huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65mmHg
- Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
- Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% hoặc tĩnh mạch trộn ≥ 65%
* Mục tiêu CVP cao hơn 12-15mmHg khi có thở máy hoặ
c giảm sức đàn của tâm
thất trước đó.
○ Nếu độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch trộn không đạt: (2C)
- Cân nhắc truyền thêm dịch
- Truyền hồng cầu lắng để Hct ≥ 30% và/hoặc
- Dùng dobutamin (liều tối đa 20µg/kg/ph)

b. Điều trị kháng sinh
● Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, thường ngay trong giờ
đầu phát hiện nhiễm khuẩn huyết nặng (1D) hoặc choáng nhiễm khuẩn (1B).

● Dùng kháng sinh phổ rộng: dùng một hoặc nhiều kháng sinh có tác dụng chống
lại tác nhân gây bệnh vi khuẩn hoặc vi nấm và có khả năng xâm nh
ập tốt vào ổ nhiễm
nghi ngờ (1B)

● Đánh giá lại phác đồ điều trị mỗi ngày để tối ưu hoá hiệu quả, giảm đề kháng, hạn
chế độc tính và giảm thiểu chi phí (1C)
- Cân nhắc điều trị phối hợp kháng sinh khi nhiễm Pseudomonas (2D).
- Cân nhắc điều trị phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân giảm bạch
cầu(2D).
- Điều trị ph
ối hợp kháng sinh không kéo dài hơn 3-5 ngày và xuống thang tùy
theo mức độ nhạy cảm (2D).
● Thời gian điều trị giới hạn trong 7-10 ngày, kéo dài hơn nếu đáp ứng chậm, ổ
nhiễm không thể dẫn lưu, hoặc suy giảm miễn dịch (1D).
● Ngừng kháng sinh ngay khi khẳng định không phải do nhiễm khuẩn (1D).
c. Kiểm soát nguồn nhiễm
● Xác định vị trí giải phẫu của nguồn nhiễm càng sớm càng tốt (1C), và trong vòng
6h đầu
(1D).
● Đánh giá các nguồn nhiễm có thể kiểm soát được như là dẫn lưu ổ abcess, hoặc
phẫu thuật cắt lọc (1C).
● Bắt đầu ngay các phương pháp kiểm soát nguồn nhiễm ngay sau hồi sức ban đầu
(1C)
○ Ngoại trừ: viêm tụy hoại tử, khi phẫu thuật can thiệp nên trì hoãn (2B) .
● Chọn phương thức kiểm soát nguồn nhiễm ít gây tổn thương nhất về mặt sinh lý và

vẫn bảo
đảm được hiệu quả tối đa (1D)
● Rút bỏ các catheter nội mạch có nguy cơ gây nhiễm khuẩn (1C).

d. Bù dịch
● Dịch để hồi sức là dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo (1B)
● Mục tiêu là CVP ≥ 8mmHg (≥ 12mmHg nếu có thở máy) (1C)
● Sử dụng kỹ thuật test nước khi có liên quan đến cải thiện huyết động (1D).
● Thực hiện test nước bằng cách cho truyền 1000ml dung dịch tinh thể hoặc 300-
500ml dung d
ịch keo trong 30ph. Tiếp tục truyền dịch nhiều và nhanh hơn ở bệnh
nhân có giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn (1D).
● Tốc độ truyền dịch nên giảm ở bệnh nhân có tăng thể tích đổ đầy thất mà không
có cải thiện về mặt huyết động (1D).

e. Thuốc vận mạch
● Duy trì huyết áp trung bình ≥ 65mmHg (1C).
● Lựa chọn đầu tay là norepinephrine hoặc dopamine qua đường tĩnh mạch trung tâm
(1C).
● Epinephrine, phenylephrine, hoặc vasopressin không nên dùng làm v
ận mạch
đầu tay trong choáng nhiễm khuẩn (2C).
○ Vasopressin liều 0,03UI/ph có thể dùng thêm sau norepinephrine để làm tăng hiệu
quả của norepinephrine.
● Epinephrine là thuốc lựa chọn thay thế hàng đầu khi huyết áp đáp ứng kém với
norepinephrine hoặc dopamine (2B).
● Không dùng dopamine liều thấp để bảo vệ thận (1A).
● Ở bệnh nhân phải dùng vận mạch nên đặt catheter động mạch ngay khi có thể (1D).

f. Thuốc tăng co bóp cơ tim

● Dùng dobutamine ở bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ tim biểu hiệ
n bằng tăng
áp lực đổ đầy thất và giảm cung lượng tim (1C).
● Không tăng chỉ số tim để đạt được mức độ vận chuyển oxy một cách tùy tiện (1B).

g. Steroids
○ Cân nhắc sử dụng hydrocortisone tiêm mạch ở bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn
khi tụt huyết áp đáp ứng kém với bù đủ dịch và vận mạch (2C).
○ Test kích thích hormone vỏ thượng thận (ACTH) không được khuyên dung (2B) ○
Hydrocortisone được lựa chọn h
ơn dexamethasone (2B).
○ Điều trị steroid có thể chấm dứt khi ngưng được vận mạch (2D). ● Liều
hydrocortisone phải ≤ 300mg/ngày (1A).
● Không dùng corticosteroids để điều trị nhiễm khuẩn nếu không có choáng, trừ
khi bệnh nhân có tiền sử về bệnh nội tiết (1D).
h. Recombinant human activated protein C (rhAPC)
○ rhAPC được khuyên dùng ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao (APACHE II ≥
25, suy đa cơ quan, choáng nhiễm khuẩn, ARDS do nhiễm khuẩn) nếu không có
chống chỉ
định (2B, 2C đối với bệnh nhân sau phẫu thuật).
● Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có nguy cơ tử vong thấp (APACHE II < 20 hoặc
tổn thương 1 cơ quan) không nên dùng rhAPC (1).

i. Truyền các chế phẩm của máu
● Truyền hồng cầu khi Hb < 7g/dL để đạt được mục tiêu Hb trong khoảng 7 - 9
g/dL (1B). Nồng độ Hb cao hơn có thể cần trong một số trường hợp như: nhồi máu
cơ tim, giảm oxy máu nặng, chảy máu cấp, bệnh tim tím, hoặc toan chuyển hóa acid
lactic.
● Không dùng erythropoietin để điều tr
ị thiếu máu do nhiễm khuẩn. Erythropoietin

có thể được dùng cho các nguyên nhân khác hợp lý hơn (1B).
○ Không dùng plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh rối loạn đông máu ngoại trừ khi
đang có chảy máu hoặc sắp sửa phải làm các thủ thuật xâm lấn (2D).
● Không điều trị kháng đông (1B).
○ Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 5.000/ mm
3
bất kể có chảy máu hay không. Truyền
tiểu cầu khi tiểu cầu trong khoảng 5.000 đến 30.000/ mm
3
khi có nguy cơ chảy
máu cao. Số lượng tiểu cầu cần đạt được ≥ 50.000/ mm
3
khi phẫu thuật hoặc làm các
thủ thuật xâm lấn (2D).

j. Thở máy trong tổn thương phổi cấp do nhiễm trùng (ALI)/ARDS
● Mục tiêu là Vt 6ml/kg ở bệnh nhân ALI/ARDS (1B)
● Mục tiêu áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH
2
O. Chú ý sức đàn của thành ngực khi
đánh giá áp lực bình nguyên (1C).
● Nếu cần thiết, giảm áp lực bình nguyên và Vt bằng cách chấp nhận PaCO
2
tăng
cao hơn bình thường (1C).
● Thiết lập mức PEEP để tránh xẹp phổi vào cuối thì thở ra (1C).
○ Cho bệnh nhân nằm sấp khi bệnh nhân ARDS cần mức độ FiO
2
hoặc áp lực bình
nguyên có thể gây tổn thương. Chỉ cho bệnh nhân nằm sấp khi không có tổn

thương do thay đổi tư thế (2C).
● Duy trì bệnh nhân thở máy ở tư thế nằm đầu cao trừ khi có chống chỉ định (1B).
Có thể tạo với giường một góc 30 - 45
o
(2C).
○ Cân nhắc thở máy không xâm lấn ở một số ít bệnh nhân ALI/ARDS với suy hô
hấp giảm oxy máu ở mức độ nhẹ - trung bình. Bệnh nhân phải ổn định huyết động,
tỉnh táo, cảm thấy thoải mái, có khả năng tự bảo vệ đường thở, và có khả năng hồi
phục sớm (2B).
● Thực hiện phác đồ cai máy và cho bệnh nhân thở máy được tập tự thở , ít nhất mỗ
i
ngày, để đánh giá khả năng bỏ máy của bệnh nhân (1A).
Tập tự thở bao gồm cả thở CPAP với áp lực hỗ trợ thấp 5 cmH
2
O hoặc dùng T
tube. Trước khi cho bệnh nhân tập tự thở, bệnh nhân phải (1) tỉnh táo, (2) ổn định về
huyết động học mà không cần thuốc vận mạch, (3) không có tình trạng nghiêm
trọng gì mới, (4) chỉ cần PEEP thấp, (5) chỉ cần mức FiO
2
thấp có thể cung cấp bởi
mặt nạ hoặc cannula mũi.
● Không dùng catheter động mạch phổi để theo dõi thường quy ở bệnh nhân
ALI/ARDS (1A).
● Sử dụng chiến lược hạn chế dịch ở bệnh nhân ALI không có bằng chứng của
giảm tưới máu mô (1C).

k. Giảm đau, an thần và thuốc ức chế thần kinh-cơ
● Dùng thuốc giảm đau ở bệnh nhân nặng phải thở
máy. Đánh giá mục tiêu giảm
đau nhờ vào thang điểm đau đã chuẩn hóa (1B).

● Đặt mục tiêu giảm đau theo những điểm đã được xác định trước (theo thang điểm
đau). Có thể dùng liều ngắt quãng hoặc bơm tiêm liên tục có ngắt quãng mỗi ngày
để bệnh nhân có những khoảng thức trong ngày. Lập lại nếu cần thiết (1B).
● Tránh các thuốc ức chế thần kinh cơ, nế
u có thể. Nếu thuốc ức chế thần kinh - cơ
phải được dùng kéo dài hơn 2 - 3giờ ở bệnh nhân thở máy, nên dùng bolus ngắt
quãng hoặc bơm tiêm liên tục (1B).

l. Kiểm soát đường huyết
● Dùng Insulin tiêm mạch để kiếm soát đường huyết ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng
sau khi đã ổn định ở ICU (1B).
○ Mục tiêu là giữ đường huyết < 150mg/dL (8,3 mmol/L) bằng những phác đồ
Insulin đã được phê chuẩn (2C).
●Theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ (4 giờ ở bệnh nhân ổn định) ở bệnh nhân dùng
insulin truyền tĩnh mạch (1C).
● Chú ý những thời điểm xét nghiệm đường huyết th
ấp (1B).
m. Lọc thận
○ Lọc thận cách quãng và lọc thận chậm liên tục được xem là có lợi ích ngang nhau
(2B).
○ Lọc thận chậm liên tục thường được lựa chọn ở bệnh nhân huyết động không ổn
định (2D).

n. Điều trị bicarbonate
● Khi toan máu với pH ≥ 7,15 (do giảm tưới máu làm tăng acid lactic), không
dùng bicarbonate cho mục đích cải thiện huyết động hoặc giảm liều vận mạch (1B).

o. Phòng ngừ
a thuyên tắc tĩnh mạch sâu

● Dùng liều thấp heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp,
trừ khi có chống chỉ định (1A).
● Khi có chống chỉ định heparin, dùng các dụng cụ phòng ngừa cơ học, như vớ áp
lực hoặc dụng cụ tạo áp lực ngắt quãng (1A).
○ Dùng phối hợp cả thuốc và dụng cụ cơ học ở bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên
tắc tĩ
nh mạch sâu (2C).
○ Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao, heparin trọng lượng phân tử thấp được lựa
chọn hơn là heparin không phân đoạn (2C).

p. Phòng ngừa loét do stress
● Thuốc thường được dùng là ức chế thụ thể H
2 (1A)
hoặc ức chế bơm proton (1B).
Lợi ích của phòng ngừa chảy máu tiêu hóa trên phải được cân nhắc so sánh với nguy
cơ viêm phổi do thở máy

q. Vấn đề y đức
● Thảo luận kế hoạch hồi sức tiếp tục với bệnh nhân và thân nhân. Trình bày tiên
lượng thực tế của bệnh nhân (1D).

V. CÁC BIỆN PHÁP THEO DÕI ĐIỀU TRỊ VÀ CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG

Bệnh nhân cần được đặt thông ti
ểu sớm để theo dõi lượng nước tiểu. Huyết áp cần
theo dõi mỗi 5 - 15 phút trong giai đoạn đầu, tuy nhiên ở những bệnh nhân dùng
thuốc vận mạch nên đặt catheter động mạch để dễ lấy máu xét nghiệm nhiều lần và
theo dõi chính xác huyết áp động mạch.

Bệnh nhân choáng cần phải được lập ít nhất hai đường truyền tĩnh mạch có kích

thước lớn để truyền dịch và dùng thuốc vận mạ
ch. Đường truyền tĩnh mạch trung
tâm cũng cần đặt sớm để dùng thuốc vận mạch an toàn hơn và để đo áp suất tĩnh
mạch trung tâm

Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hay choáng nhiễm khuẩn đều phải được theo
dõi sát để đánh giá đáp ứng đối với điều trị. Cần phải quan sát các thông số lâm
sàng và cận lâm sàng và những bệnh nhân trở nặng cần ph
ải được đánh giá lại một
cách nhanh chóng và toàn diện


VI. SƠ ĐỒ HƯỚNG DẦN BÙ DỊCH TRONG CHOÁNG NHIỄM KHUẨN





Theo BS LÊ NGUYÊN HẢI YẾN, BSCKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC