Đau ngực vi mạch do bệnh mạch vành không tắc nghẽn

Đau ngực vi mạch do bệnh mạch vành không tắc nghẽn: Sinh lý bệnh, chẩn đốn
và điều trị
21 Tháng Chín, 2019
0
526
I) ĐẶT VẤN ĐỀ:
Trong số các các bệnh nhân (BN) đau ngực nghi ngờ bệnh tim thiếu máu
cục bộ (BTTMCB) được chụp mạch vành (CMV), tỷ lệ BN có mạch vành bình
thường hoặc bệnh mạch vành (BMV) khơng tắc nghẽn chiếm tỷ lệ 30% ở nam và
40-60% ở nữ. Tỷ lệ này ngày càng nhiều và được chú ý trong các nghiên cứu đoàn
hệ lớn.
BS NGUYỄN THANH HIỀN,
BS NGUYỄN THỊ LỆ TRANG*,
BS VŨ HOÀNG VŨ**
*Khoa TM tổng quát BV Nhân dân 115, ** TK TM Can thiệp BV ĐHYD TP
HCM
Sau rất nhiều năm tập trung vào bệnh lý hẹp mạch vành do tắc nghẽn, gần
đây chúng ta đã quan tâm nhiều hơn đến cơ chế tổn thương vi mạch máu mạch
vành cả về chức năng và cấu trúc hơn là sự giới hạn của dịng chảy ở những BN có
triệu chứng hoặc chẩn đoán BTTMCB.
Thuật ngữ “hội chứng X” và “đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành” (hoặc
“đau thắt ngực do vi mạch”) thường được sử dụng thay thế nhau (hình 1). Đau thắt
ngực do bệnh vi mạch vành là một phân nhóm BN chuyên biệt của hội chứng X có
rối loạn chức năng vi mạch và/hoặc rối loạn chức năng nội mô. Hệ vi mạch vành
gồm tiền tiểu động mạch, tiểu động mạch và mao mạch. Các mạch máu này không
được thấy trực tiếp trên chụp mạch vành hoặc chụp cắt lớp điện tốn. Vì vậy để
tiếp cận và chẩn đốn hội chứng X là một khó khăn trên lâm sang. Qua bài viết này
chúng tôi muốn giúp làm rõ hơn về cơ chế sinh lý bệnh, tiếp cận chẩn đốn và điều
trị có gì khác biệt với BMV có tắc nghẽn.

Hình 1:Định nghĩa về các thuật ngữ đau ngực
II) CƠ CHẾ ĐAU NGỰC VI MẠCH:
II.1) Nhắc lại giải phẫu và sinh lý bệnh mạch vành:


Hình 2: Giải phẫu-sinh lý hệ mạch vành
Hệ thống động mạch vành bao gồm 3 phần với chức năng khác nhau, mặc dù ranh
giới giữa chúng không được phân chia rõ ràng (hình 2).
Phần các động mạch đoạn gần (proximal compartment) gồm những động mạch
vành ngoại tâm mạc lớn, vai trò như mạch máu cung cấp. Được bao quanh bởi
lượng lớn mơ mỡ, thành dầy, 3 lớp áo (áo ngồi, áo giữa, áo trong), mạch ni
mạch máu, có đường kính khoảng 500um cho tới 2-5mm. Những động mạch này
có chức năng dự trữ và có một ít sức cản tạo lưu lượng vành (CBF: coronary blood
flow) và chia thành 3 types. Type 1 có dạng nhánh, gồm những nhánh nhỏ giảm
dần đường kính khi chúng đi sâu đến nội tâm mạc. Type 2 có dạng các nhánh gần
xuyên cơ tim đến cung cấp máu cho mô cơ tim và cơ nhú, các vùng dưới nội tâm
mạc. Type 3 là dạng các mạch máu ngoại tâm mạc, các nhánh gần nhỏ cung cấp
máu cho mơ dưới ngoại tâm mạc. Trong thì tâm thu, động mạch ngoại tâm mạc
tăng lượng máu dự trữ khoảng 25%, tạo một dạng năng lượng loại thế năng đàn
hồi. Năng lượng này khi tới thì tâm trương sẽ bơm máu làm mở các mạch máu
trong cơ, những mạch máu mà đã bị đóng lại trong thì tâm thu. Các động mạch
đoạn gần đảm nhận 90% CBF cho tim trong thì tâm trương. Càng ra xa các động
mạch gần này, chúng sẽ đi sâu vào lớp cơ, khi đó sẽ khơng cịn các động mạch
ni mạch nữa.
Phần các động mạch trung gian (intermedia compartment) bao gồm các mạch máu
tiền mao mạch, chúng có đường kính khoảng 100 – 500 um, áp lực máu giảm dần
khi đi càng xa, và chúng không chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi các chất vận mạch do


chuyển hóa. Chức năng chính của chúng là duy trì áp lực từ động mạch chính khi

mà áp lực khuếch tán và lưu lượng máu thay đổi. Các động mạch đường kính
khoảng 500 – 150 um thì nhạy cảm với lưu lượng máu, trong khi các mạch máu
150 – 100 um thì nhạy cảm với thay đổi áp lực.
Phần các động mạch xa (distal compartment) gồm các mao mạch, đường kính <
100 um và áp lực rất nhỏ. Các mao mạc này đáp ứng với các chất chuyển hóa tác
động lên lưu lượng máu, áp lực mạch chịu tác động bởi hoạt động chuyển hóa từ
mơ cơ tim xung quanh chúng.
Chức năng chính của vi tuần hồn là tối ưu hóa việc cung cấp dinh dưỡng
và oxy trong mơ để đáp ứng vớinhững thay đổi nhu cầu cơ thể. Chức năng quan
trọng thứ hai là tránh sự dao động lớn của áp suất thủy tĩnh ở mức độ của các mao
quản gây ra sự xáo trộn trong trao đổi mao quản. Do đó, vi tuần hồn là cực kỳ
quan trọng trong việc xác định toàn bộ sức cản mạch máu ngoại vi.
Thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi lưu lượng máu mạch vành không thể cung cấp
đầy đủ oxy nhu cầu chuyển hóa cơ tim. Đối với BMVvi mạch, việc cản trở cung
cấp máu cho mô cơ tim trong những tình huống tăng nhu cầu chuyển hóa dẫn đến
thiếu máu cục bộ cơ tim và đau thắt ngực.Có thể phối hợp theo đó là các tổn
thương trong các nhánh động mạch vành lớn ảnh hưởng lưu lượng máu ở vùng
được cấp máu bởi động mạch thượng tâm mạc, dẫn đến các thay đổi thiếu máu cục
bộ có thể phát hiện được như thay đổi đoạn ST trên ECG, rối loạn vận động vùng
trên siêu âm tim, khiếm khuyết tưới máu khi gắng sức trên MRI tim hoặc xạ hình
tưới máu cơ tim và mảng xơ vữa gây tắc nghẽn trên chụp cắt lớp điện toán mạch
vành.
II.1.1) Một số khái niệm (hình 3,4):
CBF lưu lượng vành, là thể tích máu lưu chuyển trên giường mạch trong một thời
gian nhất định (ml/phút)
MBF (myocardial blood flow): là thể tích máu lưu chuyển trên một đơn vị cơ tim
trong thời gian nhất định (ml/phút/gam)
CFR (Coronay Flow Reserve): lưu lượng vành dự trữ, là Tỷ số giữa lưu lượng
mạch vành tối đa (bằng thuốc như Adenosine hay Dipyridamole)và lưu lượng
mạch vành khi nghỉ (giá trị cao nhất trong thời kỳ tâm trương).CFR đánh giá tồn

bộ hệ mạch vành. Trị số bình thường 3-4.Điểm cắt: 2-2.5. CFR đánh giá cả động
mạch lớn và vi mạch.
FFR(Fractional Flow Reserve): Phân suất dự trữ mạch vành. Điểm cắt: 0.8. FFR
đánh giá động mạch thượng tâm mạc.Cách làm: đo áp lực trong thời kỳ tâm
trương động mạch chủ và sau chỗ hẹp với thuốc dãn mạch tối đa.


Hình 3. Ý nghĩa của FFR và CFR.
IMR (Index of Microcirculatory Resistance): Tỉ số kháng lực vi mạch – được tính
bằng tích số của áp lực mạch vành đoạn xa và thời gian lưu chuyển trung bình
(dùng dây dẫn nhiệt và áp lực kết hợp)

Hình 4.Minh họa cách tính CFR va IMR.
Kháng lực vi mạch vành với thuốc dãn mạch (HMR: Doppler wire-derived
hyperemiamicrocascular resistance).
II.2) Cơ chế đau ngực vi mạch do thay đổi cấu trúc
Bất thường cấu trúc thường gặp trên bệnh cơ tim phì đại và tăng huyết áp.
Hình thái cấu trúc thay đổi là do tái cấu trúc vi mạch xuyên thành xảy ra bởi dầy
thành mạch, phì đại tế bào cơ tim và tăng collagen lớp áo giữa với nhiều mức độ
dầy khác nhau. Tái cấu trúc và dầy thành mạch làm tăng kích thước thành mạch,
làm giảm kích thước lịng mạch. Thay đổi này nặng nề hơn trên bệnh cơ tim phì
đại. BN tăng huyết áp, và tái cấu trúc mạch máu có tính lan tỏa, khơng chỉ riêng
phần cơ tim phì đại, mà cịn lan toàn thất trái và một phần thất phải. Lưu lượng
vành trên một đơn vị cơ tim (MBF) và lưu lượng dự trữ vành (CFR: coronary flow
reserve) giảm trong toàn thất trái. Tái cấu trúc này cũng gặp trong bệnh vi mạch
vành, bao gồm cả đau ngực mạch vành nguyên phát. Cuối cùng các thay đổi cấu
trúc tưới máu xuyên thành thường gặp trong bệnh amyloidosis và bệnh Fabry.
II.3) Cơ chế đau ngực vi mạch do thay đổi chức năng

Do nhiều cơ chế tác động gây nên giảm giãn nở vành và tăng co mạch
vành.
II.3.1) Thay đổi chức năng tế bào nội mô
Thay đổi này làm giảm lưu lượng vành ngay khi nghỉ hay trong khi cơ tim tăng co
bóp (khi đang hoạt động thể lực), liên quan đến chất gây co mạch, NO từ tế bào nội
mô làm giãn mạch, do đó sẽ rất nguy hại khi chức năng tế bào nội mô bị thay đổi.
NO là chất dễ bay hơi, thời gian bán thải ngắn (56s) nên khó có thể đo được. Việc
xác định bất thường NO thông qua việc đo CBF, sử dụng chất gây tăng tiết NO
nhưng lưu lượng vành vẫn giảm hoặc không đổi. Dùng acetylcholine kích hoạt thụ
thể muscarinic, sau đó dùng máy Doppler ghi lại CBF là phương pháp thường sử
dụng tuy có nhiều giới hạn so với nghiệm pháp đo xâm lấn. Một phương pháp khác
được sử dụng để đoCBF trên một đơn vị cơ tim là test áp lực lạnh (CPT: cold
pressure testing) thông qua PET (Position emission tomography)
Nếu tế bào nội mô bất thường, mạch vành sẽ không giãn với kích thích, thậm chí
cịn co mạch do bất thường nội mô tăng lên do tác động bởi test áp lực lạnh CPT.
Nguyên nhân giảm sản sinh NO là do giảm hoạt động của men eNOs, loại men xúc
tác cho quá trình tổng hợp NO từ L-arginine, gây ra do các chất tác động gây hại
trên receptor acetylcholine/muscarinic, bradykinin, histamine, hoặc tăng lực vặn xé
(shear stress). Trong một số trường hợp, chất tổng hợp tương tự NO BH4 có thể cải
thiện và làm chức năng tế bào nội mô về bình thường, vì thế việc giảm BH4 cũng
góp phần làm giảm sự dãn mạch. Việc suy giảm chức năng nội mơ khơng chỉ ở
việc giảm sản xuất NO, mà cịn ở việc tăng thối hóa NO. NO có thể bị ức chế hoạt
động bởi các chất oxy hóa cao có gốc O2-. Quá nhiều chất oxy hóa ROS làm giảm
hoạt tính sinh học của NO vì chúng biến NO thành peroxynitrite ONOO- và làm
thay đổi men eNOS. Khi không thể tổng hợp NO, eNOS sản xuất chất oxy hóa cao
ROS, chất bão hòa oxy ROS-mediated oxidation này lại là cơ chế chính khiến men
eNOS khơng thực hiện xúc tác tổng hợp NO. Q trình này có trong nhiều bệnh
như: đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá, và với một số yếu tố nguy cơ tim mạch
khác. Một số chất chống oxy hóa như glutathione và những vitamin có tác dụng cải
thiện chức năng nội mạch giúp giãn mạch vành tốt hơn. NO kéo dài hiệu quả giãn

mạch bằng cách thấm vào ty thể tế bào cơ trơn và kích hoạt guanylyl cyclase GC
bằng việc gắn vào gốc heme của enzyme. Trong một số trường hợp, rối loạn chức
năng giãn mạch cũng xảy ra khi lượng NO bình thường. Điều này có thể do sự oxy
hóa gốc heme của GC khiến cho enzyme không thể đáp ứng với NO. Rối loạn chức
năng nội mơ cũng có thể do giảm hoạt hóa của EDHF và prostacyclin PGI2. Chất
oxy hóa mạnh có thể ức chế tổng hợp prostacyclin. Điều này khiến cho tiền chất
PGH2 không thể thành PGI2 mà phải tổng hợp thành thromboxane A2 (TXA2),
một chất gây co mạch mạnh.
II.3.2) Thay đổi tính giãn mạch khơng phụ thuộc tế bào nội mô:
Sự bất thường giãn mạch không phụ thuộc nội mô thường có sự giảm CBF
và/ hoặc kháng lực vành giảm đáp ứng với chất gây giãn động mạch vành và tiền
mao mạch vành (adenosine, dipyridamole, papaverine). Có2 con đường chính làm


giãn cơ trơn: thứ nhất dựa vào sự hoạt động men adenylyl cyclase tạo cAMP, làm
mở kênh KATP và ức chế kênh canxi vào tế bào, con đường này thường do kích
hoạt receptor purinergic A2 và thụ thể β2; thứ hai là con đường trong tế bào kích
hoạt GC guanylyl cyclase, tạo cGMP, được kích hoạt bởi NO. Vì thế sự bất thường
cơ trơn gây rối loạn giãn mạch thường liên quan đến bất thường thụ thể chuyên
biệt, hoặc bất thường trong một hoặc hai con đường làm giãn cơ trong tế bào. Bất
thường vi mạch không do nội mô thường có bất thường mở kênh KATP. Việc kích
hoạt cAMP và cGMP làm mở kênh KATP, làm tăng phân cực màng và đóng kênh
Ca. Thay đổi kênh K khác, như KCa và KV, có thể làm rối loạn chức năng giãn vi
mạch. Tóm lại rối loạn sự giãn cơ trơn làm giảm sự giãn mạch vành, giảm CBF.
II.3.3) Co mạch:
Co vi mạch có thể do tăng các chất gây co mạch (hệ thống hay cục bộ)
và/hoặc tăng kích thích của tế bào cơ trơn với các chất này. Một số chất gây co vi
mạch mạnh nhưng với tác dụng tương đối ít trên mạch vành ngoại tâm mạc. Trên
người, khi tiêm neuropeptide Y hoặc liều cao acetylcholine có thể gây đau ngực và
thiếu máu cơ tim trên BN có mạch vành bình thường và khơng có thay đổi gì trên

mạch vành ngoại tâm mạc. Trên BN có hẹp động mạch vành, tiêm serotonin làm co
vi mạch lan tỏa và giảm tưới máu vi mạch, nhưng khơng làm nặng tình trạng tắc
nghẽn trước đó, điều này có thể do đáp ứng của nội mô và thụ thể 5HT trên cơ trơn
với serotonin. Co thắt vi mạch vành có thể thấy trên BN tắc nghẽn vành mạn hoặc
khơng hề có tắc nghẽn trước đó. Co thắt vi mạch nặng cũng có thể gặp trên một
sốBNnhồi máu cơ tim ST chênh đã PCI trước đó.
II.3.4) Tắc nghẽn lịng mạch:
Gây nên bởi xơ vữa và huyết khối thường xảy ra trong khi thực hiện PCI và
do quá trình nghiền nhỏ mảng thuyên tắc, hoặc là những mảng thành mạch bong
tróc. Điều này thường gây nên những mảng nhồi máu nhỏ (infarctlet), men tim
tăng cao thường có tiên lượng xấu hơn. Thuyên tắc huyết khối vi mạch gây ra bởi
vi huyết khối và kết tập tiểu cầu kèm bạch cầu cộng gộp vào các thành phần thuyên
tắc trước đó trên BN nhồi máu ST chênh lên. Thuyên tắc vi mạch là một quá trình
liên quan tới biến cố sau tái tưới máu mạch vành, bao gồm rối loạn chức năng nội
mô khiến vi mạch không giãn, và sự co mạch thơng qua kích hoạt tiểu cầu, sự
phóng thích TX2 và 5HT, và phản ứng viêm.
II.4) Đau ngực vi mạch do cơ chế bên ngoài mạch máu
II.4.1) Chèn ép mô quanh thành mạch:
Trong một chu chuyển tim, CBF ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, sức ép trong
cơ tim và áp lực trong buồng thất thì tâm thu và tâm trương. Khoảng 90% CBF xảy
ra trong thì tâm trương, do đó bất thường thì tâm trương ảnh hưởng lớn đến tưới
máu cơ tim. Tăng áp lực vi mạch trong thì tâm thu làm cản trở sự tưới máu dưới
nội tâm mạc khi thì tâm trương, dẫn tới làm giảm tưới máu nội tâm mạcCBF giảm
khi áp lực trong buồng thất thì tâm trương tăng. Điều này gặp trong phì đại thất trái
nguyên phát và thứ phát, và cũng gặp trong xơ hóa mơ kẽ và xơ hóa quanh mạch.


Giảm CBF thì tâm trương nặng thêm khi áp lực mạch vành thì tâm trương nhỏ hơn
áp lực trong buồng thất, ví dụ như trên bệnh nhân hẹp chủ nặng, hẹp vành nặng, co
thắt mạch vành, hoặc huyết áp thấp.

II.4.2) Phù mơ kẽ:
Thay đối tính thấm mao mạch gây nên phù mô kẽ cơ tim và rối loạn tưới máu vi
mạch vành. Phù mô kẽ không làm giảm lưu lượng đỉnh CFR, nhưng lại làm giảm
lưu lượng vành CBF trên những BN thuyên tắc vi mạch sau STEMI. Phù mô kẽ do
phối hợp nhiều cơ chế: (1) tăng áp lực thẩm thấu, tăng chuyển hóa dị hóa lan tỏa
trong mơ kẽ thời kì thiếu máu, làm hút nước vào mơ kẽ khi được tái thơng; (2) tăng
tính thấm thành mạch đối với nước và protein, cũng như bất thường các kênh vận
chuyển ion, hậu quả làm tổn thương tế bào nội mơ thời kì tái tưới máu, (3) hiện
tượng viêm liên quan tới tái tưới máu. Tăng chèn ép vi mạch làm nặng thêm tình
trạng thuyên tắc vi mạch do kết tập tiểu cầu.
II.4.3) Thời gian tâm trương:
Như chúng ta đã biết, kéo dài thời gian tâm trương đóng vai trị quan trọng
đối với tưới máu cơ tim. Vì thế, giảm thời gian tâm trương có thể giảm tưới máu cơ
tim, khi mà áp lực trong buồng thất lớn hơn áp lực trong lịng mạch vành, ví dụ
trong trường hợp hẹp chủ.
Hình 5: tóm tắt các cơ chế sinh lý bệnh đau ngực vi mạch.

III) Tiếp cận lâm sàng và các biện pháp chẩn đoán:
III.1) Phân loại lâm sàng:
Dựa vào cơ chế bệnh sinh ta phân loại lâm sàng theo rối loạn vi mạch vành theo 4
type


Type 1 khơng có tắc nghẽn mạch vành mạn và bệnh cơ tim; type 2 có bệnh lý cơ
tim; type 3 có tắc nghẽn mạch vành mạn; type 4 liên quan tới các thủ thuật như
phẫu thuật bắc cầu, tái thơng vành qua da. Những thể lâm sàng này có thể phối hợp
nhiều yếu tố về bất thường cấu trúc và chức năng vi mạch, cũng như các vùng mô
quanh vi mạch. Đau ngực vi mạch có thể đơn độc hoặc phối hợp các cơ chế tắc
nghẽn vành và bệnh cơ tim dẫn đến thiếu máu cơ tim. Trong chuyên đề này chúng
tơi tập trung vào type 1,3,4 vì có liên quan nhiều đến các rối loạn liên quan đến vi

mạch vành vẫn chưa được hiểu rõ.
III.1.1) Type 1: không có bệnh cơ tim và khơng có tắc nghẽn:
Type này gây ra do tiếp xúc các yếu tố nguy cơ và gây nên đau ngực nguyên phát,
không liên quan đến các triệu chứng thiếu máu cơ tim, nhưng làm giảm CFR. Sự
giảm này không làm giới hạn hoạt động của cơ tim trong sinh hoạt hằng ngày. CFR
giảm nặng tỉ lệ thuận với tiếp xúc yếu tố nguy cơ càng nhiều. Giảm yếu tố nguy cơ
làm cải thiện CFR. Các yếu tố nguy cơ lbao gồm: hút thuốc lá, tăng mỡ máu, tăng
huyết áp, đái tháo đường và đề kháng insulin, các bệnh lý viêm như viêm khớp
dạng thấp, lupus hệ thống, xơ hóa hệ thống là những yếu tố nguy cơ làm nặng thiếu
máu cơ tim, tăng nguy cơ tử vong tim và bệnh lý tim, và giảm lưu lượng vành.
III.1.2) Type 3:
Rối loạn chức năng vi mạch có trong cả bệnh mạch vành ổn định và hội chứng
vành cấp. Trong hội chứng vành cấp, rối loạn chức năng vi mạch đóng vai trị tạo
huyết khối, gặp trong STEMI khi đã được tái tưới máu thành công động mạch vành
thủ phạm, qua đó BN giảm CBF và có hình ảnh thuyên tắc vi mạc, cho thấy có
nguy cơ cao của biến chứng tim mạch sau can thiệp. Rối loạn chức năng vi mạch
làm đau ngực nặng kéo dài trên BN BMV mạn, và có tắc hồn tồn một động mạch
vành lớn, mà khơng có nhồi máu cơ tim trước đó. BN có những cơn đau ngực dao
động và giảm ngưỡng gắng sức. Trên holter đau ngực thường xuất hiện khi nhịp
tim chậm, và bớt hoặc hết khi nhịp tim tăng. Mặc dù BN khơng có tắc mạch lớn –
co thắt vùng tắc hẹp làm giảm tưới máu nặng, và cơ chế đau ngực này được giải
thích là do thay đổi lớn kháng lực vi mạch vành. Các test chẩn đốn cho thấy giảm
CFR, nhưng động mạch vành lớn thì bình thường.
Bên cạnh việc điều trị nội, PCI kết hợp giúp cải thiện triệu chứng,
nhưng không giảm tỉ lệ tử vong, đột tử do tim, nhồi máu cơ tim, hay các biện
pháp can thiệp trong tương lai. Ngoài ra, tỉ lệ đau ngực sau đó vẫn cao mặc dù
đã PCI thành cơng. Trong nghiên cứu Courage có hơn 30% vẫn còn đau ngực trong
1 năm sau PCI, và sau 5 năm khơng có sự khác biệt tỉ suất đau ngực giữa type BN
có và khơng làm PCI. Mặc dù trong trường hợp PCI thành công, loại bỏ được tắc
nghẽn và biến chứng huyết động, nhưng những cơ chế cơ học bao gồm cả rối loạn

chức năng vi mạch làm góp phần gây nên thiếu máu cơ tim và đau ngực.
III.1.3) Type 4:
Trên những BN BMV mạn có rối loạn chức năng vi mạch vành tái thơng bằng PCI
hoặc CABG có thể làm giảm CFR trên vùng chi phối của động mạch tái thông. Co


thắt mạch liên quan receptor-α của những vi mạch gây nên hạn chế dịng chảy, và
điều này có thể phịng ngừa bằng thuốc kháng α-adrenergic dùng trước khi tái
thông. Hiện tượng này gây nên việc chậm đáp ứng với gắng sức sau can thiệp
thành công.
Co thắt mạch, huyết khối vi mạch có thể gây nên rối loạn chức năng vi mạch trên
những BN được PCI và CABG. Những mảng xơ vữa lớn được nghiền nhỏ đẩy đến
các vi mạch nhỏ, gây nên nhồi máu vùng nhỏ, và làm tăng các marker hoại tử.
Nghiên cứu trên 7500 BN, có khoảng 29% BN tăng troponin sau PCI, và 15% tăng
thỏa tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim. BN có nhồi máu sau PCI (type 4a) tăng nguy cơ
tử vong và tái thông mạch lại. PCI.
Khi PCI cho mô tĩnh mạch hiển thông nối, nên dùng dụng cụ bảo vệ để
giảm huyết khối đoạn xa nhằm giúp giảm nhồi máu và các biến cố tim mạch. Dùng
statin trên cả BN PCI cấp cứu và chọn lọc. Tương tự PCI, tăng men tim đánh giá
sau 2 đến 24 giờ sau CABG cũng có khả năng tiên lượng. Tổn thương sau phẫu
thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể góp phần vào tình trạng viêm hệ thống, tăng
cytokines, gây nên rối loạn chức năng vi mạch.
III.2) Các biện pháp chẩn đốn:
Khơng giống như các động mạch vành thượng tâm mạc, đánh giá chức năng vi
tuần hoàn mạch vành không thể xác định được bằng chụp động mạch vành.Các
động mạch vành nhỏ có thể được đánh giá bằng sinh thiết nội mô, nhưng đây là thủ
thuật rất xâm lấn và không cho phép để đánh giá chức năng của vi tuần hoàn. Một
số phép đo dựa trên định lượng lưu lượng máu qua tuần hoàn mạch vành đã được
sử dụng để mô tả chức năng của vi mạch vành. CFR được đo trong phịng thơng
tim là tỉ số giữa vận tốc đỉnh trung bình lúc tăng tưới máu so với ban đầu. CFR <

2,5 giúp chẩn đoán bệnh vi mạch vành. Hiện tại đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đốn bệnh.
Có thể dùng kỹ thuật xâm lấn hay không xâm lấn để đánh giá CBF, MBF và CFR
như: siêu âm màu đánh giá dòng chảy nội mạch vành, SAT qua thành ngực, PET
hay MRI tim mạch. Tuy nhiên mỗi biện pháp đánh giá ln có mặt hạn chế riêng.
III.2.1) Các kỹ thuật chẩn đốn khơng xâm lấn:
III.2.1.1) Siêu âm tim:
Siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá CFR thông qua đo Doppler xung.Các
chỉ số Doppler xung có thể ước đốn CFR khơng xâm lấn chính xác, tiên lượng các
BN bệnh vi mạch vành và đánh giá đáng tin cậy đáp ứng điều trị tiếp theo mà
không cho BN phơi nhiễm với bức xạ ion hóa; tuy nhiên, siêu âm tim qua thành
ngựccó cửa sổ siêu âm đầy đủ chỉ ở 70-80% bệnh nhân.
Siêu âm tim có thể nhìn thấy được LAD, khi dùng phổ Doppler màu, đánh giá CFR
bằng cách tính tỉ lệ giữa lưu lượng máu vành đỉnh thì tâm trương CBF khi đã dùng
giãn mạch tối đa (vd: adenosine) so với lưu lượng máu vành lúc nghỉ CBF


baseline. Tỉ lệ này CFR < 2.0 (bình thường từ 2.5 – 5.0) thì được coi là có bất
thường chức năng vi mạch, và có giá trị tiên đốn khoảng 85% – 97%.
III.2.1.2) Cộng hưởng từ
Với chất cản từ gadolinium cho phép đánh giá lưu lượng máu xuyên thành và dưới
nội mạc. MRI tim là test đáng tin cậy để đánh giá rối loạn chức năng vi mạch
thông qua các chỉ số CFR, CBF. Ngồi ra MRI tim cịn giúp đánh giá giải phẫu
tim, chức năng mạch máu nói chung. Các chất gadolinium giúp để tăng khả năng
nhìn thấy được vùng dưới nội tâm mạc. Thay đổi độ tương phản gadolinium cho
thấy có bất thường lưu lượng vành và rối loạn chức năng vi mạch. Tuy nhiên, MRI
timkhá đắt tiền, có xảo ảnh khi có cử động của bệnh nhân, khó thực hiện trên bệnh
nhân có hội chứng sợ khoảng trống và gắn các dụng cụ trợ tim.
III.2.1.3) PET và CT
PET cũng là một test tin cậy cao để đánh giá chức năng vi mạch. Nó dùng một chất

chỉ điểm cho phép đánh giá lưu lượng máu tại một vùng cơ tim khi nghỉ và sau khi
giãn mạch tối đa. Tuy nhiên, PET rất mắc, không được dùng rộng rãi, chỉ được sử
dụng hạn chế trong một vài trung tâm chuyên biệt.
CT cũng là một trong những phương pháp không xâm lấn mới để chẩn
đoán rối loạn chức năng vi mạch. Sau khi tiêm chất cản quang, động học của chất
cản quang sẽ cho thấy các vùng giải phẫu chuyên biệt. Lưu lượng và áp lực vành
sẽ được tính tốn, và sau đó cho phép đánh giá chức năng vi mạch.
III.2.1.4) Các nghiệm pháp gắng sức:
Các stress test thông thường thì khơng đủ để xác định đau ngực vi mạch khơng tắc
nghẽn. Test bình thường khơng thể loại trừ được đau ngực khơng tắc nghẽn cũng
như vai trị của các test xâm lấn khác.
Ở BN đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành có thể có hoặc khơng bất thường; tuy
nhiên, kết quả nghiệm pháp gắng sức bất thường ở các BN với động mạch vành
bình thường hoặc gần bình thường cho thấy họ có thể có bệnh vi mạch vành. Trên
nghiệm pháp ECG gắng sức, đoạn ST chênh xuống có thể xảy ra ở các bệnh nhân
bệnh vi mạch mành, có thể siêu âm tim Doppler qua thành ngực có CFR giảm.
III.2.2) Đánh giá bằng các biện pháp xâm lấn trong phịng thơng tim:
III.2.2.1) Đánh giá chức năng nội mô
Xét nghiệm chức năng nội mô cần sử dụng acetylcholine nội mạch vành.
Acetylcholine gây ra dãn mạch ở nội mô bình thường thơng qua sản xuất nitric
oxide, dẫn đến tăng tín hiệu cGMP ở các tế bào cơ trơn. Ngược lại, acetylcholine
không gây dãn mạch ở BN rối loạn chức năng nội mơ và thậm chí gây ra co mạch
nghịch thường vì tác dụng lên các thụ thể muscarinic ở cơ trơn động mạch. Chỉ số
dãn mạch qua trung gian nội mô đáp ứng với acetylcholine được đánh giá bằng
cách sử dụng chụp mạch vành định lượng. Chức năng nội mô thượng tâm mạc
được đặc trưng bởi đáp ứng mạch máu với acetylcholine nội mạch vành: đáp


ứng bình thường nếu tăng đường kính, rối loạn chức năng nếu khơng thay đổi
hoặc giảm đường kính; và co thắt mạch vành nếu giảm ≥75% đường kính đáp

ứng với acetylcholine so với ban đầu. Các BN co thắt mạch mạch vành nặng có
thể hồi phục nhanh với nitroglycerine.
Rối loạn chức năng nội mơ vi mạch vành cũng có thể được đánh giá qua
test acetylcholine nội mạch vành. Rối loạn chức năng được xác định bởi giảm
CBF khi được xác định bởi chụp mạch vành phối hợp với dây dẫn vận tốc
Doppler,và co thắt mạch vành nếu có triệu chứng hoặc thay đổi ECG thiếu máu cơ
tim với giảm <75% đường kính động mạch vành đáp ứng với acetylcholine. Trong
khi giảm dãn mạch thượng tâm mạc đáp ứng với tiêm acetylcholine nội mạch vành
là tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng nội mơ, có sự khác nhau đáng kể trong
mức độ rối loạn chức năng trong các nhánh động mạch vành thượng tâm mạc. Các
đoạn động mạch có thể co thắt, dãn hoặc vẫn không thay đổi đáp ứng với
acetylcholine ở cùng một bệnh nhân, cho thấy rằng mức độ rối loạn chức năng nội
mô động mạch vành thượng tâm mạc biến thiên ở cùng một hệ động mạch
vành.Trong khi tiêu chuẩn hiện tại là đo chỉ số đường kính ở phần xa catheter 5
mm và vng góc với đường trung tâm của động mạch, điều này sẽ có thể thay đổi
khi các chỉ số phức tạp hơn có thể thực hiện bởi các chương trình chụp mạch vành
định lượng bán tự động.
III.2.2.2) Đánh giá chức năng vi mạch vành
Chức năng vi mạch phụ thuộc nội mơ có thể đánh giá thông qua tiêm
acetylcholine nội mạch vành như đã thảo luận ở trên. Đánh giá chức năng vi mạch
không phụ thuộc nội mô được thực hiện với adenosine để giảm sung huyết, dẫn
đến dãn tế bào cơ trơn và dãn mạch của hệ vi mạch. Một số chỉ số
được đưa
ra để đánh giá chức năng vi mạch ở các BN có hoặc khơng có bệnh động mạch
vành thượng tâm mạc. CFR phản ánh chỉ số kết hợp của dung tích động mạch
thượng tâm mạc và giường vi mạch để đạt lưu lượng
máu tối đa đáp ứng
với kích thích tăng tưới máu. Trong trường hợp không mắc bệnh động mạch vành
thượng tâm mạc có ý nghĩa huyết động (FFR > 0,8), CFR có thể được sử dụng là
chỉ số xơ vữa vi mạch vành đơn thuần, CFR < 2,5 chỉ điểm bất thường hệ vi mạch

vành.
Với sự tiến bộ của các dây dẫn chuyên dụng có thể đo cả vận tốc và áp lực
trong các động mạch vành, ngày nay CFR có thể được đánh giá trực tiếp bằng dây
dẫn vận tốc Doppler trong phịng thơng tim. Các chỉ số mới hơn bao gồm IMR và
HMR. IMR có vẻ đánh giá chức năng vi mạch có thể lặp lại ở các BN có hoặc
khơng có hẹp động mạch thượng tâm mạc và có thể được sử dụng phối hợp với
FFR để đánh giá sinh lý động mạch vành thượng tâm mạc và vi mạch với một dây
dẫn áp lực; tuy nhiên, khơng có dữ liệu bình thường của IMR và cần nhiều dữ liệu
trước khi khuyến cáo tiêu chuẩn tham khảo. HMR cũng là một chỉ số hấp dẫn để
đánh giá chức năng vi mạch không phụ thuộc vào hẹp động mạch vành thượng tâm
mạc, nhưng phụ thuộc vào dây dẫn phối hợp áp lực và vận tốc và không tính dự trữ
tuần hồn bàng hệ.Mặc dù FFR đã được thừa nhận sử dụng chủ đạo, nhưng đánh


giá vi mạch với IMR hoặc HMR cũng được sử dụng trong các tình huống nghiên
cứu.
III.3. Cách tiếp cận chẩn đốn:
Hình 6 và 7 giới thiệu sơ đồ hướng dẫn tiếp cận BN đau ngực có dấu hiệu
thiếu máu cục bộ cơ tim, cách lựa chọn test chẩn đốn. Hình 8 minh họa một số
test chẩn đốn

Hình 6. Các test chẩn đoán rối loạn chức năng vi mạch tùy theo cơ chế sinh bệnh


Hình 7: Sơ đồ chẩn đốn đau ngực khơng tắc nghẽn. theo sơ đồ này, hiện chúng ta
chưa thực hiện làm test Acetylcholine và test adenosine đo CFR


Hình 8:Hình ảnh minh họa các test chẩn đốn
IV) Tiên lượng:

Khoảng 20% đến 30% BN có rối loạn vi mạch ổn định trải qua các triệu
chứng tiến triển xấu đi dẫn đến suy giảm chất lượng cuộc sống có ý nghĩa.Trong số
các BN bị đau thắt ngực và chụp động mạch bình thường, nhóm có nguy cơ cao
thường là những người bị thiếu máu cục bộ, bệnh mạch vành mạn nhẹ và rối loạn
chức năng vi mạch. Các BN đau thắt ngực do rối loạn chức năng vi mạch tăng hơn
2 lần nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong thời gian hơn 3 năm.
V) Điều trị
Hướng dẫn điều trị dựa trên chứng cứ của hội chứng X vẫn chưa có vì chúng ta
vẫn cịn thiếu những hiểu biết rõ ràng về cơ chế sinh bệnh học của hội chứng này.
Hơn nữa, chúng ta thiếu các thực nghiệm ngẫu nghiên có đối chứng đủ mạnh được
thực hiện ở những BN này.
Trước đây, tiên lượng của BN có hội chứng X thường được xem là lành tính.
Nhưng NC WISE (Đánh giá hội chứng thiếu máu cơ tim ở phụ nữ) nhận thấy ở
phụ nữ có đau thắt ngực dai dẳng: có tỷ lệ biến cố tim mạch kết hợp, bao gồm
NMCT không tử vong, đột quỵ, suy tim sung huyết, và tử vong tim mạch gấp đơi
so với nhóm phụ nữ khơng có đau thắt ngực. Nên chúng ta cần quan tâm trong
thực hành


V.1) Nguyên tắc chung:
Nhằm đạt mục tiêu điều trị là giảm đau ngực và cải thiện tiên lượng sống còn cho
BN thì việc điều trị tồn diện là mấu chốt quan trọng trong điều trị đau ngực vi
mạch. Chiến lược điều trị bao gồm quản lý các bệnh đồng mắc, điều chỉnh tích cực
yếu tố nguy cơ và thay đổi lối sống bằng cách khuyến khích tập thể dục, tránh
thuốc lá và sử dụng chế độ ăn lành mạnh cho tim. Tất cả các yếu tố nguy cơ tim
mạch (đặc biệt hút thuốc lá và tăng huyết áp) tạo ra nồng độ oxy phản ứng gây
bệnh, có tác dụng gây hại cho chức năng nội mô. Điều trị các yếu tố nguy cơ của
bệnh vi mạch có cải thiện các kết cục tim mạch hay khơng cịn chưa rõ; điều này
ngược lại với các biện pháp đã được xác định điều trị các bệnh đồng mắc và cải
thiện sống còn ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành do tắc nghẽn. Statin dùng

cho mọi bệnh nhân.
Ngoài các thuốc điều trị đã được nghiên cứu và sử dụng rất nhiều trên lâm sàng,
các thuốc mới cũng như các liệu pháp điều trị mới cũng nên được nghiên cứu và
ứng dụng trong điều trị. Tóm tắt các biện pháp điều trị nêu ở hình 9.
V.2) Các thuốc điều trị giảm đau ngực:
·
Dùng nitroglycerin NDL lúc mới khởi phát cơn đau, vừa để giảm thời gian
của triệu chứng lẫn giảm thiếu máu cơ tim (Mặc dù cơn đau có thể tự hết).
·
Nitrate và ức chế calcium (Nifedipine, Diltiazem và Verapamil) là lựa chọn
đầu tay để điều trị đau thắt ngực do co thắt. Những thuốc này phòng ngừa co thắt
mạch máu và tăng dãn mạch vành nhỏ, nhờ vậy làm giảm triệu chứng. Chúng ta có
thể sử dụng đơn độc hay phối hợp.
·
Ức chế men chuyển giúp kiểm soát huyết áp hiệu quả, chức năng nội mô và
thiếu máu cơ tim do gắng sức, cũng như có thể làm giảm tăng hoạt động của hệ
RAA, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh.
·
Ức chế beta có thể giảm tần suất và độ nặng của đau thắt ngực và cải thiện
khả năng gắng sức ở BN hội chứng X. Những ức chế beta thế hệ mới với tác dụng
tích cực trong phóng thích NO, như Carvedilol và Nebivolon, có thể hiệu quả hơn
trong điều trị hội chứng X.
·
Tất cả BN đau ngực vi mạch nên khởi dùng statin, đặc biệt ở BN có bằng
chứng XVĐM trên chụp mạch máu.
·
Hoạt chất xanthine: thường sử dụng điều trị hen dựa trên tác dụng ức chế
men phosphodiesterase, aminophylline cũng là chất đối vận không chọn lọc
receptor adenosine, có thể sử dụng trên bệnh nhân đau ngực liên quan đến
adenosine. Aminophylline giúp cải thiện tình trạng đau ngực do gắng sức.

V.3) Những phương thức khác:
Trên những bệnh nhân đau ngực không do tắc nghẽn vành, đồng vận alpha
clonidine (0.1 mg dùng 2 lần/ngày trong 3 tuần) không giảm đau ngực quá rõ rệt.
Nicorandil làm giảm đau ngực và cải thiện tình trạng gắng sức, những mạch máu


và tăng ngưỡng kích thích đau ngực. Chất đối kháng men phosphodiesterase chống
dùng chung với nitrate và nicorandil vì nguy cơ tụt huyết áp. Perhexiline ức chế
men palmitoyltransferase và tăng sử dụng carbohydrate, được sử dụng như chất
gây giãn mạch, nhưng có nguy cơ độc thần kinh và độc gan, cải thiện đau ngực và
tăng khả năng gắng sức được sử dụng đầu tiên tại Úc và New Zealand.
Trimetazidine ức chế sử dụng acid béo tự do và kích thích sử dụng oxy mơ, giảm
toan hóa mơ, giúp tích trữ năng lượng mơ, tuy rằng có cải thiện đau ngực trên bệnh
nhân đau ngực tắc nghẽn mạn, nhưng hiệu quả trên bệnh nhân đau ngực do dây X
cần được nghiên cứu thêm.
V.3.1) Liệu pháp xung nhịp tăng cường ngoài cơ thể (EECP):
EECP là một phương pháp không xâm lấn, được FDA công nhận, điều trị nhiều lần
trong tuần để đạt hiệu quả tốt nhất. Trên những bệnh nhân CAD, EECP cải thiện
thời gian đổ đầy, giảm đau ngực, và thời gian thay đổi ST.
V.3.2) Liệu pháp tế bào gốc:
Đang được sử dụng trên BN CAD và rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu.
Biện pháp này đang được nghiên cứu và cho thấy có hồi phục việc giảm chức năng
mạch vành. Trên động vật đã cho thấy tiêm tế bào gốc giúp làm tăng trở lại số
lượng các vi mạch vành.
V.3.3) Thuốc kháng trầm cảm 3 vòng liều thấp:
Imipramine, amitriptyline có hiệu quả trong trường hợp đau ngực kéo dài. Cơ chế
vẫn chưa được đầy đủ, có thể tái hấp thu norepinephrine, nó cũng ngăn ngừa kháng
cholinergic và đối vận α, do đó có thể có tác dụng giảm đau.
V.3.4) Đốt hạch giao cảm ngực:
Làm tăng lưu lượng vành lúc nghỉ, làm giảm tần suất và mức độ đau ngực, thơng

qua việc giảm tiêu thụ oxy, có hiệu quả trên những bệnh nhân đau ngực khơng có
tắc hẹp.
V.3.5) Liệu pháp hormone thay thế giai đoạn mãn kinh:
Đau ngực tăng lên sau giai đoạn mãn kinh, cùng với tăng đái tháo đường, tăng
huyết áp, rối loạn lipid máu. Giảm lượng estrogen, thay đổi tỉ lệ
estrogen/testosterone làm tăng nguy cơ đau ngực. Hầu hết BN đau ngực vi mạch
vành ở độ tuổi trong và sau mãn kinh. Estrogen thay thế có lợi trên những BN
thiếu máu cơ tim, cải thiện chức năng mạch vành khi khơng có hẹp vành. 17-βestradiol giảm co mạch vành. Tuy nhiên, khơng có hiệu quả trên nhồi máu hay
những bệnh tim thực thể, ngoài ra thuốc làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch
sâu và thuyên tắc phổi. Khi phối hợp estrogen và progestin thì cải thiện tiên lượng.
Thay thế hormone làm giảm tình trạng co mạch, nhưng khơng giảm tình trạng vơi
hóa mạch vành. Estrogen đường uống được chuyển hóa qua gan, miếng dán
estrogen thì tránh được giai đoạn chuyển hóa lần đầu. Khuyến cáo cho rằng nên sử


dụng trong thời gian ngắn để điều trị triệu chứng co thắt mạch, và khơng dùng để
điều trị dự phịng bệnh mạch vành mạn.

Hình 9: Chiến lược điều trị cho BN đau ngực vi mạch nguyên phát ổn định
VI) Minh họa ca lâm sàng:
Case 1: Đánh giá chức năng vi mạch và nội mơ
•

Khơng đặc hiệu

Provocative Coronary Spasm Testing – Test gây co mạch
•

Chất kích hoạt mạch máu được dùng trước test 48 giờ.

•

Dây dẫn tạm thời sẽ được đưa vào sau khi đã đánh giá mạch máu ban đầu.

•

Tiêm acetylcholine tăng dần vào mạch vành (LCA: 25, 50 và 100 mcg;
RCA: 25 và 50 mcg) trong 20s cùng lúc với đánh giá đau ngực, thay đổi
ECG, và hình ảnh mạch máu.

•

Acetylcholine chloride (thường dùng trên mắt liều 20 mg) thì chưa được
chấp nhận.

•

Ngưng test sau khi tiêm 50 mcg vào LCA, hoặc khi bệnh nhân đau ngực,
ST chênh xuống ở V5-6, và tắc nghẽn đoạn xa LAD.

•

Tiêm vào mạch vành 150 mcg glyceryl trinitrate để kiểm soát LCA.


Chẩn đốn
•

Đau ngực co thắt.

Điều trị
•

Khuyến cáo dùng diltiazem 240 mg/ngày

Case 2:Rối loạn chức năng vi mạch
Bệnh sử
•

Nữ, 49 tuổi, đau ngực khi nghỉ và gắng sức trong 6 tháng gần đây.

•

Khơng có yếu tố nguy cơ tim mạch.

Test khơng xâm lấn
•

Test gắng sức khơng ghi nhận thiếu máu cơ tim.

•

Bình thường trên nội soi thực quản, và siêu âm qua ngả thực quản

Chụp mạch vành
•

Đau ngực khơng tắc nghẽn (khơng thấy được mạch vành thủ phạm).

•

Lưu lượng vành thấp (theo thang điểm TIMI trên LAD là 58 frames;
giá trị bình thường < 27 frames)

Coronary Microvascular Function Testing – Test đánh giá chức năng vi
mach vành
•

Dây đo phối hợp Doppler/áp lực đưa vào giữa LAD

•

Ghi lại các giá trị ổn định ban đầu.

•

Tiêm adenosin 140mg/kg trong 2 phút, đánh giá các thong số khi dãn


mạch tối đa.
•

Đánh giá thong số: lưu lượng dự trữvành (CFR), kháng lực vi mạch
vành khi dãn mạch tối đa (HMR)

•

Kết quả: CFR = 2.1 (bình thường ≥ 2.5), HMR= 2.7 (bình thường <
2.0)

•

Kêt luận: tăng kháng lực vi mạch vành HMR với giảm CFR.

Biểu đồ thể hiện thay đổi đường kính mạch máu ở liều tối đa.
Endothelial Function Assessment – đánh giá chức năng nội mơ
•

Khơng thay đổi khi dùng chất giãn mạch phụ thuộc nội mô.

Provocative Coronary Spasm Testing. Test gây co mạch
•

Khơng có co thắt ở liều tối đa trên LCA và RCA.

Chẩn đốn
•

Hiện tượng giảm lưu lượng vành (coronary slow phenomenom)

Điều trị
•

Khuyến cáo atenolol 50 mg/ngày


Case 3. Rối loạn chức năng nội mơ
Bệnh sử
•

Nữ, 50 tuổi, đau ngực và khó thở khi gắng sức 1 năm.

•

Yếu tố nguy cơ tim mạch: tiền sản giật, tiền đái tháo đường, tăng
lipid máu.

Noninvasive Investigations – test không xâm lấn
•

ECG gắng sức đi xe đạp khơng có thiếu máu cơ tim và tăng áp phổi.

Coronary Angiography – chụp mạch vành CTA
•

Đau ngực với bệnh mạch vành khơng tắc nghẽn (hẹp khơng có ý
nghĩa).

Coronary Microvascular Function Testing – test đánh giá chức năng vi
mạch
•

Dây đo phối hợp doppler/áp lực đưa vào LAD.

•

Ghi lại giá trị ổn định ban đầu.

•

Tiêm vào LAD 18mcg adenosine trong 5s, đánh giá các thong số khi
dãn mạch tối đa.

•

Đánh giá: CFR.

•

Kết quả: CFR = 2.8 (bình thường ≥ 2.5)

•

Kết luận: chức năng vi mạch khơng phụ thuộc nội mơ bình thường
(normal non-endothelial-dependent function).

Endothelial Function Assessment – đánh giá chức năng nội mơ
•

Tiêm acetylcholine tăng dần (0.364 mcg [10- 6 mol/L], 36.4 mcg [104
mol/L]) trong 3 phút, khi đó theo dõi tình trạng đau ngực, thay đổi
ECG, và chụp mạch vành.

•

Kết quả: 10% động mạch vành co thắt (bình thường = giãn bất kì
mạch vành nào)

•

Kết luận: suy giảm dãn mạch phụ thuộc nội mô (Impaired
endothelium-dependent vasodilation).

Provocative Coronary Spasm Testing – test gây co mạch


•

Khơng có co mạch khi tiêm 100 mcg acetylcholine vào LCA.

•

Giãn vành bình thường >20% sau tiêm 200 mcg nitroglycerin vào
mạch vành.

Chẩn đốn
·

Suy giảm dãn mạch phụ thuộc nội mơ

Điều trị
•

Khuyến cáo ACEI và statin, tập thể dục, và EECP.

VII) Kết luận:
Rối loạn chức năng vi mạch hay là hội chứng X hay cịn gọi là bệnh mạch vành
khơng tắc nghẽn đều có nguy cơ tiên lượng sống cịn tương đương bệnh mạch vành
có tắc nghẽn. Tuy nhiên hiện nay cơ chế bệnh sình và các biện pháp chẩn đốn vẫn
còn nhiều điều chưa được hiểu rõ. Việc thực hiện các biện pháp chẩn đoán xâm lần

để phát hiện những thay đổi phụ thuộc chức năng nội mô sẽ giúp tiếp cận chẩn
đoán và đưa ra các giải pháp điều trị. Các thuốc giảm đau ngực mới hoặc các biện
pháp mới như liệu pháp tế bào gốc, đốt hạch giao cảm ngực cần có thêm nhiều thời
gian và nghiên cứu để áp dụng trong lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Pargaonkar.VA et al: Accuracy of non-invasive stress testing in women and
men with angina in the absence of obstructive coronary artery disease.
International Journal of Cardiology 2018. doi:10.1016/j.ijcard.2018.10.073
2. Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA &
Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to
Braunwalds
Heart
Disease
.
2018:
55-66
3. Sellke. FW et al: Coronary artery endothelial dysfunction: Basic concepts.
Uptodate
2018
4. Lanza1. GA, De Vita1. A and Kaski. JK: Primary Microvascular Angina:
Clinical Characteristics, Pathogenesis and Management. Interventional Cardiology
Review
2018;13
(3):108–11
5. Alrifai. A et al: Microvascular Coronary Artery Disease: Review Article. US
Cardiology Review 2018;12(1):41–5.. />6. Vancheri. S et al: Angina In Patients with Non-Obstructive Coronary
Angiograms: Six-Years Follow-up. International Cardiovascular Forum Journal
2017;11:55-59.
7.
Radico. F et al: Angina Pectoris and Myocardial Ischemia in the

Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: Practical Considerations for
Diagnostic
Tests.
J Am
Coll
Cardiol
Intv
2014;
7:453–63.
8.
Shaw. J et Anderson. T: Coronary endothelial dysfunction in
non-obstructive coronary artery disease: Risk, pathogenesis, diagnosis and therapy.
Vascular
Medicine
2016,
Vol.
21(2)
146–155.


9. Lee. JE et al: Coronary Flow Reserve and Microcirculatory Resistance in
Patients
With Intermediate Coronary Stenosis. J Am Coll Cardiol 2016;67:1158–69
10. Corcoran. D et al: Coronary microvascular dysfunction in patients with stable
coronary artery disease: The CE-MARC 2 coronary physiology sub-study.
International
Journal
of
Cardiology
266

(2018)
7–14
11. Marinescu. MA et al: Coronary Microvascular Dysfunction, Microvascular
Angina, and Treatment Strategies. J Am Coll Cardiol Img 2015;8:210–20
12. Shah . SM and Pfau. SE: Coronary Physiology in the Cardiac Catheterization
Laboratory. J. Clin. Med. 2019, 8, 255; doi:10.3390/jcm8020255
13.
Mittal.
SR:
Diagnosis
of
coronary
microvascular
dysfunction – Present status. i n d i a n h e a r t j o u r n a l 6 7 ( 2 0 1 5 ) 5 5 2 – 5
6
0.
14. Guidelines 2016: The Current State of Invasive Coronary Evaluation and
Management of Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Arteries
15. Ong. P et al: High Prevalence of a Pathological Response to Acetylcholine
Testing in Patients With Stable Angina Pectoris and Unobstructed Coronary
Arteries
The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable
angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol 2012;59:655–62
16. Lee. BK et al: Invasive Evaluation of Patients With Angina in the Absence of
Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2015;131:1054-1060.
17. Lindahl. B et al: Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term
Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary
Artery
Disease.
Circulation.

2017;135:1481–1489.
18. Safdar.B et al: Ranolazine and Microvascular Angina by PET in the
Emergency Department: Results From a Pilot Randomized Controlled Trial.
Clinical Therapeutics/Volume 39, Number 1, 2017: 55-63.