Đánh giá áp lực dương tính cuối thì thở ra (Auto - Peep) ở bệnh nhân suy hô hấp cấp thông khí nhân tạo xâm nhập ppt

TCNCYH 27 (1) - 2004
Đánh giá áp lực dơng tính cuối thì thở ra
(auto-peep) ở bệnh nhân suy hô hấp cấp thông khí
nhân tạo xâm nhập

Nguyễn Thị Dụ
Bộ môn Hồi sức cấp cứu và chống độc
Đại học Y Hà Nội

Kết quả đo PEEP nội sinh ở 27 bệnh nhân thở máy bằng phơng pháp bịt đờng thở ra
của máy thở ở cuối thì thở ra cho thấy:
- 4 bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) có mức PEEP nội sinh là 10,25 2,05
cmH
2
O
- 6 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có PEEP nội sinh là 12,83 4,98
cmH
2
O
- 7 bệnh nhân hen phế quản nặng có PEEP nội sinh là 20,29 7,21 cmH
2
O
- 10 bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ có PEEP nội sinh là 5,2 4,07 cmH
2
O
Để điều trị PEEP nội sinh ở các bệnh nhân ARDS, COPD và hen phế quản nặng,
chúng tôi dùng PEEP ngoài ở mức bằng 1/2 auto-PEEP. Kết quả cho thấy mức PEEP nội
sinh sau điều trị đã giảm xuống còn 7 2,31 ở bệnh nhân ARDS; 7 2,31 ở bệnh nhân
COPD và 9,71 1,67 cmH
2
O ở bệnh nhân hen phế quản nặng.

Đặt mức PEEP ngoài bằng 50% PEEP nội sinh đảm bảo an toàn và không làm xấu
thêm tình trạng căng phổi quá mức ở các bệnh nhân nghiên cứu.

I. Đặt vấn đề
Auto-PEEP là một áp lực dơng trong
phế nang bệnh nhân ở cuối thì thở ra mà
không do ngời thầy thuốc chủ động cài
đặt trên máy (Auto-PEEP khác với PEEP).
Auto PEEP là hiện tợng thờng gặp ở
các bệnh nhân suy hô hấp cấp, kể cả thở
máy hay cha thở máy, ví dụ auto PEEP
có trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển (ARDS), trong đợt cấp của bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COPD), trong cơn hen
phế quản (HPQ) hay bệnh phải thở máy
dài ngày. Cơ chế bệnh sinh của auto
PEEP là do thể tích khí thở ra cứ ít dần so
với thể tích khí thở vào, nguyên nhân là co
thắt, tắc nghẽn đờng dẫn khí (hen phế
quản, COPD) thể tích vào lớn còn thở ra
khó khăn hạn chế dẫn đến dung tích cặn
chức năng cứ tăng dần lên, gây ra áp lực
dơng tính trong phế nang ở cuối thì thở ra
[1].
Auto PEEP còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố khác nh: độ giãn co của phổi
(compliance) nh trong hội chứng ARDS,
sức cản đờng hô hấp (viêm, tắc đờm, ống
nội khí quản nhỏ trên đờng dẫn khí của
bệnh nhân) dòng khí thở vào và tần số thở

của bệnh nhân [2].
Sự có mặt của auto PEEP và mức độ
tăng của auto PEEP dẫn đến rối loạn

46
TCNCYH 27 (1) - 2004
thông khí, giảm thể tích khí thở vào, tăng
công hô hấp, mệt cơ, rồi tăng PaCO
2
và
giảm PaO
2
. Auto PEEP tăng, tức thể tích
cặn ở phổi tăng dẫn đến căng phổi, kém di
động lồng ngực và dễ vỡ phế nang gây
tràn khí màng phổi - một biến chứng nặng
trong suy hô hấp cấp (Barotrauma) [2].
Mặt khác, sự xuất hiện của Auto PEEP cao
dẫn đến cản trở tuần hoàn trở về tim, giảm
cung lợng tim đã đợc nhiều công trình
nghiên cứu nớc ngoài nói đến, đặc biệt
khi Auto PEEP cao >5cmH
2
O thì cần có
biện pháp giảm mức áp lực này xuống
bằng cách: giảm sự co thắt đờng dẫn khí
(hút đờm, thuốc giãn phế quản ), giảm V
t

và tần số thở, nội khí quản đủ lớn và việc

cài đặt một mức PEEP ngoài thích hợp (từ
50-85% mức auto PEEP) nh trong hội
chứng ARDS hay COPD [1].
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đo mức auto PEEP cho các bệnh
nhân suy hô hấp cấp phải thông khí nhân
tạo xâm nhập bằng một đồng hồ áp lực có
độ chính xác.
2. So sánh mức auto PEEP trong các
bệnh ARDS, COPD, cơn hen phế quản và
bệnh thần kinh cơ phải thông khí nhân tạo
xâm nhập trớc và sau điều trị hồi sức và
biện pháp cài đặt PEEP ngoài, mức 50%
của auto PEEP.
3. Các biến chứng do điều trị PEEP.
iii. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng
Là những bệnh thông khí nhân tạo tại
Khoa Hồi sức cấp cứu A9 do các nguyên
nhân sau
a. Bệnh nhân đợc chẩn đoán là Hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS -
acute respiratory distress syndrome) theo
tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Lồng ngực
Mỹ-Âu (1993) và Khoa HSCC A9.
b. Bệnh nhân đợc chẩn đoán đợt cấp
COPD theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội
HSCC và GOLD và chẩn đoán đợt cấp của
COPD, mức độ nặng dựa vào lâm sàng,

XQ và khí máu.
c. Bệnh nhân hen phế quản nặng
(tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội HSCC và
GINA, 2002)
d. SHH do bệnh thần kinh cơ đợc
xác định:
- Guillain Barre Syndrome
- Nhợc cơ nặng
- Tai biến mạch não
Loại bỏ: Trẻ em < 15 tuổi
TKNT không xâm nhập
2. Phơng pháp nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều
thở máy ACOMA 1000 (JAPAN)
- Đợc đặt NKQ đờng mũi (số 7 7,5)
hay đờng miệng (số 8 8,5) theo chỉ định
của Khoa A9
- Có cùng 1 chế độ chăm sóc hô hấp,
nuôi dỡng của cùng 1 đội ngũ y tá và bác
sỹ của Khoa A9
- Đ
ợc điều trị đặc hiệu theo nguyên
nhân SHH
- Đồng hồ áp lực kế (JAPAN)
- Monitor theo dõi mạch, huyết áp, nhịp
thở và SpO
2

- Máy XN áp lực khí máu (LAVL-USA)
và điện giải

3. Tiến hành
- Khám và XN cơ bản theo hệ số mẫu
nghiên cứu
- Đo auto-PEEP bằng cách dùng lòng
bàn tay bịt chặt đờng khí thở ra khi thì thở

47
TCNCYH 27 (1) - 2004
ra của máy vừa chấm dứt, nhng cũng
cha bắt đầu thì thở vào, nhìn đồng hồ áp
lực sẽ thấy kim đồng hồ chỉ đúng áp lực
trong đờng dẫn khí hay phế nang của
ngời bệnh ở cuối thì thở ra sẽ đọc đợc
trên đồng hồ áp lực chính là giá trị auto
PEEP của bệnh nhân thời điểm đó.
- Đo trớc lúc điều trị đặc hiệu
- Đo 3 lần và lấy số trung bình, đơn vị
cm H
2
O
- Đo sau lúc điều trị đặc hiệu (thuốc
dãn PQ, Corticoid và cài đặt PEEP trên
máy thở với giá trị bằng 50% giá trị của
auto PEEP)
- Đánh giá kết quả và xử lý số liệu
theo toán thống kê
III. Kết quả
1. Bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số 27 bệnh nhân TKNT, trong đó
gồm 15 nam (55,56%) và 12 nữ (44,44%).

Tuổi: Trẻ nhất: 17t
Cao nhất: 81t
Trung bình: 44,6 20t
Bệnh lý SHHC phải TKNT xâm nhập
Bệnh lý Số bệnh nhân
Suy hô hấp cấp (ARDS) 4
COPD đợt cấp 6
Hen phế quản nặng 7
Bệnh thần kinh-cơ 10
Tổng số 27
Tình trạng bệnh nhân trớc khi điều trị
a.Glasgow
Glasgow < 5đ: 3
Glasgow < 10đ: 13
Glasgow 10-14đ: 11
b. Tím: 26
Vã mồ hôi: 19
Rối loạn nhịp tim: 4
Tự thở: 35 7l/phút
c. Lồng ngực
Căng: 16
Di động kém-Liệt cơ hô hấp: 21
Tràn khí màng phổi: 2
Di động tăng: 3
X-quang phổi ARDS COPD HPQ Thần kinh-Cơ
Thâm nhiễm mờ 2 phổi 4 0 0 0
Quá sáng toàn bộ hay từng vùng phổi 2 3 4 3
Giãn phế nang 0 7 2
Viêm phế quản 0 5 1 4

e. Mạch: trung bình 123,422
g. Huyết áp: tối đa 12226
h. Rối loạn nhịp tim 4/27 bệnh nhân
j. Xử trí trớc khi thông khí nhân tạo:
- Bóp bóng ambu: 13/27
- Thở O
2:
27/27
- Truyền dịch:
2. Giá trị Auto PEEP và các thông số
khác của 27 bệnh nhân ngay sau khi
nội khí quản va thông khí nhân tạo 3 lần
lấy số trung bình cộng

48
TCNCYH 27 (1) - 2004

Thông số ARDS COPD HPQ Bệnh thần kinh cơ
Auto PEEP
(cmH
2
O)
9,15 4
(3 -12)
12 3,8
(8 - 20)
20,4 7,2
(11 - 35)
0 - 5
PIP

(cmH
2
O)
28,6 4,9
(23 - 35)
45 5
(40 - 50)
46,75 9,83
(35 - 60)
18 30
(15 - 21)
PCO
2
(mmHg)
30,07 2,33
(27 - 33)
53,50 5,8
(47,7 - 59)
62,23 23,34
(38,8 - 86)

PO
2
(mmHg)
53,40 14,34
(34 - 68)
78,05 1,95
(76,1 - 80)
84,23 26,48
(60,8 -129)

90,5 5,10
(84 - 101)
PIP: áp lực đỉnh thở vào
3. Giá trị của auto PEEP và các thông số khác sau điều trị ở thời điểm tốt nhất từ
30phút đến 2 giờ
Thông số ARDS COPD Cơn HPQ
Auto PEEP
4,67 3,77
(2 -10)
7 2,31
(4 -10)
9,71 1,67
(8 - 12)
PIP
27,50 2,50
(25 - 30)
25,83 7,8
(18 - 40)
24,9 3,64
PaCO
2
38,43 15,35
(21,4-58,6)
53,38 10,38 48,00 10,66
(35,9 - 64)
PaO
2
103,7 33,72
(68,4 -158,7)
92,47 9,97

(77,1 - 104,9)
185,9 82,22
(94,7 - 267,1)

- Chúng tôi không cài đặt PEEP ở nhóm
bệnh thần kinh cơ vì nhóm này có
autoPEEP là thấp nhất, giá trị trung bình là
6,24,07 (thấp = 0, cao = 12).
- Cài đặt PEEP với giá trị bằng 50% của
auto PEEP cho các bệnh nhân COPD,
ARDS và hen phế quản, nhóm này có auto
PEEP từ 14,82 7,59 (3 - 35)
4. Các biến chứng do sử dụng PEEP
ngoài với mức 50% auto PEEP của bệnh
nhân
- Tràn khí màng phổi: 0
- Giảm huyết áp, truỵ mạch: 0
- Phù phổi cấp huyết động: 0
IV. Bàn luận
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy
rằng tất cả các bệnh nhân của nhiều nhóm
bệnh khác nhau, TKNT đều có Auto
PEEP, cao nhất là nhóm HPQ nặng và
thấp nhất là nhóm thần kinh cơ. Kết luận
này phù hợp với nghiên cứu của
Fernández Mondéjar [1].
áp dụng PEEP ngoài ở mức 50% giá trị
của Auto PEEP làm giảm mức auto PEEP
của BN mà không ảnh hởng tới sức cản,
thể tích phổi cũng nh huyết động, nghĩa

49
TCNCYH 27 (1) - 2004
là không gây ra các biến chứng nguy hiểm
cho ngời bệnh [1].
Bệnh nhân TKNT do nguyên nhân thần
kinh cơ muốn giảm auto PEEP thì trớc hết
phải hút đờm, tránh sặc phổi và tăng dần
Vt vì giá trị auto PEEP của nhóm này
thờng thấp ( 5cmH
2
O)
Bệnh nhân TKNT do COPD ngoài việc
hút đờm, thuốc giãn phế quản nên cài đặt
PEEP ngoài ở mức 50% giá trị auto PEEP
mà không nên tăng Vt [2].
Bệnh nhân TKNT do hen phế quản việc
giảm auto PEEP cần thiết phải dùng các
thuốc giãn phế quản, corticoid trớc nếu
không hiệu quả mới xử dụng cài đặt PEEP
ngoài với mức 50% giá trị auto PEEP và
cần theo dõi auto PEEP để điều chỉnh
PEEP ngoài [4].
V. Kết luận
Đo auto PEEP ở 25 bệnh nhân suy hô
hấp cấp phải TKNT xâm nhập (qua nội khí
quản) với nhiều nguyên nhân, đợc điều trị
tích cực tại Khoa HSCC A9, chúng tôi kết
luận sau:
1. Bệnh nhân bị ARDS, có auto PEEP

từ 9,15 4 cmH
2
O
Bệnh nhân COPD có mức auto PEEP
từ 12 2,8 cm H
2
O
Bệnh nhân cơn hen phế quản có mức
auto PEEP 20,40 7,20 cmH
2
O
2. Sử dụng thuốc đặc trị và cài đặt
PEEP ngoài với mức 50% của mức auto
PEEP có hiệu quả, giảm áp lực đờng thở,
giảm mức auto PEEP và cải thiện khí máu
ở bệnh nhân ARDS, COPD và hen phế
quản
3. Bệnh nhân bệnh thần kinh-cơ: mức
auto PEEP có thể giảm nếu giảm sức cản,
tắc nghẽn do tắc đờm không cần cài đặt
PEEP ngoài
4. Sử dụng bịt đờng thở ra trớc khi
có dòng thở vào và nhìn đồng hồ áp lực sẽ
thấy mức auto PEEP của bệnh nhân thở
máy.
Tài liệu tham khảo
1. E. Fernandez Mondezar, G.
Vazquez Mata, P. Navarrete Navarro, R.
Riveza Fernandez, JM Torres Ruiz and E.
Carazo: Increase in lung volume originated

by extrin sic PEEP in patients with auto-
PEEP. Intensive Care Med (1992) 18: 269-
273
2. Loreuzo Appendini, Antonio
patessio, Silvio Zanaboni, Mauro Carone,
Boris Gukov, Claudio F.Donner and
Audrea Rossi. Physiologic Effects of
Positive End-expiratory Pressure and
Mask Pressure Support during
Exacerbation of Chronic Obstruetive
Pulmonary Disease-Ane J Respiz Crit
Care Med Vol 149. pp 1069-1076, 1994
3. John J Marini MD. Dynamic
Hyperinflation and auto-PEEP. Fourth
Congress of Asia Pacific Association for
Respiratory care in Nagoya Japan 1995
4. David J. Pierson, MD., Seattle, WA,
USA. Mechanical Ventilation in acute
severe asthma practical management.
Fourth Congress of Asia Pacific
Association for Respiratory Care in
Nagoya Japan, Sept 22-23/1995
5. Thomas E.Stewart, MD the
Wellesley Hospital, Arthus S.Slutsky, MD:
Occult, occult auto-PEEP in status
asthmaticus. Crit care Med 1996 Vol
24.No.3.

50
TCNCYH 27 (1) - 2004

Summary
Evaluation of the levels of auto-PEEP in the
patients with acute respiratory failure required
mechanical ventilation

We have studied 27 patients on medical ventilation in whom we measured auto-PEEP
by means of end expiratory airway occlusion.
- Four patients with ARDS had 10.25 ± 2.05 cm H
2
O of auto PEEP
- Six patients with COPD had 12.83 ± 4.98 cm H
2
O of auto PEEP
- Seven patients with acute severe asthma had 20.29 ± 7.21 cm H
2
O of auto PEEP
- Ten patients with neuro muscular disease had 5.2 ± 4.07 cm H
2
O of auto PEEP
PEEP was set equal to half the auto-PEEP to treat patients with ARDS, COPD and
acute severe asthma. We have show that the value of auto PEEP fell to 4.67 ± 3.7 cmH
2
O
in patient with ARDS, to 7 ± 2.31 in patient of COPD and to 9.71 ± 1.67 in patient of
asthma
PEEP 50% of auto-PEEP is safe and does not worsen pulmonary hyperinflation.


51