NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN tự điều KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN kết hợp FENTANYL SAU PHẪU THUẬT mở VÙNG BỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------

TRẦN HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG
CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG
ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL
SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------

TRẦN HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG
CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG
ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL

SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Hoàng Văn Chương
2. PGS.TS. Nguyễn Minh Lý

Hà Nội – 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tơi, tất cả những số liệu
do chính tơi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai
cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác. Tơi xin đảm bảo
tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong
nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2022
Tác giả

Trần Hoài Nam


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tơi đã hồn thành luận
án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi
xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108,
Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108;

Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin
gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103; Ban
Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tơi
hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, TS. Hồng
Văn Chương và Cơ giáo, PGS.TS. Nguyễn Minh Lý; các Thầy Cô đã trực tiếp
hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tơi trong suốt q trình nghiên cứu và
hồn thành luận án. Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo,
PGS. TS Hoàng Mạnh An, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã ln tận tình
giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành PGS.TS. Công Quyết Thắng,
PGS.TS Nguyễn Phương Đông, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, PGS.TS Trần Đắc
Tiệp, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Thạch, PGS. TS. Nguyễn Trung Kiên, TS. Lê
Lan Phương, TS. Tống Xuân Hùng, TS. Nguyễn Mạnh Dũng, TS. Lê Xuân
Dương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tơi hồn
Xin cảm ơn tập thể Bộ mơn - Khoa Gây mê; Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật
tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp
cứu - Bệnh viện Quân y 103 đã giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình nghiên
cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia
nghiên cứu để tơi có thể hồn thành cơng trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi
xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới tồn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh
em bạn bè, vợ và các con tôi đã động viên giúp đỡ tơi trong suốt q trình
thực hiện luận án này.
Trần Hoài Nam


MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................3
1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng ....................................................3
1.1.1. Đại cương về đau sau mổ.......................................................................3
1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng .....................................4
1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng...............................7
1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng ......................... 11
1.2.1. Giảm đau toàn thân ............................................................................. 11
1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên ..................... 13
1.2.3. Giảm đau đa mô thức .......................................................................... 16
1.3. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng ..................................... 16
1.3.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng ....... 16
1.3.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển . 20
1.3.3. Các thông số cài đặt PCEA ................................................................. 23
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng ....... 27
1.4. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng ....................... 29
1.4.1. Ropivacain ........................................................................................... 29
1.4.2. Fentanyl ............................................................................................... 34
1.5. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân
tự điều khiển trong phẫu thuật bụng ....................................................... 35
1.5.1. Trên thế giới ........................................................................................ 35


1.5.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 40
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 42

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 42
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .................................................... 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu .................................... 43
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu ...................................................... 45
2.2.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá ................................................ 47
2.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu ....................................................... 48
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân............................................................................. 48
2.3.2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực 49
2.3.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ ......................................... 51
2.3.4. Gây mê................................................................................................. 52
2.3.5. Tiến hành giảm đau sau mổ ................................................................ 53
2.3.6. Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống.............................................. 54
2.3.7. Xét nghiệm khí máu động mạch......................................................... 56
2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá ............................................. 56
2.4.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................... 56
2.4.2. Mục tiêu 1 ............................................................................................ 56
2.4.3. Mục tiêu 2 ............................................................................................ 57
2.4.4. Các thời điểm thu thập số liệu ............................................................ 58
2.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ............ 59
2.5.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................... 59
2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi hiệu quả giảm đau ............................................ 60


2.5.3. Các chỉ tiêu về ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng
không mong muốn......................................................................................... 62
2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu .................................................................. 64
2.7. Đạo đức y học .................................................................................. 67

2.8. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 68
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................69
3.1. Các chỉ tiêu chung ........................................................................... 69
3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và bệnh kèm theo 69
3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật ....................................................................... 71
3.1.3. Đặc điểm về gây tê .............................................................................. 74
3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................................... 74
3.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực................................. 74
3.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau ...... 75
3.2.3. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực .............. 76
3.2.4. Điểm VAS trung bình ở các thời điểm sau mổ .................................. 77
3.2.5. Các chỉ số liên quan đến PCEA .......................................................... 81
3.2.6. Độ an thần............................................................................................ 83
3.2.7. Mức độ hài lòng .................................................................................. 84
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hơ hấp ................. 85
3.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hồn................................................................... 85
3.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp........................................................................ 91
3.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch..................................................... 94
3.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ......................................... 96
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ......................................................................................97
4.1. Đặc điểm chung ............................................................................... 97
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ..................................................................... 97
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật....................................................................... 99
4.1.3. Đặc điểm về gây tê ............................................................................ 102


4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................................. 105
4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC........................................ 105
4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau .... 105
4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ ............ 107

4.2.4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ.................................... 109
4.2.5. Đánh giá về phương pháp PCTEA ................................................... 113
4.2.6. Độ an thần.......................................................................................... 116
4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân........................................................ 117
4.3. Ảnh hưởng trên tuần hồn, hơ hấp và các tác dụng khơng mong
muốn ..................................................................................................... 118
4.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hồn ................................................................ 118
4.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp ..................................................................... 121
4.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch .................................................. 123
4.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ....................................... 126
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 130
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 132
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ
American Society of anesthesiologists

1

ASA

2

CEI

3

COX

Enzyme cyclooxygenase

4

ES

Effect size (hệ số ảnh hưởng)

5

FVC

6

HATT

Huyết áp tâm thu

7

HATTr

Huyết áp tâm trương

8

HATB

Huyết áp trung bình

9

IASP

10

IV

11

IV-PCA

12

Max

Tối đa

13

Min

Tối thiểu

14

n

Số bệnh nhân

15

NSAID

16

PaO2

17

PaCO2

(Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)
Continuous epidural infusion
(truyền ngồi màng cứng liên tục)

Force Vital Capacity
(Dung tích sống thở gắng sức)

International Association for the Study of Pain
(Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tế)
Intravenous (tĩnh mạch)
Intravenous- Patient Controlled Analgesia
(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch)

Non-steroidal anti-inflammatory dugs
(Thuốc giảm đau chống viêm không steroid)
Partial pressure of oxygen
(Áp lực riêng phần oxy máu động mạch)
Partial pressure of carbon dioxide


TT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ
(Áp lực riêng phần cacbondioxit máu động mạch)

18

NMC

Ngoài màng cứng

19

OAA/S

The observer Assessment of Alertness/Sedation

20

PCA

Patient Controlled Analgesia

(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển)
Patient Controlled Epidural Analgesia

21

PCEA

(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngồi
màng cứng)

22

PGE

Prostaglandin E

23

SaO2

Độ bão hịa oxy máu động mạch

24

SpO2

Độ bão hòa oxy mao mạch

25

TAP block

26

ƯCVĐ

27

VAS

Transversus abdominis plane block
(Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng)
Ức chế vận động
Visual Analogue Scale
(Thang điểm cường độ đau dạng nhìn)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng .................................12

1.2.

Đặc tính lý hố của thuốc họ opioid ..............................................................20

2.1.

Các thời điểm thu thập số liệu ........................................................................58

2.2.

Thang điểm Aldrete sửa đổi ...........................................................................59

2.3.

Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu (thở khí trời) ......................................64

2.4.

Phân loại mức độ giảm oxy máu (thở oxy qua mask) ..................................64

3.1.

Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI.............................................70

3.2.

Đặc điểm bệnh kèm theo ................................................................................71

3.3.

Phân loại phẫu thuật ........................................................................................71

3.4.

Vị trí đường mổ ...............................................................................................72

3.5.

Chiều dài đường mổ........................................................................................72

3.6.

Thời gian phẫu thuật .......................................................................................73

3.7.

Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy ....................................................73

3.8.

Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê .......................................74

3.9.

Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực ...........................................74

3.10. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau.................75
3.11. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực.........................76
3.12. Điểm VAS trung bình lúc nghỉ ......................................................................77
3.13. Điểm VAS trung bình lúc vận động ..............................................................79
3.14. Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công ................................................81
3.15. Số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu đau .......................................................82

3.16. Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên .................................................82
3.17. Độ an thần theo thang điểm OAA/S ..............................................................83
3.18. Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân ................................................84
3.19. Thay đổi tần số tim trung bình ở các thời điểm.............................................85


Bảng

Tên bảng

Trang

3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm .................................87
3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm ...........................89
3.22. Tần số thở trung bình ......................................................................................91
3.23. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm ....................................................93
3.24. Kết quả PaO2, PaCO2 trung bình....................................................................94
3.25. Kết quả SaO2 ...................................................................................................95
3.26. Kết quả HCO3- và BE .....................................................................................95
3.27. Kết quả giá trị pH ............................................................................................96
3.28. Tác dụng không mong muốn..........................................................................96


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng ................................................. 6

1.2.

Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng ...................................17

1.3.

Sự phân bố của thuốc họ opioid trong khoang NMC ...................................19

1.4.

Công thức cấu tạo của ropivacain. .................................................................29

1.5.

Công thức hóa học của fentanyl .....................................................................34

2.2.

Thuốc tê anaropin ...........................................................................................45

2.3.

Bộ catheter perific hang B|Brown ................................................................45

2.4.

Khay vô trùng .................................................................................................46

2.5.

Máy PCA Perfusor Space ..............................................................................46

2.6.

Monitor Datex-Ohmeda và module Entropy ................................................47

2.7.

Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch và vị trí gắn điện cực .................................47

2.8.

Thước đo độ đau VAS ...................................................................................48

2.9.

Máy phân tích khí máu I-STAT ....................................................................48

2.10. Tư thế gây tê và các mốc giải phẫu ................................................................49
2.11. Luồn catheter qua kim Touhy vào khoang NMC .........................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố tỉ lệ giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ...............................69

3.2.

Thay đổi điểm VAS trung bình lúc nghỉ ở các thời điểm ............................78

3.3.

Thay đổi điểm VAS khi vận động ở các thời điểm ......................................80

3.4.

Mức độ an thần ở các thời điểm .....................................................................84

3.5.

Biểu đồ thay đổi tần số tim ở các thời điểm ..................................................86

3.6.

Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm .................................88

3.7.

Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm ...........................90

3.8.

Thay đổi tần số thở trung bình ở các thời điểm.............................................92

3.9.

Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm ....................................................94


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những loại hình phẫu thuật gây
đau và ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của các hệ cơ quan [153]. Cùng với ức
chế hoạt động cơ hoành, đau sau mổ bụng làm tăng tỉ lệ các biến chứng hô
hấp, gây các rối loạn về tuần hồn, nội tiết, tăng q trình viêm… kéo theo
làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong ở các
bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng.
Một khái niệm tương đối mới là ERAS (Enhanced recovery After
Surgery: chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ) ngày càng được ứng dụng
nhiều trong thực hành lâm sàng mà giảm đau sau mổ đóng vai trị then chốt.
Để giảm đau sau mổ, có nhiều biện pháp sử dụng thuốc (IV-PCA, giảm đau
với kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi,…), các biện pháp không sử dụng thuốc
(liệu pháp thôi miên, lý liệu,…), trong đó giảm đau đường ngồi màng cứng
được coi là tiêu chuẩn cho các phẫu thuật mở vùng bụng [50].
Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia) giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau
đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [63]. PCEA giảm đau tốt,
tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít ức chế giao cảm và vận động hơn mang lại nhiều
sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên

tục (CEI - continuous epidural infusion) [87].
Ropivacain, chất đồng đẳng propyl của bupivacain, là một đồng phân đối
ảnh S(-) tinh khiết có hiệu quả giảm đau tương tự nhưng ít độc hơn. Đặc biệt,
ưu điểm nổi trội của ropivacain so với bupivacain là ít ức chế vận động dẫn
tới rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ.
Sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau có thể dẫn tới hiệu quả
giảm đau khác nhau. Trên thế giới, các nghiên cứu riêng lẻ thường sử dụng
ropivacain ở các nồng độ 0,1%, 0,125%, 0,15% và 0,2% có kết hợp với
fentanyl, tuy nhiên chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả về nồng độ nào của


2

ropivacain là tối ưu để giảm đau đường NMC ngực sau phẫu thuật mở vùng
bụng [110], [132], [144].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau khi sử
dụng hỗn hợp ropivacain với fentanyl đường NMC do/không do bệnh nhân tự
điều khiển cho phẫu thuật chỉnh hình hay giảm đau trong sản khoa [3], [9],
[18]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc sử dụng
ropivacain ở các nồng độ khác nhau khi kết hợp với fentanyl cho giảm đau
đường NMC ngực theo phương thức PCEA sau phẫu thuật mở vùng bụng. Vì
vậy, đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực
do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu
thuật mở vùng bụng” được thực hiện với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh
nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp
fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp và một số tác dụng khơng
mong muốn của giảm đau đường ngồi màng cứng ngực do bệnh nhân tự
điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2

µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.


3

CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN
1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
1.1.1. Đại cương về đau sau mổ
Đau sau mổ là một cảm giác đau do tổ chức được can thiệp phẫu thuật,
xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ
và mức chịu đựng của bệnh nhân [13], [27].
Theo Viện Y học Hoa Kỳ, sau phẫu thuật, có tới 80% bệnh nhân bị đau,
trong số này có 88% đau vừa, nặng hoặc đau dữ dội [133]. Trong một cuộc
khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ với 300 người trưởng thành được phẫu thuật
trong vòng 5 năm, có 86 % bệnh nhân có đau sau phẫu thuật nói chung và 75
% có đau ở mức độ nghiêm trọng trong thời gian ngay sau mổ [58].
Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: Đau cấp tính và đau mãn tính
- Đau cấp tính: đau ngay sau khi phẫu thuật kéo dài tới ngày thứ 7 sau
mổ. Đau cấp tính cảnh báo vấn đề về tổn thương mô, làm bệnh nhân hay phần
chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn [13]. Đau cấp tính đã được báo
cáo phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật
mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [58],
[61]. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân
từ 179 nhóm phẫu thuật cho thấy điểm số đau vào ngày đầu tiên sau phẫu
thuật là cao nhất sau các thủ thuật sản khoa và chỉnh hình / chấn thương,
nhưng điểm số lại cao sau các phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như cắt
ruột thừa, cắt túi mật, cắt trĩ, cắt amidan, và một số thủ thuật nội soi [61].
- Đau mãn tính: cơn đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ
thể đã bị loại bỏ, thời gian dài hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật, những dấu hiệu

về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và khơng tương xứng với biểu hiện đau
được coi là đau mãn tính [13].


4

Các cơn đau cấp tính sau mổ khơng được điều trị kịp thời có thể dẫn đến
hậu quả là đau mãn tính. Dựa trên các đánh giá của y văn, cơn đau dai dẳng
dường như ảnh hưởng đến từ 10% đến 60% bệnh nhân sau các cuộc phẫu
thuật thông thường [76].
1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
Phẫu thuật mở vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương
nhiều mơ, tổ chức. Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức
độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có
nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng.
1.1.2.1. Cơ chế gây đau ở tạng
Cảm giác đau có thể được gây ra bởi sự kích thích của các thủ thuật,
phẫu thuật lên các thụ cảm trên nội tạng. Không giống như da, phân bố thần
kinh của các tạng thưa thớt, với số lượng sợi thần kinh ít mà đảm nhiệm chi
phối đáp ứng trên diện rộng. Đau nội tạng có đặc điểm là: đau lan tỏa, thường
khó xác định vị trí đau
Các tạng vùng bụng trên được chi phối bởi dây thần kinh phế vị (dây
thần kinh X) và hệ thống thần kinh cột sống ngực – thắt lưng. Các tạng vùng
bụng dưới (tiểu tràng, đại tràng, cơ quan sinh dục…) được chi phối bởi các
dây thần kinh thuộc hệ thống cột sống thắt lưng – cùng. Trong đó, các thụ
cảm chính là các tế bào thần kinh giả lưỡng cực dẫn truyền cảm giác đau giữa
các hệ thống ngoại biên và trung ương [128].
Thiếu máu
Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở các mô
khác do các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng tại mơ tổn thương, được

tổng hợp như: bradykinin, enzyms ly giải protein hay những chất dẫn truyền
khác tại các điểm mút thần kinh. Sau phẫu thuật, các vùng bị thiếu máu như
các miệng nối, các vùng có tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương


5

tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thiếu máu gây
nên.
Kích thích hóa học
Trong các trường hợp có thủng tạng rỗng, dịch tiêu hóa (từ dạ dày, tiểu
tràng,..) chảy vào ổ bụng gây tổn thương phúc mạc dẫn tới bùng phát các kích
thích và gây đau. Sau phẫu thuật bụng, quá trình sử dụng dung dịch rửa ổ
bụng, dung dịch sát khuẩn cũng gây đau với cơ chế tương tự.
Co thắt tạng rỗng
Khi bị co thắt, áp lực bên trong các tạng rỗng (tiểu tràng, ống mật, niệu
quản …) tăng, tác động lên các thụ cảm thể cơ học ở đầu mút các sợi thần
kinh. Đồng thời, co thắt cũng gây thiếu máu mơ mà hậu quả là các cơn đau
kiểu bóp nghẹt.
Căng giãn quá mức
Nếu một tạng rỗng đang chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo giãn
các mơ. Q trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ
năng. Tính trạng đình trệ lưu thơng đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn
q mức do lưu thơng trong lịng ruột bị gián đoạn, nhất là ở giai đoạn đầu
phục hồi lưu thông đường tiêu hóa.
Đồng thời, căng giãn q mức cịn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới
các mô tổ chức, thúc đẩy cơn đau do thiếu máu tưới mô.
1.1.2.2. Đau có nguồn gốc từ thành bụng
Phẫu thuật vào các tạng trong ổ bụng được thực hiện thông qua đường
mở vào ổ bụng, thường ở thành bụng trước bên. Các đường mở này gây nên

tổn thương tại các mô, tổ chức dẫn tới đau sau phẫu thuật. Tổn thương thực
thể tại các dây thần kinh nhận cảm ở các mô, tổ chức bị tổn thương, kích thích
lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau.
Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể
nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận tác nhân khác như cơ


6

học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo
thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật,
gây kích thích mạnh về mặt cơ học lên thành bụng cũng như các thụ cảm thể
nhận cảm cảm giác đau ở thành bụng. Các vị trí tổn thương sẽ sản sinh ra các
chất gây đau là các Kinin (histamin, serotonin, brandykinin…), các ion H+, K+
được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các prostaglandin liên quan tới
quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác
đau [131].

Hình 1.1. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng
Nguồn: Frank H. Netter – Atlas giải phẫu người [56]
Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng
cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở


7

thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính, dữ dội. Mức độ đau tại vết mổ
là rõ ràng hơn nhiều so với đau có nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu
được dẫn truyền bởi sợi dẫn truyền đau chậm [130].
1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng

Đau sau mổ có thể gây các hậu quả tiêu cực cho cơ thể, bao gồm suy
giảm chức năng của các cơ quan, giảm hoặc kéo dài khả năng phục hồi, ảnh
hưởng tới chất lượng cuộc sống, và thậm chí có thể tăng nguy cơ tử vong của
bệnh nhân.
Đau sau mổ gây nên stress đối với cơ thể, dẫn đến rối loạn chức năng
của các cơ quan hơ hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu cùng những thay đổi về
chuyển hóa và nội tiết.
Chức năng vận động
Đau sau mổ ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng vận động của bệnh
nhân. Nghiên cứu của Morrison S. R và cộng sự (2003) đã chỉ rõ đau sau mổ
khiến bệnh nhân giảm khả năng đi lại (p<0,001), mất nhiều thời gian hơn để
di chuyển (p<0,01) [99]. Ở những bệnh nhân đau nhiều, có hiện tượng giảm
khả năng vận động đáng kể trong 6 tháng sau mổ [134].
Tác động lên hệ hô hấp
Các cơn đau sau mổ, đặc biệt sau mổ vùng ngực và vùng bụng trên có
thể gây rối loạn chức năng hô hấp và tăng các biến chứng hô hấp sau phẫu
thuật [106]. Suy giảm chức năng hô hấp được ghi nhận xảy ra trong 24 giờ
sau mổ và có thể kéo dài đến tuần thứ 2 sau mổ [153].
Các cơn đau có thể kích thích gây co thắt các vùng cơ xung quanh vết
mổ, đặc biệt phản xạ tủy sống ức chế hoạt động thần kinh hồnh có thể gây
rối loạn chức năng cơ hồnh, khiến giảm khả năng thơng khí của bệnh nhân
[106].
Báo cáo tổng hợp của Hassan Jafaria và cộng sự năm 2017 [67] cho rằng
cơn đau ảnh hưởng đến hô hấp bằng cách tăng lưu lượng, tần số và nhưng


8

giảm thể tích khí lưu thơng. Theo Theodoros Vassilakopoulos và cộng sự
(2000) [142]: đau sau mổ tầng bụng trên làm giảm thơng khí ở một số vùng

phổi, gây rối loạn tỷ số thơng khí - tưới máu. Hơn nữa, nhịp thở chậm có liên
quan đến việc giảm đau trong một số nghiên cứu.
Đau cũng khiến bệnh nhân không giảm ho khạc, làm ứ đọng đờm dãi,
gây bít tắc đường hơ hấp. Đây là nguyên nhân dẫn đến tăng công hô hấp và
gây mỏi cơ hô hấp, làm gia tăng các biến chứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm
trùng). Hậu quả dẫn tới thiếu oxy cho mô, tổ chức ảnh hưởng tới q trình
chuyển hóa của cơ thể. Các thể có trao đổi khí bất thường do giảm thơng khí
phế nang, mất cân bằng thơng khí/tưới máu, shunt phải-trái,...cũng dẫn tới
các biến chứng hô hấp như: hạ oxy máu, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi và suy
hơ hấp. Ngồi ra, cũng cần lưu ý đến các đối tượng có nguy cơ cao như: tuổi
cao, tiền sử có bệnh phổi, béo phì, hút thuốc,…
Tác động lên hệ tuần hồn
Đau cùng với stress kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết
cathecholamin, tác động lên hệ tim mạch làm tăng nhịp tim, tăng sức cản
ngoại vi, tăng huyết áp, tăng mức tiêu thụ oxy cho cơ tim. Ngồi ra, các kích
thích đau mãnh liệt dẫn tới có thể tạo ra co mạch vành, gây vỡ các mảng xơ
vữa động mạch khiến giảm cung cấp oxy cho tim. Mất cân bằng cung cầu oxy
của cơ tim do kết hợp giữa tăng nhu cầu oxy và giảm cung cấp oxy của tim có
thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim [73].
Tác động lên hệ tiêu hóa
Liệt ruột thường gặp sau phẫu thuật vùng bụng. Thông thường, nhu động
ruột sẽ phục hồi sau 2 – 3 ngày sau mổ nhưng cũng có thể xuất hiện liệt ruột
kéo dài. Liệt ruột sau mổ gây ra bởi nhiều nguyên nhân bao gồm sự ức chế
các phản xạ tuỷ sống kết hợp với các yếu tố tại chỗ.
Ngoài ra, bất kỳ yếu tố nào làm tăng kích thích giao cảm (đau, đáp ứng
thần kinh – nội tiết,…) sẽ làm giảm hoạt động hệ tiêu hố, làm chậm q trình


9

phụ hồi các chức năng tiêu hố. Trong đó, đau sau mổ dẫn đến tăng tiết dịch
tiêu hóa, tăng trương lực các cơ trơn, đồng thời làm giảm nhu động ruột, kéo
dài thời gian làm rỗng dạ dày [73]. Các hậu quả này có thể dẫn tới ứ đọng
dịch vị hoặc liệt ruột. Các cơn đau liên tục cũng có thể gây tăng các cảm giác
buồn nôn, nôn sau phẫu thuật [82].
Tác động lên hệ tiết niệu
Các cơn đau cũng có thể ảnh hưởng tới hệ tiết niệu, ức chế phản xạ
trương lực bàng quang, làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí
tiểu. Đau trong các phẫu thuật vào hệ tiết niệu còn là yếu tố ảnh hưởng dẫn tới
thiểu niệu, vô niệu [73].
Tác động lên nội tiết - chuyển hóa
Các kích thích gây đau được dẫn truyền về hệ thần kinh trung ương gây
ra các đáp ứng stress ở hệ thần kinh nội tiết dẫn tới tăng trương lực giao cảm,
tăng nồng độ catecholamin, tiết các hormone chuyển hóa (cortisol,
adrenocorticotropic, antidiuretic, glucagon, ...) và giảm bài tiết các hormon
đồng hóa. Hậu quả là tăng giữ nước, tăng đường máu, tăng các acid béo tự do,
các thể ceton và lactac, tăng dị hóa và tăng tiêu thụ oxy. Tất cả các yếu tố này
đều cản trở sự hồi phục của bệnh nhân [52].
Đau kích thích phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao cảm, kích
thích vùng đồi thị. Dẫn tới thay đổi cân bằng nội tiết trong cơ thể, làm tăng
tiết cathecholamin, ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosterone, angiotensine II,
glucagon là các hormon làm tăng quá trình dị hóa gây ra tăng đường huyết,
tăng dị hóa protein cơ thể, tăng oxy hóa… Giảm tiết hormon đồng hóa như
insulin, testosterone.... [54].
Trên hệ thống mạch máu, đông máu
Đau gây tăng giải phóng catecholamin và angiotensin dẫn đến hoạt hố
tiểu cầu – fibrinogen gây nên tình trạng tăng đơng. Ngồi ra, đau gây hạn chế
vận động, làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch dẫn tới thuyên tắc tĩnh

10

mạch sâu mà hậu quả có thể là thuyên tắc phổi với tỷ lệ tử vong rất cao. Dưới
tác động của norepinephrine, có thể có co mạch, cùng với hiện tượng giảm
các chất chống đông tự nhiên, tăng độ nhớt của máu, ức chế tiêu sợi huyết,
tăng kết dính tiểu cầu làm tăng nguy cơ tắc mạch đoạn mạch ghép nhân tạo
sau phẫu thuật mạch máu, thiếu máu và/hoặc nhồi máu cơ tim.
Tại vị trí phẫu thuật cũng xuất hiện rối loạn vi tuần hoàn dẫn tới nguy cơ
chậm liền vết mổ.
Tác động lên tâm lý
Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có
thể gây ra tình trạng khơng hợp tác với nhân viên y tế, mất niềm tin vào
phương pháp điều trị.
Năm 2006, Vaurio, Linnea E. [145] nhận thấy có tới 46% bệnh nhân cao
tuổi có tình trạng tâm lý bị kích thích do đau sau phẫu thuật. Ngược lại,
những bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau opioid đường uống như là biện
pháp kiểm soát đau sau phẫu thuật duy nhất lại làm giảm nguy cơ trạng thái
kích thích tâm lý. Như vậy, quản lý đau và đau là những yếu tố quan trọng
liên quan đến sự xuất hiện cơn kích thích tâm lý sau phẫu thuật ở bệnh nhân
cao tuổi.
Ngoài ra đau cũng tác động lên các hệ cơ quan khác như bộ máy miễn
dịch làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ.
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên đặc biệt nguy hiểm với những đối
tượng bệnh nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già, người mắc các bệnh
phối hợp khác.
Đau mạn tính sau mổ
Tổn thương dây thần kinh trong phẫu thuật được cho là một nguyên
nhân có thể gây ra cơn đau mạn tĩnh. Điều này có thể giải thích tỷ lệ cao của
các cơn đau mãn tính sau khi phẫu thuật thốt vị cột sống hoặc cắt bỏ lồng
ngực, hai thủ thuật liên quan đến việc cắt hoặc làm căng giãn các dây thần

11

kinh. Chấn thương do phẫu thuật gây ra những thay đổi về tế bào thần kinh
trong độ nhạy cảm với cơn đau với biểu hiện tăng quá trình viêm tại chỗ
(nguyên phát) và ở các mô xung quanh không viêm (thứ phát) [27].
Các nghiên cứu đã sử dụng một kỹ thuật để đo diện tích tăng trương lực
cơ học xung quanh vết mổ trong giai đoạn hậu phẫu, kết quả có thể dự đốn
bệnh nhân nào sẽ bị đau dai dẳng sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng, cường độ của cơn đau cấp tính sau phẫu thuật là một yếu tố dự báo cho
sự phát triển của cơn đau mạn tính sau phẫu thuật [76].
1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng
1.2.1. Giảm đau toàn thân
- Thuốc dùng đường uống
Meperidin là loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng để giảm đau sau mổ
ở những năm 60, tại thời điểm này, các loại thuốc giảm đau mạnh như
morphin chỉ được sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Hiện
nay, có nhiều lựa chọn thuốc đường uống dùng giảm đau sau mổ, chủ yếu
dùng các loại thuốc thuộc nhóm kháng viêm không steroid, thường được lựa
chọn trong những trường hợp gây đau ít hay những trường hợp bệnh nhân đã
qua đoạn đau cấp hoặc bệnh nhân về trong ngày.
Các thuốc giảm đau đường uống hạn chế sử dụng opioid với cơ chế tác
dụng giảm đau khác nhau đã được công nhận là một thành phần quan trọng để
kiểm soát đau sau phẫu thuật. Các chất chống viêm khơng steroid (NSAID)
rất có ích trong việc giảm lượng nhu cầu opioid, do đó làm giảm tác dụng
không mong muốn của opioid [87]. Chúng rất hữu ích với mức độ đau nhẹ
đến trung bình.
NSAID có thể được phân thành hai loại là: NSAID khơng chọn lọc và
chất ức chế COX-2. NSAID không chọn lọc, chẳng hạn như ibuprofen, axit

mefenamic và diclofenac, ảnh hưởng xấu đến đường tiêu hóa (GI) [146],
[148]. Các thuốc NSAID ức chế chọn lọc COX-2 gồm có ketorolac,