NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN tự điều KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN kết hợp FENTANYL SAU PHẪU THUẬT mở VÙNG BỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

TRẦN HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG
CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG
ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL
SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2022


TRẦN HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG
CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG
ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL
SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG
Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Hoàng Văn Chương
2. PGS.TS. Nguyễn Minh Lý

Hà Nội – 2022


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tơi, tất cả những số liệu
do chính tơi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai
cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác. Tơi xin đảm bảo
tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong
nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2022
Tác giả

Trần Hoài Nam


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tơi đã hồn thành luận
án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin
gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng
Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn
Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm
ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103; Ban Giám đốc Học
viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận
án.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, TS. Hồng
Văn Chương và Cơ giáo, PGS.TS. Nguyễn Minh Lý; các Thầy Cô đã trực tiếp
hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tơi trong suốt q trình nghiên cứu và

hồn thành luận án. Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo,
PGS. TS Hoàng Mạnh An, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã ln tận tình
giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành PGS.TS. Công Quyết Thắng,
PGS.TS Nguyễn Phương Đông, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, PGS.TS Trần Đắc
Tiệp, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Thạch, PGS. TS. Nguyễn Trung Kiên, TS. Lê
Lan Phương, TS. Tống Xuân Hùng, TS. Nguyễn Mạnh Dũng, TS. Lê Xuân
Dương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tơi hồn
Xin cảm ơn tập thể Bộ mơn - Khoa Gây mê; Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật
tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp
cứu - Bệnh viện Quân y 103 đã giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình nghiên
cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia
nghiên cứu để tơi có thể hồn thành cơng trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi
xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới tồn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh
em bạn bè, vợ và các con tôi đã động viên giúp đỡ tơi trong suốt q trình
thực hiện luận án này.
Trần Hoài Nam


MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT
TẮT DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

3

1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng

3

1.1.1. Đại cương về đau sau mổ

3

1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng

4

1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng

7

1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng

11

1.2.1. Giảm đau toàn thân

11

1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên

13

1.2.3. Giảm đau đa mơ thức

16

1.3. Giảm đau sau mổ đường ngồi màng cứng
1.3.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng

16
16

1.3.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển .
20 1.3.3. Các thông số cài đặt PCEA

23

1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng

27

1.4. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng

29

1.4.1. Ropivacain

29

1.4.2. Fentanyl

34

1.5. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự
điều khiển trong phẫu thuật bụng

35


1.5.1. Trên thế giới
1.5.2. Tại Việt Nam
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

35
40
42
42

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

42

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

42

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

42

2.2. Phương pháp nghiên cứu

43

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

43

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu

43

2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu

45

2.2.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá

47

2.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

48
48

2.3 2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực 49
2.3.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ

51

2.3.4. Gây mê

52

2.3.5. Tiến hành giảm đau sau mổ

53

2.3.6. Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống

54

2.3.7. Xét nghiệm khí máu động mạch

56

2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá

56

2.4.1. Các chỉ tiêu chung

56

2.4.2. Mục tiêu 1

56

2.4.3. Mục tiêu 2

57

2.4.4. Các thời điểm thu thập số liệu

58

2.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

59

2.5.1. Các chỉ tiêu chung

59

2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi hiệu quả giảm đau

60


2.5.3. Các chỉ tiêu về ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng
không mong muốn

62

2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu

64

2.7. Đạo đức y học

67

2.8. Sơ đồ nghiên cứu

68

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các chỉ tiêu chung

69
69

3.1 1. Đặc điểm về giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và bệnh kèm theo 69
3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật

71

3.1.3. Đặc điểm về gây tê

74

3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
3.2.1.Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực

74
74

3.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 75
3.2.3. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực

76

3.2.4. Điểm VAS trung bình ở các thời điểm sau mổ

77

3.2.5. Các chỉ số liên quan đến PCEA

81

3.2.6. Độ an thần

83

3.2.7. Mức độ hài lòng

84

3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng trên tuần hồn, hơ hấp

85

3.3.1.Ảnh hưởng trên tuần hồn

85

3.3.2.Ảnh hưởng trên hơ hấp

91

3.3.3.Kết quả chỉ số khí máu động mạch

94

3.3.4.Đánh giá các tác dụng không mong muốn

96

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung

97
97

4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân

97

4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật

99

4.1.3. Đặc điểm về gây tê

102


4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC

105
105

4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 105
4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ

107

4.2.4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ

109

4.2.5. Đánh giá về phương pháp PCTEA

113

4.2.6. Độ an thần

116

4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

117

4.3. Ảnh hưởng trên tuần hồn, hơ hấp và các tác dụng khơng mong muốn
118
4.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hồn

118

4.3.2. Ảnh hưởng trên hơ hấp

121

4.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch

123

4.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn

126

KẾT LUẬN

130

KIẾN NGHỊ

132

DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG
BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt
1

ASA

Phần viết đầy đủ
American Society of anesthesiologists
Continu
ous

2

epidural

CEI

infusion

(Hiệp

(truyền

hội các

ngoài

nhà gây

màng

mê Hoa

cứng

Kỳ)

liên tục)
3

COX

Enzyme cyclooxygenase

4

ES

5

FVC

Effect size (hệ số ảnh hưởng)
Force Vital Capacity
(Dung tích sống thở gắng sức)

6

HATT

Huyết áp tâm thu

7

HATTr

Huyết áp tâm trương

8

HATB

Huyết áp trung bình

9

IASP

International Association for the Study of Pain
(Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tế)

10

IV

Intravenous (tĩnh mạch)

11

IV-PCA

Intravenous- Patient Controlled Analgesia
(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển
đường tĩnh mạch)

12

Max

Tối đa

13

Min

Tối thiểu

14

n

Số bệnh nhân

NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory dugs
(Thuốc giảm đau chống viêm không
steroid)

15

16

PaO2

Partial pressure of oxygen


(Áp lực riêng phần oxy máu động
17

PaCO2

mạch)

Partial pressure of carbon dioxide


TT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ
(Áp lực riêng phần cacbondioxit máu động mạch)
Ngoài màng cứng
The observer Assessment of Alertness/Sedation
Patient Controlled Analgesia
(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển)
Patient Controlled Epidural Analgesia

TAP block

(Thang điểm cường độ đau dạng nhìn)


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng

12

1.2.

Đặc tính lý hố của thuốc họ opioid

20

2.1.

Các thời điểm thu thập số liệu

58

2.2.

Thang điểm Aldrete sửa đổi

59

2.3.

Tiêu chuẩn chẩn đốn giảm oxy máu (thở khí trời)

64

2.4.

Phân loại mức độ giảm oxy máu (thở oxy qua mask)

64

3.1.

Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI

70

3.2.

Đặc điểm bệnh kèm theo

71

3.3.

Phân loại phẫu thuật

71

3.4.

Vị trí đường mổ

72

3.5.

Chiều dài đường mổ

72

3.6.

Thời gian phẫu thuật

73

3.7.

Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy

73

3.8.

Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê

74

3.9.

Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực

74

3.10. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau

75

3.11. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực

76

3.12. Điểm VAS trung bình lúc nghỉ

77

3.13. Điểm VAS trung bình lúc vận động

79

3.14. Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công

81

3.15. Số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu đau

82

3.16. Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên

82

3.17. Độ an thần theo thang điểm OAA/S

83

3.18. Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân

84

3.19. Thay đổi tần số tim trung bình ở các thời điểm

85


Bảng

Tên bảng

Trang

3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm

87

3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm

89

3.22. Tần số thở trung bình

91

3.23. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm

93

3.24. Kết quả PaO2, PaCO2 trung bình

94

3.25. Kết quả SaO2

95

3.26. Kết quả HCO -3 và BE

95

3.27. Kết quả giá trị pH

96

3.28. Tác dụng không mong muốn

96

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng

6

1.2.

Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng

17

1.3.

Sự phân bố của thuốc họ opioid trong khoang NMC

19

1.4.

Công thức cấu tạo của ropivacain

29

1.5.

Cơng thức hóa học của fentanyl

34

2.2.

Thuốc tê anaropin

45

2.3.

Bộ catheter perific hang B|Brown

45

2.4.

Khay vô trùng

46

2.5.

Máy PCA Perfusor Space

46

2.6.

Monitor Datex-Ohmeda và module Entropy

47

2.7.

Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch và vị trí gắn điện cực

47

2.8.

Thước đo độ đau VAS

48

2.9.

Máy phân tích khí máu I-STAT

48

2.10. Tư thế gây tê và các mốc giải phẫu

49

2.11. Luồn catheter qua kim Touhy vào khoang NMC

50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố tỉ lệ giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu

69

3.2.

Thay đổi điểm VAS trung bình lúc nghỉ ở các thời điểm

78

3.3.

Thay đổi điểm VAS khi vận động ở các thời điểm

80

3.4.

Mức độ an thần ở các thời điểm

84

3.5.

Biểu đồ thay đổi tần số tim ở các thời điểm

86

3.6.

Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm

88

3.7.

Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm

90

3.8.

Thay đổi tần số thở trung bình ở các thời điểm

92

3.9.

Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm

94


PA
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những loại hình phẫu thuật gây
đau và ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của các hệ cơ quan [153]. Cùng với ức
chế hoạt động cơ hoành, đau sau mổ bụng làm tăng tỉ lệ các biến chứng hô
hấp, gây các rối loạn về tuần hồn, nội tiết, tăng q trình viêm… kéo theo
làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong ở các
bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng.
Một khái niệm tương đối mới là ERAS (Enhanced recovery After
Surgery: chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ) ngày càng được ứng dụng
nhiều trong thực hành lâm sàng mà giảm đau sau mổ đóng vai trị then chốt.
Để giảm đau sau mổ, có nhiều biện pháp sử dụng thuốc (IV-PCA, giảm đau
với kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi,…), các biện pháp không sử dụng thuốc
(liệu pháp thôi miên, lý liệu,…), trong đó giảm đau đường ngồi màng cứng
được coi là tiêu chuẩn cho các phẫu thuật mở vùng bụng [50].
Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia) giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau
đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [63]. PCEA giảm đau tốt,
tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít ức chế giao cảm và vận động hơn mang lại nhiều
sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên
tục (CEI - continuous epidural infusion) [87].
Ropivacain, chất đồng đẳng propyl của bupivacain, là một đồng phân đối
ảnh S(-) tinh khiết có hiệu quả giảm đau tương tự nhưng ít độc hơn. Đặc biệt,
ưu điểm nổi trội của ropivacain so với bupivacain là ít ức chế vận động dẫn
tới rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ.

Sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau có thể dẫn tới hiệu quả
giảm đau khác nhau. Trên thế giới, các nghiên cứu riêng lẻ thường sử dụng
ropivacain ở các nồng độ 0,1%, 0,125%, 0,15% và 0,2% có kết hợp với
fentanyl, tuy nhiên chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả về nồng độ nào của


ropivacain là tối ưu để giảm đau đường NMC ngực sau phẫu thuật mở vùng
bụng [110], [132], [144].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau khi sử
dụng hỗn hợp ropivacain với fentanyl đường NMC do/không do bệnh nhân tự
điều khiển cho phẫu thuật chỉnh hình hay giảm đau trong sản khoa [3], [9],
[18]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc sử dụng
ropivacain ở các nồng độ khác nhau khi kết hợp với fentanyl cho giảm đau
đường NMC ngực theo phương thức PCEA sau phẫu thuật mở vùng bụng. Vì
vậy, đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực
do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu
thuật mở vùng bụng” được thực hiện với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh
nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp
fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp và một số tác dụng khơng
mong muốn của giảm đau đường ngồi màng cứng ngực do bệnh nhân tự
điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2
µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.


CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN
1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
1.1.1. Đại cương về đau sau mổ

Đau sau mổ là một cảm giác đau do tổ chức được can thiệp phẫu thuật,
xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ
và mức chịu đựng của bệnh nhân [13], [27].
Theo Viện Y học Hoa Kỳ, sau phẫu thuật, có tới 80% bệnh nhân bị đau,
trong số này có 88% đau vừa, nặng hoặc đau dữ dội [133]. Trong một cuộc
khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ với 300 người trưởng thành được phẫu thuật
trong vòng 5 năm, có 86 % bệnh nhân có đau sau phẫu thuật nói chung và 75
% có đau ở mức độ nghiêm trọng trong thời gian ngay sau mổ [58].
Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: Đau cấp tính và đau mãn tính
- Đau cấp tính: đau ngay sau khi phẫu thuật kéo dài tới ngày thứ 7 sau
mổ. Đau cấp tính cảnh báo vấn đề về tổn thương mô, làm bệnh nhân hay phần
chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn [13]. Đau cấp tính đã được báo
cáo phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật
mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [58],
[61]. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân
từ 179 nhóm phẫu thuật cho thấy điểm số đau vào ngày đầu tiên sau phẫu
thuật là cao nhất sau các thủ thuật sản khoa và chỉnh hình / chấn thương,
nhưng điểm số lại cao sau các phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như cắt
ruột thừa, cắt túi mật, cắt trĩ, cắt amidan, và một số thủ thuật nội soi [61].
- Đau mãn tính: cơn đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ
thể đã bị loại bỏ, thời gian dài hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật, những dấu hiệu
về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và khơng tương xứng với biểu hiện đau
được coi là đau mãn tính [13].


Các cơn đau cấp tính sau mổ khơng được điều trị kịp thời có thể dẫn đến
hậu quả là đau mãn tính. Dựa trên các đánh giá của y văn, cơn đau dai dẳng
dường như ảnh hưởng đến từ 10% đến 60% bệnh nhân sau các cuộc phẫu
thuật thông thường [76].
1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng

Phẫu thuật mở vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương
nhiều mơ, tổ chức. Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức
độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có
nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng.
1.1.2.1. Cơ chế gây đau ở tạng
Cảm giác đau có thể được gây ra bởi sự kích thích của các thủ thuật,
phẫu thuật lên các thụ cảm trên nội tạng. Không giống như da, phân bố thần
kinh của các tạng thưa thớt, với số lượng sợi thần kinh ít mà đảm nhiệm chi
phối đáp ứng trên diện rộng. Đau nội tạng có đặc điểm là: đau lan tỏa, thường
khó xác định vị trí đau
Các tạng vùng bụng trên được chi phối bởi dây thần kinh phế vị (dây
thần kinh X) và hệ thống thần kinh cột sống ngực – thắt lưng. Các tạng vùng
bụng dưới (tiểu tràng, đại tràng, cơ quan sinh dục…) được chi phối bởi các
dây thần kinh thuộc hệ thống cột sống thắt lưng – cùng. Trong đó, các thụ cảm
chính là các tế bào thần kinh giả lưỡng cực dẫn truyền cảm giác đau giữa các
hệ thống ngoại biên và trung ương [128].
Thiếu máu
Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở các mô
khác do các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng tại mơ tổn thương, được
tổng hợp như: bradykinin, enzyms ly giải protein hay những chất dẫn truyền
khác tại các điểm mút thần kinh. Sau phẫu thuật, các vùng bị thiếu máu như
các miệng nối, các vùng có tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương


tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thiếu máu gây
nên.
Kích thích hóa học
Trong các trường hợp có thủng tạng rỗng, dịch tiêu hóa (từ dạ dày, tiểu
tràng,..) chảy vào ổ bụng gây tổn thương phúc mạc dẫn tới bùng phát các kích
thích và gây đau. Sau phẫu thuật bụng, quá trình sử dụng dung dịch rửa ổ

bụng, dung dịch sát khuẩn cũng gây đau với cơ chế tương tự.
Co thắt tạng rỗng
Khi bị co thắt, áp lực bên trong các tạng rỗng (tiểu tràng, ống mật, niệu
quản …) tăng, tác động lên các thụ cảm thể cơ học ở đầu mút các sợi thần
kinh. Đồng thời, co thắt cũng gây thiếu máu mơ mà hậu quả là các cơn đau
kiểu bóp nghẹt.
Căng giãn quá mức
Nếu một tạng rỗng đang chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo giãn
các mơ. Q trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ
năng. Tính trạng đình trệ lưu thơng đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn
q mức do lưu thơng trong lịng ruột bị gián đoạn, nhất là ở giai đoạn đầu
phục hồi lưu thông đường tiêu hóa.
Đồng thời, căng giãn q mức cịn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới
các mô tổ chức, thúc đẩy cơn đau do thiếu máu tưới mô.
1.1.2.2. Đau có nguồn gốc từ thành bụng
Phẫu thuật vào các tạng trong ổ bụng được thực hiện thông qua đường
mở vào ổ bụng, thường ở thành bụng trước bên. Các đường mở này gây nên
tổn thương tại các mô, tổ chức dẫn tới đau sau phẫu thuật. Tổn thương thực
thể tại các dây thần kinh nhận cảm ở các mô, tổ chức bị tổn thương, kích thích
lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau.
Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể
nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận tác nhân khác như cơ


học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo
thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật,
gây kích thích mạnh về mặt cơ học lên thành bụng cũng như các thụ cảm thể
nhận cảm cảm giác đau ở thành bụng. Các vị trí tổn thương sẽ sản sinh ra các
chất gây đau là các Kinin (histamin, serotonin, brandykinin…), các ion H +, K+
được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các prostaglandin liên quan tới

quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác
đau [131].

18

NMC

19

OAA/S

20
2
1

PCA
(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển

PCEA

màng cứng)
2
2

PGE

Prostaglandin E

đườ
ng

ngo
ài


2
3
2
4

SaO2

Độ bão hòa oxy máu động mạch

SpO2

Độ bão hòa oxy mao mạch
Transversus abdominis plane block

2
5

(Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng)
2
6

ƯCVĐ

Ức chế vận động
Visual Analogue Scale

2
7

VAS

Hình 1.1. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng
Nguồn: Frank H. Netter – Atlas giải phẫu người [56]
Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng
cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở


thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính, dữ dội. Mức độ đau tại vết mổ
là rõ ràng hơn nhiều so với đau có nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu
được dẫn truyền bởi sợi dẫn truyền đau chậm [130].
1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
Đau sau mổ có thể gây các hậu quả tiêu cực cho cơ thể, bao gồm suy
giảm chức năng của các cơ quan, giảm hoặc kéo dài khả năng phục hồi, ảnh
hưởng tới chất lượng cuộc sống, và thậm chí có thể tăng nguy cơ tử vong của
bệnh nhân.
Đau sau mổ gây nên stress đối với cơ thể, dẫn đến rối loạn chức năng
của các cơ quan hơ hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu cùng những thay đổi về
chuyển hóa và nội tiết.
Chức năng vận động
Đau sau mổ ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng vận động của bệnh
nhân. Nghiên cứu của Morrison S. R và cộng sự (2003) đã chỉ rõ đau sau mổ
khiến bệnh nhân giảm khả năng đi lại (p<0,001), mất nhiều thời gian hơn để
di chuyển (p<0,01) [99]. Ở những bệnh nhân đau nhiều, có hiện tượng giảm
khả năng vận động đáng kể trong 6 tháng sau mổ [134].
Tác động lên hệ hô hấp

Các cơn đau sau mổ, đặc biệt sau mổ vùng ngực và vùng bụng trên có
thể gây rối loạn chức năng hô hấp và tăng các biến chứng hô hấp sau phẫu
thuật [106]. Suy giảm chức năng hô hấp được ghi nhận xảy ra trong 24 giờ
sau mổ và có thể kéo dài đến tuần thứ 2 sau mổ [153].
Các cơn đau có thể kích thích gây co thắt các vùng cơ xung quanh vết
mổ, đặc biệt phản xạ tủy sống ức chế hoạt động thần kinh hồnh có thể gây
rối loạn chức năng cơ hồnh, khiến giảm khả năng thơng khí của bệnh nhân
[106].
Báo cáo tổng hợp của Hassan Jafaria và cộng sự năm 2017 [67] cho rằng
cơn đau ảnh hưởng đến hô hấp bằng cách tăng lưu lượng, tần số và nhưng


giảm thể tích khí lưu thơng. Theo Theodoros Vassilakopoulos và cộng sự
(2000) [142]: đau sau mổ tầng bụng trên làm giảm thơng khí ở một số vùng
phổi, gây rối loạn tỷ số thơng khí - tưới máu. Hơn nữa, nhịp thở chậm có liên
quan đến việc giảm đau trong một số nghiên cứu.
Đau cũng khiến bệnh nhân không giảm ho khạc, làm ứ đọng đờm dãi,
gây bít tắc đường hơ hấp. Đây là nguyên nhân dẫn đến tăng công hô hấp và
gây mỏi cơ hô hấp, làm gia tăng các biến chứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm
trùng). Hậu quả dẫn tới thiếu oxy cho mô, tổ chức ảnh hưởng tới q trình
chuyển hóa của cơ thể. Các thể có trao đổi khí bất thường do giảm thơng khí
phế nang, mất cân bằng thơng khí/tưới máu, shunt phải-trái,...cũng dẫn tới các
biến chứng hô hấp như: hạ oxy máu, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi và suy hơ
hấp. Ngồi ra, cũng cần lưu ý đến các đối tượng có nguy cơ cao như: tuổi
cao, tiền sử có bệnh phổi, béo phì, hút thuốc,…
Tác động lên hệ tuần hồn
Đau cùng với stress kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết
cathecholamin, tác động lên hệ tim mạch làm tăng nhịp tim, tăng sức cản
ngoại vi, tăng huyết áp, tăng mức tiêu thụ oxy cho cơ tim. Ngồi ra, các kích
thích đau mãnh liệt dẫn tới có thể tạo ra co mạch vành, gây vỡ các mảng xơ

vữa động mạch khiến giảm cung cấp oxy cho tim. Mất cân bằng cung cầu oxy
của cơ tim do kết hợp giữa tăng nhu cầu oxy và giảm cung cấp oxy của tim có
thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim [73].
Tác động lên hệ tiêu hóa
Liệt ruột thường gặp sau phẫu thuật vùng bụng. Thông thường, nhu động
ruột sẽ phục hồi sau 2 – 3 ngày sau mổ nhưng cũng có thể xuất hiện liệt ruột
kéo dài. Liệt ruột sau mổ gây ra bởi nhiều nguyên nhân bao gồm sự ức chế
các phản xạ tuỷ sống kết hợp với các yếu tố tại chỗ.
Ngoài ra, bất kỳ yếu tố nào làm tăng kích thích giao cảm (đau, đáp ứng
thần kinh – nội tiết,…) sẽ làm giảm hoạt động hệ tiêu hố, làm chậm q trình


phụ hồi các chức năng tiêu hố. Trong đó, đau sau mổ dẫn đến tăng tiết dịch
tiêu hóa, tăng trương lực các cơ trơn, đồng thời làm giảm nhu động ruột, kéo
dài thời gian làm rỗng dạ dày [73]. Các hậu quả này có thể dẫn tới ứ đọng
dịch vị hoặc liệt ruột. Các cơn đau liên tục cũng có thể gây tăng các cảm giác
buồn nôn, nôn sau phẫu thuật [82].
Tác động lên hệ tiết niệu
Các cơn đau cũng có thể ảnh hưởng tới hệ tiết niệu, ức chế phản xạ
trương lực bàng quang, làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí
tiểu. Đau trong các phẫu thuật vào hệ tiết niệu còn là yếu tố ảnh hưởng dẫn tới
thiểu niệu, vô niệu [73].
Tác động lên nội tiết - chuyển hóa
Các kích thích gây đau được dẫn truyền về hệ thần kinh trung ương gây
ra các đáp ứng stress ở hệ thần kinh nội tiết dẫn tới tăng trương lực giao cảm,
tăng nồng độ catecholamin, tiết các hormone chuyển hóa (cortisol,
adrenocorticotropic, antidiuretic, glucagon, ...) và giảm bài tiết các hormon
đồng hóa. Hậu quả là tăng giữ nước, tăng đường máu, tăng các acid béo tự do,
các thể ceton và lactac, tăng dị hóa và tăng tiêu thụ oxy. Tất cả các yếu tố này
đều cản trở sự hồi phục của bệnh nhân [52].

Đau kích thích phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao cảm, kích
thích vùng đồi thị. Dẫn tới thay đổi cân bằng nội tiết trong cơ thể, làm tăng
tiết cathecholamin, ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosterone, angiotensine II,
glucagon là các hormon làm tăng quá trình dị hóa gây ra tăng đường huyết,
tăng dị hóa protein cơ thể, tăng oxy hóa… Giảm tiết hormon đồng hóa như
insulin, testosterone [54].
Trên hệ thống mạch máu, đông máu
Đau gây tăng giải phóng catecholamin và angiotensin dẫn đến hoạt hố
tiểu cầu – fibrinogen gây nên tình trạng tăng đơng. Ngồi ra, đau gây hạn chế
vận động, làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch dẫn tới thuyên tắc tĩnh