Bệnh án sản phụ khoa u nang buồng trứng

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
(U nang buồng trứng)
I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: VÕ THỊ TÚ ANH
Tuổi: 67
- Nghề nghiệp: Nội trợ (trước đó làm vườn)
- Địa chỉ: Đường Trần Vĩnh Kiết, phường An Bình, quận Ninh Kiều, Cần Thơ
- Ngày giờ vào viện: 16 giờ 25 phút, ngày 13/10/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng hạ vị lệch (T)
III. TIỀN SỬ
1. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền, tim mạch, ung thư vú, ung

a.

b.
c.

d.

thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng
2. Bản thân
Nội khoa:
- Đái tháo đường type 2: mới phát hiện ngày 10/10/2022 tại bệnh viện
Đa khoa Thành phố Cần Thơ, điều trị tại bệnh viện bằng Insulin
Mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + 6 UI (chiều)
- Tăng huyết áp: mới phát hiện ngày 10/10/2022 tại bệnh viện Đa khoa
Thành phố Cần Thơ, điều trị tại bệnh viện bằng Amlodipine 5 mg x 2
viên uống sáng, chiều. Huyết áp cao nhất 170 mmHg, huyết áp dễ chịu
130 mmHg
- Không dị ứng thuốc và thức ăn
- Chưa phát hiện các bệnh di truyền, bệnh về máu, cường giáp

Ngoại khoa:
Chưa phẫu thuật ngoại khoa và phẫu thuật vùng chậu trước đây
Sản khoa
- Lấy chồng năm 19 tuổi
- PARA: 5005, cả 5 người con đều sanh thường
Phụ khoa:
- Không nhớ năm bắt đầu có kinh
- Mãn kinh năm 56 tuổi
- Chưa từng thực hiện các xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung
- Khơng có khám sức khoẻ định kỳ, chưa phát hiện các bệnh lý phụ
khoa nào trước đó (u nang buồng trứng, u xơ tử cung,…)
IV. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang ngồi nghỉ thì đột ngột thấy đau
dữ dội vùng hạ vị lệch (T). Đau liên tục, không lan, không tư thế giảm đau
(trong cơn đau bệnh nhân chỉ nằm, xoay trở vận động đau tăng nhiều hơn).
Bệnh nhân không sụt cân, khơng mệt mỏi hay ăn uống kém trước đó, khơng
buồn nơn, nơn, trước đó bệnh nhân vẫn tiêu tiểu bình thường. Bệnh nhân


khơng xử trí gì thêm và được người nhà chuyển ngay đến bệnh viện Đa
khoa Thành phố Cần Thơ. Tại đây bệnh nhân được phát hiện u nang buồng
trứng (T), đái tháo đường type 2, tăng huyết áp: được điều trị thuốc giảm
đau, kiểm soát đường huyết bằng insulin mixtard, thuốc hạ áp amlodipine 5
mg. Điều trị tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ 3 ngày, bệnh nhân có giảm đau,
ổn định đường huyết và huyết áp rồi được chuyển viện đến BV Phụ sản
Thành phố Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần/phút

Huyết áp: 140/80mmHg
o
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 19 lần/phút
- Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị lệch (T)
- Phần trụ (T) chạm u KT # 6x9 cm, phần phụ (P) không chạm u; thân
tử cung khơng to; cổ tử cung đóng, trơn láng; âm đạo khơng huyết
Diễn tiến bệnh phịng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn (Huyết áp:
130/80 mmHg), đau ít vùng hạ vị lệch (T)
Tình trạng hiện tại (N2 sau nhập viện): đau ít vùng hạ vị lệch (T), sinh
hiệu ổn, tiêu tiểu được, nước tiểu vàng trong
V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 08 giờ, ngày 14/10/2022 (N2 sau nhập viện)
1. Khám tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình: BMI= 22.06 (CN: 53kg, CC: 1,55m)
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 88 lần/phút
Huyết áp : 130/80 mmHg
o
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 18 lần/phút
- Lơng, tóc khơng dễ gãy, rụng
- Không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám các cơ quan
a. Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang
gian sườn V, đường trung đòn (T).
- Rung miu (-), Harzer (-)

- T1,T2 đều rõ, tần số 88 lần/phút
- Mạch mu chân đều rõ 2 bên, tần số 88 lần/phút
b. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, thở không co kéo
- Rung thanh đều 2 bên


- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
c. Khám bụng
- Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, ấn hơi đau ở vùng hạ vị lệch (T), vùng hạ vị lệch (T) sờ
thấy cấu trúc dạng khối hình trịn, mật độ căng, di động kém, bề mặt
nhẵn, ấn hơi đau, kích thước khoảng 5x8 cm. Gan lách sờ không chạm
d. Khám thận – tiết niệu:
- Hố thắt lưng 2 bên cân đối, khơng sưng nóng
- Khơng có điểm đau niệu quản
3. Khám phụ khoa (ghi nhận từ bác sĩ bệnh phòng)
a. Bộ phận sinh dục ngồi:
- Vùng trên vệ, mơi lớn, môi bé, tầng sinh môn, quanh hậu môn chưa
ghi nhận bất thường
- Tuyến Bartholin: không sưng, không rỉ dịch bất thường
b. Khám mỏ vịt:
- Âm đạo không ra huyết, niêm mạc hồng, trơn láng
- Cổ tử cung hở ngồi, khơng chảy máu
c. Thăm âm đạo:
- Thân tử cung không to; cổ tử cung hở ngồi
- Phần phụ (P) khơng sờ chạm
- Phần phụ (T): chạm khối u # 6x9 cm, mật độ căng, di động kém, đau
d. Thăm trực tràng: rỗng, túi cùng Douglas khơng đau, khơng máu
dính găng

VI. TĨM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 67 tuổi, PARA: 5005, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị lệch
(T). Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
- Đau bụng đột ngột, dữ dội, liên tục vùng hạ vị lệch (T), đau không lan,
không tư thế giảm đau, đau tăng nhiều hơn khi xoay trở, vận động.
- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, ấn hơi đau ở hạ vị lệch (T), sờ thấy khối
u hình trịn, mật độ căng, di động kém, bề mặt nhẵn, ấn hơi đau, kích
thước khoảng 5x8 cm.
- Thăm âm đạo: phần phụ (T): chạm khối u # 6x9 cm, mật độ căng, di
động kém, đau. Phần phụ (P) không sờ chạm; thân tử cung khơng to;
cổ tử cung hở ngồi; âm đạo khơng huyết
- Tổng trạng sinh hiệu ổn, tiêu tiểu bình thường, khám các cơ quan khác
chưa ghi nhận bất thường
- Tiền sử:
• Đái tháo đường type 2 đang điều trị liên tục bằng Insulin mixtard
(TDD) 10 UI (sáng) + 6 UI (chiều)


• Tăng huyết áp đang điều trị bằng Amlodipine 5 mg 1viên x 2

VII.
1.

2.
3.

VIII.
1.

2.

uống sáng – chiều
• Đã mãn kinh 11 năm
• Chưa xét nghiệm tầm sốt ung thư cổ tử cung
CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn sơ bộ: U nang buồng trứng (T) thực thể, theo dõi biến chứng
xoắn u cấp tính / mãn kinh / Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6 + Đái tháo
đường type 2 điều trị bằng Insulin
Chẩn đoán phân biệt:
- U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống L7 (T)
Biện luận:
- Nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng (T) thực thể vì khi khám bụng
thấy có khối u trịn, mật độ căng, bề mặt nhẵn, kích thước khoảng 5x8
cm; thăm âm đạo: phần phụ (T) chạm khối u # 6x9 cm, mật độ chắc,
di động kém, đau; bệnh nhân đã mãn kinh nên không nghĩ u nang cơ
năng. Theo dõi biến chứng xoắn u cấp tính vì bệnh nhân đau bụng đột
ngột, dữ dội, liên tục, không tư thế giảm đau, ấn vào khối u đau, di
động kém.
- Không loại trừ u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống (T) vì cũng có
thể khám thấy khối u với tính chất tương tự: khối u trịn, bề mặt nhẵn,
kích thước khoảng 5x8 cm, di động kém.
CẬN LÂM SÀNG
Đề nghị cận lâm sàng:
- Siêu âm tử cung - phần phụ qua ngả âm đạo
- Siêu âm bụng tổng quát
- AFP, CA 125, beta-hCG, HE4
- Hoá sinh máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, calci ion hoá
- Đường huyết mao mạch
- Tổng phân tích nước tiểu
- Điện giải đồ

- Công thức máu
- Đông cầm máu: PT, aPTT, Fibrinogen
Kết quả cận lâm sàng đã có:
- Siêu âm tử cung – phần phụ qua ngả âm đạo (ngày 13/10/2022):
• Tử cung: ngã sau, DAP: 27 mm, nội mạc: 3 mm, cấu trúc cơ đều
• Buồng trứng (P): khơng u
• Buồng trứng (T): có 1 cấu trúc echo hỗn hợp kt 61x90 mm, bao
gồm dịch và echo dày sáng, có bóng lưng
• Túi cùng sau: khơng dịch
 Kết luận: U buồng trứng dạng Teratoma


AFP
CA 125
Beta – hCG
HE4
Hoá sinh máu
Glucose
Ure
Creatinin
ALT
AST
Calci ion hoá
Điện giải đồ
Na+
K+
Cl-

Kết quả

Khoảng tham chiếu

4.49 ng/ml
12.8 U/mL
29.0 mIU/mL
50.5 pmol/L

< 7.0 ng/ml
< 35 U/mL
< 1.0 mIU/mL
< 76.2 pmol/L

Kết quả
9.11
5.86
68
44.9
34.6
1.12

Khoảng tham chiếu
4.11 – 6.05
3.5 – 7.2
< 84
0 – 33
32
1.17 – 1.29

Đơn vị
mmol/L

mmol/L
mol/L
U/L
U/L
mmol/L

136
3.79
101

136 – 145
3.5 – 5.1
98 – 107

mmol/L
mmol/L
mmol/L

Đường huyết mao mạch: 224 mg/dl  tăng đường huyết
Tổng phân tích nước tiểu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường
(khơng có bạch cầu niệu, hồng cầu niệu, protein niệu)
- Công thức máu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường
RBC
4.82
x1012/L
Hb
14.2
g/dl
42,2
Hct

%
MCV
87.6
fL
MCH
29.5
pg
WBC
6.3
x109/L
63.8
%Neutrophil
%
29.0
%Lympho
%
PLT
270
x109/L
-

-

Đông cầm máu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường
PT (giây)
11.2 9.4 – 12.5
aPTT (giây)
31.7
25.1 –
36.5

Fibrinogen (g/L)
3.30
2–4


IX. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG

U nang buồng trứng (T) thực thể nghĩ dạng Teratoma chưa ghi nhận biến
chứng / mãn kinh / Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6 + Đái tháo đường type
2 điều trị bằng Insulin
X. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Nội khoa: giảm đau, ổn định đường huyết và huyết áp trước phẫu thuật
- Ngoại khoa: phẫu thuật nọi soi cắt 2 phần phụ (chọn cắt cả 2 phần phụ
vì bệnh nhân đã mãn kinh, buồng trứng khơng cịn chức năng và để ngăn
ngừa bệnh lý phát sinh ở phần phụ cịn lại; hiện tại khơng cắt tử cung vì
các lý do: chưa có kết quả nạo sinh thiết tử cung, cắt tử cung bán
phần/toàn phần là một cuộc trung phẫu/đại phẫu mà bệnh nhân cũng đã
lớn tuổi, cơ địa có bệnh nền tăng huyết áp và đái tháo đường nên nguy
cơ, tai biến nhiều hơn: mất máu nhiều, nhiễm trùng, chậm lành vết mổ,
…)
2. Điều trị cụ thể:
- Buscopan 20 mg/1 ml
1A x 2 (TB)
- Amlodipine 5 mg
1 viên (uống) (sáng)
- Insulin mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + 6 UI (chiều)
- Phẫu thuật mổ mở cắt 2 phần phụ và gửi mẫu bệnh phẩm làm giải
phẫu bệnh
XI. TIÊN LƯỢNG

- Gần: trung bình. Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nền tăng huyết áp và đái
tháo đường nên khả năng hồi phục khơng cịn tốt và chậm lành vết mổ
cao hơn.
- Xa: khá. Do khả năng u lành tính cao, phẫu thuật cắt 2 buồng trứng 2
bên điều trị phẫu tiệt căn
XII.
DỰ PHỊNG
- Dự phịng nhiễm trùng vết mổ: cho kháng sinh trước khi phẫu thuật, sau
mổ theo dõi chăm sóc vết mổ: theo dõi sinh hiệu (chú ý nhiệt độ có sốt
khơng), chân chỉ có sưng đỏ rỉ máu rỉ dịch hơi khơng, vết mổ có nề có
đỏ khơng,…
- Dự phịng liệt ruột: theo dõi vấn đề bí trung tiện của bệnh nhân: cho vận
động sớm (ngồi  đứng  đi lại trong phòng), dinh dưỡng thức ăn dễ
tiêu hoá, nếu sau 3 ngày bệnh nhân vẫn khơng trung tiện được có thể
dùng Neostigmine


-

Dự phòng các biến chứng bệnh nền của bệnh nhân: cần phải tuân thủ
điều trị liên tục, khám sức khoẻ định kỳ tầm soát các biến chứng bệnh
võng mạc, bệnh mạch máu, bệnh thần kinh do đái tháo đường,…