Bản luận cứ tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

BẢN PHẢN BIỆN
Kính gửi: CƠNG TY BẢO HIỂM NHÂN THỌ H VIỆT NAM.
(V/v Giải quyết quyền lợi bảo hiểm của ông Phạm Nam Hoài)
Tôi tên: Trương Minh Cát Nguyên Sinh năm: 1971
Địa chỉ liên lạc: Căn 6.53, Tầng 6, Tòa nhà Rivergate Residence, 151-155
Bến Vân Đồn, Phường 6, Quận 4, TP.HCM.
Tôi là người đại diện ủy quyền của ông Phạm Nam Hoài theo giấy ủy quyền
lập ngày 07/08/2019 của bà Trần Thị Hoa Sen – chủ hợp đồng bảo hiểm số
0003208569 do bà ký với Công ty TNHH BẢO HIỂM NHÂN THỌ H Việt Nam
(DNBH). Ơng Phạm Nam Hồi là người được bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm
nhân thọ số 0003208569.
Vào ngày 06/06/2019, bà Sen có nhận được thơng báo của DNBH về việc
quyết định giải quyết quyền lợi bảo hiểm của ơng Phạm Nam Hồi. Theo đó,
DNBH từ chối không giải quyết quyền lợi bảo hiểm của ông Hồi do trước đây
ơng có hồ sơ điều trị bệnh "thiếu máu não" tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông
nhưng không khai báo trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.
Sau khi nhận được trả lời từ DNBH, ơng Hồi đã có “Đơn tham vấn chun
mơn” ngày 23/08/2019 gửi đến Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Đắk Nông. Ngày
03/09/2019, Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Đắk Nơng có văn bản số 343/KHTH-BVT trả
lời đơn tham vấn của ơng Hồi. Căn cứ vào văn bản trả lời của Bệnh viện, tơi
phân tích và yêu cầu DNBH thẩm định lại việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm của
ơng Hồi như sau:
1. “Cơn thiếu máu não thống qua” khơng phải là bệnh “Thiếu máu não”.
Ơng Hồi khơng phải là một người hoạt động trong lĩnh vực khám chữa
bệnh, khơng hề có kiến thức chun mơn về y khoa, ơng Hồi là một kỹ sư. Do
đó, ông Hoài không thể hiểu được bệnh “thiếu máu não” là gì? Trên thực tế nó là
cơn nhức đầu/chóng mặt bất chợt một lúc mà bất kỳ ai, bất kỳ lứa tuổi nào cũng
có thể gặp. Vì vậy, khi điền thơng tin trên giấy u cầu bảo hiểm, ơng Hồi chỉ
hiểu theo kiến thức thơng thường của mình về triệu chứng trên, đó chỉ là những
cơn đau đầu hay chóng mặt bất chợt chứ ơng khơng nghĩ nó thuộc hay không
thuộc trường hợp bệnh “thiếu máu não” trong giấy yêu cầu bảo hiểm theo mẫu

in sẵn của DNBH. Vì lý do đó, sau khi nhận được văn bản từ chối bảo hiểm, ơng
Hồi đã tham vấn chun mơn của Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Đắk Nông và được
bệnh viện trả lời cho ơng (văn bản số 343/KHTH-BVT đính kèm).
Văn bản số 343/KHTH-BVT của Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Đắk Nông đã cho
thấy rõ “Cơn thiếu máu não thống qua” khơng phải là bệnh “Thiếu máu não”,
đó chỉ là một triệu chứng cục bộ tạm thời, không quá 24 giờ hoặc có thể kéo dài
hơn và đa số bệnh nhân được cải thiện sau một đợt điều trị. Trường hợp của ông
Hoài cũng chỉ cần một lần uống thuốc theo toa duy nhất, không cần tái khám
(xin tham khảo toa thuốc và văn bản trả lời, xác nhận của bệnh viện). Do đó,
ơng Hồi hồn tồn trung thực và khai báo đầy đủ với nhà bảo hiểm dựa trên


kiến thức, hiểu biết về tình trạng sức khỏe của mình tại thời điểm điền thơng tin
trong hồ sơ u cầu bảo hiểm.
2. Ơng Hồi khơng hề điều trị bệnh “thiếu máu não” tại Bệnh Viện Đa Khoa
tỉnh Đắk Nông.
Căn cứ vào văn bản trả lời của Bệnh Viện, ông Hồi khơng điều trị nội trú và
điều quan trọng là khơng có hồ sơ bệnh án nào tại Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Đắk
Nơng ghi nhận ơng Hồi bị bệnh “thiếu máu não”. Ơng Hồi chỉ đăng ký khám
bệnh ngoại trú ngày 13/08/2019, với chẩn đoán “Cơn thiếu máu não thoáng
qua”. Như vậy, “Cơn thiếu máu não thoáng qua” của ơng Hồi chỉ là cơn đau
đầu/chóng mặt nhẹ và chỉ cần uống thuốc theo kê toa của bác sỹ một lần duy
nhất là khỏi.
3. Các căn cứ mà DNBH đưa ra để từ chối giải quyết bồi thường cho ơng
Hồi là không đúng quy định pháp luật.
Tại văn bản giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho ơng Hồi, DNBH căn cứ điều
18 và điều 19 của luật kinh doanh bảo hiểm để đơn phương tuyên bố đình chỉ
thực hiện hợp đồng. Theo đó, DNBH cho rằng khi khách hàng vi phạm nghĩa vụ
“kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm
theo yêu cầu của Doanh nghiệp bảo hiểm” thì doanh nghiệp bảo hiểm sẽ được

quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng.
Tuy nhiên, đây chỉ là cách diễn giải chưa đúng quy định pháp luật của
DNBH, Luật kinh doanh bảo hiểm tại khoản 2 điều 19 đã nêu rất rõ về trường
hợp Doanh nghiệp bảo hiểm đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng khi thuộc
vào các trường hợp sau:
a) Cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để
được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường;
b) Không thực hiện các nghĩa vụ trong việc cung cấp thông tin cho doanh
nghiệp bảo hiểm theo quy định về thơng báo những trường hợp có thể làm tăng
rủi ro hoặc làm phát sinh thêm trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm trong
quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo
hiểm;
Tơi nhấn mạnh với DNBH rằng, ơng Hồi đã khai báo đầy đủ thông tin một
cách trung thực với nhà bảo hiểm dựa trên sự hiểu biết của ông. Và, tơi đã chứng
minh điều đó tại mục 1 và mục 2 của Bản phản biện này. Do đó ơng Hồi không
vi phạm điểm a, khoản 2 điều 19 - Luật kinh doanh bảo hiểm và điều 19.1 - Quy
tắc, điều khoản hợp đồng bảo hiểm số 0003208569.
Về hành vi cố ý cung cấp thông tin sai sự thật theo luật kinh bảo hiểm, thì
hành vi cố ý này phải nhằm mục đích giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả
tiền bảo hiểm hoặc bồi thường bảo hiểm (tức là một hành vi cố ý trục lợi). Tuy
nhiên, căn bệnh ông Hoài mắc phải trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm gửi cho DNBH
là “U đại tràng/Carcinom tuyến, Grad 2” khơng hề có mối quan hệ nhân quả nào
với triệu chứng “Cơn thiếu máu não thoáng qua” mà DNBH đưa ra trong văn bản
giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Ông Hồi khơng biết mình đã bị “U đại
tràng/Carcinom tuyến, Grad 2” tại thời điểm giao kết bảo hiểm. Như vậy, ông
Hoài không cung cấp thông tin sai sự thật để được trả tiền bảo hiểm hoặc bồi


thường bảo hiểm cho bệnh “U đại tràng/Carcinom tuyến, Grad 2” mà ông mắc
phải sau khi tham gia bảo hiểm.

Trong q trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm trên, ơng Hồi khơng có bất
cứ thơng tin nào về sức khỏe của mình, mà có thể làm tăng rủi ro hoặc làm phát
sinh thêm trách nhiệm DNBH. Vì vậy, Hợp đồng bảo hiểm của ơng Hồi và DNBH
theo quy định pháp luật vẫn phải được tiếp tục thực hiện chứ không phải bị đình
chỉ thực hiện hợp đồng như thơng báo của DNBH.
4. Sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, việc DNBH từ chối giải quyết quyền lợi bảo
hiểm là không có căn cứ.
Thơng qua các kết quả xét nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân, vào ngày
12/03/2019 ơng Hồi mới biết được căn bệnh “U đại tràng/ Carcinom tuyến,
Grad 2” của mình và đã thơng báo làm hồ sơ u cầu giải quyết quyền lợi bảo
hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 0003208569 gửi đến DNBH.
Căn bệnh U đại tràng trên là một loại bệnh hiểm nghèo được bảo hiểm theo
hợp đồng bảo hiểm, tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm ơng Hồi khơng
có bất kỳ biểu hiện của căn bệnh này.
Ơng Hồi đã hồn tồn khai báo thông tin một cách trung thực với DNBH tại
thời điểm lập giấy u cầu bảo hiểm. Vì vậy, Ơng Hồi phải được bảo hiểm đối
với sức khỏe của mình đúng theo hợp đồng bảo hiểm mà hai bên đã giao kết.
Để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của khách hàng khi tham gia hợp đồng bảo
hiểm với DNBH tôi yêu cầu Quý công ty xem xét kỹ những luận cứ tơi trình bày
và thẩm định lại việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho ơng Phạm Nam Hồi.
Chân thành cảm ơn DNBH!