Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.

v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
*****

PHẠM THỊ NGỌC ANH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb
VÀ MỘT SỐ THƠNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
*****

PHẠM THỊ NGỌC ANH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM

LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb
VÀ MỘT SỐ THƠNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 9.72.01.07

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướn dẫn k oa ọc 1. PGS.TS HOÀNG TRUNG VINH
2. PGS.TS PHẠM TRỌNG VĂN

HÀ NỘI - 2022


i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa
từng được bảo vệ ở bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Phạm Thị Ngọc Anh


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận án này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học - Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Toàn thể các Thầy/Cô Bộ môn Khớp và Nội tiết - Học Viện Quân Y đã
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tơi trong suốt q trình học

tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tập thể Khoa Bệnh lý Tuyến Giáp, Khoa Nội Tiết, Khoa Tim Mạch,
Khoa Điều trị kỹ thuật cao, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Nội Tiết Trung
Ương. Tập thể Khoa Khám bệnh và Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, khoa
Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Mắt Trung ương, đã động viên và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu
và hồn thành luận án.
Ban Giám hiệu, tập thể: Bộ mơn Nội, Bộ môn Huấn Luyện kỹ năng Y
Khoa - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa Nội Tiết - Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên, đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận
lợi nhất cho tôi trong công tác để tôi được học tập, thực hiện nghiên cứu,
hoàn thành luận án.
PGS.TS. Hoàng Trung Vinh - Học viện Quân Y; PGS.TS. Phạm Trọng
Văn - Trưởng Bộ môn Mắt - Đại Học Y Hà Nội. Các thầy là người đã giúp tơi
định hướng, tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kinh nghiệm q báu, đồng
thời ln động viên tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận án.
Các Thầy, cô trong hội đồng đề cương, hội đồng bộ mơn, đã giúp đỡ và
đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi có thể hồn thiện luận án.
Các bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu và các nghiên cứu viên trong
nhóm nghiên cứu của đề tài đã tình nguyện tham gia, đóng góp cơng sức để
tơi có thể hồn thành nghiên cứu.
Bố mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, đã khích lệ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Hà Nội, tháng 11 năm 2022


DANH MỤC VIẾT TẮT
APC
CAS

CD
EUGOGO
GAG
GD
HLA
HA
IFN-γ
IGF-1R
IL
IQR
MCH
PPAR γ

: Antigen Presenting Cell
(Tế bào trình diện kháng nguyên)
: Clinical activity score
(Điểm hoạt động lâm sàng)
: Cluster of differentiation
(Dấu ấn bề mặt tế bào)
: European Group on Graves' orbitopathy
(Hội bệnh mắt Basedow Châu Âu)
: Glycosaminoglycan
(Mucopolysacarit)
: Graves’ disease
(Bệnh Basedow)
: Kháng nguyên bạch cầu người
(Human Leukocyte Antigen)
: Huyết áp
: Interferon - gamma
(Interferon loại II)

: Insulin - like Growth Factor -1 receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1)
: Interleukin
: Interquartile range
(Tứ phân vị)
: Major histocompatibility complex
(Phức hợp hịa hợp mơ)
: Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma
(Thụ thể kích hoạt peroxisome proliferator kích thích


gamma)
: Regulated on activation, normal T cell expressed and
RANTES

secreted (Yếu tố được biểu hiện và tiết ra khi tế bào
lympho T được kích hoạt)

T3

: Triiodothyronine

T4

: Thyroxine

TCR
TGAb
Th
TNF

TSH
TSH-R
TPOAb
TRAb
Ts
WHO

: T cell receptor
(Thụ thể bề mặt tế bào lympho T)
: Thyroglobulin antibodies
(Kháng thể kháng thyroglobulin)
: T help (Tế bào lympho T hỗ trợ)
: Tumor Necrosis Factors
(Yếu tố hoại tử u)
: Thyrotropin Stimulating Hormone
(Hormon kích thích tuyến giáp)
: Thyrotropin Stimulating Hormone Receptor
(Thụ thể hormon kích thích tuyến giáp)
: Thyroperoxidase antibodies
(Kháng thể kháng thyroperoxidase)
: TSH receptor autoantibodies

(Tự kháng thể kháng TSH-R)
: T suppressor
(Tế bào lympho T ức chế)
: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN.............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN................................................................................................... ii
DANH MỤC VIẾT TẮT................................................................................. iii
MỤC LỤC.........................................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ..................................................................................... viii
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ....................................................................................x
DANH MỤC BẢNG....................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.............................................................................. 3
1.1.

MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW......................3

1.1.1. Cơ chế bệnh sinh......................................................................................3
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng...................................................................................4
1.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng.............................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán bệnh........................................................................................7
1.2.

BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW.........8

1.2.1. Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ...................................................... 8
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh mắt Basedow............................................... 10
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng............................................................................. 19
1.2.4. Biểu hiện cận lâm sàng...........................................................................24
1.2.5. Chẩn đoán và tiến triển bệnh mắt Basedow.............................................28
1.3.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH MẮT BASEDOW.......................29

1.3.1. Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài............................................. 29
1.3.2. Một số nghiên cứu của tác giả trong nước..............................................31
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.................................................................................................... …………….34


2.1.

Đối tượng nghiên cứu.............................................................................34

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu..............................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 35
2.2.

Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 35

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................ 35
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu..........................................................................36
2.2.4. Công cụ nghiên cứu................................................................................36
2.2.5. Nội dung nghiên cứu.............................................................................. 37
2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu..............45
2.3.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................54

2.4.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU....................................................................55

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................57
3.1.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................57

3.2.

KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT,
HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ
TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW.........................64

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt........................................................64
3.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết của bệnh
nhân Basedow........................................................................................69
3.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN
THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT
VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC
NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON
TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW...............................75
3.3 1. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng bệnh Basedow
………………………………………………………………………………..75


3.3.2. Liên quan giữa bệnh mắt với nồng độ TRAb một số thông số cận lâm sàng
bệnh Basedow........................................................................................82
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................... 89
4.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................89

4.1.1. Tuổi và giới.............................................................................................89
4.1.2. Tiền sử liên quan đến bệnh mắt Basedow................................................90
4.1.3. Cận lâm sàng.......................................................................................... 92
4.2.

KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT,
HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ
TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW.........................93

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt........................................................93
4.2.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb..............101
4.3.

TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN
THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT
VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC
NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON
TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW.............................108

4.3.1. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân
Basedow...............................................................................................108
4.3.2. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số cận lâm sàng và nồng độ
TRAb................................................................................................... 116
MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.................................................... 122
KẾT LUẬN....................................................................................................124
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................126
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TÀI
LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

T n sơ đồ

Trang

1.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow................................................................ 4
1.2. Sơ đồ chẩn đoán các nguyên nhân gây cường giáp.....................................7
1.3. Tóm tắt sinh lý bệnh miễn dịch bệnh mắt Basedow.................................. 12
1.4. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho và nguyên bào sợi CD34+.....................15
1.5. Cơ chế kích hoạt OFs tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ..............................18
2.1. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................... 56


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hình ảnh lâm sàng tổn thương mắt Basedow..........................................24

1.2.

Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt...........................................27

2.1.

Kỹ thuật đo chiều cao khe mi.................................................................38

2.2.

Kỹ thuật đo độ lồi mắt............................................................................40

2.3.

Đo kích thước các cơ vận nhãn trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt...........43

2.4.

Hình minh họa đo độ lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt..............44

2.5.

Minh họa phương pháp đo chỉ số cơ vận nhãn.......................................44

2.6.

Hình ảnh minh họa dấu hiệu ban đỏ mi..................................................46

2.7.

Hình ảnh minh họa phù mi.....................................................................47

2.8.

Hình ảnh minh họa đỏ kết mạc...............................................................49

2.9.

Hình minh họa phù kết mạc mắt trái.......................................................49

2.10. Minh họa đo bề dày cơ thẳng trong mắt trái...........................................52
2.11. Minh họa đo chỉ số Barrett theo chiều ngang của hốc mắt......................52
2.12. Minh họa đo độ lồi mắt ở đối tượng nghiên cứu.....................................53
4.1.

Hình ảnh 2 mắt phù mi...........................................................................96

4.2.

Hình ảnh co rút mi dưới, sưng cục lệ, đỏ mi mắt....................................97

4.3.

Hình ảnh 2 mắt phù kết mạc, phù mi, chảy nước mắt.............................98

4.4.

Hình ảnh tổn thương co rút mi và lồi mắt.............................................100

4.5.

Hình ảnh bệnh mắt hoạt động ở bệnh nhân nghiên cứu........................104

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phân bố chức năng tuyến giáp..................................................................58
3.2. Đặc điểm thị lực.......................................................................................67
3.3. Đặc điểm thể bệnh bệnh mắt Basedow theo EUGOGO.............................72
3.4. Đặc điểm nồng độ TRAb ở đối tượng nghiên cứu....................................73


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Bảng CAS,.............................................................................................39

2.2.

Phân độ lớn của tuyến giáp theo WHO...................................................46

2.3.

Đánh giá kích thước các cơ vận nhãn theo Lee và cộng sự nghiên cứu
trên người Hàn Quốc..............................................................................51

2.4.

Giá trị bình thường nồng độ hormon và TRAb theo các thơng số được
sử dụng...................................................................................................54

3.1.

Đặc điểm về tuổi, giới............................................................................57

3.2.

Một số đặc điểm về tiền sử và quá trình điều trị.....................................59

3.3.

Đặc điểm biểu hiện tim mạch và tuyến giáp............................................60

3.4.

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng nhóm có nhiễm độc giáp và bình giáp. .61

3.5.

Đặc điểm nồng độ hormon......................................................................62

3.6.

Đặc điểm giá trị trung vị một số chỉ số hormon.......................................63

3.7.

Đặc điểm thể tích tuyến giáp trên siêu âm...............................................63

3.8.

Đặc điểm một số triệu chứng cơ năng ở mắt...........................................64

3.9.

Một số đặc điểm tổn thương mi mắt.......................................................65

3.10. Một số đặc điểm tổn thương kết mạc và giác mạc..................................66
3.11. Đặc điểm các dấu hiện tổn thương thị thần kinh trên lâm sàng...............67
3.12. Đặc điểm độ lồi mắt đo bằng thước Hertel.............................................68
3.13. Đặc điểm nhãn áp và vận nhãn...............................................................68
3 14. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 69
3.15. Đặc điểm bề dày cơ vận nhãn, độ lồi mắt, chỉ số khối cơ trên chụp cắt
vi tính lớp hốc mắt..................................................................................70
3.16. Đặc điểm phì đại cơ vận nhãn theo lồi mắt trên phim chụp cắt lớp vi
tính hốc mắt............................................................................................71


3.17. Sự tương đồng giữa phương pháp đô độ lồi mắt bằng chụp cắt lớp vi
tính hốc mắt và lồi mắt theo Hertel.........................................................72
3.18. Đặc điểm mức độ nặng bệnh mắt Basedow theo EUGOGO....................73

3.19. Đặc điểm nồng TRAb theo chức năng tuyến giáp...................................74
3.20. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với tuổi, giới.. .75
3.21. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với tuổi, giới...............76
3.22. Liên quan giữa với mức độ nặng bệnh mắt với thời gian bị bệnh
Basedow.................................................................................................76
3.23.

Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt với chức
năng tuyến giáp......................................................................................77

3.24. Liên quan giữa tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với
chức năng tuyến giáp..............................................................................78
3 25. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với chức năng tuyến giáp 79
3.26. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với chức năng tuyến
giáp........................................................................................................79
3.27. Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với mức độ
bướu giáp theo WHO.............................................................................80
3.28. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với mức độ
bướu giáp theo WHO.............................................................................80
3.29. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với mức độ bướu giáp
theo WHO..............................................................................................81
3.30. Liên quan giữa giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với
nồng độ hormon tuyến giáp....................................................................82
3 31. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nồng độ hormon tuyến giáp 83
3.32. Mối liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với nồng độ
hormon tuyến giáp..................................................................................84
3.33. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa giai đoạn hoạt động bệnh
mắt Basedow nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb...............................85

3.34. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt lớp
vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb......................85
3.35. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa đặc điểm lồi mắt trên chụp
cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb..........86
3.36. Phân tích hồi quy đa biến liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nhiễm
độc giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb..........................................86
3.37. Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với thể tích
tuyến giáp trên siêu âm...........................................................................87
3.38. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với thể tích
tuyến giáp trên siêu âm...........................................................................87
3.39. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với thể tích tuyến giáp
trên siêu âm............................................................................................88
3.40. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với thể tích tuyến giáp trên siêu âm 88
4.1.

Tình trạng chức năng tuyến giáp trong bệnh mắt tuyến giáp..................114


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mắt Basedow hay còn gọi là bệnh mắt Graves (Graves ’s
ophthalmopathy - GO) là một bệnh lý ở mắt do rối loạn miễn dịch có liên
quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp [1]. Bệnh mắt Basedow xuất hiện với
các biến đổi sinh lý bệnh ở mô hốc mắt phức tạp, cơ chế bệnh sinh chưa thật
sự rõ ràng, liên quan đến sự xuất hiện rầm rộ của các thụ thể thyrotropin
(TSH-R) trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích thích sinh các tự kháng thể
kháng thụ thể thyrotropin (TSH receptor autoantibodies - TRAb). Sự kết hợp
giữa TRAb với TSH-R trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt dẫn đến tổn
thương: viêm, tăng thể tích mơ mỡ và tăng sinh các Glycosaminoglycan
(GAG). Biểu hiện lâm sàng thường là sưng nề mi và tổ chức hốc mắt, lồi mắt,

co rút mi, lác...chèn ép thị thần kinh và tăng nhãn áp có thể dẫn tới mù lịa [2],
[3]. Theo quan niệm của nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng biểu hiện bệnh mắt
Basedow chỉ là dấu hiệu lồi mắt, song thực tế ngoài lồi mắt là dấu hiệu dễ
dàng nhận thấy cịn có nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do tổn thương
các cấu trúc của mắt gây ra, có thể đơn độc hoặc phối hợp. Nếu không được
phát hiện, đánh giá đầy đủ sẽ để lại hậu quả không hề nhỏ.
Bệnh Basedow ảnh hưởng tới 0,5% dân số chủ yếu là bệnh nhân trong
độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, tỷ lệ nữ : nam là 5 : 1 đến 10 : 1 [4], [5]. Tỷ lệ bệnh
mắt ở bệnh nhân Basedow là từ 25% - 50%, trong đ khoảng 3% - 5% bệnh
nhân có bệnh về mắt nghiêm trọng [6], [7]. Theo Lê Đức Hạnh (2013), 45,5%
bệnh nhân Basedow có tổn thương mắt [8].
Bệnh mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh Basedow và
đôi khi không tương ứng với mức độ của bệnh chính [9]. Nhưng nghiên cứu
cho thấy làm giảm cường giáp thì cải thiện bệnh lý mắt, nồng độ TRAb huyết
thanh liên quan bệnh mắt hoạt động và mức độ lồi mắt của bệnh mắt
Basedow, nồng độ TRAb ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao hơn nh m
bệnh nhân khơng có bệnh lý mắt. Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thể


tích tuyến giáp. Định lượng nồng độ TRAb huyết thanh có giá trị tiên lượng
bệnh và hướng dẫn trong điều trị bệnh mắt Basedow [10], [11], [12]. Biểu
hiện của bệnh mắt Basedow rất phong phú đa dạng, tỷ lệ khác nhau theo các
báo cáo. Hiện nay vấn đề điều trị bệnh mắt Basedow vẫn còn một số hạn chế,
chưa đánh giá về mức độ hoạt động, mức độ nghiêm trọng và ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của người bệnh trước khi tiến hành điều trị. Ngoài việc
phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bệnh mắt dựa vào khám lâm sàng của các
bác sĩ chuyên khoa nội tiết, chuyên khoa mắt cần kết hợp xác định tổn thương
trên chẩn đoán hình ảnh. Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn trước
tiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho bệnh
nhân, đánh giá được tổn thương thâm nhiễm, xơ hóa các cơ vận nhãn, đặc biệt

là mức độ lồi mắt, phì đại tổ chức mỡ hốc mắt, chèn ép thị thần kinh là cần
thiết cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp đặc biệt là can thiệp
ngoại khoa và tiên lượng bệnh. [2], [13], [14].
Tại Việt Nam đã c một số nghiên cứu về bệnh mắt Basedow, các
nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lồi mắt, khảo sát nồng độ
TRAb hoặc đánh giá can thiệp ngoại khoa. Tuy nhiên chưa c nghiên cứu
nào chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đánh giá tổn thương do bệnh mắt
Basedow. Hơn nữa khảo sát bệnh bệnh mắt Basedow cần phải dựa vào
triệu chứng, dấu hiệu tổn thương, nồng độ TRAb cùng với kết quả chẩn
đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt, tạo ra sự đa dạng phong phú,
đầy đủ làm cơ sở cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Đề tài được thực
hiện với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp
cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình
ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị
bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp,
nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow.


CHƯƠNG
TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW
1.1.1 Cơ c ế bện sin

Đa số các tác giả cho rằng bệnh Basedow là do rối loạn tự miễn dịch cơ
quan đặc hiệu. Sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên bạch cầu người DR
(Human leukocyte antigen, HLA - DR) trên bề mặt màng nền của tế bào
tuyến giáp là yếu tố khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn. Đồng thời, sự xuất

hiện của tự kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận thyrotropin làm tăng tổng hợp
hormon và biểu lộ kháng nguyên tuyến giáp. Trong huyết thanh bệnh nhân
Basedow còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai
loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được gọi chung là TRAb). Do
sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T
suppressor - Ts), làm giảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho Th cơ
quan tuyến giáp (Th - T helper). Các lympho Th đặc hiệu này khi có mặt các
monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra γ-interferon (IFNγ),
mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến
giáp (Thyroid Stimulating Antibodies - TSAb). Kết quả các tế bào tuyến giáp
trở thành các tế bào trình diện kháng ngun, tham gia kích thích các tế bào
lympho Th đặc hiệu, duy trì, kéo dài quá trình bệnh. Mặt khác, các hormon
tuyến giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên tế bào lympho Ts và kích thích các tế
bào lympho Th tạo ra một vịng xoắn bệnh lý liên tục xảy ra [15].


TRAb liên kết với TSH-R ở mô sau hốc mắt
Bất thƣờng tế bào lympno T
Tế bào Th nhân lên
Tế bào lympho B sản xuất TRAb
Tế bào lympho T sản xuất cytokin

Tuyến Yên

Kháng thể
kháng cơ mắt

GAG

Tuyến giáp

Phì đại cơ và tổ chức sau hốc mắt
TRAb liên kết với các TSH-R

Bệnh mắt

HC cƣờng giáp trên lâm sàng lâm
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow.
*

Nguồn: Ginsberg (2003) [15].

1.1.2 Biểu iện lâm s n

Từ sự rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu trong bệnh Basedow làm
tăng sinh nồng độ TRAb dẫn đến tăng tổng hợp hormon T3, T4, giảm nồng
độ TSH, lâm sàng là hội chứng cường giáp điển hình với tình trạng nhiễm độc
giáp, bướu giáp to, bệnh lý mắt tiến triển…
* Nhiễm độc hormon tuyến giáp
Rối loạn điều hoà nhiệt: bàn tay bệnh nhân ấm, ẩm ướt, ra nhiều mồ hơi
có thể sốt nhẹ 37,5oC - 38,0oC.
Biểu hiện tim mạch: Kahaly, Dillmann (2005) ghi nhận các triệu chứng: nhịp
tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, đau tức ngực gặp ở bệnh nhân Basedow [16].


Thần kinh - tinh thần - cơ: bệnh nhân thường đau đầu, chóng mặt, rối
loạn giấc ngủ, run tay ngọn chi với tần số cao, biên độ nhỏ.
* Bướu tuyến giáp
Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, mật độ mềm, và bướu mạch. Các
TRAb lưu hành trong máu, gây phì đại tuyến giáp và lồi mắt. Độ to của bướu
giáp, độ lồi của mắt lại c liên quan đến sự xuất hiện và nồng độ TRAb [17].

* Bệnh lý mắt do Basedow (ophthalmopathy)
Tiến triển và tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh
Basedow. Phản ứng tự miễn dịch ở mơ hốc mắt gây kích thích, viêm, tăng
sinh tổ chức mỡ, tổ chức liên kết ở mô hốc mắt. Lâm sàng thường gặp các triệu
chứng: chói, chảy nước mắt, khơ mắt, phù mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, xung
huyết kết mạc, lồi mắt, rối loạn vận động các cơ vận nhãn [2].
* Phù niêm khu trú (localized myxedema).
Tế bào lympho kích thích các tế bào sợi có ở mơ sau hốc mắt và cũng
xuất hiện ở mặt trước xương chày ở bệnh nhân Basedow, gây ra hiện tượng
lắng đọng các GAG hay phù niêm khu trú mặt trước xương chày [18].
* Một số biểu hiện khác.
Bệnh to đầu chi do tuyến giáp (thyroid acropathy) là hiện tượng các tổ
chức lỏng lẻo bị nề lên, phì đại ở ngọn chi. Thứ tự xuất hiện thường đầu tiên
là lồi mắt, tiếp theo là phù niêm trước xương chày và sau cùng là to đầu chi,
hay còn gọi là hội chứng Diamond. Đây là một biểu hiện lâm sàng rất hiếm
gặp nhưng đặc hiệu trong bệnh lý tự miễn [19].
1.1.3 Biểu iện cận lâm s n

* Các xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp
Định lượng nồng độ T4, T3 toàn phần hoặc T4, T3 tự do (FT4, FT3),
TSH là những xét nghiệm cơ bản trong bệnh Basedow. Mức TSH huyết
thanh thấp c độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán cường giáp. Định
lượng


TSH huyết thanh sử dụng phương pháp xét nghiệm miễn dịch với độ nhạy cao
và chính xác hơn so với phương pháp miễn dịch ph ng xạ. Độ chính xác chẩn
đoán sẽ tăng khi định lượng nồng độ TSH huyết thanh cùng với nồng độ các
hormon tuyến giáp tự do FT4, FT3. Do FT4 c sẵn trong mô ngoại vi và bị
ảnh hưởng bởi các protein mang, nên đo nồng độ FT3, FT4 c giá trị hơn

nồng độ T3 và T4 tồn phần [1].
Nếu FT4 bình thường, TSH giảm thì cần làm thêm FT3, nếu FT3
tăng thì c thể nghĩ đến giai đoạn đầu của bệnh Basedow (Basedow dưới
lâm sàng) [20]. Khoo và cộng sự (2000) nghiên cứu xác định tỷ lệ cao
bệnh nhân c nồng độ hormon tuyến giáp tăng trong bệnh mắt Basedow
[21].
* Tự kháng thể miễn dịch tuyến giáp
+ Định lượng nồng độ TRAb: định lượng nồng độ TRAb là cần thiết
và c ý nghĩa. Nồng độ TRAb c thể được sử dụng cho mục đích chẩn đoán
xác định, đánh giá điều trị và phục hồi ở các bệnh nhân Basedow.
Scappaticcio và cộng sự (2020) khi nghiên cứu 124 bệnh nhân cường giáp
không được điều trị, xét nghiệm TRAb c độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn
đoán 93% và 86,8% bệnh nhân Basedow chưa được điều trị [22].
Khi c nghi ngờ bệnh mắt Basedow không c biểu hiện cường giáp, xét
nghiệm TRAb là cần thiết và giúp phân biệt với các bệnh mắt do nguyên
nhân khác. Đánh giá những bệnh nhân này c thể dựa trên hình ảnh mắt,
TSH huyết thanh, T3, và FT4, TRAb, và mức độ men thyroperoxidase
[23].
* Siêu âm tuyến giáp
Nên sử dụng siêu âm đầu dị tuyến tính tần số cao. Trong bệnh Basedow
hình ảnh siêu âm tuyến giáp thường được đặc trưng bởi tuyến giáp to, lan tỏa
và nhu mô giáp giảm âm. Trong phần lớn các trường hợp, xét nghiệm huyết
thanh TRAb dương tính cùng với kết quả siêu âm tuyến giáp điển hình giúp
cung cấp chẩn đốn xác định đáng tin cậy, nhanh ch ng và đầy đủ về
Basedow [24].


1.1.4 C ẩn đoán bện

Tiêu chuẩn chẩn đoán Basedow được dựa theo Menconi và cộng sự

(2013) [25], bệnh nhân c các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của
nhiễm độc giáp kèm theo ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
+ Tăng nồng độ TRAb
+ C biểu hiện ở mắt hoặc phù niêm trước xương chày.
+ Tăng hấp thu iốt tại tuyến giáp (trên thiết bị đo độ tập trung hoặc xạ
hình tuyến giáp).
Hiện nay quy trình chẩn đốn cường giáp do Basedow được Hiệp hội
tuyến giáp Châu Âu (2018) (European Thyroid Association - ETA) khuyến
cáo theo sơ đồ như sau [26].
Sinh hóa

Miễn dịch

Hình ảnh

TRAb

Bình thƣờng

Dƣơng tính

Thấp/ức chế

Siêu âm

Âm tính

Nhân >2cm

Nguyên nhân cƣờng giáp khác:

- Nhiễm độc u tuyến
Nhiễm độc giáp đa nhân
Viêm tuyến giáp bán cấp

Bình giáp

Có

Khơng

Cƣờng giáp Basedow

Cƣờng giáp cận lâm sàngNhiễm độc T3

Cƣờng giáp rõ

Xạ hình

Xét nghiệm miễn dịch

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán các nguyên nhân gây cường giáp.
*

Nguồn: Kahaly và Bartalena (2018) [26].


1.2. BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
Dịc tễ ọc và một s ếu t n u cơ
* Dịch tễ học
Bệnh mắt Basedow chiếm 1% của bệnh lý hốc mắt. Tỷ lệ hiện mắc trên

thế giới theo thống kê của một số nghiên cứu từ 90 - 300/100.000 người. Lồi
mắt thường xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày song cũng c
thể xảy ra trong giai đoạn sớm của bệnh [27], [28].
* Yếu tố nguy cơ
Yếu tố tác động đến bệnh mắt Basedow dường như được điều hòa bởi sự
tương tác phức tạp của các yếu tố di truyền và môi trường.
- Yếu tố di truyền: phần lớn giống với bệnh Basedow. Một số nghiên cứu
đánh giá rối loạn các gen điều hòa miễn dịch ở bệnh mắt Basedow bao gồm:
kháng nguyên bạch cầu người - DR3 (HLA-DR3), interleukin-1 (IL-1), thụ
thể IL-23 (IL-23R), CD40, kháng nguyên tế bào lympho T gây độc tế
bào (CTLA-4), thụ thể tế bào T chuỗi β (TCR-β)... các đa hình gen TSH-R.
Hơn nữa, sự tăng sinh adipogenesis trong hốc mắt góp phần vào việc kiểm tra
di truyền đối với thụ thể peroxisome liên quan đến gen tăng sinh thụ thể - γ
adipogenesis (PPARγ) [29].
- Tuổi và giới tính: bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow thường gặp ở nữ
giới với tỷ lệ 2: 1, tuổi càng cao nguy cơ bệnh mắt càng cao [29]. Nam giới
thường mắc bệnh mắt Basedow nặng hơn nữ giới, tuổi trung bình của nam
cũng cao hơn nữ mắc bệnh mắt nghiêm trọng [30].
- Chủng tộc: người Châu Âu có nguy cơ mắc bệnh mắt Basedow cao
hơn gấp 6 lần so với người Châu Á, nhưng người Châu Á c nguy cơ bệnh
mắt cao hơn so với người da đen. Ở người Châu Âu, biểu hiện ở mô mềm
và co rút mi trên là những triệu chứng thường gặp nhất, trong khi ở người
Châu Á, co rút mi dưới thường gặp hơn [29], [31].


- Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ mạnh nhất và có thể thay đổi được về
tần suất mắc bệnh mắt Basedow. Hút thuốc lá làm độ trầm trọng của bệnh
mắt, nguy cơ mắc bệnh mắt cao gấp 5,2 lần người không hút thuốc lá [29].
Hút thuốc lá liên quan nhiều đến bệnh tự miễn có lẽ do ức chế khơng đặc hiệu
q trình kích hoạt tế bào lympho T, giảm số lượng các tế bào lympho Ts, suy

giảm miễn dịch do tác động trực tiếp của các chất độc trong thuốc lá và tác
động nhiệt nóng qua các xoang gốc mũi [32]. Hút thuốc làm tình trạng thiếu
oxy, nguyên bào sợi hốc mắt tăng sản xuất axit hyaluronic, chiết xuất khói
thuốc lá kết hợp với interleukin (IL)-1 tăng tạo mỡ trong các tế bào này [29].
- Thể tích tuyến giáp: nghiên cứu của Profilo và cộng sự (2013) cho thấy
thể tích tuyến giáp liên quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt Basedow
mới được chẩn đoán, đặc biệt liên quan với điểm hoạt động lâm sàng (Clinical
activity score - CAS) của bệnh mắt Basedow. Hệ thống miễn dịch phản ứng
mạnh hơn ở những bệnh nhân có tuyến giáp to và bệnh mắt nặng [17].
- Tự kháng thể kháng thụ thể thyropropin: nồng độ TRAb huyết thanh
cao làm tăng nguy cơ phát triển bệnh mắt Basedow và dự báo đáp ứng kém
với điều trị ức chế miễn dịch và nguy cơ tái phát sau điều trị [10], [11], [33].
Nghiên cứu của Gerding và cộng sự (2000) tìm thấy mối tương quan nổi bật
và c ý nghĩa cao giữa CAS và nồng độ TRAb. Ngoài ra, mối quan hệ yếu
hơn nhưng vẫn c ý nghĩa được tìm thấy giữa lồi mắt với TRAb [11].
- Điều trị bệnh Basedow bằng iốt phóng xạ: nghiên cứu của Bartalena và
cộng sự (1998) tương tự nghiên cứu của Li và cộng sự (2016) cung cấp bằng
chứng thuyết phục cho thấy điều trị cường giáp bằng iốt phóng xạ là một
nguy cơ rõ ràng về sự phát triển xấu đi của tổn thương mắt [34], [35]. Bệnh
mắt tiến triển nặng lên sau điều trị iốt phóng xạ do hiện tượng tăng nồng độ
TRAb huyết thanh [31], [33], [36] [37]. Ngược lại, điều trị bằng thuốc kháng
giáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp nói chung sẽ giảm dần, sau đ biến mất TRAb ở
70% - 80% bệnh nhân sau 18 tháng. Những hướng dẫn thực hành gần đây


cường giáp ở bệnh nhân bệnh mắt nặng nên được điều trị bằng thuốc kháng
giáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp. Các yếu tố nguy cơ gồm: giới tính nam, tuổi cao
và thời gian kể từ khi bắt đầu bệnh mắt đến khi suy giáp sau điều trị cường
giáp bằng iốt phóng xạ làm tăng sự kích hoạt bệnh mắt do Basedow [29].
- Tình trạng tuyến giáp: bệnh mắt Basedow có thể gặp ở mọi giai đoạn

của bệnh chính. Trong một số nghiên cứu cho thấy bệnh Basedow ở giai đoạn
cường giáp hoặc suy giáp, tỷ lệ bệnh mắt và bệnh mắt nặng cao hơn nh m
bình giáp. Khi rối loạn chức năng tuyến giáp có thể tạo thuận lợi cho sự xuất
hiện hoặc tiến triển nặng lên của bệnh mắt, cơ chế do sự kích hoạt TSH-R bởi
TRAb khi cường giáp hoặc tăng TSH khi suy giáp [7], [38].
- Rối loạn lipid máu: một nghiên cứu trên 86 bệnh nhân mắc bệnh
Basedow mới khởi phát được chuyển điều trị iốt phóng xạ tuyến giáp, nồng
độ cholesterol và LDL-C trong huyết thanh ở những bệnh nhân bệnh mắt cao
hơn so với những bệnh nhân không mắc bệnh mắt Basedow [39]. Một phân
tích lớn từ Hoa Kỳ, gồm 8.404 bệnh nhân mới mắc bệnh Basedow, cho thấy
sử dụng statin trong ít nhất hai tháng giảm 40% tỷ lệ nguy cơ (đặc biệt sau
điều trị I131) [40].
Cơ c ế bện sin của bện mắt Basedow
Trên lâm sàng bệnh mắt Basedow có biểu hiện đau nhức hốc mắt, lồi
mắt, phù nề quanh hốc mắt, phù kết mạc…Khi chụp cắt lớp vi tính hốc mắt
thấy tổn thương tăng sinh tổ chức mỡ hốc mắt, thâm nhiễm và phì đại cơ vận
nhãn. Các nguyên bào sợi hốc mắt ở bệnh nhân Basedow khơng có tính thuần
nhất. Một tiểu quần thể nguyên bào sợi hốc mắt sinh ra acid hyaluronic và các
prostanoid viêm được thấy ở tổ chức liên kết bao quanh cơ vận nhãn. Một tiểu
quần thể khác gọi là "tiền tế bào mỡ" có thể biệt hóa thành tế bào mỡ trưởng
thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt [41].
Các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh bệnh mắt luôn được quan tâm từ trước
tới nay và ngày càng sáng tỏ. Tuy nhiên chúng ta vẫn chưa hiểu được một cách