biến đổi nồng độ trab, tpoab trước và sau điều trị basedow bằng 131i

B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y
Lấ NHN TUN
Đánh giá hiệu quả của
131
i
trong điều trị bệnh nhân basedow
bằng một số thông số miễn dịch và y học hạt nhân
Chuyờn ngnh: Y hc ht nhõn
Mó s : 62 72 80 05
LUN N TIN S Y HC
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Mai Trng Khoa
H NI - 2012
1
B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y
Lấ NHN TUN
Đánh giá hiệu quả của
131
i
trong điều trị bệnh nhân basedow
bằng một số thông số miễn dịch và y học hạt nhân
LUN N TIN S Y HC
H NI - 2012
2
TRANG THÔNG TIN
VỀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Đề tài: “Đánh giá hiệu quả của
131
I trong điều trị bệnh nhân

Basedow bằng một số thông số miễn dịch và Y học hạt nhân”.
Chuyên ngành: Y học hạt nhân - Mã số: 62 72 80 05
Họ và tên nghiên cứu sinh: Lê Nhân Tuấn.
Họ và tên Người hướng dẫn: PGS.TS Mai Trọng Khoa
Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y
Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:
Kết quả điều trị 543 bệnh nhân Basedow bằng I-131 với liều trung bình
6,4 ± 1,2 mCi sau 6-24 tháng đạt bình giáp 88,8%, nhược giáp 11,2%, thể tích
tuyến giáp giảm về bình thường khẳng định giá trị của phương pháp điều trị
Basedow bằng
131
I: an toàn, hiệu quả. Liều điều trị tính bằng công thức
Rubenfeld có hiệu chỉnh theo kích thước và độ tập trung I-131 tại tuyến giáp
là thích hợp, tỷ lệ bình giáp cao, suy giáp thấp. Kết quả luận án cho thấy giá
trị của TRAb và TPOAb trong đánh giá, tiên lượng kết quả điều trị: sau điều
trị TRAb giảm dần cùng với sự trở về bình giáp, còn TPOAb có xu hướng
tăng cao dần, đạt cao nhất ở 3-6 tháng, sau đó mới giảm. Trước điều trị nồng
độ TRAb càng cao thì tiên lượng điều trị về bình giáp càng kém; trước điều trị
TRAb (-) thì tiên lượng suy giáp sau điều trị càng cao.
Cán bộ hướng dẫn Nghiên cứu sinh

3
PGS.TS. Mai Tr ng Khoa Ths.Lê Nhân Tu nọ ấ
THE NEW MAIN SCIENTIFIC CONTRIBUTION
OF THE THESIS
Name of thesis: Evaluate the effectiveness of I-131 in the treatment
of Basedow s patients by some immune and Nuclear medicine criteria’
Speciality: Nuclear Medicine
Code: 62 72 80 05.
Full name: LE NHAN TUAN

Full name of supervisor: MAI TRONG KHOA
Summary of new main scientific contribution of the thesis:
The result of 543 Basedow’s patients treated by I-131 with average dose
6.4 ± 1.2 mCi: after 6-24 months of treatment, 88.8% of patients had
euthyroidism, 11.2% hypothyroidism, the volume of patient’s thyroid reduced
to normal.
The new main scientific contribution of the thesis confirmed the value
of treatment Basedow with I-131: safe, effective. Therapeutic dose of I-131
calculated using Rubenfeld formula adjusted according to the thyroid’s size
and iodine uptake is more suitable, reached high rate of euthyroid and low rate
of hypothyroidism. The results of thesis shows the value of TRAb and TPOAb
serum concentration in the assessment, prognosis of treatment outcome: After
treatment, TRAb gradually decreased, TPOAb tended to increase, reaching
the highest in 3-6 months, then decreased. The patient with higher TRAb
concentration befor treatment has poor prognosis to euthyroid. The patient
with TRAb (-) befor treatment, the prognosis after treatment of
hypothyroidism is higher.

Name of supervisor Name of graduate
student
4
Pr.Dr. Mai Trong Khoa M.Le Nhan Tuan
5
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có vai trò đặc biệt quan trọng trong
quá trình chuyển hoá và phát triển của cơ thể cả về thể chất và tinh thần. Bệnh
lý của tuyến giáp khá phổ biến. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi với nhiều thể
khác nhau như bướu cổ đơn thuần, bướu nhân, bướu giáp lan tỏa nhiễm độc
(Basedow), viêm tuyến giáp, ung thư tuyến giáp

Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới.
Bệnh nhân thường có bướu tuyến giáp phì đại lan toả, tăng hoạt động chức năng
(cường năng) bài tiết nhiều hormon Triiodothyronin (T
3
) và Tetraiodothyronin
(T
4
) quá mức so với nhu cầu của cơ thể gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến
giáp. Basedow được xếp vào loại bệnh có cơ chế tự miễn dịch do xuất hiện kháng
thể kháng thụ thể của TSH (TSH receptor antibody-TRAb), kháng thể kháng
Peroxidase tuyến giáp (Thyroid Peroxidase Antibody-TPOAb). Các kháng thể
này được y văn thế giới đề cập là rất có ích trong theo dõi điều trị bệnh Basedow.
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị Basedow cơ bản là:
- Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTH)
- Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp
- Xạ trị chuyển hoá bằng iod phóng xạ (
131
I)
Việc sử dụng
131
I

cho điều trị các bệnh tuyến giáp cũng như Basedow đã
được thực hiện trong nhiều năm qua, đã có hàng triệu bệnh nhân được điều trị
bằng phương pháp này. Do tính chất hiệu quả và thẩm mỹ nên
131
I đang có xu
hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị Basedow. Ở miền Bắc
Việt Nam, năm 1978 lần đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch
Mai,

131
I đã được sử dụng để điều trị Basedow. Trong cả nước có nhiều cơ sở
Y học hạt nhân đã áp dụng phương pháp điều trị này điều trị cho hàng ngàn
bệnh nhân Basedow đạt kết quả tốt.
6
Tuy nhiên, cho đến nay ở nước ta các nghiên cứu mới chỉ là những
những thông báo kết quả điều trị bệnh Basedow bằng
131
I mà chưa có nghiên
cứu nào tiến hành một cách đầy đủ tổng kết đánh giá hiệu quả, tính an toàn
của phương pháp, vai trò của TRAb, TPOAb trong theo dõi kết quả điều trị.
Quy trình điều trị do đó cũng chưa được thống nhất, mỗi cơ sở y học hạt nhân
tiến hành điều trị theo cách riêng của mình. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm các mục đích sau:
1. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp
điều trị bệnh Basedow bằng
131
I.
2. Biến đổi nồng độ TRAb, TPOAb trước và sau điều trị Basedow bằng
131
I.
7
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Giải phẫu bình thường tuyến giáp
Tuyến giáp trạng được đặt tên từ chữ Hy Lạp: thyreos (áo giáp), eidos
(hình dạng). Tuyến có hình chiếc áo giáp thời xưa, hoặc hình cánh bướm.
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ, trước khí quản, giữa sụn thanh quản và khía hình
V phần trên xương ức. Nó là một tuyến nhỏ, trọng lượng ở người trưởng

thành trung bình khoảng 12 - 20 g [].
Về cấu trúc, tuyến giáp gồm 2 thuỳ nối với nhau bởi eo tuyến, ở một số
người có thêm thuỳ tháp nhỏ nằm giữa 2 thuỳ. Eo tuyến nằm trước sụn nhẫn.
Thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái. Tuyến giáp được nhiều mạch máu nuôi
dưỡng, tổ chức tuyến thường mềm.
Mạch nuôi tuyến giáp gồm 2 động mạch giáp trên (nhánh động mạch
cảnh) và 2 động mạch giáp dưới (nhánh động mạch dưới đòn). Các tĩnh mạch
tuyến giáp đổ về thân tĩnh mạch cánh tay. Nhánh bạch huyết trên và bên đổ
vào giải cảnh trong, nhánh dưới đổ vào giải quặt ngược và cảnh trong [].
1.1.2. Mô học tuyến giáp bình thường
Về cấu trúc mô học, người ta phân chia thành hai loại: mô giáp bình
thường với các nang chứa đầy keo và mô giáp với các tế bào C. Tuyến giáp
trưởng thành là một tuyến nội tiết kiểu túi có đường kính 0,2 - 0,9 mm, ở
người có khoảng 2-3 x 10
7
túi (nang tuyến) chứa chất dạng keo (colloid). Chất
keo trong nang tuyến giáp chính là thyreoglobulin, do các tế bào tuyến của
thành nang tuyến tạo nên. Đây là một protein tiền chất của nội tiết tố tuyến
giáp, bắt màu acid, bản chất hoá học là một loại glycoprotein, có trọng lượng
8
phân tử 660.000, xen kẽ giữa tế bào nang và màng đáy còn có tế bào cận
nang. Các tế bào nang tuyến giáp được phân cực mặt nền tiếp cận với dòng
máu và mặt đỉnh tiếp cận với lòng nang. Nhu cầu tăng nội tiết tố tuyến giáp
thường được báo hiệu bởi kích giáp tố liên kết với thụ thể của nó trên bề mặt
nền của tế bào nang, làm cho tái hấp thu Tg (Thyroglobulin) từ lòng nang vào
và ly giải protein trong tế bào để tạo ra nội tiết tố tuyến giáp và đưa vào vòng
tuần hoàn ngoại vi [], [], [].
Ảnh 1.1. Mô tuyến giáp bình thường với các nang và keo
[]

Ảnh 1.2. Mô tuyến giáp với hình tế bào C.
[]
9
1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp
Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt
hoá tổ chức, làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng
thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau
khi sinh; tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, kích thích sự
phát triển, hoàn thiện hệ thần kinh, điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao
cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim; tác động đến hoạt động của tuyến sinh dục
và tuyến sữa. Các tế bào biểu mô tuyến giáp tiết hormon thyroxine (T
4
) và
Triiodo-thyronine (T
3
). Cả 2 loại hormon này có chức năng tăng các hoạt động
chuyển hoá của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hoá sinh, tăng sử dụng oxy,
chuyển hoá cơ sở, phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hoá tổ chức. Làm tăng quá trình
tổng hợp, đồng hoá protein, tác dụng lên chuyển hoá lipid, glucid, có ảnh hưởng
đến hệ tim mạch, tiêu hoá, xương khớp, thần kinh [], [], [].
Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt
động của trục hypothalamus (dưới đồi), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp.
TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, tác dụng kích thích
tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế phản hồi của nội tiết tố tuyến giáp. Hệ
thống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp. TSH
(thyroid stimulating hormone) kích thích tổng hợp, giải phóng các hormon T
3
,
T
4

vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển. Tăng tiết TSH quá
mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu) [], [].
Quá trình sinh tổng hợp các hormon giáp (T
3
, T
4
) qua các bước []:
- Bắt giữ iod:
Iode trong thức ăn, nước uống vào cơ thể bằng bất kỳ con đường nào
đều được hấp thu vào máu dưới dạng iođua (I
-
), sau đó theo máu tuần hoàn tới
tuyến giáp và bị giữ lại trong các tế bào tuyến. Đây là một quá trình vận
chuyển tích cực ngược gradien nồng độ, tuyến giáp như một cái bơm iod.
10
Nồng độ iod ở tuyến giáp có thể cao hơn nồng độ của nó trong máu hàng
trăm, hàng ngàn lần tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng tuyến giáp.
Hấp thu iod được thực hiện nhờ chất đồng chuyển (symporter - NIS),
đây là một protein gồm 643 acid amin, được tiết ở màng nền của tế bào nang
giáp. NIS được tiết nhiều ở tuyến giáp, ngoài ra còn có ở tuyến nước bọt,
trong sữa và nhau thai với mức độ thấp. Cơ chế vận chuyển iod được điều
khiển rất tốt, cho phép thích ứng với những thay đổi trong cung cấp dinh
dưỡng. Nồng độ iod thấp làm tăng NIS và kích thích hấp thu; nồng độ iod cao
ức chế NIS và kiềm chế hấp thu. NIS tăng cao trong bệnh Basedow, UTTG
thể biệt hoá; giảm trong viêm tuyến giáp, Hashimoto, Adenoma, UTTG thể
không biệt hoá [].
- Hữu cơ hoá iod []:
Sau khi được bắt giữ trong tế bào tuyến, nhờ enzym đặc hiệu, iod
nhanh chóng oxy hóa: Iođua hấp thu vào sẽ chuyển thành iod, gắn vào các phân
tử tyrosine liên kết với thyroglobulin. Thyroglobulin được tạo ra bởi các ribosom

và được chuyển tới vùng viền bàn chải, ở đó sẽ xảy ra quá trình iod hoá.
+ 1 phân tử iod gắn với tyrosine sẽ tạo ra monoiodotyrosine (MIT).
+ 2 phân tử iod gắn với tyrosine sẽ tạo ra diiodotyrosine (DIT).
Quá trình này diễn ra rất nhanh, trong vòng vài phút sau khi iođua bị
bắt giữ. Bước này được kích thích bởi TSH và bị phong bế bởi methimazole,
propylthiouracil, sulfonamide, aminobenzene, lithium. Dư thừa iod và thức ăn
có các chất sinh bướu cũng kìm hãm quá trình tạo MIT, DIT.
+ Ghép cặp iodotyrosine: nội tiết tố T
4
được tạo thành từ 2 phân tử DIT
và T
3
được tạo thành từ MIT + DIT. Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp các
hormon giáp được thực hiện trên phân tử Tg, sau đó các hormon này được dự
trữ trong lòng các nang tuyến giáp. Để thực hiện quá trình ghép cặp, cần có
11
peroxydase và một số enzym khác chưa được xác định rõ. Các yếu tố kích
thích, kìm hãm cũng giống như bước hữu cơ hoá.
- Giải phóng nội tiết tố:
+ Nhờ có các protease, T
4
và T
3
được tách ra và giải phóng vào tuần
hoàn. Bước này được kích thích bởi TSH và bị kìm hãm bởi dư thừa iod. Yếu
tố quan trọng và cần thiết cho các bước này là TSH. TSH có tác dụng điều
hoà chức năng tuyến giáp qua thụ cảm thể TSH-R [], [], [].
+ T
4
giải phóng ra dưới dạng tự do (fT

4
) sẽ gắn ngay với globulin liên
kết thyroxin (TBG) để tạo thành T
4
-TBG (TBG = thyroxin binding globulin):
fT
4
+ TBG = T
4
-TBG.
Trong huyết thanh còn có các protein khác gắn với nội tiết tố tuyến
giáp như albumin, thyroxin binding prealbumin nhưng ái lực của nó với
thyroxin thấp hơn TBG, nên trong thực tế có thể coi tất cả thyroxin trong tuần
hoàn là gắn với TBG. Tổng T
4
là bao gồm cả fT
4
và T
4
liên kết TBG. Vì T
4
liên
kết TBG lớn hơn FT
4
hàng nghìn lần, nên kiểm định tổng T
4
có thể coi như kiểm
định T
4
-TBG. Như vậy, tổng T

4
tăng có thể do tăng T
4
như trong bệnh cường giáp
hoặc tăng TBG như khi phụ nữ có thai (không cường giáp) [].
+ Tuyến giáp còn giải phóng một lượng nhỏ T
3
vào tuần hoàn. T
3
gắn
vào TBG và các protein liên kết khác nên tổng T
3
cũng tăng và giảm theo
nồng độ TBG và theo chức năng của tuyến giáp. Khoảng 70 - 80% T
3
trong
tuần hoàn là từ quá trình khử iod ở T
4
ngoại vi mà tạo thành [].
+ Người ta cho rằng, T
4
khi vào tế bào sẽ chuyển thành T
3
và T
3
mới là
nội tiết tố chính phát huy tác dụng. Nồng độ T
3
trong máu không phải là nồng
độ T

3
trong tế bào, vì vậy chỉ là một dấu hiệu nghèo nàn, không phản ánh
trung thực trạng thái chuyển hoá của bệnh nhân hoặc chức năng của tuyến
giáp. Hơn nữa, tương quan giữa TSH huyết thanh và nồng độ T
3
thấp, không
đáng tin cậy [].
12
1.2. BỆNH BASEDOW
1.2.1. Định nghĩa và tần suất
Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp, bướu giáp phì đại lan
tỏa do kháng thể kích thích trực tiếp thụ thể tiếp nhận TSH gây tăng nồng độ
hormon giáp trong máu. Kháng thể này tác động như một chủ vận của TSH.
Bệnh Basedow là nguyên nhân chủ yếu của cường giáp. Basedow đặc trưng bởi
cường chức năng, phì đại và quá sản tuyến giáp kèm theo. Bệnh thường gặp và
là một trong những bệnh có cơ chế tự miễn. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau:
bệnh Graves (Graves' disease); bệnh Basedow (Basedow's disease); bệnh Parry
(Parry's disease); bệnh bướu giáp có lồi mắt; bệnh cường chức năng giáp do
miễn dịch [], [].
Basedow là bệnh nội tiết phổ biến trong các bệnh nội khoa nói chung
và các bệnh nội tiết nói riêng. Tại Mỹ, tỷ lệ người mắc Basedow chiếm 0,02 -
0,4% dân số, còn các vùng miền Bắc nước Anh tỷ lệ này lên đến 1%. Tại Việt
Nam, tỷ lệ người mắc bệnh Basedow khá cao, chiếm từ 10-39% những người
có bướu giáp đến khám tại bệnh viện. Theo Lê Huy Liệu, bệnh chiếm 45,8%
trong các bệnh nội tiết và 2,6% trong các bệnh nội khoa tại bệnh viện Bạch
Mai. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn ở lứa tuổi lao động và trên 80%
là phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ trẻ từ 21 - 30 tuổi [], [], [].
1.2.2. Nguyên nhân
- Trước đây Basedow được coi là hậu quả của tổn thương trục điều hoà
tuyến giáp - tuyến yên - dưới đồi. Ngày nay, người ta hiểu khá chi tiết về

nguyên nhân sinh bệnh của Basedow là một bệnh tự miễn.
- Ở người có cơ địa di truyền, những rối loạn tự miễn xảy ra do tác
động của các yếu tố môi trường (nhiễm trùng, stress). Các stress như chuyện
tang tóc, bất hoà, xung đột gia đình, buồn phiền liên tiếp, hoàn cảnh éo le,
13
căng thẳng nhiều trong học hành, thi cử gây ảnh hưởng sâu sắc đến tâm lý
của người bệnh, căng thẳng thần kinh kéo dài có thể dẫn đến phát sinh
Basedow. Bệnh có thể xảy ra sau các bệnh nhiễm vi khuẩn, virus như: cúm,
viêm họng, viêm phế quản, sởi, ho gà , chiếm 17-20% [], [].
Rối loạn miễn dịch (miễn dịch tế bào, miễn dịch dịch thể) gây tổn
thương các tế bào tuyến giáp, có vai trò quan trọng trong sự khởi phát bệnh.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân của Basedow,
nhưng cho đến nay vẫn chưa xác định được một cách chính xác nguyên nhân
gây bệnh. Xander G., Natalie S., Erik E. (2009) [] nghiên cứu cho biết
Basedow do nhiều nguyên nhân, trong đó khoảng 2/3 do di truyền, 20% do
các yếu tố môi trường. Các yếu tố như stress, hút thuốc lá, dùng quá nhiều iod
và một số loại thuốc được biết đến là nguyên nhân sinh bệnh Basedow. Nhiều
nghiên cứu cho thấy không có nguyên nhân nào là duy nhất mà có thể gồm
những yếu tố sau [], []:
- Chấn thương (stress) tinh thần.
- Căng thẳng thần kinh kéo dài.
- Uống hoặc ăn nhiều thức ăn có chứa iod kéo dài.
- Yếu tố di truyền.
- Một số yếu tố khác.
Người ta thấy rằng bệnh Basedow thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới,
ở những người cường giao cảm (dễ cảm xúc, tinh thần không ổn định, hay hồi
hộp ). Ngoài ra bệnh hay xảy ra ở những giai đoạn sinh lý đặc biệt của phụ
nữ (tuổi dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh ).
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Cho tới nay, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, nhưng người

ta thấy rằng trong bệnh Basedow có tăng nồng độ các hormon tuyến giáp. Có
một số luận thuyết sau giải thích hiện tượng trên.
14
- Rối loạn điều hoà trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp:
Giả thuyết này dựa trên cơ sở ảnh hưởng của những yếu tố thần kinh,
tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong
đời sống dậy thì, thai nghén, mãn kinh. Đây là những thời điểm hệ dưới đồi -
tuyến yên hoạt động quá mức làm tiết nhiều TSH.
Tuy nhiên có nhiều lý do bác bỏ thuyết trên vì bệnh Basedow có thể xuất
hiện và tồn tại ở cả những bệnh nhân suy thuỳ trước tuyến yên hoặc ở những
bệnh nhân đã cắt bỏ tuyến yên, điều trị tuyến yên bằng phẫu thuật hay bằng
phóng xạ không làm giảm cường giáp.
Trong bệnh Basedow ngoài sự tăng các hormon giáp, người ta còn thấy
xuất hiện một số các yếu tố khác như tự kháng thể kháng tuyến giáp và nhiều
yếu tố miễn dịch khác.
- Cơ chế tự miễn dịch trong cơ thể:
Theo quan điểm miễn dịch học, bệnh Basedow được coi là một rối loạn
tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder) [] với
đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody), kháng thể
này kích thích tuyến giáp như sự kích thích đặc hiệu của TSH, được gọi là
kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody) [], [].
Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện thấy trong huyết thanh bệnh
nhân cường giáp do bệnh Basedow có một chất với hoạt tính kích thích tuyến giáp
nhưng khác hẳn khi so với TSH của tuyến yên ở chỗ chúng hoạt động chậm [].
Từ năm 1960, người ta đưa ra thuật ngữ chất kích thích tuyến giáp hoạt
động kéo dài (Long-acting thyroid stimulator-LATS). Sau đó Kriss và cs
(1964) xác định LATS là một loại IgG. Người ta chỉ phát hiện thấy LATS ở
khoảng 50% bệnh nhân Basedow, vì vậy vẫn còn nghi ngờ vai trò của nó
trong bệnh sinh Basedow. Không phát hiện được LATS ở một nửa số bệnh
nhân Basedow do phương pháp hiện có độ nhạy quá thấp [], [], [].

15
Chất bảo vệ LATS của tuyến giáp gọi là LATS - Protector (LATS- P),
có ở 90% người bị bệnh Basedow []. LATS-P ngăn cản sự hấp thu hoạt động
của LATS bởi các phần riêng biệt của tuyến giáp ở người. Các IgG cố định
vào thụ thể TSH sẽ làm cho hệ thống adenylat cyclase-AMP vòng của tuyến
giáp hoạt hóa và làm toàn bộ chức năng tuyến giáp hoạt động. Các tự kháng
thể này được sản sinh bởi các tế bào lympho B, xuất hiện ở những người có
bản chất dễ mắc các bệnh tự miễn dịch đáp ứng lại sự kích thích của tế bào
lympho T đặc hiệu, hoặc do hủy hoại cấu trúc của màng tuyến giáp (lúc này
trở thành kháng nguyên) hoặc do rối loạn điều hòa miễn dịch.
Có thể phát hiện các loại kháng thể trên bằng phương pháp kích thích
tuyến giáp cả in vivo và in vitro bằng kỹ thuật điều biến thụ thể. Nếu dùng kỹ
thuật kích thích tuyến giáp in vivo hoặc in vitro kháng thể thường được gọi là
kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody: TSAb). Nếu
dùng kỹ thuật điều biến thụ thể thì kháng thể phát hiện được có tên là kháng
thể ức chế gắn TSH (TSH binding inhibition antibodies: TBIAb). Tên chung
cho cả loại này là kháng thể kháng receptor TSH (TSH receptor antibodies -
TRAb) [], [], [].
Người ta chứng minh được rằng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh
Basedow thực sự là do TSAb. Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể
này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của
adenylate cyclase và tạo nên AMP vòng. Ngoài tác dụng kéo dài của nó, đáp ứng
của tế bào tuyến giáp giống như đáp ứng do kích thích của TSH []. Nhiều công
trình nghiên cứu cho thấy TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ
sinh ra từ những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ
bị cường giáp sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành
trong máu [].
16
Sato K., Yoshid K. và một số tác giả [], [], [] đã nghiên cứu các
globulin miễn dịch của bệnh nhân Basedow chưa điều trị có hoặc không có

kháng thể TRAb. Các tác giả nhận thấy không phải tất cả bệnh nhân chưa
điều trị đều có TRAb dương tính. TRAb có giá trị chẩn đoán đánh giá kết quả
điều trị Basedow khá đặc hiệu.
Morgenthaler (2000) [] thấy TSH receptor là một trong những tự kháng
nguyên có trong các bệnh tuyến giáp tự miễn. Các tự kháng thể chống lại
kháng nguyên này (TRAb chẳng hạn) là yếu tố quan trọng gây ra các biểu
hiện lâm sàng của Basedow. Moris J. và CS. (2000) [] cho rằng nguyên nhân
gây Basedow là do sự có mặt của các tự kháng thể kháng TSH receptor. Có
thể dùng TRAb để chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tuyến giáp khác như
bướu nhân độc, viêm tuyến giáp bán cấp, nhiễm độc giáp do iod.
Trong bệnh Basedow người ta còn thấy có sự xuất hiện lạc chỗ kháng
nguyên HLA - DR trên bề mặt màng tế bào nền của tuyến giáp, hậu quả là tế bào
tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên thứ cấp và kích thích tế bào
lympho B sản xuất TSAb [], [].
Volpe. R. (1994) [] nghiên cứu thấy sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và
không đặc hiệu, trong đó có các yếu tố môi trường (stress, nhiễm trùng, chấn
thương ) làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (T
s)
), kết
quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (T
h
) trực tiếp cơ quan tuyến giáp,
các T
h
đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu thì một mặt sản xuất ra γ
interferon (IFNγ), mặt khác kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra
kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb) từ đó kích thích các thụ thể TSH làm
tăng tổng hợp hormon giáp và làm tăng trình diễn kháng nguyên tuyến giáp. IFN
là nguồn gốc của hiện tượng trình diễn kháng nguyên HLA-DR trên bề mặt
tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ TSAb và TSH. Kết quả của quá trình

17
này là các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, tham
gia kích thích các tế bào lympho T
h
đặc hiệu nên sẽ duy trì quá trình của bệnh.
Ngoài ra, các hocmon giáp tăng cao sẽ tác động lên các lympho T
h
cả về
chức năng và số lượng, kích thích các lympho T
h
và cứ như vậy theo một vòng
luẩn quẩn làm cho bệnh ngày một tăng thêm. Tuy nhiên, nếu không có sự bất
thường về các tế bào lympho T
s
đặc hiệu thì vòng luẩn quẩn liên tục này sẽ
không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [], [].
- Thuyết di truyền:
Ngoài thuyết miễn dịch đã trình bày trên, thuyết di truyền cũng được
nhiều tác giả quan tâm. Thuyết này căn cứ vào các nhận xét sau:
- Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt.
- Bệnh thường gặp ở những người da trắng có nhóm HLA-B8 và
HLA - DR3, với những người sống ở phương đông thì bệnh thường xảy ra
với những người có nhóm HLA-BW35. Vai trò của HLA trong sự kiểm
soát di truyền đối với đáp ứng miễn dịch, đồng thời cho ta thấy miễn dịch
và di truyền là 2 cơ chế liên kết hữu cơ với nhau, không thể thiếu yếu tố nào
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow [], [].
1.3. CHẨN ĐOÁN BASEDOW
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Bướu giáp:
Bướu giáp là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có (> 90% các trường hợp)

và ở các mức độ khác nhau. Thường là bướu giáp mạch lan tỏa: sờ có rung
miu, nhẵn, mật độ mềm, di động theo nhịp nuốt, thông thường thuỳ phải to
hơn thuỳ trái, nghe có tiếng thổi liên tục hoặc tiếng thổi tâm thu. Mật độ hơi
chắc, sờ nắn không đau, da vùng tuyến giáp bình thường. Đôi khi là bướu hỗn
18
hợp: trong tuyến giáp phì đại có 1 hay nhiều nhân, ranh giới tương đối rõ.
Bướu có thể to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở
[], [].
- Rối loạn chuyển hoá:
Uống nhiều, ăn nhiều, mau đói. Đa số gầy sút cân. Đây là triệu chứng
thường gặp. Thường gầy sút 4 - 6 kg trong 1-2 tháng. Đôi khi gầy 1-2kg/1
tháng khiến bệnh nhân ít chú ý. Khoảng 50% có rối loạn tiêu hoá dạng tiêu
chảy không kèm đau quặn, loạn dưỡng lipit, protit trong gan, ăn khó tiêu, đi
ngoài phân nát ngày 2-3 lần, đôi khi bị ỉa chảy. Biểu hiện này là do tăng nhu
động ruột và giảm tiết của các tuyến ống tiêu hóa [], [].
- Triệu chứng tim mạch:
Biểu hiện chủ yếu của nhiễm độc giáp, đa dạng:
+ Dấu hiệu cơ năng: hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác tức ngực hoặc
đau ngực không rõ ràng, đôi khi có biểu hiện khó thở.
+ Dấu hiệu thực thể:
Biểu hiện tim mạch: rối loạn chức năng tim mạch là những thay đổi
xuất hiện sớm, rõ nét nhất. Bệnh nhân hay hồi hộp, có những cơn đánh trống
ngực hoặc đau vùng trước tim. Nhịp tim nhanh là triệu chứng sớm nhất và
hầu như bao giờ cũng có. Mạch nhanh thường xuyên, kể cả lúc nghỉ, ngủ.
Nếu mức độ nặng, mạch có thể lên tới 140 lần/phút hoặc hơn nữa. Có thể gặp
nhịp nhanh kiểu Bouveret, nhịp nhanh trên thất. Đa số là nhịp nhanh xoang,
song có thể loạn nhịp dưới dạng ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất. Huyết áp tâm
thu có thể tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm làm hiệu số huyết
áp rộng ra. Nghe tim có thể thấy tiếng T
1

đanh ở mỏm tim, T
2
đanh tách đôi ở
đáy, thường có tiếng thổi tâm thu cơ năng. Trên điện tim tăng biên độ các
sóng P, R, T, chỉ số Sokolov - Lyon thất trái (+) mà không có dày thất trái.
19
Bệnh nặng sẽ có các triệu chứng của suy tim, tùy từng mức độ mà có các biểu
hiện lâm sàng khác nhau [], [].
Rung nhĩ là biến chứng có thể gặp trong nhiễm độc giáp. Khác với rung
nhĩ do các bệnh tim mạch, rung nhĩ do cường chức năng tuyến giáp lúc đầu
chỉ là kịch phát trong thời gian ngắn, sau đó tái phát nhiều lần trở nên thường
xuyên. Rung nhĩ do Basedow thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi hoặc trên nền
bệnh tim mạch đã có trước.
Tác động gián tiếp của hormon giáp lên chức năng tim gây thay đổi
huyết động ngoại biên: tăng thể tích máu và hồng cầu, tăng nhịp tim, rút ngắn
thời gian trao đổi chất (dịch) ở mô; tăng tiền gánh; tăng cung lượng tim; thay
đổi chức năng tâm thu và tâm trương thất trái; nhịp tim nhanh, suy tim.
- Thay đổi về tâm thần kinh
+ Bệnh nhân thường mất ngủ, dễ bị kích thích, dễ xúc động, hay cáu gắt,
luôn bồn chồn. Giảm khả năng chú ý, thiếu tập trung, giảm trí nhớ, thường
xuyên mệt mỏi, thay đổi tính tình, nói nhiều, bất an.
+ Rối loạn thần kinh ngoại vi: run đầu chi, nhất là run tay với tần số
nhanh. Có thể đặt tờ giấy lên 2 bàn tay để quan sát. Thường là run toàn
thân nhưng kín đáo, khó phát hiện. Để bệnh nhân đứng bằng đầu mũi bàn
chân sẽ thấy rõ hơn. Khi nặng thành triệu chứng múa vờn, đi đứng thất điều
không vững [], [ ].
+ Rối loạn thần kinh thực vật: thỉnh thoảng có những cơn bốc hỏa do
rối loạn thần kinh vận mạch với biểu hiện đỏ và nóng mặt, toát mồ hôi. Lòng
bàn chân, bàn tay luôn ẩm ướt, tăng thân nhiệt, da luôn nóng ẩm, cảm giác sợ
nóng. Phản xạ gân xương có thể bình thường, tăng hoặc giảm [].

- Các triệu chứng ở mắt:
Cũng là dấu hiệu cơ bản trong bệnh Basedow. Mắt long lanh, lồi mắt,
thường gặp 20-30% các trường hợp []. Thường lồi 2 bên, nhưng cũng có
20
trường hợp chỉ lồi 1 bên. Cơ chế lồi mắt cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn sáng
tỏ, song nhiều tác giả cho rằng đó là do rối loạn thần kinh giao cảm, đặc biệt
là các hạch thần kinh giao cảm cổ làm co cơ nâng mi mắt gây rộng khe mắt và
dẫn đến lồi mắt. Phù nề và tăng sinh tổ chức đệm sau nhãn cầu.
Ngày nay, để mô tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta
thường sử dụng bảng phân loại của Werner [], [].
Bảng 1.1. Biểu hiện ở mắt bệnh nhân Basedow
Độ Biểu hiện
0 Không có biểu hiện
1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, stare )
2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt (phù mi mắt)
3 Lồi mắt > 3mm khi đo độ lồi
4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa
5 Tổn thương giác mạc: viêm
6 Tổn thương dây thần kinh thị giác
- Phù niêm trước xương chày:
Là triệu chứng thường dễ bị bỏ qua khi thăm khám.
- Rối loạn tiêu hoá:
Trên 50% bệnh nhân Basedow có các triệu chứng rối loạn tiêu hoá như
ăn khó tiêu, đi lỏng phân nát. Nguyên nhân là do tăng nhu động ruột và giảm
chức năng tiết của các tuyến ống tiêu hoá [], [].
- Hệ thống nội tiết
+ Phụ nữ thường có rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình dục. Đôi
khi có thoái hoá hoặc teo buồng trứng, teo tử cung, rụng lông ở mu vệ, nách.
Có thể sảy thai hoặc vô sinh. Nếu bị bệnh ở tuổi dậy thì, kinh nguyệt thường
chậm và chậm phát triển các dấu hiệu sinh dục thứ phát [], [].

21
+ Dưới tác dụng của hormon giáp sẽ làm tăng chuyển hoá cortisol, tăng tiết
ACTH ở tuyến yên. Nếu bệnh nặng thì chức năng tuyến thượng thận suy giảm.
+ Có thể có cường sản tuyến ức và hệ thống lympho, hay gặp ở tuổi
thiếu niên, dậy thì.
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Một số nghiệm pháp trước đây như đo chuyển hóa cơ sở (mức độ tiêu thụ
oxy của cơ thể trong trạng thái nghỉ), đo phản xạ gân gót ngày nay ít dùng.
Nhờ sự phát triển mạnh của khoa học công nghệ, nhất là sự ra đời và
phát triển của chuyên ngành Y học hạt nhân, các phương pháp thăm dò, chẩn
đoán bệnh lý tuyến giáp nói chung và bệnh Basedow nói riêng rất phong phú.
Các xét nghiệm máu, nước tiểu để xác định hàm lượng hormon tuyến giáp;
các xét nghiệm chuyên khoa bao gồm: đo độ tập trung iod tại tuyến giáp
(iodine uptake), xét nghiệm miễn dịch (TRAb;TPOAb; Tg; TgAb); điện tim;
một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, X quang, xạ hình
tuyến giáp bằng các ĐVPX (
131
I,
99m
Tc,
201
Tl), MRI [], [].
1.3.2.1. Đo độ tập trung
131
I tại tuyến giáp
Phương pháp được tiến hành nhằm đánh giá tình trạng bắt iod của tuyến
giáp, bằng cách cho bệnh nhân uống 5-15 µCi, sau đó đo, tính toán % độ tập
trung
131
I tại tuyến. Theo các tác giả thì độ tập trung ở thời điểm 2 giờ từ 10-

20%; 6 giờ từ 15-30% và 24 giờ từ 30-40% [], []. Trong trường hợp cường
chức năng tuyến giáp thì độ tập trung
131
I tăng cao. Nếu tăng cao ở thời điểm
đầu, rồi giảm nhanh trở về bình thường tạo nên một góc thoát trên biểu đồ
là biểu hiện tình trạng nặng của bệnh. Độ tập trung
131
I tăng khi có tình
trạng đói iod và ngược lại, ngày nay do phủ muối iod nên độ tập trung iod
ở người bình thường và Basedow đều có xu hướng giảm [], [].
1.3.2.2. Xét nghiệm T
3
, T
4
và TSH
22
- nh lng hormon tuyn giỏp trong huyt thanh l xột nghim cú
chớnh xỏc cao. Cú th nh lng bng phng phỏp min dch phúng x
(Radioimmuno Assay - RIA) hoc phng phỏp min dch enzym (ELISA),
húa phỏt quang
Bảng 1.2. Nồng độ T
3
, T
4
, TSH trong huyt thanh ngời Vit Nam
bỡnh thng trng thnh
[
]
Nhúm tui
n T

3
(nmol/l)
T
4
(nmol/l)
TSH (mU/l)
21-30 36
2,08 0,46 103,59 22,58 2,04 0,90
31-40 24
2,10 0,33 111,80 19,62 2,08 1,13
41-50 20
2,05 0,37 107,71 20,54 2,16 0,54
51-60 30
1,88 0,50 104,96 20,88 2,19 1,02
Chung 110
2,02 0,43 106,50 21,10 2,11 0,92
T
3
và T
4
trong huyết thanh phần lớn ở dạng kết hợp, 70% T
4
kết hợp với
globulin và gần 30% kết hợp với albumin, chỉ một phần rất nhỏ (0,03 - 0,04%
lợng T
4
) ở dạng tự do. Lợng fT
3
trong máu cũng rất bé (0,3-0,4%). Nhng chính
các dạng tự do này mới là dạng hormon hoạt động.

Bảng 1.3. Nồng độ fT
3
và fT
4
ở ngời Việt Nam trng thnh
[]

Thụng s n X SD
fT
3
(pmol/l) 64 4,91 0,91
fT
4
(pmol/l) 64 16,31 3,82
- Nhng bin i v ni tit t tuyn giỏp (T
3
, T
4
) v TSH gp trong
hu ht cỏc bnh ti tuyn giỏp, mc khỏc nhau tựy theo tng loi bnh
v tỡnh trng bnh. i a s cỏc bnh cú cng giỏp (hyperthyroidism) u
lm tng tc tng hp v bi tit T
3
, T
4
. Do ú, nng T
3
, T
4
ton phn

hay t do u tng. Song khụng phi lỳc no T
3
, T
4
cng u tng song hnh
vi cỏc biu hin lõm sng bnh nhõn cng giỏp. Trng hp ch cú
23
tăng đơn độc T
3
mà T
4
trong phạm vi bình thường được gọi là nhiễm độc
giáp do T
3
(T
3
- thyrotoxicosis). Nếu chỉ tăng T
4
mà T
3
trong giới hạn
bình thường, ta có nhiễm độc giáp do T
4
(T
4
- thyrotoxicosis) [], [].
- Một số bệnh và một số yếu tố ngoài tuyến giáp ảnh hưởng đến hàm
lượng T
3
, T

4
toàn phần như bệnh gan (viêm gan virus, viêm gan mãn tính, xơ
gan ), bệnh thận (viêm thận mãn tính, hội chứng thận hư ), suy dinh dưỡng,
thai nghén, hoặc một số thuốc (amiodaron, diazepam, rifamixin ). Để chẩn
đoán xác định và phân biệt trong những trường hợp này, cần cho làm xét
nghiệm fT
4
và TSH, vì fT
4
và TSH thường chỉ thay đổi khi có các bệnh lý
thực sự tại tuyến giáp [].
- Cường giáp (hyperthyroidism), điển hình là bệnh Basedow [].
+ T
3
toàn phần: thường tăng ở 80 - 90% các trường hợp. Nhiễm độc
giáp do T
3
gặp ở khoảng 2% các trường hợp cường giáp, bệnh cảnh lâm sàng
giống như Basedow. Đối với chẩn đoán Basedow, định lượng T
3
quan trọng
hơn vì có thể cường giáp chỉ tăng T
3
mà T
4
không tăng. Sau khi điều trị thì T
3
thay đổi sớm hơn T
4
và thay đổi sớm hơn triệu chứng lâm sàng.

+ T
4
toàn phần: tăng ở khoảng 80% trường hợp. T
3
có giá trị chẩn đoán
cao hơn T
4
, vì T
4
trong máu ngoại vi chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác
nhau. Chẳng hạn bệnh nhân ốm yếu, già cả hoặc cả 2 yếu tố do sự ức chế
chuyển T
4
- T
3
, nên T
4
tăng cao nhưng T
3
bình thường, hoặc thấp.
+ fT
4
: tăng trong đại đa số các trường hợp cường giáp. Do vậy, để
chẩn đoán xác định cường giáp, cần chỉ định xét nghiệm fT
4
. fT
3
thường
cũng tăng cao, tuy nhiên, thường không làm xét nghiệm vì 80% T
3

từ T
4
chuyển sang, chỉ 20% T
3
do tuyến giáp trực tiếp sản xuất ra.
+ TSH (định lượng bằng IRMA): hàm lượng giảm thấp ở các trường
hợp cường giáp. Đây là xét nghiệm quan trọng nhất, TSH thấp mới thực sự là
có cường giáp. Khi điều trị cường giáp, TSH thường thay đổi chậm hơn so
24
với T
4
, T
3
. Vì vậy, TSH là một chỉ tiêu đánh giá kết quả cường giáp trở về
bình giáp sau điều trị chính xác và trung thực hơn.
1.3.2.3. Kháng thể kháng receptor của TSH
TRAb (TSH receptor Antibodies): kích thích tuyến giáp như sự kích thích
đặc hiệu của TSH. Nhiều nghiên cứu cho thấy TRAb có vai trò quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow. Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu
về TRAb trên thực nghiệm cũng như trên người đã được tiến hành.
Để phát hiện khả năng của kháng thể trong việc ức chế gắn TSH vào
các thụ thể đặc biệt, người ta đã dùng kỹ thuật điều biến thụ thể. Bằng thực
nghiệm người ta thấy rằng nếu tổ chức tuyến giáp được lấy ra từ bệnh nhân
Basedow khi phẫu thuật, ghép vào chuột không còn tuyến ức, thì nhu mô
tuyến giáp đang bị cường sản sẽ sớm trở lại bình thường (vì yếu tố kích thích
không còn). Ngược lại, tổ chức được ghép này sẽ trở lại tình trạng cường sản
khi ta cho TSAb cho con vật. Điều đó cho thấy vai trò của TSAb trong cơ chế
bệnh sinh Basedow. TSAb là sản phẩm do tế bào lympho B tạo ra. Việc định
lượng các kháng thể kháng receptor dành cho TSH đã mang lại thông tin hữu
ích cho chẩn đoán, tiên lượng các bệnh tuyến giáp tự miễn cũng như trong

bệnh cường giáp trạng [], [].
Nhiều nghiên cứu các bệnh nhân cường giáp thường có kết quả dương
tính với phản ứng kích thích tuyến giáp và phản ứng ức chế gắn TSH. Các tác
giả cũng đã nghiên cứu các globulin miễn dịch của các bệnh nhân Basedow
chưa điều trị có hoặc không có kháng thể kháng receptor TSH (TRAb). Kết quả
cho thấy TRAb không phải lúc nào cũng dương tính ở bệnh nhân Basedow chưa
được điều trị. Tổ chức tuyến giáp của bệnh nhân Basedow bị kích thích bởi
các IgG với lượng ít nhất 0,8 mU/ml của lợn (hay khoảng 5 mU/ml TSH của
người [].
25