So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THỐT MÊ VÀ TÁC
DỤNG TRÊN TUẦN HỒN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP
PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI
SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THỐT MÊ VÀ TÁC
DỤNG TRÊN TUẦN HỒN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP
PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI
SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số
9720102

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú

HÀ NỘI - 2022


LỜI CẢM ƠN
Hồn thành luận án này tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú là người thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn
tơi trong suốt q trình thực hiện luận án.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó Giáo sư,
Tiến sỹ trong chuyên ngành Gây mê hồi sức và các chuyên ngành liên quan
đã nhiệt tình đóng góp cho tơi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa
học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, phòng Đào tạo Sau đại học
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
thực hiện luận án.
- Ban Giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức và chống đau Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
q trình nghiên cứu và hồn thành luận án.
- Xin được bày tỏ lòng cảm ơn đến tất cả các bệnh nhân đã đồng ý hợp
tác và cho tôi cơ hội thực hiện luận án này.
- Trân trọng biết ơn Bố, mẹ, chồng, các con và những người thân trong
gia đình hai bên nội ngoại, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã ln bên cạnh động
viên, khích lệ tơi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà Nội, Ngày 30 tháng 10 năm 2022

Nguyễn Thị Thanh Huyền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Nguyễn Thị Thanh Huyền, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy GS.TS. Nguyễn Hữu Tú.
2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2022
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Huyền


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists)

BN

: Bệnh nhân

BIS

: Chỉ số lưỡng phổ BIS
(The bispectral index)

Ce

: Nồng độ đích tại não
(effect - site concentration)

Cp

: Nồng độ đích tại huyết tương
(plasma concentration)

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

Max

: Tối đa

Min

: Tối thiểu

n

: Số bệnh nhân

NKQ

: Nội khí quản

TCI

: Kiểm sốt nồng độ đích
(Target controlled infusion)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức........................ 3

1.1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức..........3
1.1.2. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi.......................12
1.2. Các thuốc dùng trong gây mê...............................................................15
1.2.1. Propofol.........................................................................................15
1.2.2. Etomidat........................................................................................17
1.2.3. Ketamin.........................................................................................20
1.3. Gây mê tĩnh mạch có kiểm sốt nồng độ đích..................................... 22
1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật......................................................22
1.3.2. Khái niệm......................................................................................23
1.3.3. Mơ hình dược động học................................................................ 23
1.3.4. Mơ hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm sốt nồng
độ đích..........................................................................................27
1.3.5. Gây mê kiểm sốt nồng độ đích ở người cao tuổi.........................28
1.4. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân..........................30
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước....................................................32
1.5.1. Các nghiên cứu về gây mê kiểm sốt nồng độ đích với propofol. .32
1.5.2. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với
ketamin......................................................................................... 34
1.5.3. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm sốt nồng
độ đích với Etomidat ở người cao tuổi.........................................36
1.5.4. Những tồn tại của các nghiên cứu.................................................36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu........................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu............................38
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu............................................... 38


2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................39

2.2.2. Cỡ mẫu.......................................................................................... 39
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu....................................................................40
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu................................................................... 44
2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu..................47
2.2.6. Thời điểm thu thập số liệu.............................................................51
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................52
2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................53
2.3. Khía cạnh đạo đức của đề tài............................................................... 53
Chương 3: 54KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 54
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................54
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể........54
3.1.2. Đặc điểm về phân bố giới tính...................................................... 55
3.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ................................................. 55
3.1.4. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo..................................56
3.1.5. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật..............................................56
3.2. Hiệu quả gây mê...................................................................................57
3.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời
gian khởi mê.................................................................................57
3.2.2. Điều kiện đặt nội khí quản............................................................ 58
3.2.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm........................................ 58
3.2.4. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê......................60
3.2.5. Liều lượng etomidat khởi mê........................................................61
3.3. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê........61
3.3.1. Tác động trên nhịp tim..................................................................61
3.3.2. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê...............................64
3.3.3. Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn..........74
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................77
4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu........................................77

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể........77
4.1.2. Giới tính........................................................................................ 78
4.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ................................................. 79
4.1.4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo........................................ 80
4.1.5. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật......................................81
4.2. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp........................... 81
4.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ
đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê............................. 81
4.2.2. Điều kiện đặt ống nội khí quản..................................................... 86
4.2.3. Giá trị của BIS tại các thời điểm...................................................89
4.2.4. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê.......................................93
4.3.Bàn luận về ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu
96
4.3.1. Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm.....................97
4.3.2. Sự thay đổi huyết áp....................................................................103
4.4. Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn
113
4.4.1. Chất lượng hồi tỉnh......................................................................113
4.4.2. Một số tác dụng không mong muốn............................................114
KẾT LUẬN.................................................................................................. 118
KIẾN NGHỊ.................................................................................................119
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN
ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.

Bảng 1.4.
Bảng 2.1:
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.

So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người
80 tuổi........................................................................................... 5
Liên quan giữa tuổi và biến chứng hô hấp sau phẫu thuật..........10
Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi........................ 14
Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch...........................16
Thang điểm OAA/S sửa đổi........................................................48
Bảng theo dõi dấu hiệu tỉnh trên lâm sàng..................................49
Thang điểm Aldrete.................................................................... 50
Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể.........54
Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo............................... 56
Đặc điểm về bệnh lý phẫu thuật..................................................56
Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời

gian khởi mê............................................................................... 57
Điều kiện đặt nội khí quản..........................................................58
Chênh lệch BIS trung bình giữa trước và sau đặt ống NKQ......59
Nồng độ và liều lượng propofol khởi mê....................................60
Liều lượng etomidat khởi mê......................................................61
So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm
T2.................................................................................................62
Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm khi khởi mê......................... 63
Tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm..........................................63
Lượng atropin trung bình được sử dụng.....................................64
Huyết áp tâm thu của ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê...64

Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống
NKQ............................................................................................66
Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí
quản 1 phút của ba nhóm............................................................ 67
Bảng 3.16. Huyết áp tâm trương của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg)...67
Bảng 3.17. Huyết áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg)....68


Bảng 3.18. Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt
nội khí quản của ba nhóm...........................................................70
Bảng 3.19. So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm............................ 70
Bảng 3.20. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội
khí quản 1 phút của ba nhóm......................................................71
Bảng 3.21. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội
khí quản 5 phút của ba nhóm......................................................71
Bảng 3.22. Thời gian gây mê, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra
phòng hồi tỉnh của ba nhóm (phút).............................................74
Bảng 3.23. Tổng lượng fentanyl và rocuronium dùng trong q trình gây mê

của ba nhóm (mg)....................................................................... 74
Bảng 3.24. Thời gian phục hồi giãn cơ và hồi tỉnh của ba nhóm (phút).......75
Bảng 3.25. Tỷ lệ Bệnh nhân có điểm Aldrete = 10 sau rút ống NKQ tại các
thời điểm đánh giá của ba nhóm.................................................76
Bảng 3.26. Một số tác dụng khơng mong muốn của ba nhóm......................76


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới...................................6
Biểu đồ 1.2: Độ bão hịa oxy (SPO2) ở các nhóm tuổi....................................9
Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đích
tại não........................................................................................27
Biểu đồ 1.4: Sự biến đổi nồng độ thuốc tại huyết tương và tại não sau khi
tiêm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg, sử dụng mơ hình
Schnider.................................................................................... 30
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính..................................................................55
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ.............................................55
Biểu đồ 3.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm................................... 58
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm..............61
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T3.................62
Biểu đồ 3.6. Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi
mê của ba nhóm........................................................................ 65
Biểu đồ 3.7. Chênh lệch huyết áp trung bình so với thời điểm trước khi gây
mê của ba nhóm........................................................................ 69
Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi huyết áp tâm thu trên bệnh nhân có bệnh
cao huyết áp kèm theo của ba nhóm.........................................72
Biểu đồ 3.9. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trên bệnh nhân có bệnh
cao huyết áp kèm theo của ba nhóm.........................................73

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi........................................4
Hình 1.2: Cơ chế ức chế tuyến thượng thận của etomidat............................20
Hình 1.3: Mơ hình 3 khoang.........................................................................24
Hình 2.1. Monitor Spacelabs Ultraview (Mỹ).............................................. 41
Hình 2.2. Máy TCI sử dụng mơ hình Schnider và Diprivan PFS.................42
Hình 2.3. Thiết bị đo độ giãn cơ................................................................... 42
Hình 2.4. Thiết bị theo dõi BIS.....................................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người
cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ
66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 20141 và ước tính khoảng 21% dân số
thế giới trên 60 tuổi vào năm 20502,3. Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh
nhân (BN) cao tuổi có chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều4,5. Tuy
nhiên, gây mê hồi sức cho BN cao tuổi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến và tử
vong trong, sau mổ lớn hơn so với BN trẻ6,7,8. Giai đoạn khởi mê, đặt ống nội
khí quản (NKQ) có thể gây trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch,
huyết áp khi mê chưa đủ độ dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần
kinh9,10.. Qua các nghiên cứu, các tác giả Kate Leslie11 và M. Willingham12 đều
thấy rằng gây mê sâu kết hợp với tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ làm giảm thời
gian sống sau phẫu thuật với OR = 2,9612.
Hiện nay lựa chọn thuốc và phương pháp khởi mê cho BN cao tuổi vẫn
là vấn đề thời sự, cịn nhiều ý kiến khác nhau vì các thuốc đều có các tác dụng
khơng mong muốn. Khởi mê bằng Etomidat và duy trì mê bằng servofluran là
phương thức gây mê thường được lựa chọn trên BN cao tuổi vì ít ảnh hưởng
đến huyết động khi khởi mê, tuy nhiên etomidat có một số tác dụng khơng

mong muốn, đặc biệt là gây ức chế sự bài tiết hormone của vỏ thượng thận kể
cả khi dùng một liều duy nhất13,14,15,16. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy
nhất có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, tuy nhiên nếu dùng
ketamin liều cao, kéo dài sẽ gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý
tưởng với các biến chứng về tim mạch, hô hấp, tâm thần - tâm lý 13,17.
Propofol là thuốc mê có nhiều ưu điểm như gây mê nhanh, tỉnh nhanh, chất
lượng tỉnh tốt, không gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, tuyến thượng
thận... Gây mê kiểm sốt theo nồng độ đích TCI với propofol (Target
Controlled Infusion) là phương thức gây mê hiện đại, cho phép kiểm sốt
nồng độ thuốc mê propofol trong cơ thể BN. Có hai cách kiểm soát nồng độ


đích gồm kiểm sốt nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration - Cp)
và kiểm sốt nồng độ đích tại não (effect site concentration - Ce). Sự khác biệt
chính của hai cách kiểm sốt nồng độ đích khi khởi mê là nồng độ đỉnh và tốc
độ bơm propofol vào huyết tương, do đó khi khởi mê sẽ có ảnh hưởng khác
nhau đến huyết động của BN. Mơ hình Marsh và Schnider là hai mơ hình
dược động học của TCI propofol, tuy nhiên mơ hình Schnider có nhiều ưu
điểm và phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mơ hình Marsh. Mặc
dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khởi mê có kiểm sốt nồng độ đích là cách
thức ít gây thay đổi huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol 18,19,20, tuy
nhiên theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21, Nguyễn Thị Thu Hà22 khi khởi mê
ở BN cao tuổi huyết áp tối đa vẫn giảm 28% - 30% so với huyết áp nền. Vậy,
ở người cao tuổi: khởi mê bằng etomidat hay bằng propofol TCI kết hợp một
liều thấp ketamin ít ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp hơn?; Khi có kết hợp
với một liều thấp ketamin thì khởi mê bằng propofol TCI kiểm sốt nồng độ
đích tại não hay tại huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnh hưởng đến
chất lượng hồi tỉnh hay không?. Với những vấn đề đặt ra như vừa trình bày
trên, chúng tơi nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác
dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và

etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi” với 03 mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCICe theo mơ hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân
cao tuổi.
2. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng
propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mơ hình Schnider kết
hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.
3. So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn
giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp
ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
1.1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
1.1.1.1. Hệ tim mạch
Lão hóa đi kèm với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng hệ
thống tim mạch, bao gồm động, tĩnh mạch, tim và đáp ứng của chúng với hệ
thống thần kinh nội tiết của cơ thể23,24,25.
Biến đổi thành động mạch
Sự lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính là tăng độ cứng của
thành mạch, xơ vữa thành mạch và giãn mạch 23,24,25. Độ cứng thành mạch tăng
là kết quả của việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp
100 lần sợi elastin, glycogen hóa các protein và q trình canxi hóa 23,24,25. Xơ
cứng động mạch làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm
thu, dẫn tới việc tái cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của tim đối
với stress. Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của hệ thống
tim mạch trước sự thay đổi về thể tích tuần hồn. Xơ vữa mạch, gây ra nhiều
bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu
ngoại vi23,24,25.

Mất chức năng của lớp nội mơ: Lớp nội mơ có chức năng tổng hợp và
giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi
huyết và các chức năng bảo vệ mạch máu. Khi lớp nội mơ động mạch mất
chức năng dẫn tới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô sang
trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức. Sự suy giảm chức
năng lớp nội mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp NO
có nguồn gốc nội mô (eNOS). Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch đáp


ứng với stress cũng suy giảm. Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm
chức năng lớp nội mơ là endothelin-1 (ET-1). ET-1 là chất co mạch mạnh hơn
norandrenalin 50 lần. Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác
nhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch
cầu thận ở người già23,26.

Tăng xơ hóa thành mạch
Mất chức năng
lớp nội mơ

Tăng sinh và
phì đại tế bào thành mạch

Người trẻ

Người già

Tăng đường kính
mạch máu

Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James

B. Strait - 201225”
Tim người già
Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi. Trung bình đến năm 80
tuổi một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnh
nhân có bệnh lý tim mạch, đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dần
theo tuổi. Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi. Sự
dày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi khơng có cao huyết áp, thường là
dày đồng tâm làm kích thước buồng thất trái tăng lên, vách liên thất cũng dầy
lên và có thể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh.
Phì đại thất trái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim,


bệnh lý van tim và suy chức năng tâm thất 24,25. Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già là
một yếu tố quan trọng quyết định đến suy giảm tâm trương và chức năng tâm
thu, giảm cung lượng tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim do làm chậm sự lan
truyền xung điện của tim24,27.
Bảng 1.1. So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và
người 80 tuổi “Nguồn: Anthony J. Donato - 200926”.
Tiêu thụ oxy

: ↓(50%)

Chênh lệch oxy giữa động-tĩnh mạch (A-V)O2

: ↓(25%)

Chỉ số tim (Cardiac index)

: ↓(25%)

Tiền gánh:
Thể tích cuối tâm trương (EDV)

: ↑(30%) (nam>nữ)

Hậu gánh:
Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR)

: ↑(30%)

Thể tích cuối tâm thu (ESV)

: ↑(275%)

Sức co bóp cơ tim

: ↓(15%)

Nồng độ catecholamin huyết tương

:↑

Đáp ứng của tim và mạch máu khi có kích thích

:↓

của β- adrenergic
Những người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với
người trẻ tuổi. Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nút
nhĩ thất bị vơi hóa, thối hóa nên dễ xảy ra loạn nhịp tim23,24.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi7,23,25.


Nam

tim/100.000 người Số người bị suy

Nữ

Tuổi (năm)

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony
J. Donato - 200926”.

Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hưởng đến
hệ tim mạch
Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim
mạch. Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể adrenergic trong các mô tim
và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và thay đổi về sự cân bằng giữa
hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống renin-angiotensinaldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già.
- Thụ thể adrenergic
Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu với
catecholamins giảm dần theo tuổi. Sự sản xuất AMP vòng trong tế bào giảm
với cơ chế chưa rõ ràng. Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm
ở người già. Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưng
kết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại
giảm. Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3, đặc biệt thụ thể β-1 và thụ
thể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất. Tuy nhiên, ở những người suy
tim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-2
trên tim suy hơn. Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan

đến sinh lý bệnh của suy tim và có thể gây ức chế co bóp cơ tim. Ở người già


isoproterenol có tác dụng đặc hiệu lên β2 đã được chứng minh ít gây tăng
nhịp tim hơn so với ở người trẻ. Nói chung, với cùng một liều thuốc kích thích
thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim và tăng nhịp tim ở người già đều giảm25,28.
Ở bệnh nhân cao tuổi có giảm đáp ứng β nhưng đáp ứng α của họ
tương tự như ở người trẻ 29, do đó chất chủ vận α chọn lọc như metaraminol
được dùng thay vì chất chủ vận α/β kết hợp, sẽ kém hiệu quả hơn.
- Phản xạ thụ thể áp lực
Phản xạ thụ thể áp lực được định nghĩa là sự thay đổi nhịp tim theo sự
thay đổi của huyết áp cũng giảm ở người già. Một phần do giảm kích thích
lên thụ thể β. Tuy nhiên, phản xạ thụ thể áp lực gồm nhiều thành phần và có
thể là do sự xơ cứng của các mạch máu làm giảm phản xạ của các thụ thể áp
lực trước sự thay đổi về huyết áp25,30.
- Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm
Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm tăng lên theo tuổi và theo tính
tốn thì hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên gấp hai lần ở người 65 tuổi so
với người 25 tuổi. Nguyên nhân có thể do tăng giải phóng catecholamine, giảm
hấp thụ ở neuron và tăng hoạt động thần kinh giao cảm. Những thay đổi này
dường như đặc hiệu cho từng vùng và thường gặp ở hệ cơ xương khớp, nội
tạng và ở tim. Nồng độ noradrenalin tuần hoàn cao hơn 1-15% mỗi 10 năm sau
khi trưởng thành. Tương tự, mức tăng noradrenalin khi gắng sức cũng tăng lên
nhiều hơn25,30.
- Hoạt động của hệ phó giao cảm
Một phương pháp để đánh giá tác động của hệ thần kinh tự động lên hệ
thống tim mạch là đánh giá sự thay đổi của nhịp tim. Sự thay đổi nhịp tim
gồm hai phần, tăng tần số tim chịu sự kiểm soát của hệ giao cảm và giảm tần
số tim chịu chi phối của hệ phó giao cảm. Cả hai phần đều suy giảm theo tuổi,
sự kém đáp ứng với các thụ thể β-adrenergic có thể giải thích sự giảm biểu

hiện của thần kinh giao cảm. Giảm đáp ứng của nhịp tim với atropine cũng được
giải thích một phần do giảm trương lực thần kinh phế vị ở người lớn tuổi25,30.
Với những thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạch
như đã trình bày ở trên, người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều hơn
người trẻ trong cả gây mê và gây tê, nhất là sau khởi mê, khởi tê 5,7,31. Ngay cả
khi huyết áp hạ ở mức độ vừa phải cũng có thể gây ra các biến chứng nghiêm
trọng do làm nặng thêm sự giảm tưới máu cho các cơ quan quan trọng như
não, tim, thận nơi mà đã có giảm tưới máu từ trước do tình trạng xơ vữa các
động mạch ni dưỡng. Nghiên cứu về những yếu tố tiên lượng tụt huyết áp
trong mổ của David L. Reich và cộng sự nghiên cứu trên 4096 bệnh nhân gây
mê nhận thấy: tụt huyết áp hay gặp hơn trong 10 phút đầu sau khi gây mê (p <
0,001). Trong 2046 bệnh nhân theo dõi sau mổ: những bệnh nhân có tụt huyết
áp trong mổ có tỷ lệ nằm viện lâu hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn (13,3% so với
8,6%, p < 0,05). Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp gồm có: ASA III-IV, HA
trung bình nền > 70mmHg, tuổi > 5032.
1.1.1.2. Hệ hơ hấp.
- Ở người cao tuổi có sự giảm dung tích sống của phổi, dẫn đến giảm
khả năng dự trữ và cung cấp oxy cho mô do các nguyên nhân sau:
+ Lồng ngực bị gù và trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn
sườn và thân đốt sống bị giảm chiều cao thậm chí là xẹp lún.
+ Sự gia tăng đường kính trước sau, vịm hoành mất 25% chiều cao ở
người 70 tuổi so với người 20 - 30 tuổi33,34,35.
+ Cơ hô hấp: giảm cả khối lượng và chức năng của cơ hô hấp. Sức co
của cơ hô hấp giảm đều đặn trong khoảng từ 65 tuổi đến trên 85 tuổi ở cả hai
giới33. Do vậy làm giảm khả năng hô hấp của phổi khi gắng sức.
+ Dung tích sống gắng sức (FVC) giảm 14 - 30 ml/năm và thể tích thở ra
tối đa trong một giây (FEV1) giảm 23 - 32 ml/năm kể từ sau 30 tuổi33,34.

+ Thể tích khí cặn (RV) tăng khoảng 50% giữa người 20 tuổi và người
70 tuổi khỏe mạnh33,36.
- Sợi đàn hồi của vách phế nang thối hố do q trình lão hóa dẫn đến:
+ Mất sự nâng đỡ của phế nang và đường dẫn khí nhỏ gây giảm thơng khí
trong khi dung tích sống vẫn bình thường. Đây là ngun nhân chính gây mất
tương xứng thơng khí và tưới máu (V/Q) và đóng góp chính vào gia tăng chênh
lệch áp lực giữa phế nang và mao mạch ở người cao tuổi5,33,35.
+ Cấu trúc của phế nang cũng thay đổi khi cao tuổi. Tổng diện tích bề
mặt của phế nang giảm khoảng 20% ở người 70 tuổi và có sự dày lên của
màng phế nang mao mạch. Cả hai điều này làm giảm khả năng khuếch tán khí
của phổi và làm tăng chênh lệch áp lực giữa phế nang và mao mạch33,37.
Hậu quả của những thay đổi này là hình ảnh lâm sàng giống với bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính thể nhẹ (COPD). Đó là tăng thể tích cặn và dung tích
cặn chức năng (FRC)5,33,35.
- Giảm đáp ứng thơng khí với ưu thán và thiếu oxy nên ngừng thở sau
mổ thường gặp hơn5,7,33.

SpO2%

- Phản xạ bảo vệ đường thở giảm nên tăng nguy cơ sặc phổi sau mổ.

Tuổi (năm)

Biểu đồ 1.2: Độ bão hịa oxy (SPO2) ở các nhóm
tuổi “Nguồn: Gwen S. Skloot - 201733”


Nhiều nghiên cứu đã chứng minh yếu tố tuổi liên quan chặt chẽ với các
biến chứng hô hấp sau phẫu thuật. Tuổi càng cao, nguy cơ có các biến chứng

về hô hấp càng nhiều33,38,39.
Bảng 1.2. Liên quan giữa tuổi và biến chứng hô hấp sau phẫu
thuật “Nguồn: Karen G. Scandrett - 201538”.
Tuổi
(năm)

Số nghiên cứu

Liên quan giữa tuổi với biến chứng hô
hấp sau phẫu thuật

50 – 59

2

OR = 1,50 (1,31 - 1,71)

60 – 69

7

OR = 2,28 (1,86 - 2,80)

70 – 79

4

OR = 3,90 (2,70 - 5,65)

≥ 80

1

OR = 5,63 (4,63 - 6,85)

1.1.1.3. Thận
Theo nghiên cứu, từ 30 tuổi trở đi số lượng và chất lượng cầu thận bắt
đầu giảm, giảm đến 40% ở tuổi 85. Mức lọc cầu thận giảm 1ml/01năm, giảm
45% ở tuổi 80 và chỉ còn khoảng 65ml/phút ở tuổi 90 40,41,42. Độ thanh thải
creatinin giảm 0,87ml/phút/1 tuổi bắt đầu từ sau 40 tuổi 41. Độ thanh thải urê
giảm khoảng 50% ở tuổi 8541.
Có thể ước lượng sự giảm mức lọc cầu thận thông qua độ thanh thải
creatinin qua công thức Cockroff và Gault để làm cơ sở cho việc sử dụng
thuốc ở người cao tuổi như40,43:
Độ thanh thải creatinin =

(140 - tuổi (năm)) x trọng lượng cơ thể (kg)
72 x Creatinin máu(mg/dl)

Độ thanh thải các dược chất đào thải qua thận giảm đi, chức năng thận ở
người cao tuổi suy giảm nhanh nếu khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những
bệnh nhân có dùng thuốc có độc tính trên thận như kháng viêm non-steroid
(NSAIDs), thuốc ức chế men chuyển (captopril), một số thuốc kháng sinh


(Aminoglycosides, Polymycine B). Nếu phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn,
stress nặng, thận của người cao tuổi khơng có khả năng đào thải một số thuốc
mê và một số dược chất, mất khả năng cân bằng toan kiềm, ít có khả năng
điều chỉnh sự thay đổi pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hóa hay hơ
41,42,44

hấp

.

Chức năng ống thận giảm dẫn đến giảm đáp ứng renin - aldosteron, giảm
độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là chức năng ổn
định nội môi của thận bị kém nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa
hoặc thiếu thể tích tuần hồn5,

40, 41,42,44

. Tình trạng thừa nước rất dễ dẫn đến

phù phổi và suy tim.
1.1.1.4. Gan
Người cao tuổi trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm, có thể
giảm đến 40% lúc 60 tuổi45,46, giảm kích thước gan, giảm tổng hợp Albumin,
tăng Bilirubin, giảm các enzem chuyển hóa ở gan, do đó làm giảm độ thanh thải
thuốc và kéo dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như
các opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực5,45,46,47.
1.1.1.5. Hệ thần kinh trung ương
Người cao tuổi có sự suy giảm chức năng của hệ thống thần kinh trung
ương như giảm nhận thức, giảm phản xạ, giảm cảm giác, giảm khả năng tự
chủ và điều nhiệt5,40,48,49. Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm 10% số bệnh
nhân trên 60 tuổi, 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi và 40% ở bệnh nhân 90
tuổi

5,49,50

.

Có nhiều nguyên nhân của sự suy giảm chức năng của hệ thống thần
kinh trung ương:
- Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh bắt đầu từ khoảng
50 tuổi. Các nghiên cứu cho thấy trọng lượng não trung bình giảm 18% ở
người 80 tuổi, bộ não bị lão hố giảm thể tích ở hầu hết các vùng dễ bị tổn


thương: thuỳ trán 10%, hạch nền 20%, chất liềm đen 35%, hồi hải mã 40%,
toàn bộ chất trắng 15% (một phần do mất myelin)49,50.
- Lưu lượng máu não giảm từ 10 đến 20%, giảm tổng hợp các chất dẫn
truyền thần kinh và số lượng các receptor trên màng tế bào thần kinh, dẫn đến
các bệnh lý như Parkinson, Alzheimer. Suy giảm nhận thức cũng tăng theo
tuổi, chiếm 20% ở người trên 80 tuổi5.
Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn về thuốc giảm
đau opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn4,5,39.
Khả năng điều nhiệt: Bất cứ lứa tuổi nào khi gây mê cũng làm giảm khả
năng điều nhiệt do mất cơ chế tự chủ, tuy nhiên nguy cơ này lớn hơn ở người
cao tuổi. Đồng thời tỷ lệ trao đổi chất cơ bản của họ thấp hơn (khả năng sinh
nhiệt thấp hơn) do giảm khối lượng cơ xương. Người cao tuổi cũng có nguy cơ
hạ thân nhiệt sau mổ cao hơn bởi tác dụng của các thuốc gây mê kéo dài hơn.
Hạ thân nhiệt có thể gây ra: rối loạn đông máu, chậm tỉnh do kéo dài tác dụng
của thuốc gây mê, giảm đáp ứng miễn dịch dẫn đến tình trạng nhiễm
trùng5,7,39,51.
1.1.2. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi.
1.1.2.1. Thay đổi về dược động học
Hấp thu thuốc: Bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có nhiều thay đổi do
giảm số lượng các tế bào hấp thu kèm theo giảm nhu động ruột cũng như
giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn và

chậm chạp hơn. Trong khi đó, thuốc lưu lại trên đường tiêu hóa lâu hơn lại dễ
gây nên các biến chứng trên đường tiêu hóa. Đối với các thuốc mê dùng
đường tĩnh mạch thời gian tuần hoàn tay - não kéo dài làm tăng thời gian từ
khi dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng5,39, 52,53.
Phân phối thuốc: Khối lượng các mô ở người cao tuổi giảm, khối lượng
nước giảm mà khối lượng mỡ nói chung lại tăng lên. Do vậy, các thuốc tan
trong nư52ớc sẽ bị tăng nồng độ, còn các thuốc tan trong mỡ như propofol,


benzodiazepin và opiod bị tăng phân bố vào tổ chức mỡ nên bị chậm khởi đầu,
nhưng lại tăng thời gian tác dụng dễ dẫn đến tích lũy gây độc5,39, 52.
Khi tuổi cao, loại protein chịu trách nhiệm vận chuyển thuốc trong máu
giảm xuống nên lượng thuốc lưu hành tự do trong cơ thể sẽ tăng lên mà đây
chính là dạng hoạt động của thuốc, điều này sẽ làm tăng hiệu quả tác dụng
của các loại thuốc gắn protein như propofol, lidocaine và fentanyl. Chính vì
vậy, cùng một liều sử dụng như người trẻ nhưng với người cao tuổi có thể gây
tăng quá mức tác dụng dẫn tới nhiều biến chứng5,52, 53.
Chuyển hóa và thải trừ thuốc: thuốc được thải trừ qua gan và thận là chủ
yếu, nhưng ở người cao tuổi khối lượng gan và thận đều giảm; lượng máu đến
cũng giảm, chuyển hố các dược chất khơng được hồn chỉnh do hoạt tính các
hệ thống men chuyển hố giảm, đưa đến điều trị không đạt kết quả mong muốn
lại dễ bị ngộ độc. Khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài xuất của
thận kém nên dễ gây độc tính do quá liều và tác dụng kéo dài5,39,52.
1.1.2.2. Những thay đổi dược lực học của thuốc
Dưới những điều kiện cân bằng, liều hiệu quả trung bình (ED50), nồng
độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm tới 30% giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4%
cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40. Nhu cầu của tất cả những thuốc mê tĩnh
mạch và thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi. Số lượng những thụ cảm hoạt
động, cũng như những thụ cảm của thần kinh và thần kinh cơ, cùng những thụ
cảm của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưa đến quá liều lượng dược

5,7,51,53

chất

.

Khối cơ người cao tuổi bị teo thay bằng mô mỡ, cùng với nước trong cơ
thể giảm làm giảm thể tích phân phối của những dược chất tan trong mỡ. Lượng
protein và albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làm tăng
lượng thuốc tự do. Thể tích tuần hồn ở người cao tuổi giảm cũng làm tăng sự
phân bố thuốc đến tim và não, là các cơ quan có lượng máu đến nhiều, do đó dễ
gây ngộ độc5, 6 ,40,51.