So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác động trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở người cao tuổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người
cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ
46,4 tuổi năm 1950 đến 71,5 tuổi năm 2013, theo thống kê năm 2016 tỷ lệ
người ≥ 65 chiếm 13% dân số thế giới và ước tính khoảng 20% dân số thế
giới trên 60 tuổi vào năm 2050. Ở nước ta, tuổi thọ trung bình là 69 (2004),
tăng lên đến 73,2 (2014) và hiện nay số người trên 60 tuổi chiếm 10,1% dân
số tức là khoảng 9,5 triệu người [1].
Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có chỉ định can
thiệp phẫu thuật ngày càng nhiều. Hiện nay, với những tiến bộ trong lĩnh vực
y tế, sự phát triển của khoa học kỹ thuật cũng như chuyên ngành dược lý học,
BN cao tuổi không còn là chống chỉ định của các can thiệp phẫu thuật. Mặc
dù các kỹ thuật gây mê tương tự nhau giữa người lớn trẻ và người cao tuổi
nhưng gây mê cho người cao tuổi vẫn gặp nhiều khó khăn và cần phải cân
nhắc kỹ hơn. Những khó khăn trong lĩnh vực gây mê hồi sức cho người cao
tuổi không chỉ do những thay đổi sinh lý tự nhiên, liên quan đến tuổi mà còn
do sự gia tăng bệnh lý liên quan đến tuổi già.
Sự thay đổi sinh lý của người già liên quan đến sự lão hóa. Chức năng
các cơ quan đều suy giảm, đặc biệt là một số cơ quan quan trọng gồm tim
mạch, hô hấp, gan, thận và hệ thần kinh trung ương. Sự suy giảm chức năng
của các cơ quan làm cho người cao tuổi dễ nhạy cảm với thuốc gây mê, khả
năng bù trù, chức năng dự trữ, khả năng chuyển hóa và đào thải các thuốc
dùng trong gây mê giảm. Ngoài ra một người cao tuổi thường mắc một đến
vài bệnh mạn tính như cao huyết áp, tiểu đường, bệnh lý mạch vành....Do đó
gây mê cho người cao tuổi luôn đối diện với nhiều nguy cơ biến chứng trong
quá trình gây mê phẫu thuật và sau phẫu thuật. Theo nhiều nghiên cứu cho


2

thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê hồi sức ở những BN cao tuổi lớn hơn
so với người trẻ. Nghiên cứu trên những BN được phẫu thuật ổ bụng tại Mỹ,
tỷ lệ tử vong sau mổ tăng theo tuổi: Ở các nhóm tuổi từ 80 - 84 tuổi; từ 85 90 tuổi và trên 90 tuổi tỷ lệ tử vong lần lượt là: 3%; 9% và 25% [2],[3].
Người cao tuổi có xu hướng sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau, nghĩa
là có nguy cơ gia tăng khả năng tương tác với các thuốc sử dụng trong gây
mê, gây tê hoặc ảnh hưởng đến các kỹ thuật gây mê, phẫu thuật như đang sử
dụng aspirin, furosemid, các thuốc ức chế giao cảm....Ngoài ra, người cao
tuổi có nhiều khó khăn trong giao tiếp như nghe kém, nhìn kém, hay quên
hoặc nhầm lẫn thậm chí có rối loạn nhận thức do đó việc đánh giá các triệu
chứng lâm sàng cũng như nhu cầu giảm đau cho người cao tuổi cũng khó hơn
so với người trẻ.
Với những khó khăn, thách thức trong lĩnh vực gây mê hồi sức cho
người cao tuổi như đã trình bày trên, chúng tôi nghiên cứu chuyên đề này
nhằm mục tiêu đánh giá những thay đổi sinh lý của người cao tuổi, đặc biệt là
thay đổi chức năng các cơ quan quan trọng liên quan đến gây mê hồi sức, từ
đó giúp cho người gây mê đánh giá và lập kế hoạch gây mê hồi sức trước,
trong và sau phẫu thuật cho BN cao tuổi đạt tối ưu, giảm thiểu tỷ lệ tai biến và
tử vong cho người bệnh.


3

I. NGƯỜI CAO TUỔI VÀ SỰ LÃO HOÁ

Lão hóa (tiếng Anh: Senescence; aging) là trạng thái hay quá trình tạo
nên sự già nua. Khái niệm người già và sự lão hóa, xét trong giới hạn qui luật
tâm - sinh học về sự phát sinh diễn biến của đời người, có thể coi đây là giai
đoạn hóa già (thoái hóa) của cơ thể con người, đặc biệt về hiện tượng sinh lý,
tâm lý và xã hội. Về sinh học, có hiện tượng tự phá hủy các gen (chết theo

chương trình), hiện tượng mất “gen kết thúc”, hiện tượng tổn thương các gốc
tự do, tổn thương trong ty lạp thể, ... [4],[5].
1.1. Quá trình lão hoá
Đặc điểm sinh lý của người cao tuổi gắn liền với quá trình lão hoá. Quá
trình lão hóa là quá trình tạo nên tuổi già, hay quá trình trưởng thành và già
nua về mặt sinh học. Tuổi già thường kèm theo những biểu hiện giảm khả
năng chống chọi với stress, mất dần cân bằng nội môi, tăng nguy cơ mắc bệnh
tật. Do đó, cái chết là một kết cục cuối cùng của lão hoá. Một số nghiên cứu
cho rằng yếu tố di truyền và môi trường là nhân tố tác động đến quá trình lão
hóa của con người. Các gen chịu trách nhiệm 35% sự thay đổi khác nhau của
tuổi thọ, các yếu tố môi trường chiếm tới 65%. Từ những nghiên cứu đó, các
tác giả đưa ra một số giả thuyết về quá trình lão hóa: thuyết di truyền, thuyết
gốc tự do, thuyết kích tố, thuyết miễn dịch, ... [4], [5].


Thuyết di truyền

Một số tác giả nghiên cứu sinh học của quá trình lão hóa, cho rằng thuyết
di truyền là khoa học nhất, vì nghiên cứu sự hoạt động các gen trong tế bào cơ
thể con người [4],[5]. Theo thuyết này, quá trình lão hóa là do các gen được lập
trình để tự phá hủy (chết theo chương trình). Các gen hoạt động theo thứ tự, bất
di bất dịch: sinh, lão, bệnh, tử. Các tế bào của con người đều có một đời sống
có giới hạn. Các tế bào chết đi sau 40-60 chu kỳ sao chép. Thời gian sống của
mỗi tế bào được quyết định về di truyền học bởi hai hệ thống đối lập nhau đó là


4

hệ thống kiểm soát đời sống tế bào nhờ quá trình làm hao mòn các telomere
(phần cuối) ở các đầu tận cùng nhiễm sắc thể và hệ thống kiểm soát sự tiến

triển chu kì tế bào thông qua các gen p53, ADN-PK và INK4.
- Hệ thống kiểm soát đời sống tế bào nhờ quá trình làm hao mòn các
telomere (phần cuối) ở các đầu tận cùng nhiễm sắc thể: ở động vật có vú, các
đầu tận cùng nhiễm sắc thể được bảo vệ bằng các telomere - phần cuối (theo
tiếng Hy Lạp) hoặc còn gọi là gen kết thúc. Telomere có nhiệm vụ bảo đảm sự
bền vững của nhiễm sắc thể, chống lại sự thoái hóa có hại và có vai trò điều
hòa gen. Khi các telomere trở nên quá ngắn sau mỗi lần chia đôi của tế bào thì
các nhiễm sắc thể sẽ kém bền vững, không thể bám vào được màng nhân tế
bào, hậu quả là các tế bào không thể phân chia được nữa, tế bào giảm tuổi thọ,
tế bào chết - mất gen kết thúc.
- Hệ thống kiểm soát sự tiến triển chu kì tế bào thông qua các gen p53,
ADN-PK và INK4: các nghiên cứu cho thấy, gen ADN-PK có nhiệm vụ sửa
chữa những gen bị tổn thương; gen p53 không cho các gen bị tổn thương tự
nhân lên và tác động làm cho tế bào tự hủy; protein p16-INK4 là sản phẩm từ
sự mã hóa gen INK4, có vai trò trong sự điều hòa chu trình tế bào ở dạng liên
kết, không cho các tế bào tự làm mới, mất khả năng nhân đôi. Sự biểu hiện
của p16-INK4 liên quan đến quá trình già hóa của tế bào, chi phối tới quá
trình lão hóa. Khi càng lớn tuổi thì p16-INK4 sẽ càng cao.


Thuyết các gốc tự do

Các gốc tự do được hình thành từ các phản ứng sinh hóa bên trong tế
bào, đó là các nguyên tử oxy “không ổn định”, được gọi là các điện tử không
ghép cặp nằm ngoài quỹ đạo, sẵn sàng bám vào các phân tử quanh nó để trở
thành “ổn định”. Các gốc tự do là nguyên nhân gây xáo trộn hoạt động của
các ty nạp thể, bám vào các AND - nguyên liệu chính của các mật mã di
truyền, gây đột biến bên trong tế bào. Nói khác đi, các gốc tự do là nguyên

5

nhân của sự tự hủy hoại, của sự lão hóa cấp tế bào. Nó làm hư hại gen di
truyền, hủy hoại toàn bộ tế bào, làm tế bào già đi, gây ra các bệnh lý tim
mạch, viêm khớp, bệnh dạ dày-ruột, đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc,
bệnh phổi, tiểu đường, sa sút trí tuệ, parkinson, suy giảm hệ thống miễn dịch [4],[5].
Các gốc tự do sinh ra do chính hoạt động sống của mỗi tế bào và do tác
động của môi trường sống ô nhiễm (bụi, bức xạ, tia phóng xạ, các chất độc)
hoặc tâm lý xã hội căng thẳng, kể cả tuổi tác. Quá trình lão hóa và các bệnh lý
tiến triển nhanh lên trong khi hệ thống chống gốc tự do của cơ thể bị quá tải
hay bị phá hủy. Thí dụ, gốc tự do và hiện tượng nhăn da: Do các phân tử của
chất tạo keo collagen bị các gốc tự do bám vào, gây nên “liên kết chéo”, dẫn
đến cấu trúc của collagen bị xáo trộn, các tế bào của mô liên kết bị hư hại, nên
da mất tính đàn hồi, các vết nhăn xuất hiện.


Thuyết kích tố

Theo thuyết này, mọi giai đoạn của đời sống đều do kích tố điều hành.
Lúc nhỏ có kích tố tăng trưởng, từ tuổi dậy thì có các kích tố nam, nữ. Khi sự
bài tiết các kích tố này giảm đi thì cơ thể già dần, trở nên lão hoá. Các nhà
khoa học đã khám phá ra một yếu tố quan trọng liên quan mật thiết đến tuổi
già, đó là sự thiếu hụt hormone tăng trưởng hGH. Đây là hormone được
phóng tiết bởi tuyến yên từ khi mới sinh đến lúc cao tuổi. Đến tuổi 60, lượng
hGH chỉ khoảng 15-20% so với lúc trẻ. Hormone này kích thích sự tổng hợp
collagen - chất có tính chất đàn hồi giúp tạo sự khoẻ mạnh, kéo dài sụn, gân,
dây chằng và xương. Khi tuổi cao, do collagen giảm dẫn đến da nhăn, yếu cơ
xương khớp.


Thuyết miễn dịch

Từ thực tiễn nghiên cứu, thuyết miễn dịch cho rằng cơ thể sinh ra đã
được trang bị một hệ thống phòng vệ chống sự xâm nhập của các vật lạ, đó là
sự miễn dịch. Miễn dịch bảo vệ cơ thể có nhiều cách. Có thể là bạch cầu trực


6

tiếp tấn công, tiêu diệt vi trùng, nấm bệnh. Hoặc có thể là các bạch cầu đặc
biệt tạo ra chất kháng thể lưu thông trong máu, làm vô hiệu hoá tác nhân
ngoại nhập. Khi tuổi già, cơ thể sản xuất ít kháng thể, chất lượng kém và đôi
khi cơ thể lại tạo ra kháng thể chống lại chính mình, đưa đến cơ thể suy yếu,
dễ bị viêm nhiễm, mắc bệnh, cũng như khả năng hồi phục lâu hơn.
Như vậy, các thuyết về quá trình lão hóa cho thấy qui luật tất yếu về mặt
sinh học của quá trình tạo nên tuổi già. Từ đó, ở tuổi già có những đặc điểm
sinh lý đặc trưng riêng.
1.2. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi - Những thay đổi của cơ thể trong
quá trình lão hoá
1.2.1. Tim mạch
Biến đổi thành mạch
Sự lão hóa thành mạch dẫn đến hai biến đổi chính là tăng độ cứng của
thành mạch và xơ vữa thành mạch. Độ cứng thành mạch tăng là kết quả của
việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp 100 lần sợi
elastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa. Xơ cứng động mạch
làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm thu, dẫn tới việc tái
cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của tim đối với stress. Xơ cứng
tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của hệ thống tim mạch trước sự
thay đổi về thể tích tuần hoàn.
Xơ vữa mạch, gây ra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch

vành và các bệnh mạch máu ngoại vi [6],[7][8].
Quá trình canxi hóa thành mạch tiến triển cũng là một yếu tố góp phần
vào việc xơ cứng thành mạch khi tuổi già và là một quá trình diễn biến phức
tạp dựa vào tình trạng bệnh, sự thay đổi các tế bào cơ trơn thành mạch, các tế
bào biểu mô….


7

Sự dày lên của thành mạch do những thay đổi về sợi collagen,
fibronectin, sự du nhập của các tế bào cơ trơn… được kích thích vởi TGFb-1,
angiotensin-II và giảm mức độ ức chế các cytokin và giáng hóa các enzym.
Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp và
giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu
sợi huyết và các chức năng bảo vệ mạch máu. Khi lớp nội mô động mạch
mất chức năng dẫn tới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô
sang trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức. Sự suy giảm
chức năng lớp nội mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp
NO có nguồn gốc nội mô (eNOS). Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch
đáp ứng với stress cũng suy giảm.
Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm chức năng lớp nội mô là
endothelin-1 (ET-1). ET-1 là chất co mạch mạnh hơn norandrenalin 50 lần.
Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác nhau, theo tuổi già,
ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch cầu thận ở người già.
Sự già hóa và bệnh lý mạch máu nhỏ
Hệ thống mạch máu nhỏ, đặc biệt là vòng tuần hoàn não bị ảnh hưởng
bởi tuổi già. Các nghiên cứu trên Doppler xuyên sọ đã chứng minh có sự tăng
độ cứng thành động mạch theo tuổi. Các tế bào nội mô trở lên dài và giảm số
lượng các ti thể trong tế bào, số lượng các mao mạch ở vùng vỏ não và đồi hải
mã cũng giảm đi trong khi lớp màng đáy lại dày lên và xơ hóa. Kèm theo là

sự thay thế các tế bào cơ trơn mạch máu bằng các chất fibrohyaline và làm teo
nhỏ các mao mạch. Những thay đổi trong hệ thống mao mạch này liên quan
chặt chẽ đến việc phát triển bệnh Alzheimer, Parkinson và các bệnh liên quan
đến sự giáng hóa thần kinh khác [6],[7][8]


8

Sự tái cấu trúc tĩnh mạch
Giống như các mạch máu lớn, các tĩnh mạch cũng cứng lên theo tuổi già.
Các tĩnh mạch lâu ngày xuất hiện lớp xơ dày phía dưới lớp nội mạc, giảm các
mô đàn hồi, tăng sợi collagen và quá sản các tế bào cơ trơn. Khoảng 70%
tổng lượng máu cơ thể nằm trong hệ thống tĩnh mạch áp lực thấp. Hệ thống
tĩnh mạch được chia thành vùng trung tâm (nội tạng) và vùng ngoại vi. Sự
thay đổi độ đàn hồi hệ tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng trong hình thành
tăng huyết áp và khả năng bù trừ khi giảm thể tích tuần hoàn. Sự giảm độ
đàn hồi hệ tĩnh mạch do tuổi già đã được chứng minh cũng tương tự như hệ
động mạch. Giảm độ đàn hồi tĩnh mạch không phải do tăng trương lực giao
cảm, nhưng cũng làm giảm khả năng kiểm soát của hệ tim mạch và làm
giảm khả năng đáp ứng của hệ mạch đối với stress do huyết động như giảm
khối lượng tuần hoàn [6],[7][8].
Tim người già
- Tái cấu trúc các buồng tim (dày và xơ cứng)
Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi. Trung bình đến năm 80
tuổi, một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnh
nhân có bệnh lý tim mạch. Đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dần
theo tuổi. Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi. Sự
dày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường là
dày đồng tâm và buồng thất trái tăng lên. Vách liên thất cũng dầy lên và có
thể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh. Phì đại thất

trái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim, bệnh lý van tim
và suy chức năng tâm thất [6],[7][8].
Khả năng phản ứng của cơ tim thay đổi theo tuổi. Lưu lượng tim tối đa
khi gắng sức giảm 1%/năm ở người > 50 tuổi. Sự bất hoạt của các kênh calci
L và giảm dòng kali kéo dài sự giải phóng calci trong tế bào chất. Hoạt động


9

của các bơm calci ATPase trong lưới nội bào giảm làm giảm khả năng tái hấp
thu calci. Những hiện tượng này xảy ra, kéo dài thời gian co bóp và làm chậm
quá trình giãn ra của cơ tim. Vì thế ảnh hưởng tới thì đầy thất sớm và cần bù
lại vào thì muộn tâm trương. Thì đầy thất muộn chịu ảnh hưởng bởi áp lực nhĩ
và sức co bóp tâm nhĩ, để duy trì đủ thể tích cuối tâm trương, áp lực tâm nhĩ
phải tăng lên, làm tăng áp lực ngược lại hệ thống mạch phổi và có thể gây ứ
máu phổi do nguyên nhân tim mạch thậm chí là phù phổi khi thừa dịch (suy
tâm trương). Những người già thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với
người trẻ tuổi. Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nút
nhĩ thất bị vôi hóa, thoái hóa nên dễ xảy ra loạn nhịp tim [6],[7][8].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi.

CHF: congestive heart failure
Biểu đồ 1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, nguồn [8]
- Trương lực mạch vành
Trương lực mạch vành được điều hòa bởi thần kinh, sự điều biến của nội
mô và sự điều hòa của cơ tim. Mặc dù dòng máu tưới động mạch vành lúc
nghỉ ngơi không bị ảnh hưởng nhưng có một số nghiên cứu thực nghiệm trên
động vật cho thấy có sự giảm dòng máu vành dự trữ đáng kể khi già. Khả

10

năng dự trữ của lớp nội tâm mạc giảm nhiều hơn so với lớp ngoại tâm mạc và
dễ bị tổn thương khi thiếu máu hơn. Chức năng cơ trơn của thành mạch và
khả năng điều hòa thay đổi theo tuổi, nhu cầu oxy của cơ tim là yếu tố quan
trọng trong kiểm soát lưu lượng máu vành ở người cao tuổi. Hydrogen
peroxide (một marker hoạt động chuyển hóa của cơ tim) và sự sản xuất
angiotensin-II tại chỗ cũng tăng theo tuổi.
- Sự tái cấu trúc tim sau khi nhồi máu
Nghiên cứu GISSI-2 và SAVE cho thấy những bệnh nhân già có tỉ lệ
biến chứng và khả năng giãn thất trái sau nhồi máu cơ tim cao hơn so với
những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Đặc biệt là tỉ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim
tăng lên đáng kể. Sự khác nhau này không liên quan đến diện tích vùng nhồi
máu lớn hơn, mà có thể do những người cao tuổi có sự suy giảm đáp ứng
viêm sau nhồi máu. Pha thực bào các tế bào cơ tim chết bị trì hoãn và giảm
phản ứng oxy hóa do các tế bào bạch cầu và đại thực bào bị già hóa. Quá trình
hình thành sẹo bị suy yếu ở người già đi kèm với giãn buồng thất và suy chức
năng tâm thu của tim.
Một yếu tố góp phần vào tiên lượng tồi của người cao tuổi sau khi nhồi
máu có thể là do sự giảm hiệu quả của cơ chế hàn gắn bảo vệ lại những tổn
thương do thiếu máu. Những bệnh nhân dưới 65 tuổi có những cơn đau ngực
trước khi nhồi máu có kết quả tốt hơn những bệnh nhân nhồi máu cơ tim mà
không có đau ngực trước đó. Có một số bằng chứng cho thấy rằng người già
thường ít đau ngực trước khi nhồi máu và có thể là một yếu tố tiên lượng xấu.
Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hưởng đến hệ
tim mạch
Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim
mạch. Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể andrenergic trong các mô tim
và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và các thay đổi về sự cân bằng

11

giữa hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống reninangiotensin-aldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh
hưởng bởi tuổi già.
- Thụ thể adrenergic
Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu với
catecholamins giảm dần theo tuổi. Sự sản xuất cAMP trong tế bào giảm với
cơ chế chưa rõ ràng. Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm ở
người già. Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưng
kết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại
giảm. Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3. Đặc biệt thụ thể β-1 và thụ
thể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất. Tuy nhiên, ở những người suy
tim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-2
trên tim suy hơn. Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan đến
sinh lý bệnh của suy tim và tham gia vào con đường cGMP/NO cũng tăng và
có thể gây ức chế co bóp cơ tim. Ở người già isoproterenol có tác dụng đặc
hiệu lên β2 đã được chứng minh ít gây tăng nhịp tim hơn so với ở người trẻ.
Nói chung, với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim
và tăng nhịp tim ở người già đều giảm.
Các thụ thể α cũng chịu ảnh hưởng của tuổi già. Giảm sự xuất hiện của
các thụ thể α-1A và α-1D được ghi nhận (liên quan đến chức năng co bóp của
cơ tim) có thể là một đáp ứng với sự thay đổi do phì đại cơ tim.
- Phản xạ thụ thể áp lực
Phản xạ thụ thể áp lực được định nghĩa là sự thay đổi nhịp tim theo sự
thay đổi của huyết áp cũng giảm ở người già. Một phần do giảm kích thích
lên thụ thể β. Tuy nhiên, phản xạ thụ thể áp lực gồm nhiều thành phần và có
thể là do sự xơ cứng của các mạch máu làm giảm phản xạ của các thụ thể áp
lực trước sự thay đổi về huyết áp.

12

- Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm
Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm tăng lên theo tuổi và theo tính toán
thì hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên gấp hai lần ở người 65 tuổi so với
người 25 tuổi. Có thể do tăng giải phóng catecholamine, giảm hấp thụ ở neuron
và tăng hoạt động thần kinh giao cảm. Những thay đổi này dường như đặc hiệu
cho từng vùng và thường gặp ở hệ cơ xương khớp, nội tạng và ở tim. Nồng độ
noradrenalin tuần hoàn cao hơn 1-15% mỗi 10 năm sau khi trưởng thành.
Tương tự, mức tăng noradrenalin khi gắng sức cũng tăng lên nhiều hơn. Sự
giảm độ nhạy với catecholamine của các thụ thể adrenergic ở tim và các mạch
máu làm giảm đáp ứng của cơ thể với sự tăng giải phóng catecholamine.
- Hoạt động của hệ phó giao cảm
Một phương pháp để đánh giá tác động của hệ thần kinh tự động lên hệ
thống tim mạch là đánh giá sự thay đổi của nhịp tim. Sự thay đổi nhịp tim
gồm hai phần, tăng tần số tim chịu sự kiểm soát của hệ giao cảm và giảm tần
số tim chịu chi phối của hệ phó giao cảm. Cả hai phần đều suy giảm theo
tuổi, sự kém đáp ứng với các thụ thể β-adrenergic có thể giải thích sự giảm
biểu hiện của thần kinh giao cảm. Giảm đáp ứng của nhịp tim với atropine
cũng được giải thích một phần do giảm trương lực thần kinh phế vị ở người
lớn tuổi.
Sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạch ở người cao
tuổi được mô tả theo lược đồ sau:


13

Hình 1: Sự thay đổi cấu trúc, chức năng của hệ thống tim mạch liên quan
đến tuổi. Nguồn [8]

Áp dụng lâm sàng đối với gây mê hồi sức
Với những thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạch như
đã trình bày ở trên, người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều hơn người
trẻ trong cả gây mê và gây tê, nhất là sau khởi mê, khởi tê [9], [10]. Ngay cả
khi huyết áp hạ ở mức độ vừa phải cũng có thể gây ra các biến chứng nghiêm
trọng do làm nặng thêm sự giảm tưới máu cho các cơ quan quan trọng như
não, tim, thận nơi mà đã có giảm tưới máu từ trước do tình trạng xơ vữa các
động mạch nuôi dưỡng. Nghiên cứu về những yếu tố tiên lượng tụt huyết áp
trong mổ của Reich và cộng sự nghiên cứu trên 4096 bệnh nhân gây mê và
nhận thấy: tụt huyết áp hay gặp hơn trong nửa đầu của 10 phút đầu sau khi


14

gây mê (p<0.001). Trong 2046 bệnh nhân theo dõi sau mổ: những bệnh nhân
có tụt huyết áp trong mổ có tỷ lệ nằm viện lâu hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn
(13,3% so với 8.6%, p<0.02). Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp gồm có: ASA
III-IV, HA trung bình nền >70mmHg, tuổi >50[11].
- Truyền dịch cho người cao tuổi cần thận trọng, tốt nhất là có theo dõi
áp lực tĩnh mạch trung tâm để tránh nguy cơ suy tim, phù phổi cấp.
- Duy trì sự cân bằng giữa nhu cầu oxy cơ tim và sự cung cấp oxy cho cơ
tim cũng như cung cấp oxy cho toàn cơ thể có lẽ quan trọng hơn kỹ thuật gây
mê hay thuốc gây mê được chọn. Điều quan trọng là tránh thay đổi quá mức
và kéo dài về tần số tim và huyết áp (20%) [6].
1.2.2. Hô hấp
- Ở người cao tuổi có sự giảm dung tích sống của phổi, dẫn đến giảm
khả năng dự trữ và cung cấp oxy cho mô do các nguyên nhân sau:
+ Lồng ngực trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn sườn.
+ Sự gia tăng đường kính trước sau, vòm hoàng mất 23-25 % chiều cao
ở người cao tuổi so với người trẻ, cơ yếu làm giảm lực đẩy, thiếu hụt về dinh

dưỡng thường xuyên ở người già ảnh hưởng đến cơ hô hấp và khả năng đáp
ứng của phổi khi gắng sức.
+ Dung tích phổi (total lung capcity - TLC) đạt đỉnh ở tuổi 20, bắt đầu
giảm với tỉ lệ 0.2 cmH2O mỗi năm sau đó, dẫn đến giảm 50% dung tích phổi
ở tuổi 50[12],[13],[14].
+ Dung tích sống gắng sức (FVC) giảm 14 - 30 ml/năm và thể tích thở ra
tối đa trong một giây (FEV1) giảm 23 đến 32 ml/năm kể từ sau 60 tuổi [11],[12],
[13].
+ Tăng compliance phổi (do phổi mất tính co đàn hồi) nhưng compliance
thành ngực lại giảm (do thoái hóa các khớp) nên compliance của toàn bộ ngực
có thể giảm.


15

- Sợi đàn hồi của vách phế nang thoái hoá do quá trình lão hóa dẫn đến:
+ Mất sự nâng đỡ của phế nang và đường dẫn khí nhỏ gây giảm thông
khí trong khi dung tích sống vẫn bình thường. Đây là nguyên nhân chính gây
mất tương xứng thông khí và tưới máu (V/Q) và đóng góp chính vào gia tăng
chênh lệch áp lực giữa phế nang và động mạch ở người cao tuổi (A-a) [12],
[13],[14].
+ Cấu trúc của phế nang cũng thay đổi khi cao tuổi. Tổng diện tích bề
mặt của phế nang giảm và có sự dày lên của màng phế nang mao mạch. Cả
hai điều này làm giảm khả năng khuếch tán của phổi và làm tăng chênh lệch
A-a. Hậu quả của những thay đổi này là hình ảnh lâm sàng giống với bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính thể nhẹ (COPD). Đó là tăng thể tích cặn và dung tích
cặn chức năng (FRC) [12],[13],[14].

Hình 2: Thể tích phổi và tuổi. Nguồn [15]
+ Tăng khoảng chết phế nang do mất vách. Thể tích đóng (closing

volume) tăng vượt quá dung tích cặn chức năng (FRC) ở tư thế nửa ngồi ở


16

tuổi 66 dẫn đến tăng trộn máu động và tĩnh mạch phổi (giảm SvO2). Do đó,
giá trị bình thường của PaO2 giảm dần và tính PaO2 theo công thức:
PaO2 (mmHg)= 100 - (tuổi/4) [11],[12],[13].
- Giảm đáp ứng thông khí với ưu thán và thiếu oxy nên ngừng thở sau
mổ thường gặp hơn.

Hình 3: Độ bão hòa oxy (SPO2) ở các nhóm tuổi. Nguồn[15]
- Tiêu thụ oxy và sản xuất CO2 giảm bớt 10 - 15% ở 70 tuổi nên bệnh
nhân có thể chịu được giai đoạn ngừng thở lâu hơn sau thở oxy trước khởi mê
(preoxygenation) và giảm nhu cầu thông khí phút.
- Phản xạ bảo vệ đường thở giảm, nên tăng nguy cơ sặc phổi sau mổ.
- Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường
thở và khó thông khí qua úp mask.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh yếu tố tuổi liên quan chặt chẽ với các
biến chứng hô hấp sau phẫu thuật. Tuổi càng cao, nguy cơ có các biến chứng
về hô hấp càng nhiều[15], [16].


17

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng hô hấp sau phẫu
thuật. Nguồn [15].

Áp dụng lâm sàng đối với gây mê hồi sức
- Đường hô hấp trên dễ bị tắc trong giai đoạn hồi tỉnh hậu quả là thở

ngáy và giảm oxy máu.


18

- Giảm phản xạ thanh quản ở người cao tuổi nên làm tăng nguy cơ hít
chất trào ngược. Để dự phòng biến chứng trào ngược cần sử dụng các thuốc
giảm tiết dịch dạ dày như cimetidin, metoclopramid..
- Việc sử dụng các thuốc an thần để tiền mê có thể làm tăng nguy cơ trào
ngược ở người cao tuổi.
- Sau phẫu thuật phản xạ ho kém do cơ hô hấp yếu, đồng thời còn
ảnh hưởng bởi các thuốc mê, thuốc giãn cơ và đau sau mổ làm tăng nguy
cơ biến chứng hô hấp ở người già [13]. Để giảm các biến chứng hô hấp xảy
ra sau mổ ở BN cao tuổi cần giảm đau sau mổ tốt phối hợp với vận động
sớm và thở oxy tối thiểu 12 giờ sau mổ hoặc lâu hơn tùy từng tình trạng hô
hấp và bệnh lý của BN [10].
- Giảm phản xạ hô hấp đối với việc giảm oxy, tăng CO2 trong máu ở
người cao tuổi, do đó theo dõi khí máu động mạch rất cần thiết và đáng tin
cậy hơn việc theo dõi và đánh giá chức năng hô hấp thông qua các dấu hiệu
lâm sàng như nhịp thở, tần số mạch, huyết áp hay SpO2 [15].
1.2.3. Thận
Tổng khối lượng nước của cơ thể giảm 10 - 15% ở người cao tuổi. Về
mặt cấu trúc, khối lượng của thận giảm từ 400 gram vào năm 40 tuổi xuống
còn 300 gram vào năm 90 tuổi, kích thước thận cũng giảm 10 -30% vào năm
80 tuổi[16].
Chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần (giảm 40% ở tuổi 85), lưu
lượng lọc cầu thận giảm khoảng 50% sau 40 tuổi dẫn đến giảm mức lọc cầu
thận. Độ thanh thải creatinin giảm giảm 0,87ml/phút/1 tuổi bắt đầu từ tuổi 40
trở đi [17], mặc dù creatinin máu có thể không tăng do người già khối cơ ít
nên giảm sản xuất creatinin, do đó khi creatinine máu tăng ít cũng có thể tổn

thương thận đáng kể. Độ thanh thải urê giảm khoảng 50%[2],[16].
Mức lọc cầu thận giảm đến 45% ở tuổi 80 thể hiện qua việc giảm độ
thanh thải creatinin. Có thể ước lượng sự giảm mức lọc cầu thận thông qua độ


19

thanh thải creatinin qua công thức Cockroff và Gault để làm cơ sở cho việc sử
dụng thuốc ở người cao tuổi như sau[16]:
Độ thanh thải creatinin =

(140 - tuổi (năm) x trọng lượng cơ thể (kg)
72 x Creatinin máu(mg/dl)

Độ thanh thải các dược chất đào thải qua thận giảm đi, chức năng thận ở
người cao tuổi suy giảm nhanh nếu khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những
bệnh nhân có dùng thuốc có độc tính trên thận như kháng viêm non-steroid
(NSAIDs), thuốc ức chế men chuyển (captopril), một số thuốc kháng sinh
(Aminoglycosides, Polymycine B ). Nếu phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn,
stress nặng, thận của người cao tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc
mê và một số dược chất, mất khả năng cân bằng toan kiềm, ít có khả năng
điều chỉnh sự thay đổi pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hóa hay hô hấp.
Chức năng tái hấp thu của cầu thận, ống thận cũng yếu đi, giảm khả năng
cô đặc nước tiểu, chức năng dự trữ của thận cần thiết để giữ được cân bằng
nước và điện giải ở bệnh nhân cao tuổi là tối thiểu[16],[17], [18]. Trong điều
kiện bình thường, người già có thể duy trì chất điện giải . Tuy nhiên, trong
điều kiện căng thẳng hoặc khi cơ thể có bệnh lý khả năng duy trì cân bằng nội
môi có thể bị mất, khiến người già dễ bị rối loạn nước và điện giải như tăng
hoặc giảm natri máu, thừa nước hoặc thiếu nước, tăng kali máu và toan
chuyển hóa[16].

Chức năng ống thận giảm dẫn đến giảm đáp ứng renin - aldosteron, giảm
độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là chức năng ổn
định nội môi của thận bị kém nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa
hoặc thiếu thể tích tuần hoàn[16],[17], [18]. Tình trạng thừa nước rất dễ dẫn
đến phù phổi và suy tim[19].
Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới nên dễ
bí tiểu sau mổ.


20

Áp dụng lâm sàng liên quan đến gây mê hồi sức:
- Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên cần
tránh sử dụng các thuốc gây độc cho thận. Cố gắng lựa chọn những thuốc
không thải trừ qua thận. Trong trường hợp không có thuốc thay thế thì cần
điều chỉnh liều lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận.
- Theo dõi và điều chỉnh nước và điện giải ở người cao tuổi cần có chú ý
sau[17]:
+ Người già mất nước từ 2 lít nước (2kg) trở lên là rất nghiêm trọng, dẫn
đến tình trạng tụt huyết áp trong khi gây mê, phẫu thuật, đặc biệt là trên những
bệnh nhân có thiếu máu. Tuy nhiên việc bù lượng nước thiếu cần thận trọng,
tránh tình trạng quá tải gây suy tim, phù phổi cấp và phù não. Để đảm bảo an
toàn, việc bù lượng nước thiếu theo nguyên tắc: 50% lượng nước thiếu được bù
trong 24 giờ, 50% lượng nước còn lại được bù trong 24 - 48 giờ tiếp theo.
+ Người già dễ bị mất cân bằng nội môi do khả năng dự trữ và khả năng
tái hấp thu bị giảm. Điều chỉnh và cân bằng nước, điện giải ở người cao tuổi
là rất quan trọng. Cần theo dõi lượng nước vào/ra để điều chỉnh cho phù hợp.
1.2.4. Gan
Trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% lúc 60 tuổi
[2]. Mặc dù chức năng tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe mạnh

nhưng giảm kích thước gan, giảm lưu lượng máu tới gan, giảm các enzem
chuyển hóa ở gan do đó làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo dài tác dụng các
thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol,
benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực.
- Các thuốc được chuyển hóa tại gan có thời gian tác dụng kéo dài như
thuốc dãn cơ nhóm aminosteroid (pancuronium, vecuronium, rocuonium,
pipecuronium), các thuốc giảm đau nhóm opioid, thuốc kháng sinh.....
- Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố của nhiều thuốc gắn
với protein.
- Giảm cholinesterase huyết tương làm chậm chuyển hóa của
mivacurium và suxamethonium [20], [21].


21

1.2.5. Hệ thần kinh trung ương
Người cao tuổi có sự suy giảm chức năng của hệ thống thần kinh trung
ương như giảm nhận thức, giảm phản xạ, giảm cảm giác, giảm khả năng tự
chủ và điều nhiệt . Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm 10% số bệnh nhân trên
60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi [22],[23].
Có nhiều nguyên nhân của sự suy giảm chức năng của hệ thống thần
kinh trung ương:
- Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh. Các nghiên cứu
cho thấy trọng lượng não trung bình giảm 18% ở người 30 - 80 tuổi, bộ não bị
lão hoá giảm thể tích ở hầu hết các vùng dễ bị tổn thương: thuỳ trán 10%,
hạch nền 20%, chất liềm đen 35%, hồi hải mã 40%, toàn bộ chất trắng 15%
(một phần do mất myelin) [23],[24].
- Tình trạng lú lẫn dễ xảy ra sau sau stress của nhiễm trùng, mất nước,
huyết áp thấp, thiếu oxy hay sau gây mê, phẫu thuật. Môi trường bệnh viện có
thể phát động sự lo lắng và lú lẫn của bệnh nhân [22],[24].Tình trạng lú lẫn

này có thể hết sau khi điều trị các nguyên nhân kể trên.
Khoảng 10% BN bị rối loạn nhận thức sau mổ (POCD) [25],[26]. Tuy
nhiên tỷ lệ này có thể thấp hơn do có những bệnh nhân đã có rối loạn nhận
thức hoặc mất trí nhớ từ trước [26],[27]. Đây là một tình trạng phức tạp với
đặc điểm suy giảm trí nhớ và lú lẫn tiếp tục ngay sau mổ. Rối loạn tưới máu
não và cung cấp oxy tế bào thần kinh trong quá trình gây mê, phẫu thuật có
thể là yếu tố góp phần gây nên rối loạn này[28] .
Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn về thuốc giảm đau
opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn (có thể do tác dụng
dược lực học và dược động học).
Mê sảng sau mổ (Postoperative delirium: POD) là biến chứng thường
xuyên nhất sau phẫu thuật ở người cao tuổi, xảy ra khoảng 15% bệnh nhân
được phẫu thuật có chuẩn bị, tỷ lệ này lên đến 30 - 70% ở những bệnh nhân


22

được phẫu thuật cấp cứu hoặc phẫu thuật lớn [26],[29]. Đặc tính của mê sảng
sau mổ là các triệu chứng xuất hiện đột ngột và có xu hướng dao động trong
ngày. Sau thời điểm tỉnh táo sau phẫu thuật bệnh nhân xuất hiện mê sảng, rối
loạn ý thức (giảm sự nhận biết, giảm khả năng tập trung, giảm nhận thức về
môi trường xung quanh). Sinh lý bệnh của POD vẫn chưa được hiểu rõ, nó có
thể liên quan đến việc rối loạn việc sản xuất hoặc ngừng hoạt động của chất
dẫn truyền thần kinh [27]. Một cách lý giải khác là các stress của gây mê,
phẫu thuật đã kích hoạt các yếu tố gây viêm thần kinh từ đó dẫn đến POD[27]
Bảng 2: Những yếu tố nguy cơ và thuận lợi gây mê sảng
sau mổ. Nguồn [28]

Khả năng điều nhiệt: Bất cứ lứa tuổi nào khi gây mê cũng làm giảm khả
năng điều nhiệt do mất cơ chế tự chủ, tuy nhiên nguy cơ này lớn hơn ở người

cao tuổi. Đồng thời tỷ lệ trao đổi chất cơ bản của họ thấp hơn (khả năng sinh
nhiệt thấp hơn) do giảm khối lượng cơ xương. Người cao tuổi cũng có nguy
cơ hạ thân nhiệt sau mổ cao hơn bởi tác dụng của các thuốc gây mê kéo dài
hơn. Hạ thân nhiệt có thể gây ra: rối loạn đông máu, chậm tỉnh do kéo dài tác


23

dụng của thuốc gây mê, giảm đáp ứng miễn dịch dẫn đến tình trạng nhiễm
trùng [27].
Áp dụng lâm sàng đối với gây mê hồi sức
- Cần theo dõi độ mê trong gây mê để giảm liều thuốc mê lúc khởi mê và
duy trì mê.
- Opioid cần giảm liều ở người cao tuổi do não tăng nhạy cảm và độ
thanh thải morphin và chuyển hóa của nó giảm.
- Cần quan tâm giảm đau tốt cho người cao tuổi sau mổ, đặc biệt là tránh
giảm đau không đầy đủ ở những bệnh nhân có loạn thần sau mổ vì giảm đau
không đầy đủ làm tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ.
- Cần đặc biệt lưu ý đến việc giữ ấm cho BN cao tuổi. Các biện pháp cần
được thực hiện trước, trong và sau mổ như: làm ấm không khí phòng mổ cho
đến khi bệnh nhân được che phủ, làm ấm dịch truyền, phủ kín các vùng của
cơ thể, sử dụng chăn hoặc đệm sưởi [27,30].
II. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ DƯỢC LÝ TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI.

Do những thay đổi về cấu trúc, chức năng của các cơ quan trên người
cao tuổi nên dược động học và dược lực học của các thuốc cũng có thể bị
biến đổi vì lượng nước toàn phần cơ thể, lưu lượng máu thận và gan bị suy
giảm, bệnh nhân nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt là những thuốc
làm suy nhược thần kinh trung ương.
2.1. Thay đổi về dược động học

Hấp thu thuốc: Bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có nhiều thay đổi do
giảm số lượng các tế bào hấp thu kèm theo giảm nhu động ruột cũng như
giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn và
chậm chạp hơn. Trong khi đó, thuốc lưu lại trên đường tiêu hóa lâu hơn lại dễ
gây nên các biến chứng trên đường tiêu hóa. Đối với các thuốc mê dùng
đường tĩnh mạch thời gian tuần hoàn tay - não kéo dài làm tăng thời gian từ
khi dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng.


24

Phân phối thuốc: Khối lượng các mô ở người cao tuổi giảm, khối lượng
nước giảm mà khối lượng mỡ nói chung lại tăng lên. Do vậy, các thuốc tan
trong nước sẽ bị tăng nồng độ, còn các thuốc tan trong mỡ như propofol,
benzodiazepin và opiod bị tăng phân bố vào tổ chức mỡ nên bị chậm khởi
đầu, nhưng lại tăng thời gian tác dụng dễ dẫn đến tích lũy gây độc [25],[29].
Khi tuổi cao, loại protein chịu trách nhiệm vận chuyển thuốc trong máu
giảm xuống nên lượng thuốc lưu hành tự do trong cơ thể sẽ tăng lên mà đây
chính là dạng hoạt động của thuốc, điều này sẽ làm tăng hiệu quả tác dụng
của các loại thuốc gắn protein như propofol, lidocaine và fentanyl. Chính vì
vậy, cùng một liều sử dụng như người trẻ nhưng với người cao tuổi có thể gây
tăng quá mức tác dụng dẫn tới nhiều biến chứng [25],[29].
Chuyển hóa và thải trừ thuốc: thuốc được thải trừ qua gan và thận là chủ
yếu, nhưng ở người cao tuổi khối lượng gan và thận đều giảm; lượng máu đến
cũng giảm. Chuyển hoá các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tính
các hệ thống men chuyển hoá giảm, đưa đến điều trị không đạt kết quả mong
muốn lại dễ bị ngộ độc. Khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài
xuất của thận kém nên dễ gây độc tính do quá liều và tác dụng kéo dài [14],
[19].
2.2. Những thay đổi dược lực học của thuốc

Dưới những điều kiện cân bằng, liều hiệu quả trung bình (ED50), nồng
độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm tới 30% giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4%
cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40. Nhu cầu của tất cả những thuốc mê tĩnh
mạch và thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi. Số lượng những thụ cảm hoạt
động, cũng như những thụ cảm của thần kinh và thần kinh cơ, cùng những thụ
cảm của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưa đến quá liều lượng dược chất.
Khối cơ bị teo thay bằng mô mỡ, cùng với nước trong cơ thể giảm làm
giảm thể tích phân phối của những dược chất tan trong mỡ. Protein và
albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làm tăng lượng thuốc


25

tự do. Giảm thể tích tuần hoàn cùng làm tăng sự phân bố thuốc đến tim và
não, là các cơ quan có lượng máu đến nhiều, do đó dễ gây ngộ độc [28], [29].
Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm và đáp ứng quá mức, khả
năng chịu đựng và phản ứng kém với hầu hết các thuốc dùng trong gây mê.
Bảng 3: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi [29]
Thuốc
Propofol

Tiêm bolus
Giảm liều 20-

Chú thích
hay tiêm truyền liên tục
Giảm liều 20-50% liều
Tăng nhạy cảm của

60%, 1mg/kg

bolus, tiêm truyền liên tục

não (theo một số báo

ở người gầy

trên 50ph làm tăng thời

cáo), giảm thể tích

yếu hay rất

gian cần để giảm nồng

khoang trung tâm,

Già
Etomidat Giảm liều 2550%
Morphin Giảm liều 50%.

Fentanyl

Tiêm bolus nhiều lần

độ trong máu xuống 50%

giảm nhẹ tái phân bố
Nhạy cảm của não

Tác dụng kéo dài cân

không đổi
Sản phẩm chuyển hóa

Tác dụng đỉnh

bằng theo thời gian và

là morphin-6-

sau 90ph (dù

giảm rất chậm sau khi

glucoronid làm tăng

đạt ½ tác dụng

ngừng truyền liên tục

thời gian tác dụng, sự

(4h giảm 50%)
đỉnh sau 5ph)
Giảm liều 50% Giảm liều 50%

thải trừ qua thận chậm
Tăng nhạy cảm của
não, thay đổi rất nhỏ

Cis-

Giảm thời

atracurium gian chờ tác

Khác biệt theo tuổi

dược động học
Chuyển hóa

không có ý nghĩa

Hoffmann giảm nhẹ,

dụng (≈33%)

thời gian bán hủy dài
hơn theo tuổi

Succinyl- Giảm thời gian chờ tác dụng (≈40%)