Bệnh án gãy Galeazzi cẳng tay trái di lệch kiểu Dorsal, phân độ theo Muller AOOTA là 22A2.3, ĐTĐ type 2

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân : NGUYỄN THỊ M K
2.Tuổi

: 58

3.Giới tính

: Nữ

4.Nghề nghiệp

: Hưu trí

5.Địa chỉ

:

6.Ngày vào viện

: 8h7p ngày 13/04/2021

7.Ngày làm bệnh án : 19h30p ngày 13/04/2021


II. BỆNH SỬ:
1.Lý do vào viện: Sưng đau, biến dạng vùng cẳng, cổ tay T sau TNGT

2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân khai lúc 7h sáng ngày nhập viện, bệnh nhân bị TNGT ngã chống
tay trái xuống đường với tư thế duỗi khuỷu; cổ tay, cẳng tay, bàn tay trái xoay
ngoài. Sau đó bệnh nhân đau dữ dội, biến dạng và hạn chế vận động vùng
cẳng tay, cổ tay T.
Vùng cẳng tay, cổ tay (T) khơng có vết thương hở, chỉ trầy xước nhẹ vùng gan
bàn tay (T). Bệnh nhân được đưa đến chụp Xquang tại phòng khám tư, chưa
được điều trị gì, và được khuyên đến nhập viện tại BV Đ. Trong suốt thời gian
từ lúc bị tai nạn đến khi vào viện, bệnh nhân tự cố định tay bằng cách duỗi
thẳng tay, không được cố định bằng nẹp hay bất kỳ dụng cụ hỗ trợ nào.


3. Ghi nhận lúc vào viện: 8h7p ngày 13/04/2021
• Tồn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ, pxas (+)
- Da, niêm mạc hồng,không phù không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn
bàng hệ.
∙ Cơ quan:
- Nhịp tim đều rõ
- Khơng ho,khơng khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ,khơng nghe rales
- Bụng mềm,không đau bụng

- Nước tiểu màu vàng trong

Sinh hiệu:
∙

Mạch: 70 l/p

∙

Nhiệt: 37oC

∙

Huyết áp: 110/70 mmHg

∙

Nhịp thở: 20 l/p

∙

CC: 1.42 m, CN 47 kg

∙

BMI: 23.3 kg/m2


∙ Cơ xương khớp
- Đau chói vùng cẳng tay (T)
- Biến dạng ⅓ dưới cẳng tay (T) , mất khả năng sấp ngửa cẳng tay (T)
- Đau nhiều và hạn chế vận động vùng khớp cổ tay (T).
- Sờ thấy chỗ gồ lên bất thường vùng cổ tay trái.
- Các ngón tay (T) hồng ấm, refill <2s, cử động các ngón tay (+),
- Khơng rối loạn cảm giác : tê bì, dị cảm kiến bị,.. vùng cẳng, bàn, ngón tay (T)
- Mạch quay (T) bắt rõ trùng với nhịp tim.
- Các chi cịn lại khơng đau,vận động trong giới hạn bình thường

• CLS:
- Xquang tại phịng khám tư: gãy 1/3 dưới xương quay và trật khớp quay trụ dưới (T)
- Bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm: Coronavirus real-time PCR (-), định lượng
glucose máu, điện giải đồ, định lượng ethanol máu.


❖ Chẩn đốn vào viện:
▶Bệnh chính

: Gãy Galeazzi cẳng tay trái

▶Bệnh kèm : Chưa rõ
▶Biến chứng

: Chưa

❖ Xử trí
- Xử trí tại cấp cứu: Máng bột cánh cẳng bàn tay (T)
- Bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại chấn thương-chỉnh hình
lúc 11h20’ ngày 13/4/2021.


❖Diễn biến bệnh phòng: (11h20’ ngày 13/4/2021- 19h 13/4/2021)
- Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn.
- Đỡ đau vùng cẳng cổ tay (T), mất vận động sấp ngửa cẳng tay (T).
- Cử động các ngón tay (T) bình thường, các ngón tay (T) hồng ấm,
refill<2s, mạch quay (T) bắt rõ. Khơng có dấu hiệu thần kinh khu
trú.
- Điều trị và theo dõi ở bệnh phịng:
• Mypara 500(500mg)x 1viên, uống

• Theo dõi mạch nhiệt huyết áp 12h/lần


III. TIỀN SỬ

1.Bản thân
a. Nội khoa
- ĐTĐ type 2 cách đây 10 năm hiện đang điều trị và đáp ứng tốt với
thuốc Diamicron (x 1 viên/ngày)
- Chưa ghi nhận bệnh lý về xương khớp.
b. Ngoại khoa
-

Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương trước đây

c. Thói quen, dị ứng
- Khơng hút thuốc, không rượu bia
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn trước đây.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 19h ngày 13/04/2021)

1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ
- Da niêm mạc hồng hào,không phù không xuất huyết dưới da,
không tuần hoàn bàng hệ.
- Sinh hiệu:
Mạch: 75 lần/phút

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 20 lần/phút

Chiều cao: 142cm

Cân nặng: 47kg => BMI: 23.3 kg/m2


2. Các cơ quan
a. Thần kinh – cơ xương khớp
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú.
• Tay (P): Cử động của các khớp trong giới hạn bình thường, khơng có vết
thương phần mềm.
• Tay (T):
- Đau sưng nề vùng cẳng tay (T)
- Mất khả năng sấp ngửa vùng cẳng tay (T)
- Mang máng bột cánh cẳng bàn tay (T) cố định.


• Tay (T):
₋ Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị
thơng ra bên ngồi.
₋ Mạch quay (T) bắt rõ trùng với nhịp tim, Các ngón tay (T)
hồng ấm, refill<2s, vận động các ngón tay (+).
₋ Khơng có RLCG: tê bì, dị cảm, kiến bị,... vùng cẳng tay, bàn
ngón tay (T)

* Các chi cịn lại: chưa phát hiện bất thường


b. Tuần hồn
- Khơng đau ngực,khơng hồi hộp đánh trống ngực, lồng ngực
cân đối.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái
- Mạch quay 2 bên bắt rõ trùng với nhịp tim
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý
c. Hô hấp
- Không đau ngực, khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ
- Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales


d. Tiêu hóa
- Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng đau bụng
- Đại tiện bình thường, phân vàng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng u cục,
khơng tuần hồn bàng hệ
- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm
e. Thận – tiết niệu
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Điểm đau niệu quản trên và giữa (-), cầu bàng quang (-)


V. CẬN LÂM SÀNG : X-Quang thẳng nghiêng cẳng tay(T)

V. CẬN LÂM SÀNG
1. X-Quang thẳng nghiêng cẳng tay (T):

- Xương gãy: xương quay (T)
- Vị trí gãy: 1/3 dưới thân xương quay
- Đường gãy: chéo vát
- Di lệch: Di lệch chồng ngắn #2cm.
*Phim thẳng: di lệch ra ngoài.
*Phim nghiêng: di lệch ra trước
- Khớp quay trụ dưới (T) giãn rộng
- Xương trụ di lệch về mặt lưng bàn tay, ổ gãy tạo góc về phía lịng di
lệch kiểu Dorsal
=> Kết luận: Gãy galeazzi cẳng tay T di lệch kiểu Dorsal


2. Sinh hóa máu: 8h29p ngày 13/04/2021
Xét nghiệm

Giá trị tham
chiếu

Kết quả

Đơn vị

Glucose

10.73

(3.9-6.7)

mmol/L

Ethanol

0.0

 

mmol/L

Natri ion

136.3

(135-145)

mmol/L

Kali ion

3.39

(3.5-5.0)

mmol/L

Chloride

100.1

(96-110)

mmol/L


VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 58 tuổi, nhập viện vì biến dạng, đau chói vùng cẳng tay (T)
sau TNGT, khơng có tiền sử gãy xương và các bệnh lý về xương trước đây.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được một số hội chứng
và dấu chứng sau:
a. Dấu chứng gãy xương
• Dấu hiệu chắc chắn gãy xương
- Biến dạng vùng cẳng tay (T)
• Dấu hiệu khơng chắc chắn gãy xương
- Đau sưng nề ở 1/3 dưới cẳng tay (T)
- Hạn chế vận động cẳng tay (T)
- Mất khả năng sấp ngửa vùng cẳng tay (T)


a. Dấu chứng gãy xương
● CLS: Xquang thẳng nghiêng cẳng tay T: Gãy 1/3 dưới thân xương
quay, đường gãy chéo vát, di lệch chồng ngắn #2cm.
a.Dấu chứng trật khớp quay trụ dưới (T):
- Lâm sàng: (ghi nhận tại phòng cấp cứu)
+Đau sưng nề,biến dạng vùng cổ tay (T)
+ Hạn chế vận động khớp cổ tay (T)
+ Sờ thấy chỗ gồ bất thường vùng cổ tay (T).
- Cận lâm sàng:

Trên Xquang thẳng nghiêng cẳng tay (T) có hình ảnh: khớp quay trụ
dưới giãn rộng.


VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
C. Các dấu chứng có giá trị khác
- Mạch quay (T) bắt rõ,Các ngón tay (T) hồng ấm, refill<2s,vận động các
ngón tay (+)
- Khơng có RLCG: tê bì, dị cảm, kiến bị,... vùng cẳng tay, bàn ngón tay (T)
- Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ra bên
ngoài.
- Đường huyết bất kỳ : 10.73 mmol/ml


VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
=> Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: Gãy Galeazzi xương cẳng tay (T)
- Bệnh kèm: ĐTĐ type2
- Biến chứng: Chưa


VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
2. Biện luận
a. Về bệnh chính
Bệnh nhân nhập viện vì biến dạng, đau chói cẳng tay (T) sau TNGT.
bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy xương: Biến dạng vùng cẳng tay
trái kèm theo những dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: đau sưng
nề vùng cẳng tay (T), mất khả năng sấp ngửa vùng cẳng tay (T), hạn
chế vận động vùng cẳng tay (T).
❖Kết quả chụp XQuang xương cẳng tay (T) thẳng nghiêng cho hình

ảnh gãy 1/3 dưới thân xương quay. Nên em chẩn đoán gãy xương
quay (T) trên bệnh nhân này.
❖Khám bệnh nhân không ghi nhận vết thương hở hay trầy xước da
vùng cẳng tay (T), nên chẩn đốn gãy kín 1/3 dưới thân xương quay
(T) trên bệnh nhân này.


❖Trật khớp quay trụ dưới (T): Bệnh nhân ngã chống tay (T) xuống
đường với tư thế duỗi khuỷu bàn tay xoay ngoài, lâm sàng: BN đau
nhiều, biến dạng, hạn chế vận động vùng cổ tay (T), sờ thấy chỗ gồ
lên bất thường vùng cổ tay trái. Xquang thẳng nghiêng cẳng tay (T)
có hình ảnh: khớp quay trụ dưới mở rộng. Nên em chẩn đoán trật
khớp quay trụ dưới (T) trên bệnh nhân này.
❖Về cơ chế chấn thương: Bệnh nhân bị tai nạn giao thông, ngã
chống tay trái xuống đường với tư thế duỗi khuỷu, cổ tay, cẳng tay.
Bàn tay trái thì xoay ngồi. Khơng bị va đập vùng cẳng tay (T) với
vật gì xung quanh. Nên cơ chế chấn thương ở bệnh nhân này là
gián tiếp.
❖Phân độ: Bệnh nhân gãy 1/3 dưới thân xương quay, đường gãy
chéo vát, di lệch chồng ngắn #2cm , gãy khơng có mảnh rời, kèm
trật khớp quay trụ dưới, xương trụ nguyên vẹn,nên chẩn đoán Gãy
Galeazzi kiểu di lệch Dorsal, phân độ theo Muller AO/OTA là 22A2.3




b.Về bệnh kèm:
Bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ type 2, đã và đang điều trị và
đáp ứng tốt với thuốc Diamicron (x 1 viên/ngày). Đường
huyết bất kỳ lúc vào viện của bệnh nhân là 10.73mmol/L.

Nên em đề nghị theo dõi đường huyết trên bệnh nhân, làm
đường huyết lúc đói, và ổn định đường huyết trước phẫu
thuật duy trì trong khoảng 7,7–10 mmol/l. Và ổn định
đường huyết sau phẫu thuật để đề phòng các biến chứng.