(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

TRỊNH TÚ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH
TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

TRỊNH TÚ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH
TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH

Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh
Mã số

: 62.72.01.66

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. NGUYỄN QUỐC DŨNG
2. PGS.TS. NGUYỄN XUÂN HIỀN

HÀ NỘI - 2022

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám đốc, Phịng Sau đại
học, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh - Viện nghiên cứu khoa học Y Dƣợc Lâm
sàng 108 đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền, những ngƣời Thầy đã
dìu dắt, chỉ bảo tận tình và mang lại cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt
quá trình học tập, thực hiện luận án tiến sĩ của mình cũng nhƣ trong cuộc sống.
Tơi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo là những chuyên gia đầu
ngành trong lĩnh vực Chẩn đốn hình ảnh, Tiết niệu của Viện nghiên cứu
Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Học viện Quân
Y, Bệnh viện Việt Đức đã đóng góp những ý kiến q báu giúp tơi hồn thành

luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và toàn thể cán bộ, nhân viên
khoa Chẩn đốn hình ảnh, khoa Tim mạch can thiệp, phòng Kế hoạch tổng
hợp bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q
trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tơi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn của mình gửi
tới Cha Mẹ hai bên, Vợ và hai con yêu quý, những ngƣời thân trong gia đình
nội ngoại, những ngƣời bạn đã ln hết lịng u thƣơng, động viên tinh thần,
giúp đỡ tôi và là điểm tựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Trịnh Tú Tâm

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là TRỊNH TÚ TÂM, nghiên cứu sinh niên khóa 2014-2018, Viện
Nghiên cứu khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, chun ngành Chẩn đốn hình
ảnh, xin đƣợc cam đoan:
- Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng và PGS.TS. Nguyễn Xn Hiền.
- Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hồn tồn chính
xác, trung thực, khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tơi
thực hiện nghiên cứu này.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2022

Ngƣời viết cam đoan

Trịnh Tú Tâm

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADC

: Hệ số khuếch tán biểu kiến
(Apparent Diffusion Coefficient)

AUA

: Hiệp hội Niệu khoa Hoa kỳ
(American Urological Association)

BN
BOO

: Bệnh nhân
: Tắc nghẽn dòng ra từ bàng quang

(Bladder Outlet Obstruction)

BPH

: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
(Benign Prostatic Hyperplasia)

CHT

: Cộng hƣởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

cs
DSA

: Cộng sự
: Chụp mạch số hóa xóa nền
(Digital Subtraction Angiography)

DWI

: Hình ảnh khuếch tán
(Diffusion- weighted Imaging)

ĐM

: Động mạch

EAU

: Hiệp hội tiết niệu châu Âu
(European Association of Urology)

TCĐTD

: Hội chứng đƣờng tiểu dƣới
(Lower Urinary Tract Symptoms)

IPSS

: Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt
(International Prostate Symptom Score)

Qmax

: Tốc độ dòng tiểu tối đa

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


iv
QoL

: Chỉ số chất lƣợng cuộc sống
(Quality of Life)

PA

: ĐM tuyến tiền liệt
(Prostatic artery)

PVR

: Lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ
(Post-Void residual Volume)

PSA

: Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
(Prostate Specific Antigen)

PĐLTTTL : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt
TTL
TURP

: Tuyến tiền liệt
: Phẫu thuật tuyến tiền liệt qua đƣờng niệu đạo
(Transurethral resection of prostate)

TNĐTND

: Tắc nghẽn đƣờng tiết niệu dƣới

T1W

: Time 1 Weighted

T2W

: Time 2 Weighted

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


v

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT ............................................................. 3
1.1.1. Hình thể ngoài và các tạng liên quan ................................................. 3
1.1.2. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal .............................................. 4
1.1.3. Giải phẫu ĐM cấp máu vùng chậu và tuyến tiền liệt ......................... 6
1.2. PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT .......................................... 11
1.2.1. Định nghĩa ........................................................................................ 11
1.2.2. Dịch tễ học........................................................................................ 11
1.2.3. Bệnh học phì đại lành tính tuyến tiền liệt ........................................ 11
1.2.4. Triệu chứng và tiến triển lâm sàng ................................................... 14
1.2.5. Các xét nghiệm chẩn đoán ............................................................... 17
1.2.6. Các phƣơng pháp điều trị ................................................................. 19
1.3. NÚT ĐỘNG MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN
TIỀN LIỆT ...................................................................................................... 24
1.3.1. Lịch sử phát triển.............................................................................. 24
1.3.2. Cơ chế tác động ................................................................................ 26
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định .............................................................. 30
1.3.4. Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp ....................... 31
1.3.5. Kỹ thuật nút ĐM tuyến tiền liệt ....................................................... 37

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ HIỆU
QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH ........................................ 39
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................ 39
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................... 42
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 43
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 43
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................... 43
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 43
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 43
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 44

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


vi
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 44
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ...................................................................... 44
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................... 44
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH....................................................................... 44
2.4. KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG
NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 47
2.5. QUY TRÌNH NÚT ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG NGHIÊN CỨU .... 47
2.5.1. Chuẩn bị trƣớc can thiệp .................................................................. 47
2.5.2. Tiến hành can thiệp .......................................................................... 50
2.5.3. Theo dõi trong và sau tiến hành can thiệp ....................................... 52
2.5.4. Tai biến và xử trí tai biến ................................................................. 53
2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................................... 53
2.6.1. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp........................ 53
2.6.2. Các chỉ tiêu đánh giá tổn thƣơng trên hình ảnh ............................... 54
2.6.3. Chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh nút mạch ........................................ 55

2.6.4. Các chỉ tiêu liên quan tới kết quả can thiệp ..................................... 57
2.7. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................................... 60
2.7.1. Thu thập số liệu ................................................................................ 60
2.7.2. Xử lý số liệu ..................................................................................... 60
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ..................................................................... 61
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH TRƢỚC CAN THIỆP ........ 62
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................ 62
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hƣởng từ ............................................ 67
3.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT TRÊN DSA .......... 70
3.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA NÚT ĐM TUYẾN
TIỀN LIỆT ....................................................................................................... 73
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG
PHƢƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT ............................ 76
3.4.1. Thay đổi điểm số lâm sàng theo thời gian ....................................... 76
3.4.2. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật can
thiệp với kết quả điều trị sau 12 tháng ....................................................... 82

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


vii
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ........................................ 86
4.1.1. Độ tuổi .............................................................................................. 86
4.1.2. Xét nghiệm sàng lọc ung thƣ tuyến tiền liệt .................................... 86
4.1.3. Điểm IPSS và QoL trƣớc can thiệp.................................................. 89
4.1.4. Thể tích tuyến tiền liệt và tƣơng quan với điểm IPSS, QoL trƣớc
can thiệp ..................................................................................................... 91
4.1.5. Phân loại hình thái tuyến tiền liệt trên cộng hƣởng từ ..................... 93

4.1.6. Mức độ phì đại lồi vào lòng bàng quang trên cộng hƣởng từ .......... 96
4.1.7. Các xét nghiệm khác ........................................................................ 97
4.2. KỸ THUẬT NÚT ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT ........................ 98
4.2.1. Giải phẫu động mạch trên chụp mạch số hóa xóa nền ..................... 98
4.2.2. Kỹ thuật nút mạch .......................................................................... 104
4.2.3. Một số yếu tố cần quan tâm khi thực hiện kỹ thuật ....................... 106
4.3. TÍNH AN TỒN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGẮN HẠN.................. 111
4.3.1. Tỉ lệ nút tắc thành công .................................................................. 111
4.3.2. Biến chứng sau can thiệp ............................................................... 112
4.3.3. Theo dõi sau can thiệp.................................................................... 114
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRUNG HẠN .................................................... 116
4.4.1. Hiệu quả điều trị sau 6 tháng và 12 tháng ...................................... 116
4.4.2. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, hình ảnh với kết quả điều trị119
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


viii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.

Phân loại Clavien – Dindo về biến chứng do can thiệp.............. 57

Bảng 2.2.

Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt................................ 59

Bảng 2.3.

Bảng điểm chất lƣợng cuộc sống ................................................ 60

Bảng 3.1.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các BN trong nghiên cứu . 62

Bảng 3.2.

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đƣờng tiểu dƣới của các BN
trong nghiên cứu ......................................................................... 64

Bảng 3.3.

Tần suất tiểu đêm của các BN trong nghiên cứu ........................ 65

Bảng 3.4.

Điểm trung bình trƣớc điều trị của các triệu chứng đƣờng tiểu
dƣới đánh giá theo thang điểm IPSS .......................................... 65

Bảng 3.5.

Phân nhóm tổng điểm triệu chứng IPSS trƣớc điều trị............... 66

Bảng 3.6.

Liên quan giữa phân nhóm thể tích TTL và các thang điểm
lâm sàng ...................................................................................... 67

Bảng 3.7.

Đặc điểm hình ảnh PĐLTTTL trên CHT ................................... 67

Bảng 3.8.

Liên quan giữa phân loại PĐLTTTL trên CHT với điểm IPSS
và QoL ........................................................................................ 68

Bảng 3.9.

Phân loại PĐLTTTL và mức độ lồi vào lòng bàng quang ......... 68

Bảng 3.10. PĐLTTTL lồi vào bàng quang và thang điểm lâm sàng ............ 70
Bảng 3.11. Phân loại giải phẫu ĐM chậu trong theo Yamaki ...................... 71
Bảng 3.12. Nguyên ủy ĐM TTL theo phân loại của Carnevale ................... 71
Bảng 3.13. Số lƣợng vòng nối ĐM TTL ....................................................... 72
Bảng 3.14. Các dạng vòng nối của ĐM TTL ................................................ 72
Bảng 3.15. Lựa chọn đƣờng vào ĐM trong nghiên cứu ............................... 73
Bảng 3.16. Tỉ lệ can thiệp thành công về kỹ thuật trong nghiên cứu ........... 73
Bảng 3.17. Nguyên nhân chỉ nút tắc 1 bên ................................................... 73
Bảng 3.18. Lựa chọn hạt nút ĐM trong can thiệp ......................................... 74

LUAN VAN CHAT LUONG download : add

ix
Bảng 3.19. Kỹ thuật nút mạch và tai biến trong can thiệp ............................ 74
Bảng 3.20. Các biến chứng sau can thiệp ..................................................... 75
Bảng 3.21. So sánh điểm số triệu chứng đƣờng tiểu dƣới trƣớc và sau can
thiệp theo mốc thời gian ............................................................. 76
Bảng 3.22. Mức độ thay đổi điểm số IPSS của mỗi triệu chứng lâm sàng
sau can thiệp 6 tháng và 12 tháng ............................................... 77
Bảng 3.23. Thay đổi tổng điểm IPSS so với trƣớc can thiệp tại thời điểm 6
tháng và 12 tháng ........................................................................ 78
Bảng 3.24. Mức độ thay đổi điểm QoL so với trƣớc can thiệp tại thời điểm
6 tháng và 12 tháng ..................................................................... 80
Bảng 3.25. Liên quan giữa thể tích TTL và đáp ứng điều trị 12 tháng ......... 82
Bảng 3.26. Liên quan giữa tình trạng PĐLTTTL lồi vào bàng quang và
đáp ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng ....................................... 83
Bảng 3.27. Liên quan giữa độ lồi vào bàng quang và đáp ứng điều trị tại
thời điểm 12 tháng ...................................................................... 83
Bảng 3.28. Liên quan giữa kỹ thuật PERFECTED và đáp ứng điều trị tại
thời điểm 12 tháng ...................................................................... 84
Bảng 3.29. Liên quan giữa số bên khung chậu đƣợc nút tắc ĐM TTL và
đáp ứng điều trị 12 tháng ............................................................ 85

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh và túi tinh ........................................ 4

Hình 1.2.

Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal ........................................ 5

Hình 1.3.

Sơ đồ các nhánh ĐM và vịng nối cấp máu cho TTL ................... 9

Hình 1.4.

Tỉ lệ các vị trí xuất phát khác nhau của ĐM TTL ...................... 10

Hình 1.5.

Nhuộm hóa mơ miễn dịch yếu tố VIII/CD-34 ở BN PĐLTTTL .. 13

Hình 1.6.

Ảnh vi thể hạt nút mạch (E) gây tắc các vi mạch của TTL ở lợn .... 25

Hình 1.7.

Ảnh vi thể biến đổi mơ học TTL sau khi nút mạch .................... 27

Hình 1.8.

Biến đổi TTL sau nút mạch ở BN nam 74 tuổi PĐLTTLT ........ 33

Hình 1.9.

Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 1) ........................... 34

Hình 1.10. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 2) ........................... 35
Hình 1.11. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 3) ........................... 35
Hình 1.12. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 4) ........................... 36
Hình 1.13. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 5) ........................... 36
Hình 1.14. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 6) ........................... 37
Hình 2.1.

Máy chụp mạch số hóa xóa nền Allura Xper FD 20 .................. 47

Hình 2.2.

Một số loại ống thông thƣờng sử dụng trong nút ĐM TTL ....... 48

Hình 2.3.

Các hạt gây tắc mạch sử dụng trong kỹ thuật nút ĐM TTL ....... 49

Hình 2.4.

Một số ống thông nhỏ đƣợc dùng để chọn lọc vào nhánh ĐM TTL .. 51

Hình 2.5.

Kỹ thuật nút chọn lọc ĐM TTL - PERFECTED ........................ 52

Hình 2.6.

Minh họa phƣơng pháp đo độ lồi của TTL trên CHT ................ 54

Hình 2.7.

Phân chia ĐM chậu trong ........................................................... 55

Hình 2.8.

Các biến thể lỗ xuất phát thƣờng gặp của ĐM TTL ................... 56

Hình 4.1.

CHT phì đại TTL BN Trần Văn Th. số bệnh án 18004902 trên
ảnh T2W (loại 1 theo phân loại của Wasserman và cs) ............. 94

Hình 4.2.

CHT phì đại TTL BN Hồng Th. Số bệnh án 09007625 trên
ảnh T2W (loại 3 theo phân loại của Wasserman và cs) ............. 95

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


xi
Hình 4.3.

CHT phì đại TTL BN Nguyễn Xuân L. số bệnh án 18001928
trên ảnh T2W (loại 5 theo phân loại của Wasserman và cs) ...... 96

Hình 4.4.

BN Nguyễn Khắc Q. số bệnh án 08008365 phì đại tuyến tiền
liệt lồi vào bàng quang độ III ...................................................... 97

Hình 4.5.

Hình ảnh DSA BN Đặng Mạnh Tr. số bệnh án 18009674 động
mạch tuyến tiền liệt xoắn dạng lị xo .......................................... 99

Hình 4.6.

BN Lƣu Bá Th. số bệnh án 08006723 bất thƣờng giải phẫu
ĐM TTL xuất phát từ ĐM bịt phụ của ĐM chậu ngoài trái trên
CLVT và DSA .......................................................................... 101

Hình 4.7.

Hình ảnh DSA BN Chử Cơng Nh. số bệnh án 18009282 có
vịng nối từ ĐM TTL trái sang ĐM TTL phải .......................... 102

Hình 4.8.

Hình ảnh DSA BN Phạm Văn D. số bệnh án 18007201 có
vịng nối từ ĐM TTL phải với ĐM dƣơng vật ......................... 103

Hình 4.9.

Kỹ thuật nút chọn lọc ĐM TTL - PERFECTED BN Nguyễn

Văn S. số bệnh án 16012181 .................................................... 106

Hình 4.10. Hình ảnh DSA BN Nguyễn Hữu T. số bệnh án 17005602 xơ
vữa đoạn đầu các nhánh của ĐM chậu trong bên phải ............. 109
Hình 4.11. BN Nguyễn Biên Th. số bệnh án 18006025 ĐM TTL trái có
vịng nối với ĐM TTL bên đối diện và ĐM dƣơng vật ............ 110
Hình 4.12. BN Nguyễn Khoa B. 09013591; gây tắc gốc nhánh ĐM TTL bên
trái có vịng nối với ĐM dƣơng vật bằng vịng xoắn kim loại ...... 111
Hình 4.13. Hình ảnh DSA BN Trƣơng Bách Th. số bệnh án 17012028 Xơ
vữa và gập góc ngay từ đoạn đầu ĐM TTL phải, khẩu tính ĐM
TTL phải xơ vữa gây hẹp khơng đều ........................................ 112

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


xii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của các BN trong nghiên cứu .............................. 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố thể tích TTL của các BN trong nghiên cứu ................ 63
Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa thể tích TTL với điểm IPSS trƣớc can thiệp ... 66
Biểu đồ 3.4. Tƣơng quan giữa mức độ lồi vào lòng bàng quang (mm) của
PĐLTTTL với điểm số IPSS trƣớc can thiệp ........................... 69
Biểu đồ 3.5. Biến đổi điểm IPSS sau can thiệp theo thời gian ..................... 79
Biểu đồ 3.6. Biến đổi điểm QoL sau can thiệp theo thời gian ...................... 80
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ đạt đáp ứng lâm sàng ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng ... 81

LUAN VAN CHAT LUONG download : add

xiii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán PĐLTTTL ................................................................... 16
Sơ đồ 1.2. Điều trị nội khoa PĐLTTTL ......................................................... 20
Sơ đồ 1.3. Can thiệp xâm lấn PĐLTTTL ....................................................... 22
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 46
Sơ đồ 3.1. Số ĐM TTL ở mỗi bên khung chậu .............................................. 70

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


xiv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại Clavien – Dindo về biến chứng do can thiệp ................. 57
Bảng 2.2. Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) ........................ 59
Bảng 2.3. Bảng điểm chất lƣợng cuộc sống (QoL) ........................................ 60
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các BN trong nghiên cứu ..... 62
Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đƣờng tiểu dƣới ........................... 64
của các BN trong nghiên cứu .......................................................................... 64
Bảng 3.3. Tần suất tiểu đêm của các BN trong nghiên cứu ............................ 65
Bảng 3.4. Điểm trung bình trƣớc điều trị của các triệu chứng đƣờng tiểu dƣới
đánh giá theo thang điểm IPSS ......................................................... 65
Bảng 3.5. Phân nhóm tổng điểm triệu chứng IPSS trƣớc điều trị................... 66
Bảng 3.6. Liên quan giữa phân nhóm thể tích TTL và các thang điểm lâm sàng. 67
Bảng 3.7. Đặc điểm hình ảnh PĐLTTTL trên CHT ....................................... 67
Bảng 3.8. Liên quan giữa phân loại PĐLTTTL trên CHT với điểm IPSS và QoL 68
Bảng 3.9. Phân loại PĐLTTTL và mức độ lồi vào lòng bàng quang ............. 68
Bảng 3.10. PĐLTTTL lồi vào bàng quang và thang điểm lâm sàng ............. 70
Bảng 3.11. Phân loại giải phẫu ĐM chậu trong theo Yamaki ....................... 71

Bảng 3.12. Nguyên ủy ĐM TTL theo phân loại của Carnevale .................... 71
Bảng 3.13. Số lƣợng vòng nối ĐM TTL ........................................................ 72
Bảng 3.14. Các dạng vòng nối của ĐM TTL ................................................. 72
Bảng 3.15. Lựa chọn đƣờng vào ĐM trong nghiên cứu ................................. 73
Bảng 3.16. Tỉ lệ can thiệp thành công về kỹ thuật trong nghiên cứu ............. 73
Bảng 3.17. Nguyên nhân chỉ nút tắc 1 bên ..................................................... 73
Bảng 3.18. Lựa chọn hạt nút ĐM trong can thiệp........................................... 74
Bảng 3.19. Kỹ thuật nút mạch và tai biến trong can thiệp .............................. 74
Bảng 3.20. Các biến chứng sau can thiệp ....................................................... 75

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


xv
Bảng 3.21. So sánh điểm số triệu chứng đƣờng tiểu dƣới trƣớc và sau can
thiệp theo mốc thời gian ................................................................... 76
Bảng 3.22. Mức độ thay đổi điểm số IPSS của mỗi triệu chứng lâm sàng sau
can thiệp 6 tháng và 12 tháng ........................................................... 77
Bảng 3.23. Thay đổi tổng điểm IPSS so với trƣớc can thiệp tại thời điểm 6
tháng và 12 tháng .............................................................................. 78
Bảng 3.24. Mức độ thay đổi điểm QoL so với trƣớc can thiệp tại thời điểm 6
tháng và 12 tháng .............................................................................. 80
Bảng 3.25. Liên quan giữa thể tích TTL và đáp ứng điều trị 12 tháng........... 82
Bảng 3.26. Liên quan giữa tình trạng PĐLTTTL lồi vào bàng quang và đáp
ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng.................................................... 83
Bảng 3.27. Liên quan giữa độ lồi vào bàng quang và đáp ứng điều trị tại thời
điểm 12 tháng .................................................................................... 83
Bảng 3.28. Liên quan giữa kỹ thuật PERFECTED và đáp ứng điều trị tại thời
điểm 12 tháng ..................................................................................... 84
Bảng 3.29. Liên quan giữa số bên khung chậu đƣợc nút tắc ĐM TTL và đáp

ứng điều trị 12 tháng ......................................................................... 85

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh phổ biến ở nam giới từ sau
tuổi trung niên, đặc trƣng bởi sự tăng sinh các tế bào biểu mô tuyến, cơ trơn
và tổ chức liên kết trong vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Tỷ lệ bệnh tăng
theo tuổi, có khoảng trên 50% nam giới từ 50 tuổi bị phì đại lành tính tuyến
tiền liệt, tỷ lệ này lên đến trên 90% ở những ngƣời 80 tuổi [61]. Ở Việt Nam,
cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ ngƣời dân ngày càng cao, tỷ lệ số
ngƣời phì đại lành tính tuyến tiền liệt theo đó cũng tăng lên.
Triệu chứng lâm sàng điển hình của phì đại lành tính tuyến tiền liệt
thƣờng biểu hiện với các triệu chứng của hội chứng tắc nghẽn đƣờng tiểu
dƣới gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn cơ học do phì đại tuyến kèm theo những
phản ứng thần kinh thích ứng. Chính sự chèn ép của tuyến tiền liệt và những
kích thích thần kinh này làm cản trở đƣờng ra của nƣớc tiểu và là nguyên
nhân gây ra sỏi bàng quang, ứ nƣớc thận, làm tăng khả năng nhiễm khuẩn tiết
niệu, suy giảm chức năng thận và ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của
bệnh nhân [96].
Chẩn đốn phì đại lành tính tuyến tiền liệt cần dựa vào các triệu chứng
lâm sàng, xét nghiệm máu, nƣớc tiểu và các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh
nhƣ siêu âm, cắt lớp vi tính và đặc biệt là chụp cộng hƣởng từ ở các máy từ
lực mạnh từ 1 Tesla trở lên. Trên cộng hƣởng từ có thể khảo sát cả hình thái,
kích thƣớc, cấu trúc và phân vùng tuyến tiền liệt, với các chuỗi xung kết hợp
với tiêm thuốc đối quang có giá trị chẩn đốn rất cao trong phân biệt phì đại
lành tính và ung thƣ tuyến tiền liệt. Ngồi ra có thể khảo sát di căn vùng chậu

của ung thƣ tuyến tiền liệt đồng thời theo dõi sau điều trị [74].
Có nhiều phƣơng pháp để lựa chọn trong điều trị phì đại lành tính tuyến
tiền liệt nhƣ điều trị nội khoa, ngoại khoa, can thiệp xâm lấn tối thiểu... tùy
theo giai đoạn phát triển cũng nhƣ mức độ gây rối loạn tiểu tiện. Trong các

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


2
phƣơng pháp điều trị thì phẫu thuật nội soi hiện đang đƣợc áp dụng rộng rãi.
Tuy nhiên, ngày nay nhiều bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫn cịn
tâm lý e ngại khơng muốn phẫu thuật do lo ngại các tác dụng phụ khơng
mong muốn có thể xảy ra nhƣ: bí tiểu, tiểu máu, viêm đƣờng tiết niệu hay rối
loạn chức năng phóng tinh mặc dù so với phẫu thuật mở truyền thống, tỉ lệ
xuất hiện các tác dụng phụ nói trên hiện nay đã thấp hơn đáng kể.
Nút động mạch tuyến tiền liệt là kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu điều
trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt đƣợc phát triển và ứng dụng trong những
năm gần đây tại nhiều nƣớc trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc nhƣ Mỹ, Anh,
Bồ Đào Nha, Brazil,... Ngồi ra, kỹ thuật cịn có nhiều ƣu điểm khác nhƣ thời
gian nằm viện ngắn, tỉ lệ tai biến thấp, bảo tồn đƣợc chức năng tình dục trong
khi vẫn giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng cho ngƣời bệnh. Hiệu quả của kỹ
thuật này đã đƣợc chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng [59] [110]
[107]. Hiện nay tại Việt Nam cũng đã có một số trung tâm lớn triển khai nút
động mạch tuyến tiền liệt nhƣ bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Trung ƣơng
Quân đội 108, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội… tuy nhiên
các cơng trình nghiên cứu về lĩnh vực này cịn chƣa nhiều, thời gian theo dõi
sau thủ thuật còn ngắn. Bên cạnh đó, tại Bệnh viện Hữu Nghị với đặc thù
bệnh nhân nam giới, cao tuổi chiếm phần lớn, việc lựa chọn phƣơng pháp
điều trị với bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp vẫn cịn đƣợc cân nhắc. Xuất
phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền
liệt bằng phương pháp nút mạch” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân phì
đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng phương pháp nút mạch.
2. Đánh giá kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương
pháp nút mạch.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT
1.1.1. Hình thể ngồi và các tạng liên quan
Mơ tả kinh điển về hình ảnh đại thể của tuyến tiền liệt (TTL) là một
tuyến có hình hạt dẻ, với đỉnh ở dƣới, đáy ở trên, nằm trong chậu hông bé, sau
phần dƣới xƣơng mu, trƣớc bóng trực tràng, giữa cổ bàng quang và hồnh
niệu dục.
Về hình thể ngồi, tuyến có hình nón gồm một đáy, một đỉnh và 4 mặt.
- Đáy quay lên trên, liên tiếp với cổ bàng quang. Niệu đạo đi qua tuyến ở
gần bờ trƣớc của tuyến.
- Đỉnh quay xuống dƣới tiếp xúc với mạc phủ cơ thắt trong niệu đạo và
cơ ngang đáy chậu sâu.
- Mặt sau lồi từ trên xuống dƣới, ngăn với trực tràng bởi mô liên kết lỏng
lẻo và cách hậu môn khoảng 4cm. Gần bờ trên có một chỗ lõm là nơi ống
phóng tinh đi vào tuyến.
- Mặt trƣớc hẹp và lồi, nằm phía sau khớp mu khoảng 2cm và ngăn cách
với nó bởi mơ mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch. Niệu đạo thốt khỏi tuyến ở

mặt trƣớc tuyến ngay phía trên và phía trƣớc đỉnh tuyến.
- Các mặt dƣới bên liên quan với phần trƣớc cơ nâng hậu môn.
Tuyến đƣợc cấu tạo bởi hai phần: chất cơ và nhu mô tuyến.
- Chất cơ tuyến tiền liệt là một cấu trúc riêng của tuyến. Chất này gồm
một lớp ngay dƣới bao tạo nên bao phủ tuyến và một lớp gồm các sợi cơ vòng
bọc quanh niệu đạo TTL, liên tiếp với cơ bàng quang ở trên và niệu đạo màng
ở dƣới. Ở trƣớc niệu đạo, chất cơ rất dày còn ở sau niệu đạo, chất cơ tạo nên
một cấu trúc lƣới, dày nhất ở đáy tuyến và gần bàng quang sau đó trở nên
lỏng lẻo dần kéo dài tới đỉnh tuyến.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


4
- Nhu mô tuyến gồm nhiều nang tuyến. Các nang này đổ vào các ống nhỏ,
các ống nhỏ tiếp tục hợp lại thành 12-20 ống tiết nhỏ gọi là các tiểu quản tiền liệt.

Hình 1.1. Tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh và túi tinh
* Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [6]
1.1.2. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal
Cách phân vùng TTL đƣợc đồng thuận và sử dụng rộng rãi nhất hiện nay
là phân vùng của McNeal, theo cách phân vùng này TTL đƣợc chia thành bốn
vùng: ngoại biên, trung tâm, chuyển tiếp và mơ đệm xơ cơ phía trƣớc [9].
Theo cách phân vùng này, niệu đạo TTL đƣợc dùng nhƣ mốc giải phẫu chính
để phân biệt các vùng nói trên: phía sau niệu đạo là vùng mơ tuyến, phía trƣớc
là vùng xơ cơ.
McNeal mô tả TTL dựa trên ba mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc
(sagittal), mặt phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng đứng ngang chếch
(oblique coronal) từ đó ơng phân chia TTL thành bốn vùng: ngoại biên, trung

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


5
tâm, chuyển tiếp và mơ đệm xơ cơ phía trƣớc sử dụng niệu đạo TTL làm mốc
giải phẫu chính.

Hình 1.2. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal
* Nguồn: theo Skandalakis (2004) [9]
-

Vùng ngoại biên: chiếm khoảng 75% thể tích tuyến, vùng ngoại biên

bao bọc gần toàn bộ vùng trung tâm và phần lớn của niệu đạo TTL, nói
cách khác vùng này bao bọc mặt sau và mặt bên của TTL. Các tuyến của
vùng này đƣợc dẫn lƣu về niệu đạo TTL. Vùng này đƣợc cấu tạo bởi nhiều
cấu trúc tuyến dạng ống nang (tubuloalveolar). Các ống tuyến dài đƣợc
phân nhánh và kết thúc bởi các tuyến nang nhỏ, hình trịn, bờ nhẵn và
không vách. Biểu mô tuyến là biểu mô trụ đơn, có ranh giới rõ giữa các tế
bào, nhân sẫm màu và nằm sát màng đáy.Về bệnh học, hầu hết ung thƣ
TTL xuất phát từ vùng ngoại biên.
-

Vùng trung tâm: chiếm gần 25% nhu mô tuyến là nơi ống phóng tinh đi

vào và liên tiếp với phần đáy bàng quang. Vùng trung tâm nằm liên tiếp với

LUAN VAN CHAT LUONG download : add

6
vùng ngoại biên và cũng đƣợc cấu tạo bởi vài cấu trúc ống nang khác nhau
(niêm mạc, dƣới niêm mạc, phần chính của TTL) nằm quanh niệu đạo. Các
mơ nang tuyến có kích thƣớc lớn và bề mặt khơng đều, thành nang có thể có
các vách hoặc cầu nối trong lòng nang. Cấu trúc tế bào của vùng trung tâm
cũng khác biệt so với vùng ngoại biên, chúng có bào tƣơng sẫm màu và có hạt
bên trong, màng tế bào kém rõ ràng. Kích thƣớc các tế bào cũng thay đổi, bề
mặt lịng các ống khơng đều và mật độ tế bào cũng lớn hơn so với vùng ngoại
biên. Nhân tế bào của vùng trung tâm lớn hơn, sẫm hơn và có thể nằm ở nhiều
vị trí khác nhau, gần hoặc xa màng đáy. Ung thƣ hiếm khi xuất hiện ở vùng
trung tâm.
-

Vùng chuyển tiếp: chỉ chiếm 5% nhu mô tuyến và liên quan trực tiếp

đến đoạn gần của niệu đạo TTL. Khu vực mô quanh niệu đạo thuộc vùng này
kéo dài tới chỗ chuyển tiếp giữa đoạn gần và đoạn xa của TTL. Vùng chuyển
tiếp có rất ít cấu trúc tuyến, các ống quanh niệu đạo, căn nguyên chính của
PĐLTTTL nằm ở vùng này. Các nốt chủ yếu xuất hiện ở khu vực xung quanh
hoặc bên trong cơ thắt, đặc biệt là các nốt lớn. Có khoảng 10-20% ung thƣ
xuất hiện ở vùng chuyển tiếp.
-

Vùng mô đệm xơ cơ: khơng có cấu trúc mơ tuyến. Nó chiếm khoảng

1/3 thể tích mơ liên tiếp với bao tuyến nhƣng nằm liên tiếp với các cơ của cổ
bàng quang. Vùng này đƣợc cố định chắc chắn vào mặt trƣớc của ba vùng mô
tuyến mô tả ở trên bao gồm cả vùng tuyến quanh niệu đạo. Vùng mô đệm xơ
cơ đƣợc cấu tạo từ cả cơ trơn và cơ vân cũng nhƣ các sợi elastin và collagen,
vùng này ít quan trọng trong các bệnh lý TTL.

1.1.3. Giải phẫu ĐM cấp máu vùng chậu và tuyến tiền liệt
1.1.3.1. ĐM chậu trong và các nhánh
ĐM chậu trong phân chia thành các ngành trƣớc và ngành sau, chia các
nhánh thành và nhánh tạng. Các nhánh tạng chính là ĐM thẹn trong, ĐM
bàng quang trên, ĐM bàng quang dƣới, ĐM TTL và ĐM trực tràng giữa. Các

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


7
nhánh thành bao gồm ĐM mông trên, ĐM mông dƣới, ĐM bịt, ĐM thắt lƣng
chậu và ĐM cùng bên trên và dƣới [25].
- Ngành sau ĐM chậu trong (hay ĐM mông trên) là nhánh lớn nhất của
ĐM chậu trong. ĐM này thoát ra từ cạnh trên khuyết ngồi lớn và tận cùng
bằng cách chia nhánh ở cánh chậu cho các mạch cấp máu phần nông và sâu
của cơ mông [128].
- ĐM thắt lưng chậu là nhánh đầu tiên của ĐM chậu trong. Nó chia
nhánh cho phần trên và dƣới khớp cùng chậu và chia một nhánh chậu cho cơ
chậu, cơ mông và cơ thành bụng, nhánh chậu và thắt lƣng cấp máu cho cơ
thắt lƣng lớn và cơ vuông thắt lƣng [128]. ĐM cùng bên đi vào hố cùng cấp
máu cho ống cùng, lỗ cùng và cơ phía sau xƣơng cùng [128].
- Ngành trước ĐM chậu trong (hay thân chung mơng dƣới – thẹn) chia
nhánh gồm ĐM mơng dƣới thốt ra từ cạnh dƣới của khuyết ngồi lớn bên
cạnh ĐM thẹn trong, ĐM mông dƣới và tận cùng bằng cánh chia thành các
nhánh cơ và nhánh đùi.
- ĐM thẹn trong thoát ra từ cạnh dƣới của khuyết ngồi lớn và quay ngƣợc
trở lại chậu hơng qua khuyết ngồi bé. Góc 90° là đặc trƣng của ĐM này khi nó
đi trong sàn chậu. Nó tận cùng bằng các nhánh đáy chậu, gồm ĐM trực tràng
dƣới, ĐM bìu dƣơng vật (perineal scrotal artery) và ĐM dƣơng vật [128].
- Một số nhánh ĐM tạng khác nhỏ hơn có ngun ủy khơng hằng định,

có thể xuất phát từ nhánh trƣớc hoặc nhánh sau của thân chung ĐM chậu
trong bao gồm: ĐM bàng quang trên cấp máu cho phần của bàng quang và
niệu quản; ĐM bàng quang – túi tinh (vesiculo- deferential artery), cấp máu
cho đáy bàng quang, niệu quản, ống dẫn tinh và túi tinh; ĐM trực tràng giữa
cấp máu cho phần giữa và dƣới trực tràng; ĐM bàng quang dƣới cấp máu cho
phần dƣới của bàng quang và thƣờng cho nhánh ĐM TTL [25].
Phân nhánh ĐM chậu trong rất thay đổi. Các hệ thống phân loại khác
nhau đƣợc đề xuất để phân loại các mẫu phân nhánh ĐM chậu trong. Phân

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


8
loại Yamaki dễ hiểu và bao gồm bốn nhóm dựa trên ba nhánh chính: ĐM
mơng trên, ĐM mơng dƣới và ĐM thẹn trong.
- Nhóm A: ĐM chậu trong chia thành ĐM mông trên và thân chung
mông-thẹn của ĐM mông dƣới và ĐM thẹn trong [127]. Kiểu chia nhánh này
xảy ra trong 60%–80% trƣờng hợp [25].
- Nhóm B: ĐM chậu trong chia thành ĐM thẹn trong và thân chung của
ĐM mông trên và mơng dƣới.
- Nhóm C: ĐM chậu trong chia thành ĐM mơng trên, mơng dƣới và
thẹn trong.
- Nhóm D: ĐM chậu trong chia thành thân chung của ĐM thẹn trong và
mông trên, tạo thành ngành trƣớc và ĐM mông dƣới tạo thành ngành sau.
1.1.3.2. Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt
Các ĐM cấp máu của TTL bao gồm các ĐM cấp máu cho vùng trung
tâm và vùng ngoại vi của tuyến. Những nhánh này có thể tách ra từ một thân
chung hoặc từ những ĐM khác nhau [37].
Khi tách ra từ một thân chung – ĐM TTL, nguyên ủy của thân này
thƣờng bắt nguồn từ ĐM bàng quang dƣới, sau khi chia nhánh cấp máu cho

phần dƣới bàng quang và túi tinh trên đƣờng đi, thân này chia thành nhánh
trung tâm và nhánh vỏ. Những nhánh này thƣờng đƣợc gọi là cuống trƣớc-bên
và sau-bên dựa vào vị trí của chúng đi vào TTL mặt phẳng cắt ngang.
- Cuống trước-bên đi qua phía trên và giữa cấp máu chủ yếu cho trung
tâm tuyến. Trên các nghiên cứu về giải phẫu, chúng cũng đƣợc gọi là cuống
trên và là mục tiêu chủ yếu của nút ĐM TTL.
- Cuống sau-bên đi qua phía dƣới và cấp máu cho vùng ngoại vi và đỉnh
của TTL. Nguyên ủy cuống sau bên rất thay đổi nhƣng thƣờng từ ĐM trực
tràng dƣới là một nhánh của ĐM thẹn trong. Những nhánh này chỉ tƣới máu ít
cho trung tâm tuyến cũng nhƣ có tiếp nối với các nhánh trực tràng và đáy chậu.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add