luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu dao gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN ĐÔ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ PHẪU
DAO GAMMA SAU PHẪU THUẬT ADENOMA TUYẾN YÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Văn Khôi

HÀ NỘI, Năm 2020


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và đã được công bố trong hai bài
báo đăng trên Tạp chí Y học Việt Nam tháng 07/2020 (Tập 492, Số 1 & 2) và
Tạp chí Y Dược học Quân sự tháng 9/2019 (Vol. 44, No.7).
Tác giả

Nguyễn Văn Đô


ii

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT............................................................vi
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ........................................................................xi
DANH MỤC CÁC HÌNH............................................................................xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tuyến yên bình thường........................................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm phôi học............................................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu học.................................................................... 4
1.1.3. Đặc điểm sinh lý học........................................................................ 7
1.2. Tổng quan adenoma tuyến yên............................................................. 12
1.2.1. Định nghĩa...................................................................................... 12
1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng........................................................................12
1.2.3. Cận lâm sàng...................................................................................14
1.2.4. Nguyên tắc điều trị..........................................................................18
1.3. Các loại adenoma tuyến yên.................................................................18
1.3.1. U không tiết hormone.....................................................................18
1.3.2. U tiết hormone tăng trưởng GH......................................................20
1.3.3. U tiết ACTH....................................................................................22
1.3.4. U tiết prolactin................................................................................24
1.3.5. U tiết hormone sinh dục..................................................................26
1.3.6. U tiết TSH.......................................................................................28
1.4. Điều trị phẫu thuật adenoma tuyến yên................................................ 29

1.4.1. Tổng quan về phẫu thuật adenoma tuyến yên.................................29


iii
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật adenoma tuyến
yên qua xoang bướm.................................................................................31
1.5. Xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư sau
phẫu thuật.....................................................................................................32
1.5.1. Diễn tiến tự nhiên adenoma tuyến yên sau phẫu thuật...................32
1.5.2. Vai trò của xạ phẫu Dao Gamma điều trị adenoma tuyến yên
sau phẫu thuật........................................................................................... 33
1.5.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam............................ 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........42
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................ 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................42
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 43
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................43
2.2.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................43
2.2.4. Cỡ mẫu............................................................................................43
2.2.5. Thiết bị nghiên cứu.........................................................................44
2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu.......................................................45
2.3.1. Nội dung nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 1.......................................45
2.3.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu.......................................47
2.3.3. Nội dung nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 2.......................................49
2.4. Qui trình nghiên cứu.............................................................................58
2.4.1. Xạ phẫu Dao Gamma......................................................................58
2.4.2. Trang thiết bị xạ phẫu Dao Gamma cho adenoma tuyến yên.........58
2.4.3. Đặt khung định vị........................................................................... 58

2.4.4. Thu thập dữ liệu hình ảnh...............................................................59


iv
2.4.5. Lập kế hoạch điều trị...................................................................... 60
2.4.6. Cấp liều xạ phẫu............................................................................. 61
2.4.7. Liều xạ cho adenoma tuyến yên..................................................... 62
2.5. Phương pháp thống kê.......................................................................... 63
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................64
2.7. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................. 66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................67
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 67
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................70
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................70
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng người bệnh adenoma tuyến yên................72
3.3. Kết quả điều trị xạ phẫu........................................................................81
3.3.1. Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu.............................81
3.3.2. Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu...................................................82
3.3.3. Đáp ứng về hình ảnh khối u sau xạ phẫu........................................84
3.3.4. Đáp ứng về nồng độ hormone sau xạ phẫu.....................................88
3.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu..................................................................96
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................98
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu..................98
4.1.1. Đặc điểm giới tính.......................................................................... 98
4.1.2. Đặc điểm tuổi..................................................................................99
4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh và tiền sử phẫu thuật............................100
4.1.4. Thời điểm xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật...........................101
4.1.5. Phân độ KNOSP........................................................................... 103
4.1.6. Đặc điểm các triệu chứng chèn ép của nhóm nghiên cứu.............104
4.1.7. Đặc điểm các triệu chứng nội tiết của nhóm nghiên cứu..............106

v
4.1.8. Đặc điểm hình ảnh học của adenoma tuyến yên trong nghiên
cứu.......................................................................................................... 107
4.1.9. Đặc điểm sinh hóa của nhóm nghiên cứu.....................................110
4.1.10. Đặc điểm liều xạ phẫu Dao Gamma của nghiên cứu..................115
4.2. Đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên
của nhóm nghiên cứu.................................................................................118
4.2.1. Đánh giá kết quả điều trị về triệu chứng lâm sàng.......................118
4.2.2. Kết quả kiểm soát kích thước adenoma tuyến yên....................... 122
4.2.3. Đánh giá kết quả điều trị về nồng độ nội tiết tố trong máu..........127
4.2.4. Đánh giá biến chứng của xạ phẫu Dao Gamma............................133
KẾT LUẬN..................................................................................................135
KIẾN NGHỊ.................................................................................................137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Chỉ số Karnofsky
Hình ảnh minh họa adenoma tuyến yên trước và sau xạ phẫu Dao Gamma
Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân
Giấy chấp thuận y đức


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT
1

Phần viết tắt
ACTH

2

ADH

3

BMI

4

CRF

4

CRH

6

cs

7

CT

8

DNA

Phần viết đầy đủ
Adrenocorticotropic Hormone
(Hormone hướng thượng thận)
Antidiuretic Hormone
(Hormone kháng lợi niệu)
Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)
Case Report Form
(Bệnh án nghiên cứu)
Corticotropin releasing Hormone
(Hormone giải phóng corticotropin)
Cộng sự
CTscanner
(Chụp cắt lớp vi tính)
Deoxyribonucleic acid
Follicle Stimulating Hormone

9

FSH

10

fT3

Tri-iodothyroxine

11

fT4

Thyroxine

12

GCP

13

GH

(Hormone kích thích noãn bào)

Good Clinical Practice
(Thực hành lâm sàng tốt)
Growth Hormone
(Hormone tăng trưởng)


vii

TT

Phần viết tắt

14

GRH

15

HR

16

HTNT

17

IGF-1

18

KPS

Phần viết đầy đủ
Growth hormone releasing Hormone
(Hormone giải phóng hormone tăng trưởng)
Hazard Ratio
(Tỉ số rủi ro)
Hoạt tính nội tiết
Insulin like Growth Factor – 1
(Yếu tố tăng trưởng giống insulin – 1)
Karnofsky Performance Status
(Tình trạng hoạt động Karnofsky)
Leksell Gamma Knife

19

LGK

20

LGP

21

LH

22

MRI

23

NTT

Nội tiết tố

24

PRL

Prolactin

25

RECIST

26

TRH

(Dao Gamma Leksell)
Leksell Gamma plan
(Lập kế hoạch Gamma Leksell)
Luteinizing Hormone
(Hormone tạo hoàng thể)
Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hưởng từ)

Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
(Tiêu chí đánh giá đáp ứng trong khối u đặc)
Thyrotropin releasing Hormone
(Hormone giải phóng thyrotropin)


viii

TT

Phần viết tắt

27

TSH

28

WHO

Phần viết đầy đủ
Thyroid stimulating hormone
(Hormone kích thích tuyến giáp)
World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


ix

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt các hormone vùng tuyến yên.............................................11
Bảng 1.2. Thời gian adenoma tuyến yên còn lại sau phẫu thuật tăng gấp
đôi thể tích.......................................................................................................33
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7............................47
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại BMI (châu Á)...............................................47
Bảng 2.3. Giá trị bình thường một số hormone ở người trưởng thành...........48
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tuyến yên..............................................49
Bảng 2.5. Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST......................................53
Bảng 2.6. Đáp ứng điều trị về nồng độ hormone............................................53
Bảng 2.7. Định nghĩa các biến số....................................................................54
Bảng 2.8. Liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích khối u.............................62
Bảng 2.9. Liều xạ phẫu theo thể bệnh.............................................................63
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi...............................................67
Bảng 3.2. Phân bố người bệnh theo giới.........................................................68
Bảng 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện...........................68

Bảng 3.4. Thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc xạ phẫu Dao Gamma.............69
Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng lâm sàng.........................................................70
Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo nhóm
bệnh.................................................................................................................71
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng do rối loạn nội tiết theo nhóm bệnh............71
Bảng 3.8. Mức độ xâm lấn xoang hang theo phân độ KNOSP.......................72
Bảng 3.9. Đặc điểm kích thước u theo nhóm bệnh.........................................73
Bảng 3.10. Đặc điểm tính chất khối u trên MRI.............................................74
Bảng 3.11. So sánh nồng độ hormone theo giới............................................. 75
Bảng 3.12. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u tiết PRL theo giới (n=10) .. 76

Bảng 3.13. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u tiết GH theo giới (n=15)....77


x
Bảng 3.14. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u không tăng NTT theo
giới (n=58)...................................................................................................... 78
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa kích thước khối u và nồng độ hormone.....79
Bảng 3.16. So sánh đặc điểm suy tuyến yên của 2 nhóm trước xạ.................80
Bảng 3.17. Phân bố liều xạ phẫu theo hai nhóm bệnh....................................81
Bảng 3.18. So sánh kích thước trung bình của khối u trước và sau xạ phẫu .. 84

Bảng 3.19. So sánh tỉ lệ u đáp ứng sau xạ phẫu ở nhóm u có tăng NTT và
không tăng NTT..............................................................................................86
Bảng 3.20. Tỉ lệ hormone giảm 50% sau điều trị tại các thời điểm sau 3,
6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48 và 54 tháng.........................................................91
Bảng 3.21. Tỉ lệ biến chứng sau xạ phẫu Dao Gamma theo nhóm bệnh........96
Bảng 3.22. Liên quan tỉ lệ biến chứng sau xạ phẫu với liều xạ...................... 97
Bảng 4.1. Tỉ lệ kiểm soát kích thước u sau xạ phẫu Dao Gamma của các
nghiên cứu.....................................................................................................124

Bảng 4.2. So sánh kết quả điều trị u tăng NTT.............................................128


xi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Số lần phẫu thuật trước xạ phẫu Dao Gamma ............................ 69
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật ................................ 72
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa kích thước u với nồng độ hormone GH ở
nhóm u có tăng NTT (n = 23) ......................................................................... 79
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u tăng NTT ......... 82
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u không tăng
NTT ................................................................................................................. 83
Biểu đồ 3.6. Kích thước trung bình khối u theo thời gian xạ phẫu Dao
Gamma ............................................................................................................ 84
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ u đáp ứng sau xạ phẫu Dao Gamma .................................. 85
Biểu đồ 3.8. Cộng dồn tỉ lệ u đáp ứng với điều trị theo thời gian theo dõi .... 85
Biểu đồ 3.9. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ................................... 87
Biểu đồ 3.10. Nồng độ hormone PRL, GH trung bình trước và sau xạ
phẫu ở nhóm u tăng NTT (n = 23) .................................................................. 88
Biểu đồ 3.11. Nồng độ hormone ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước
và sau xạ phẫu ở nhóm chung (n = 81) ........................................................... 89
Biểu đồ 3.12. Nồng độ hormone ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước
và sau xạ phẫu ở nhóm u tăng NTT (n=23) .................................................... 90
Biểu đồ 3.13. Đáp ứng điều trị của nồng độ PRL ........................................... 92
Biểu đồ 3.14. Đáp ứng điều trị của nồng độ GH ............................................ 93
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ suy tuyến yên sau xạ phẫu Dao Gamma .......................... 94
Biểu đồ 3.16. Tỉ lệ suy tuyến yên mới xuất hiện sau xạ trị ............................ 95
Biểu đồ 4.1. Tần suất xuất hiện các loại u não theo lứa tuổi tại Mỹ năm
2013 ................................................................................................................. 99

xii
Biểu đồ 4.2. Kaplan-Meier biểu diễn tỉ lệ không kiểm soát được u trong
thời gian theo dõi giữa 2 nhóm xạ phẫu Dao Gamma sớm và xạ phẫu Dao
Gamma trễ.....................................................................................................103
Biểu đồ 4.3. Tương quan giữa kích thước u và nồng độ các nội tiết trong
máu................................................................................................................114
Biểu đồ 4.4. Tương quan kích thước adenoma tuyến yên và nồng PRL
trong máu...................................................................................................... 115
Biểu đồ 4.5. Tỉ lệ thời gian sống không bệnh theo từng liều xạ phẫu Dao
Gamma..........................................................................................................117
Biểu đồ 4.6. Tỉ lệ u tăng kích thước sau xạ phẫu Dao Gamma theo thời
gian theo dõi ở 2 nhóm thể tích u >5 cm3 và <5 cm3....................................125
Biểu đồ 4.7. Khả năng kiểm soát u sau xạ phẫu Dao Gamma trên từng
loại adenoma tuyến yên.................................................................................126
Biểu đồ 4.8. Kaplan-Meier phân tích thời gian nội tiết trở về mức bình
thường hoặc cải thiện sau xạ phẫu Dao Gamma...........................................129
Biểu đồ 4.9. Tần suất xuất hiện mới suy tuyến yên sau xạ phẫu Dao
Gamma..........................................................................................................132


xiii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sự phát triển tuyến yên..................................................................... 3
Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc liên quan................................................. 6
Hình 1.3. Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa............................................. 7
Hình 1.4. Sơ đồ thùy trước tuyến yên với các hormone và cơ quan đích.........9
Hình 1.5. Hormone thùy sau tuyến yên.......................................................... 10

Hình 1.6. Hình ảnh MRI adenoma tuyến yên tồn dư sau phẫu thuật qua
đường xương bướm.........................................................................................16
Hình 1.7. Nguyên lý hoạt động của xạ phẫu Dao Gamma..............................34
Hình 1.8. Các loại tổn thương do xạ phẫu Dao Gamma.................................37
Hình 2.1. Hệ thống xạ phẫu Leksell Gamma Knife........................................44
Hình 2.2. Đặt khung định vị Stereotactic Frame.............................................59
Hình 2.3. Lập kế hoạch trên ảnh MRI.............................................................61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Adenoma tuyến yên là u lành, u phát triển từ tế bào thùy trước của mô
tuyến yên, chiếm tỉ lệ từ 10-15% các u nguyên phát trong sọ. Rất ít nghiên
cứu đưa ra con số chính xác về xuất độ mắc bệnh và có sự khác nhau tùy vào
mỗi quần thể dân cư khác nhau [1], [2].
Do đặc điểm vị trí giải phẫu và chức năng nội tiết của tuyến yên nên
các adenoma tuyến yên chỉ được chẩn đoán khi gây nên các xáo trộn, có hai
hội chứng thường gặp là hội chứng khối u và hội chứng nội tiết. Tuy nhiên,
khá nhiều khối u không gây ra triệu chứng gì và vì thế đã bỏ sót chẩn đoán.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, những thăm dò nội
tiết chính xác, các khối u này đã được chẩn đoán sớm hơn khi người bệnh chỉ
có một số rối loạn nội tiết và kích thước u còn nhỏ [2].
Điều trị adenoma tuyến yên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể lựa chọn
các phương pháp: nội khoa, phẫu thuật hay xạ trị. Nội khoa có vai trò trong
hầu hết trường hợp u tăng tiết nội tiết tố, phẫu thuật là phương pháp thường
được lựa chọn cho u có kích thước lớn. Mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng việc
phẫu thuật lấy hết hoàn toàn khối u không phải lúc nào cũng dễ dàng. Chụp
cộng hưởng từ (MRI) ghi nhận tỉ lệ mô u tồn lưu sau phẫu thuật từ 12,8 - 42%
các trường hợp [3], [4]. Khi đó u sẽ tiếp tục tiến triển, phẫu thuật lại trong các

trường hợp này thường gặp nhiều khó khăn. Dựa vào đặc tính nhạy với tia xạ
của adenoma tuyến yên, xạ trị được sử dụng nhằm hỗ trợ tiêu diệt các tế bào u
tồn dư hay u tái phát sau phẫu thuật. Phương pháp xạ phẫu Dao Gamma đã
được đề cập là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả.
Xạ phẫu Dao Gamma điều trị bệnh adenoma tuyến yên đã được thực
hiện trên thế giới từ những năm thập niên 1960, kỹ thuật điều trị liên tục được
cải tiến, phát triển đã cho kết quả khả quan về hiệu quả sớm cũng như việc


2
theo dõi lâu dài sau điều trị. Hiện nay, trên thế giới đang có nhiều thay đổi và
tiến bộ lớn trong điều trị adenoma tuyến yên. Việc phối hợp nhiều phương
pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho
người bệnh [5], [6], [7], [8], [9].
Tại Việt Nam, những năm của thập kỷ trước, việc điều trị adenoma
tuyến yên chủ yếu chỉ bằng nội khoa và phẫu thuật. Khoa Ngoại thần kinh của
Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh là nơi tiếp nhận điều trị nhiều
bệnh lý u não và hệ thần kinh trong đó có adenoma tuyến yên. Có nhiều
trường hợp gặp khó khăn trong việc kiểm soát bệnh bằng điều trị nội khoa hay
phẫu thuật lại. Với phương tiện được trang bị là hệ thống xạ phẫu Dao
Gamma, chúng tôi đã tiến hành điều trị hỗ trợ cho các trường hợp này. Trong
những năm gần đây, một số cơ sở y tế đã áp dụng xạ phẫu Dao Gamma để
điều trị bệnh lý adenoma tuyến yên, có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma
cho bệnh lý này. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho
người bệnh adenoma tuyến yên tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật. Chính vì
thế, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật
adenoma tuyến yên” với các mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh adenoma
tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật.

2. Đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma ở người bệnh adenoma tuyến
yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật.


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tuyến yên bình thƣờng
1.1.1. Đặc điểm phôi học
Tuyến yên được chia làm hai phần riêng biệt là thùy trước và thùy sau,
giữa hai thùy là một vùng nhỏ gần như không có mạch máu, gọi là phần trung
gian, chúng gần như biến mất ở loài người trong khi ở một số loài động vật
cấp thấp nó lớn hơn và giữ một số chức năng [10].
Tuyến yên cấu tạo bởi hai thùy có nguồn gốc khác nhau. Thùy trước
còn gọi là yên tuyến có nguồn gốc từ ngoại bì thành trên của hầu. Thùy trước
được chia làm ba phần: phần phễu, phần trung gian và phần xa. Thùy sau còn
gọi là yên thần kinh có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [11].

Hình 1.1. Sự phát triển tuyến yên
*Nguồn: theo Carlson B.M. (2014) [12]

Túi Rathke tiếp nhận một túi thừa của sàn não thất III phát triển xuống
phía dưới; phần trên hợp nhất lại trở thành cuống tuyến yên (hay còn gọi là
phễu) và đoạn cuối phình ra trở thành thùy sau. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi
bằng cuống tuyến yên. Cuống tuyến yên có các thành phần: tuyến, mạch


4
máu và các thành phần thần kinh. Phần tuyến của cuống tuyến yên là phần củ
của thùy trước. Thành phần mạch máu gồm các động mạch nuôi, hệ thống

tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch. Sự hình thành xương bướm ngăn cách
tuyến yên với xoang miệng. Những di tích của tuyến yên được gọi là tuyến
yên hầu có thể sót lại ở trong hoặc dưới xương bướm [13].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu học
Tuyến yên là một tuyến nội tiết kích thước nhỏ, có đường kính ngang
khoảng 12mm, đường kính trước sau 8mm, trọng lượng trung bình của tuyến
yên ở người trưởng thành khoảng 500 - 600mg. Tuyến yên nằm trong hố yên,
một hốc xương xơ không dãn được ở nền sọ và được nối với vùng dưới đồi
bằng cuống tuyến yên [14], [15]. Các cấu trúc liên quan:
- Hố yên: Hố yên nằm ở mặt trên thân xương bướm được giới hạn
trước, sau, dưới bởi các cấu trúc xương xơ của yên bướm. Giới hạn phía trên
hố yên là củ yên, giới hạn phía sau là mảnh vuông xương bướm. Thành dưới
là một lớp xương mỏng cấu tạo nên mái của xoang bướm. Vì thế hầu hết các
đường mổ ngoài sọ vào hố yên đều phải qua xoang bướm [13].
- Xoang hang: Giới hạn hai bên là thành trong xoang hang. Các xoang
hang nằm ngay bên ngoài hố yên, kéo dài từ khe ổ mắt trên tới đỉnh xương đá.
Xoang hang chứa một số cấu trúc quan trọng: các dây III, IV, V1 và V2 chạy
dọc theo mặt trong của thành xoang hang, mỗi dây thần kinh được bao phủ
bằng một lớp mô liên kết mềm có nguồn gốc từ màng cứng. Treo lơ lửng nhờ
các dải sợi giữa thành ngoài và xương bướm là dây VI. Động mạch cảnh trong
nằm sát với thành trong xoang hang và thành bên xoang bướm. Các xoang
tĩnh mạch liên kết hai xoang hang có thể tìm thấy ở bờ của hoành yên và xung
quanh tuyến yên. Việc đặt tên các liên kết gian xoang hang dựa trên mối liên
hệ của chúng với tuyến yên. Trong phẫu thuật qua xương bướm có thể chảy
máu khi gặp phải các xoang tĩnh mạch này [16], [17].


5
- Hoành yên: Phía trên hố tuyến yên là hoành yên. Hoành yên là phần
màng cứng tạo thành mái che phủ hố yên. Nó che phủ hầu hết tuyến yên ngoại

trừ một phần nhỏ ở trung tâm, nơi mà cuống tuyến yên đi qua. Hoành
yên có cấu trúc không đồng nhất: mỏng ở xung quanh nơi có cuống tuyến yên
đi qua và dày ở ngoại vi. Cấu trúc mỏng manh này không phải là hàng rào
thích hợp để bảo vệ các cấu trúc trên yên trong các cuộc mổ qua xoang bướm.
Lỗ hoành yên lớn hơn cuống tuyến yên vì vậy trong một số trường hợp màng
nhện có thể thòng xuống hố yên qua hoành yên và đây là nguy cơ rò dịch não
tủy sau phẫu thuật vùng này [16].
- Xương bướm: Xương bướm nằm ở trung tâm nền sọ. Xương bướm có
liên quan trực tiếp với khoang mũi hầu ở phía dưới và tuyến yên ở phía trên.
Vì vậy nó là con đường cho hầu hết các phẫu thuật các u vùng hố yên. Xương
bướm cũng có liên quan trực tiếp với các cấu trúc mạch máu thần kinh quan
trọng, qua các lỗ ra vào nền sọ [16].
- Xoang bướm: Xoang bướm nằm trong phần thân của xương bướm.
Mọi đường mổ ngoài sọ vào hố yên đều phải qua xoang bướm. Chính vì vậy,
nó rất quan trọng cho các đường mổ này. Xoang bướm bị phân chia bởi vách
dọc giữa, vách này thường lệch qua một bên. Xoang bướm có hình dạng, kích
thước thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác
nhau và được chia làm ba loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên [16].
- Động mạch cảnh trong: Khoảng cách từ tuyến yên tới rìa động mạch
cảnh trong từ 1-3mm. Trong một số trường hợp động mạch cảnh trong nhô
qua thành xoang hang tiến sát vào tuyến yên. Biến chứng xuất huyết nặng
trong những trường hợp phẫu thuật tuyến yên qua xoang bướm có thể do tổn
thương động mạch cảnh trong hoặc một nhánh của nó [18].
- Não thất III: nằm ở trung tâm của hộp sọ ngay phía trên tuyến yên và
não giữa, nằm giữa hai bán cầu não, đồi thị và vùng dưới đồi. Nó liên quan
mật thiết tới vòng mạch Willis và hệ thống tĩnh mạch sâu của não [18].


6
- Giao thoa thị giác: nằm ngay phía trước trên của tuyến yên. Nó được

hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai dây thần kinh thị giác. Hai dây
này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên trên rồi hợp với nhau ở ngay
trên mỏm trước. Phía sau, giao thoa thị giác tách ra thành dải thị giác. Những
khối u tuyến yên vị trí chếch lên trên dễ gây chèn ép giao thoa thị giác và gây
ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh [18].

Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc liên quan
*Nguồn: theo Shier D. (2012)[19]

- Mạch máu: Tuyến yên được cấp máu bởi hai nhóm động mạch là
nhóm động mạch tuyến yên trên và nhóm động mạch tuyến yên dưới.
+ Động mạch yên trên: bắt nguồn từ động mạch cảnh đoạn xoang hang,
cung cấp máu cho lồi giữa, tuyến yên trước và cuống tuyến yên. Hệ thống
cửa, vùng dưới đồi - tuyến yên được cấu tạo bởi mạng mao mạch thứ nhất
xuất phát từ động mạch yên trên. Mạng mao mạch này tỏa ra ở vùng lồi giữa
rồi tập trung thành những tĩnh mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rồi xuống


7
thùy trước tỏa thành mạng mao mạch thứ hai cung cấp 90% lượng máu cho
thùy trước. Hệ thống tĩnh mạch này có tác dụng vận chuyển các hormone kích
thích và ức chế từ đồi thị đến để điều hòa quá trình bài tiết hormone tuyến yên
[10], [13].

Hình 1.3. Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa
*Nguồn: theo Amar A.P. và cs (2003)[13]

+ Động mạch tuyến yên dưới: có hai nhánh động mạch tuyến yên dưới,
mỗi bên xuất phát từ động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang cùng bên,
rồi chia thành các nhánh nhỏ vào phần trước và phần sau của tuyến yên [13].

1.1.3. Đặc điểm sinh lý học
1.1.3.1. Thùy trước
Thùy trước tuyến yên có các loại tế bào khác nhau nhiệm vụ tổng hợp
và bài tiết các hormone. Có 6 hormone peptid quan trọng và vài hormone
khác ít quan trọng hơn được tiết ra từ thùy trước tuyến yên. Dựa vào hóa mô
miễn dịch người ta xác định được tuyến yên trước cấu tạo bởi gồm 5 loại tế


8
bào tiết ra 6 loại hormone đóng vai trò chính trong sự kiểm soát chức năng
chuyển hóa của toàn cơ thể bao gồm [20]:
- Tế bào somatotrope tiết ra hormone tăng trưởng (GH) ảnh hưởng đến
sự phát triển toàn bộ cơ thể qua điều khiển sự tổng hợp protein và phân chia tế
bào.
- Tế bào corticotrope tiết ra hormone hướng thượng thận (ACTH) điều
khiển sự bài tiết một số hormone vỏ thượng thận, ảnh hưởng đến chuyển hóa
glucose, protein và mỡ.
- Tế bào thyrotrope tiết ra hormone kích thích tuyến giáp (TSH) điều
khiển mức độ bài tiết của T3 và T4 ở tuyến giáp và những hormone này ảnh
hưởng đến hầu hết tốc độ các phản ứng hóa học trong cơ thể.
- Tế bào gonadotrope tiết ra hai loại kích thích tuyến sinh dục gồm LH
và FSH. Điều khiển sự phát triển của hai buồng trứng, tinh hoàn và các hoạt
động nội tiết sinh sản khác.
- Tế bào lactotrope tiết ra prolactin (PRL) điều khiển phát triển mô
tuyến vú và chế tiết sữa.
Có khoảng 30-40% các tế bào tuyến yên trước là loại tế bào
somatotrope tiết ra hormone GH và khoảng 20% là loại tế bào corticotrope
tiết ACTH. Các loại còn lại chiếm chỉ khoảng 3-5% tổng số tế bào. Chúng tiết
ra những hormone quan trọng để điều khiển chức năng tuyến giáp, chức năng
sinh dục, và sự tiết sữa.

Sự bài tiết ở tuyến yên trước được điều khiển bởi các hormone kích
thích và hormone ức chế tiết ra tại vùng dưới đồi đi tới tuyến yên trước qua
các mạch máu nhỏ gọi là hệ mạch cửa dưới đồi – tuyến yên. Tại tuyến yên
trước, các hormone kích thích và ức chế tác động lên các tế bào tuyến để điều
khiển sự bài tiết của chúng [10].


9

Hình 1.4. Sơ đồ thùy trước tuyến yên với các hormone và cơ quan đích
*Nguồn: theo Silverthorn D.U. (2010) [21]

1.1.3.2. Thùy sau
Tuyến yên sau, hay còn gọi là tuyến yên thần kinh, được tạo nên chủ
yếu từ các tế bào giống tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này không bài tiết
hormone, chúng hoạt động độc lập như một cấu trúc nâng đỡ cho một lượng
lớn các nút giao của các sợi thần kinh và nút giao các đầu tận thần kinh từ các
đường thần kinh có nguồn gốc từ vùng nhân trên thị và nhân cận não thất ở
vùng dưới đồi. Các đường thần kinh này đi xuống tuyến yên thần kinh qua
cuống yên. Các đầu tận thần kinh là các synap chứa các bọc chế tiết.
Các hormone thùy sau gồm 2 loại:
- Hormone chống bài niệu ADH được sản xuất chủ yếu ở nhân trên thị,
điều khiển mức độ bài tiết nước vào nước tiểu, do đó giúp điều chỉnh nồng độ
nước trong các dịch cơ thể.


10
- Oxytocin được sản xuất chủ yếu ở nhân cận não thất, giúp bài xuất
sữa từ tuyến vú ra núm vú trong giai đoạn cho con bú và có tác dụng trên cổ
tử cung trong quá trình chuyển dạ vào cuối thai kỳ [10].

Hình 1.5. Hormone thùy sau tuyến yên
*Nguồn: theo Marieb E.N. (2015) [22]


11
Bảng 1.1. Tóm tắt các hormone vùng tuyến yên
Vùng hạ đồi

Tuyến yên

Cơ quan đích

Yếu tố

Tế bào

Hormone

phóng thích

tuyến yên

tuyến yên

Corticotroph

Thyrotroph

Cơ quan

Hormone

ACTH

Thượng thận

Cortisol

TSH

Tuyến giáp

T3, T4

Corticotropinreleasing Hormone
(CRH)
Thyrotropinreleasing Hormone.
(TRH)
FSH

Gonadotropinreleasing Hormone.

Buồng trứng

Estradiol
Progesterone

Gonadotroph

(Gn-RH)

Chức năng
nguyên phát
Chuyển hóa,
stress
Chuyển hóa
chung
Phát triển sinh
dục nữ và sinh
sản
Phát triển sinh

LH

Tinh hoàn

Testosteron

dục nam và
sinh sản

Growth hormonereleasing Hormone

Somatotroph

GH

(GRH)
Yếu tố ức chế

Dopamin
Somatostatin

Lactotroph

Somatotroph

PRL

GH

Gan và nhiều
cơ quan khác

Điều chỉnh
Somatomedin

hình

Vú, sinh dục
Gan và nhiều
cơ quan khác

glucose và thể

Tiết sữa
Điều chỉnh
Somatomedin

glucose và thể

hình

Thùy sau
Antidiuretic

Thận

hormone (ADH,

Sản xuất ở vùng hạ đồi,

Vasopressin)

chứa và giải phóng ở thùy

Oxytocin

sau

Hấp thụ nước
ở thận

Tử cung

Co thắt tử
cung khi sinh