mẫu khai nhận di sản thừa kế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------------VĂN BẢN KHAI NHẬN DI SẢN THỪA KẾ
Hôm nay, ngày 03 tháng 7 năm 2019, tại UBND Xã Đăk Mơl, huyện Đăk Song
chúng tơi gồm:
Ơng : Y NHAO Sinh năm: 1987 - Con đẻ của người chết;
Số CMND: 245129924; Ngày cấp: 18/10/2018; Nơi cấp: CA Đăk Nông
Thường trú: xã Đăk Môl, huyện Đăk Song, tỉnh Đăk Nơng,
Bằng văn bản này, tơi khai đúng sự thật rằng:
1.

Ơng (bà) Ông Y- PONG và bà H BRƠIH người sở hữu, tạo dựng nên tài sản này:

* Tài sản GCNQSDĐ mang tên ông Y PONG; Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất
số H113259 do UBND huyện Đăk Mil (nay là huyện Đăk Song) cấp ngày 05/02/1996
đã được vào sổ cấp giấy chứng nhận số JH02101671;
Địa chỉ thửa đất: xã Đăk Môl – huyện Đăk Song – Đăk Nông
Thửa số: 33; Tờ bản đồ số: 04; Diện tích: 2750m 2 (400m2 đất ở nông thôn, 2350m2 đất
trồng cây lâu năm);
Mục đích sử dụng: ONT ổn định lâu dài, đất trồng cây lâu năm đến 2045.
2. +Ông Y PONG, Ngày tháng năm sinh: 1930- chết ngày 30/09/2002, theo Trích lục
khai tử bản sao số: 38; quyển số 02, do Uỷ ban nhân dân xã Đăk Môl – huyện Đăk
Song, tỉnh Đăk Nông cấp ngày 12/8/2008.
Nơi cư trú cuối cùng: xã Đăk Môl, huyện Đăk Song, tỉnh Đăk Nông
+ Bà H BRƠIH, Ngày tháng năm sinh: 1945- chết ngày 23/4/2015, theo Trích lục khai
tử số: 19; quyển số 01/2019, do Uỷ ban nhân dân xã Đăk Môl – huyện Đăk Song, tỉnh
Đăk Nông cấp ngày 19/6/2019.
Nơi cư trú cuối cùng: xã Đăk Môl, huyện Đăk Song, tỉnh Đăk Nông
Khi chết ông PONG và bà H BRƠIH không để lại di chúc, không để lại một nghĩa vụ tài
sản nào mà những người thừa kế của ông bà phải thực hiện.
3. Bố đẻ và mẹ đẻ của ông (bà) Y PONG và H BRƠIH đều đã chết trước ông (bà)

Y PONG và H B RƠIH ,Ơng (bà) Y PONG và H BRƠIH khơng có bố, mẹ ni.
4.

Ơng (bà) Y PONG và H BRƠIH là vợ chồng.

5. Ông Y PONG và H BRƠIH Chỉ có 01 người con đẻ là: Y NHAO ngồi Y
NHAO người con trên Ơng Y PONG và H BRƠIH khơng có người con đẻ, con ni
nào khác.
6. Trước khi lập văn bản khai nhận di sản thừa kế này, tôi khơng có ai làm văn bản từ
chối nhận di sản thừa kế.


7.Theo quy định của pháp luật hiện hành thì di sản của ông Y PONG và bà H B
RƠIH: * Tài sản GCNQSDĐ mang tên ông Y PONG; Giấy chứng nhận về quyền sử
dụng đất số H113259 do UBND huyện Đăk Mil (nay là huyện Đăk Song) cấp ngày
05/02/1996 đã được vào sổ cấp giấy chứng nhận số JH02101671;
Địa chỉ thửa đất: xã Đăk Môl – huyện Đăk Song – Đăk Nông
Thửa số: 33; Tờ bản đồ số: 04; Diện tích: 2750m 2 (400m2 đất ở nơng thơn, 2350m2 đất
trồng cây lâu năm);
Mục đích sử dụng: ONT ổn định lâu dài, đất trồng cây lâu năm đến 2045.
8. Tôi xin cam đoan những điều tôi khai trong Văn bản này là hồn tồn đúng sự thật. tơi
khơng khai thiếu thừa kế, không dấu thừa kế. Nếu sai hoặc sau này cịn có ai khác khiếu
nại và chứng minh được họ là chủ sở hữu hợp pháp của tài sản được nêu tại điểm 1 hoặc
là người thừa kế hợp pháp của Ơng Y PONG và H BRƠIH thì tơi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước pháp luật và xin đem tài sản của mình ra để đảm bảo cho lời khai này.
9. Nay, bằng văn bản này tôi đồng ý nhận di sản thừa kế của Ông Y PONG và H
BRƠIH để lại là toàn bộ tài sản được nêu tại điểm 1 trên đây.
10. Sau khi đọc lại nguyên văn Văn bản khai nhận di sản thừa kế này, chúng tơi cơng
nhận đã hiểu rõ, chấp nhận hồn tồn nội dung của văn bản và nhận thức được rõ trách
nhiệm của mình trước pháp luật khi lập và ký văn bản khai nhận di sản thừa kế này. tôi

ký tên, điểm chỉ ngón trỏ bàn tay phải dưới đây làm bằng chứng.
11. Tôi là: Y NHAO Sinh năm: 1987 - Con đẻ của người chết;
Số CMND: 245129924; Ngày cấp: 18/10/2018; Nơi cấp: CA Đăk Nông
Thường trú: xã Đăk Môl, huyện Đăk Song, tỉnh Đăk Nông,
Hiện nay tôi vẫn canh tác làm ăn sinh sống trên thửa đất do bố bà mẹ tơi là Ơng Y PONG
và bà H B RƠIH để lại.
NGƯỜI KHAI NHẬN DI SẢN THỪA KẾ


UBND XÃ ĐĂK MÔL, HUYỆN ĐĂK SONG, TỈNH ĐĂK NÔNG
Lời chứng chứng thực văn bản khai nhận di sản
Ngày 03 tháng 7 năm 2019 (Bằng chữ …………………………)
Tại UBND XÃ ĐĂK MƠL, HUYỆN ĐĂK SONG, TỈNH ĐĂK NƠNG (4).
Tơi (5) ……………………… là PHÓ CHỦ TỊCH/PHÓ CHỦ TỊCH UBND XÃ
Chứng thực
Văn bản khai nhận di sản này được lập bởi ông/bà Y NHAO Giấy chứng minh nhân
dân/Hộ chiếu (3) số 245129924
- Ông/bà Y NHAO đã cam đoan là người thừa kế duy nhất và chịu trách nhiệm trước
pháp luật về nội dung khai nhận di sản.
- Tại thời điểm chứng thực, ông/bà Y NHAO minh mẫn, nhận thức và làm chủ được hành
vi của mình và đã ký/điểm chỉ (9) vào văn bản khai nhận di sản này trước mặt tôi.
Văn bản khai nhận di sản này được lập thành 03 bản chính (mỗi bản chính gồm 03 tờ, 03
trang); cấp cho người khai nhận di sản 01 bản, lưu tại Phòng Tư pháp/Ủy ban nhân dân
xã, phường, thị trấn 01 bản.
Số chứng thực 102/2019 quyển số 01/2017 (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày 03 tháng 7 năm 2019
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)