(Dịch) chẩn đoán phân biệt ĐAU NGỰC trong cuốn differential diagnosis in internal medicine hoctonghop11 (1)

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6

6 CH N ĐOÁN PHÂN BI T
ĐAU NG C
D ch: BS Hoàng Nam

F. R. Eberli and E. W. Russi

6
218


Edited with the trial version of

Đau ng Foxit
c Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6.1

Đau ng c do tim
221
Cơn đau th t ng c

Đ nh nghĩa

Đ c đi m lâm sàng cơn đau th t ng c
Các lo i đau th t ng c

Cơn đau th t ng c n đ nh m n tính

Tràn d ch màng ph i do u

248

Tràn d ch màng ph i trong b nh lý

221
222

224
225

Y u t nguy cơ b nh
đ ng m ch vành

225

R i lo n m máu

226

Các phương pháp ch n đoán b nh tim
đ ng m ch vành

230

H i ch ng vành c p (ACS)

248
b ng

248

Tràn d ch màng ph i trong suy tuy n giáp

248

Tràn d ch màng ph i trong b nh m ch
máu collagen

248

221

223
Cơn đau th t ng c do
thi u máu c c b cơ tim

Tràn d ch màng ph i do lao

H i ch ng móng tay vàng và tràn d ch màng ph i 248
Viêm màng ph i do tăng b ch c u ái toan
248

Tràn dư ng ch p màng ph i và viêm màng ph i do cholesterol

248
Tràn d ch màng ph i và nh i máu ph i
249
Tràn d ch màng ph i và viêm ph i

249

Viêm m màng ph i

249

Ung thư ph i

234

H i ch ng vành c p (ACS) khơng
có đo n ST chênh lên

234

H i ch ng vành c p (ACS) có đo n ST
chênh lên

235

249

U trung bi u mơ màng ph i

249

U màng ph i lành tính

249

U b ch huy t ác tính

249

Tràn khí màng ph i t phát

Viêm màng ngoài tim và tràn d ch màng ngoài tim 240

6.4

250

Đau liên sư n
251

R i lo n nh p tim

243

6.5
6.2

Đau do kh p và c t s ng

Đau ng c do b nh m ch máu l n

251
243

6.3

6.6

Phình đ ng m ch ch

243

Bóc tách đ ng m ch ch

244

Đau ng c, cơ xương
251

6.7

Đau do th c qu n
252

Đau ng c do màng ph i
6.8

Viêm màng ph i

245

Tràn d ch màng ph i

245

Các nguyên nhân đau ng c khác
252

219


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6
Ch n đoán phân bi t đau ng c
Gi i thi u.. B nh nhân thư ng liên tư ng b t k đau
ng c nào cũng do b nh tim. Th t v y, các b nh tim
m ch n ng như nh i máu cơ tim c p và bóc tách
đ ng m ch ch thư ng gây đau ng c. Tuy nhiên, đau
ng c và đau l ng ng c, có th do các cơ quan khác
trong l ng ng c. M t trong s b nh ph i thư ng gây
đau ng c là thuyên t c ph i l n và tràn khí màng
ph i. Ngồi các b nh tim, m ch máu và ph i, nh ng
b nh đư ng tiêu hóa và cơ xương kh p cũng gây
đau ng c. Đau ng c thư ng làm b nh nhân lo l ng.

Ngoài ra, lo l ng và xúc đ ng cũng là nguyên nhân
gây đau ng c.

B ng 6.1

Ch n đoán phân bi t đau ng c
Đ c đi m

Th i gian

V trí

N ng ng c, bó ch t, th t ngh t, đè ép,
b ng rát

Cơn đau th t ng c n đ nh:
th i gian <5 phút; Cơn đau
th t ng c không n đ nh:
thư ng kéo dài 5-10 phút,
đôi khi đ n vài gi và cư ng
đ thay đ i.

Gi a ng c, bên trên ho c bên
trái xương c, đơi khi có hình
vành; lan lên vai/cánh tay (bên
trái > bên ph i, thư ng m t
xương tr ), c /hàm, thư ng
v (hi m khi lan ra sau lưng)

Nh i máu cơ tim

Đau d d i, r t n ng, si t ch t,
bóp ngh t, khó th

Hình thành hơn vài phút,
thư ng dai d ng (>30 phút)

Trư c tim, lan như cơ đau
th t ng c

Viêm màng ngồi tim

Đau nhói, r t n ng, như dao đâm, như
xé, thay đ i hô h p, v trí và c đ ng
(tăng lên khi n m và th sâu ho c ho)

Dai d ng

H p van đ ng m ch ch

Đau ng c n ng do g ng s c ho c
bóp ngh t, thư ng kèm theo khó th

Th i gian ng n 5-10 phút

R i lo n nh p tim

Đau nhói lúc ngh ngơi

Sa van 2 lá

Đau nhói

Th i gian thư ng kéo dài

Ng c trái

Đ ng m ch ch
(Bóc tách đ ng m ch ch )

Đau d d i, đau như xé

Kh i phát đ t ng t, dai d ng

Trư c tim và/ho c vùng
gian vai; thư ng di đ ng

Đau gay g t, n ng ng c kèm theo
khó th .
Đau nhói, đau như xé, thay đ i hơ
h p, đôi khi gi ng cơn đau th t ng c;
đi n hình liên quan tăng nh p tim và
ho ra máu

Kh i phát đ t ng t, dai d ng

Trư c tim

Dai d ng

Gi a ng c và/ho c bên
ph i b nh hư ng

Đau nhói, đau như xé v i thay đ i
nh p th , kèm khó th , nh p tim
nhanh
Đau nhói, đau như xé v i thay đ i
nh p th
Đau nhói, thay đ i nh p th kèm
s t, ho

Kh i phát đ t ng t, dai d ng

1 bên

Dai d ng (đôi khi vài ngày)

1 bên, lan lên vai ho c
thư ng v
1 bên, lan lên vai ho c
thư ng v

Tim
Cơn đau th t ng c
(Thi u máu c c b cơ tim)

Ph i/Màng ph i
Thuyên t c ph i l n

Thuyên t c ph i kèm

nh i máu ph i

Tràn khí màng ph i

Viêm màng ph i
Viêm ph i

220

T m quan tr ng c a b nh s và ECG. Trong h u h t
các trư ng h p, khai thác b nh s rõ ràng, chú ý đ c tính
cơn đau, th i gian đau và v trí đau ng c có th cho phép
xác đ nh các h cơ quan b nh hư ng (b ng 6.1). Đ ch n
đoán phân bi t chính xác, r t c n thi t ph i h i chi ti t
các y u t làm cơn đau n ng thêm và các y u t làm gi m
đau ng c (như thay đ i tư th thì cơn đau cũng thay đ i)
và các tri u ch ng kèm theo (nơn ói, s t, tăng thơng khí).
Nên đo đi n tâm đ (ECG) s m đ đánh giá di n ti n đau
ng c chưa rõ ràng. ECG là m t công c quan tr ng đ
nhanh chóng ch n đốn ho c lo i tr thi u máu c c b cơ
tim c p - là nguyên nhân đau ng c. K p th i thành l p
ch n đốn chính xác và do đó tìm đúng ngun nhân gây
đau ng c là r t quan tr ng nh m l p chi n lư c đi u tr
ban đ u phù h p.

Ngưng khi h t lo n nh p tim

Dai d ng

Thư ng trư c tim, không

thư ng hay lan lên c ho c
vai

Tương t cơn đau th t ng c

Trư c tim, lan ra c h ng


Đau có ngu n g c do tim

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

B ng 6.1 (Ti p t c)
Đ c đi m

Th i gian

V trí

Th c qu n
Trào ngư c d dày th c qu n, viêm
th c qu n, co th t th c qu n

Đau rát, âm , bóp ngh t, như
b t chư c đau th t ng c; đau
tăng lên khi cu i ngư i, căng
th ng và n m xu ng

Kéo dài t vài phút
đ n hàng gi

Trư c tim, thư ng v

V th c qu n

Đau d d i, đau nhói, thư ng
đau sau khi nơn m a; sau đó
là s t và shock

Dai d ng

Trư c tim, lan ra sau lưng

Cơ xương
Đau xương s ng, gãy xương
sư n/t n thương, t n thương cơ
gian sư n, u thành ng c

Đau thay đ i, t đau âm sang đau Thay đ i, thư ng kh i phát
nhói (r t thư ng đau nhói), thư ng sau khi g ng s c ho c c
đ ng
đau tăng lên hay n ng thêm do c
đ ng , thay đ i tư th và áp l c.

1 bên, đôi khi khu trú ho c
d c các khoang gian sư n

H th n kinh
Đau th n kinh gian sư n; x p t y
s ng, đau th n kinh do herpes, h i
ch ng ch thoát ng c

Đau như xé, đau rát, đau làm
gi t n y ngư i. Kèm theo r i
lo n c m giác (d c m, tê cóng)

Dai d ng, kháng tr

Đ t da

Đau ng c ch c năng

Đau nhói, đau như xé, thư ng
liên quan tăng thơng khí

Thư ng dai d ng

Trư c tim, khu trú rõ

6.1

Đau do tim

Cơn đau th t ng c
Đ nh nghĩa
Cơn đau th t ng c đi n hình và khơng đi n hình.. Cơn
đau th t ng c, cho đ n khi ch ng minh đi u ngư c l i, là do

thi u máu c c b cơ tim, th phát do b nh m ch vành. Cơn đau
th t ng c chia làm đi n hình và khơng đi n hình. Trong cơn đau
th t ng c đi n hình, khó ch u ho c đau khu trú dư i xương c
và thư ng lan t a. Thúc đ y cơn đau do g ng s c ho c xúc đ ng
và gi m nhanh chóng khi ngh ngơi.

Trong cơn đau th t ng c không đi n hình, v trí thư ng
ng c trái, đơi khi gi i h n trong 1 vùng nh , thư ng khơng lan và
có đ c đi m như đau nhói, đau như dao đâm ho c như xé. Trong
cơn đau th t ng c khơng đi n hình, đau có th xu t hi n l p l i
trong th i gian ng n (vài giây) ho c kéo dài đ n vài gi . Đau
không liên quan g ng s c và không gi m khi ngh ngơi ho c
dùng nitroglycerin. Đau ng c khơng đi n hình thư ng không do
nguyên nhân t i tim (B ng 6.2).

B ng 6.2 Ch n đoán phân bi t đau do thi u máu c c b
Đau ng c do thi u máu c c b cơ tim

Đau ng c không do tim

Đ c đi m

Đau th t ngh t, bóp ch t, bóp ngh t, đè ép,
nóng rát

Đau nhói, đau như dao đâm, như xé

V trí

Trư c tim, di chuy n xung quanh như cái chuông

1 bên, khu trú, ngo i vi

Hư ng lan

Vai, cánh tay (trái>ph i), c , hàm

Có ho c khơng lan

Y u t thúc đ y cơn đau

Khi g ng s c, xúc đ ng. sau b a ăn th nh so n,
th i ti t l nh và gió nhi u

T phát, tăng lên khi thay đ i tưu th ,
c đ ng, ho, đánh tr ng ng c

Y u t làm gi m đau

Ngh ngơi ho c ng m nitrate (trong vịng 5 phút)

Khơng gi m khi ngh ngơi, đáp ng ch m
ho c không đáp ng v i nitrate.

221


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6

Trên nh ng b nh nhân bi u hi n b nh đ ng m ch vành
đ u tiên có th là nh i máu cơ tim c p, suy tim ho c
ngưng tim (cardiac arrest)

Đ c đi m lâm sàng c a
cơn đau th t ng c

Hình. 6.1 Hư ng lan c a cơn đau th t ng c:1 = cánh tay trái,
2 = cánh tay ph i, 3 = vai trái, 4 = c , 5 = hàm, 6 = lưng,
7 = thư ng v .

Cơn đau th t ng c n đ nh và không n đ nh. Phân bi t
cơn đau th t ng c n đ nh và không n đ nh r t quan tr ng
trên lâm sàng. Trong cơn đau th t ng c n đ nh m n tính,
khó ch u và đau ng c có th d đoán thúc đ y do g ng s c
và gi m đau khi ngh ngơi. Trong h u h t các trư ng h p
h p m ch vành n đ nh m n tính, gi i thích sinh lý b nh
như cơn đau th t ng c n đ nh m n tính.
Cơn đau th t ng c khơng n đ nh xu t hi n khi g ng
s c t i thi u ho c lúc ngh ngơi. Đau kh i phát s m ho c
tăng v cư ng đ . Đ c đi m và v trí thì đi n hình, tuy nhiên,
cư ng đ thư ng n ng và th i gian kéo dài hơn cơn đau
th t ng c n đ nh m n tính. V m t sinh lý b nh, cơn đau

th t ng c không n đ nh liên quan các m nh v và huy t
kh i gây t c ngh n m ch vành. Đôi khi, co th t m ch vành
góp ph n bi u hi n lâm sàng c a cơn đau th t ng c không
n đ nh.
Đi u quan tr ng c n lưu ý là thi u máu c c b cơ tim
có th bi u hi n dư i các d ng khác ngoài cơn đau th t
ng c. Đ c bi t b nh nhân l n tu i, thi u máu c c b cơ
tim có th gây bu n nơn và đau b ng mà không đau ng c.
Kho ng 1/3 b nh nhân, ch y u b nh nhân đái tháo
đư ng, khơng có b t k khó ch u gì do thi u máu c c b
cơ tim.

222

Đ c đi m đau. Khó ch u hay đau trong cơn đau th t ng c
thư ng là đau âm và th t ngh t. Ngư i ta mô t cơn đau
“d d i”, “như xé”, “bóp ngh t”, “đè ép”, “nóng rát”, ho c
n ng ng c như có “d i băng trư c ng c” ho c “m t
v t n ng n m gi a ng c” (B ng 6.2). Cơn đau th t ng c
thư ng kèm theo khó th . Khó th do sung huy t ph i,
hay th phát sau khi tăng áp l c đ đ y th t trái. Trên
th c t , đơi khi khó th là tri u ch ng duy nh t c a thi u
máu c c b cơ tim và có th đ i di n m t “đau th t ng c
tương đương”. Đau th t ng c thư ng lan, đi n hình lan
sang vai trái và cánh tay trái, m c dù v n có th lan sang
các v trí khác (hình 6.1). Đơi khi, đau ch c m nh n t i
đi m lan, ví d : hàm ho c cánh tay. Cơn đau th t ng c
xu t hi n khi v n đ ng g ng s c và nhanh chóng gi m
khi ngh ngơi (< 5 phút). Đau th t ng c cũng có th b
thúc đ y khi g ng s c, xúc đ ng, b a ăn th nh so n và

th i ti t l nh và có gió. Ít g p b nh nhân v a th c d y
thì đau th t ng c ngay và cơn đau thư ng xu t hi n sau
l n g ng s c đ u tiên vào bu i sáng. Cơn đau th t ng c
n đ nh và ph n l n khơng n đ nh nhanh chóng gi m
đau b ng nitrate. Đáp ng v i nitroglycerine có th
dùng trong đau th t ng c khác do nhi u nguyên nhân
gây đau ng c. Tuy nhiên, hãy lưu lý là ngu n g c cơn
đau do thoát v khe hoành (hiatal hernia), co th t th c
qu n ho c đau qu n m t nh cũng có th gi m đau sau
khi dùng nitroglycerine. Đau d d i trong nh i máu cơ
tim c p thư ng đ n trư c cơn đau th t ng c đi n hình
và khơng đi n hình. Đây là m t bi u hi n c a t c
ngh n dịng ch y khơng liên t c, th phát do thay đ i
kích thư c c c huy t kh i t i v trí m ng bám v .
Ch n đoán phân bi t cơn đau th t ng c. Xúc
đ ng m nh là nguyên nhân ph bi n nh t c a đau
ng c không n đ nh (b ng 6.2). Đau ng c ch c năng
nên xem xét, n u cơn đau khơng có m i liên h h p lý
v i các y u t thúc đ y đau ng c ho c các đ c đi m
lo l ng và r i lo n th n kinh. Đau ng c ch c năng
xu t hi n lúc ngh , kéo dài t vài giây đ n hàng gi ,
và thư ng khu trú t i 1 đi m ng c trái. Tuy nhiên,
c n th n đau ng c do thi u máu c c b gây ra lo l ng
và do đó đơi khi khó phân bi t thi u máu c c b và
đau ng c ch c năng.
Viêm màng ngoài tim có th làm đau ng c d d i
b t ngu n t tim. Đau trư c tim thì đau nhói hơn và
đau như xé hơn c m giác đau trong thi u máu c c b .
Đau trư c tim kéo dài hàng gi và cư ng đ tăng lên
khi thay đ i v trí cơ th ho c do th .

Bóc tách đ ng m ch ch bi u hi n đau ng c kh i
phát đ t ng t, đau nhói, như xé, c m giác lan ra sau
lưng.


Đau có ngu n g c do tim

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Hình. 6.2 ECG c a b nh nhân 60 tu i b cơn đau th t ng c đi n
hình do co th t m ch (= cơn đau ng c bi n thái = cơn đau ng c
Prinzmetal).
a Th i gian t n công

b 30 phút sau t n công. Ch p m ch vành cho th y đ ng m ch
vành bình thư ng.
V1 đ n V6: chuy n đ o thành ng c theo Wilson.

Đau ng c do cơ xương là v n đ thư ng g p. Đau thành
ng c thư ng khu trú 1 bên ng c và có th b thúc đ y do
thay đ i tư th , v n đ ng ho c áp l c. Đơi khi n vào v trí
đó thì đau. Nh ng nguyên nhân ph bi n nh t đau thành
ng c là viêm kh p, viêm s n, t n thương cơ gian sư n và
nhi m siêu vi coxsackie (như b nh Bornholm).

➤ Đau th t ng c v đêm tăng trương l c ph v có th gây

co m ch.

➤ Cơn đau th t ng c thúc đ y do tr i l nh ho c xúc đ ng

h u như th phát do co m ch nói chung và có th co th t
m ch t i m t t n thương m ch vành l ch tâm.
➤ Tăng thơng khí có th do co th t m ch và cơn đau th t
ng c.
Hi n tư ng “đi b ” Đi b mô t hi n tư ng đau th t

Các d ng đ c bi t c a đau th t ng c
Đau th t ng c Prinzmetal. Đau th t ng c Prinzmetal xu t

hi n lúc ngh và đôi khi liên quan đo n ST chênh lên k d
(Hình 6.2). Nguyên nhân đau th t ng c Prinzmetal do co th t
khu trú 1 trong s các đ ng m ch vành và do đó cịn g i là
đau th t ng c do co th t m ch. Trong đ i đa s b nh nhân
đau th t ng c Prinzmetal, xu t hi n tình tr ng thay đ i xơ
v a đ ng m ch t i thi u. Tuy nhiên, kho ng 10% b nh nhân
có đ ng m ch vành bình thư ng. Đau th t ng c Prinzmetal
đôi khi liên quan đau n a đ u ho c b nh Raynaud. Ngoài
d ng đau th t ng c do co th t m ch này, co th t m ch có
th góp ph n gây nên nhi u cơn đau th t ng c:

ng c do t p th d c có th gi m ho c có th n ng thêm n u
ti p t c đi. Sinh lý b nh c a hi n tư ng này là do ph c h i
các nhánh ph trong quá trình luy n t p. Tăng lưu lư ng
máu thông qua các nhánh ph cung c p đ oxy, làm gi m
thi u máu c c b và d u cơn đau.
Cơn đau th t ng c, th phát do phì đ i th t trái. B nh nhân

h p đ ng m ch ch , suy gi m ch c năng đ ng m ch ch ,
tăng huy t áp ho c b nh cơ tim phì đ i t c ngh n thư ng b
cơn đau th t ng c đi n hình do g ng s c. Nguyên nhân
cơn đau th t ng c trong các b nh lý này là thi u máu
c c b cơ tim thoáng qua c a tâm th t trái phì đ i. Thi u
máu c c b do gi m d tr lưu lư ng máu m ch vành và

223


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6

a

b

c

d
Hình. 6.3 K thu t đ t stent.
a Stent đư c g n vào 1 ng thơng catheter d ng bóng, đưa qua 1
dây d n hư ng vào ch m ch vành h p.

b Bơm bóng m r ng stent.
c Sau khi rút bóng, stent m r ng gi trong lòng m ch máu.

d Stent dùng đ ngăn s co giãn đàn h i c a m ch máu b giãn và
d phòng t c m ch c p tính ho c bán c p trong trư ng h p xé
rách màng trong m ch máu. Tái h p d phòng b ng thu c đư c
tách r a kh i b m t stent.

và suy gi m chuy n đ ng m ch c a các m ch kháng (ti u
đ ng m ch). Trong tâm th t bình thư ng (khơng phì đ i),
lưu lư ng máu m ch vành có th tăng g p 4-5 l n khi ho t
đ ng th ch t. Trong tâm th t trái phì đ i, lưu lư ng máu
trong m ch vành lúc ngh tăng lên (đ đáp ng nhu c u) và
không th tăng thêm khi v n đ ng. Đi u này làm tư i máu
không đ y đ tương đ i c a tâm th t phì đ i và gây nên
thi u máu c c b trong l p dư i n i tâm m c.

can thi p sau PCI) th c hi n trên 10-12% b nh nhân đi u
tr b ng stent kim lo i thư ng. Các stent ph thu c m i đã
gi m t l xu ng còn 2-3%.
H i ch ng tim X. Trong h i ch ng tim th n kinh ph v

(X), b nh nhân có đ ng m ch vành màng ngồi tim bình
thư ng b cơn đau th t ng c. Nguyên nhân do gi m d tr
lưu thông máu m ch vành, vì r i lo n ch c năng c a các
kháng m ch máu.

Cơn đau th t ng c sau can thi p m ch vành dư i da (PCI).

Th c hi n PCI đ gi m b t cơn đau th t ng c. K thu t

này dùng đ nong đ ng m ch vành b h p b ng catheter có
bóng. Hơn 90% giãn m ch vành hoàn toàn b ng vi c c y
ghép stent đ d phòng t c m ch vành s m và gi m t l
tái h p (hình 6.3). M c dù v y, đau ng c v n có th xu t
hi n l i sau khi làm PCI. Đau ng c s m (thư ng trong 30
ngày sau can thi p) liên quan xu t hi n đo n ST chênh lên.
Nguyên nhân do huy t kh i c p tính làm t c đ ng m ch vành
t i v trí t n thư ng b giãn. Bi u hi n lâm sàng c a tình
tr ng huy t kh i do stent bán c p này là nh i máu cơ tim.
Đau ng c mu n sau can thi p (thư ng 3-9 tháng) có th tái
xu t hi n dư i d ng cơn đau th t ng c đi n hình và khơng
đi n hình. C m giác khó ch u ng c thư ng gi ng trư c
khi can thi p. Nguyên nhân do h p tr l i c a ch vành h p
đã nong, còn g i là tái h p. Tái h p do s tăng s n m r ng
l p áo trong đ ng m ch vành t i v trí can thi p. Cơn đau
th t ng c c n ph i can thi p l i (như v m t lâm sàng tái

Đau th t ng c Coerulea. Khó th là tri u ch ng hàng đ u

c a tăng áp ph i. Tuy nhiên, b nh nhân tăng áp ph i đôi
khi b đau ng c lúc g ng s c, có th kéo dài 1 th i gian khi
ngh ngơi. Nguyên nhân c a cơn đau th t ng c này là th t
trái phì đ i d n đ n thi u máu c c b cơ tim khi v n đ ng.
Đau th t ng c khi n m. Trong b nh đ ng m ch vành n ng,

cơn đau th t ng c có th thúc đ y khi n m. Ngư i ta cho
r ng là do tăng lưu lư ng máu v tim và làm tăng áp l c đ
đ y, gây ra cơn đau th t ng c. Tương t , các tri u ch ng
c a nh i máu cơ tim c p có th n ng thêm khi n m.
Thi u máu c c b cơ tim th m l ng. Thi u máu c c b cơ

tim không gây cơn đau th t ng c thì g i là thi u máu c c
b “th m l ng”. Tiên lư ng c a thi u máu c c b th m
l ng tương t v i tri u ch ng c a thi u máu c c b cơ tim.

Cơn đau th t ng c do thi u máu c c b cơ tim
Theo bi u hi n lâm sàng, b nh tim thi u máu
c c b chia làm cơn đau th t ng c m n tính n đ nh ho c
khơng n đ nh và/ho c h i ch ng vành c p (ACS), bao
g m nh i máu cơ tim c p.
Phân lo i.

224

Đ n ng c a cơn đau th t ng c n đ nh m n tính phân theo
Hi p h i tim m ch Canada (b ng 6.3). Cơn đau th t ng c
không n đ nh là m t h i ch ng lâm sàng, đư c đ nh nghĩa
là khi có 1 trong các đ c đi m sau:


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Đau có ngu n g c do tim
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

m i kh i phát đau ng c n ng, đau lúc ngh ho c g ng s c
t i thi u, ho c cư ng đ đau tăng d n. Cơn đau th t ng c
không n đ nh phân lo i theo Braun-wald (b ng 6.4) Cơn
đau th t ng c không n đ nh là 1 ph n c a h i ch ng vành
c p (ACS) (hình 6.13).

B ng 6.3 Hi p h i tim m ch Canada phân lo i cơn đau th t
ng c n đ nh.

Phân lo i

Đ nh nghĩa

0

Thi u máu c c b th m l ng

I

Cơn đau th t ng c do ho t đ ng th l c quá m c
(như leo núi..)

II

H n ch các ho t đ ng bình thư ng
(như leo c u thang nhanh)

Đánh giá nguy cơ. Khi ti p c n b nh nhân nghi ng b nh

đ ng m ch vành nên đánh giá theo các y u t nguy cơ
tim m ch xu t hi n và h i b nh s k lư ng. Bư c th
hai, c n đánh giá nguy cơ v m ng bám do nó là nguyên
nhân gây ra các tri u ch ng. M t m ng bám v thư ng
d n đ n h i ch ng vành c p (ACS). Vì lý do tiên lư ng,
ACS c n ph i di u tr kh n c p hơn cơn đau th t ng c n

đ nh m n tính.

Cơn đau th t ng c n đ nh m n tính

III

IV

S lư ng các y u t nguy cơ tim m ch càng nhi u, càng d
m c b nh m ch vành. Thi u các y u t nguy cơ tim m ch
s gi m m c b nh, nhưng không lo i tr b nh m ch vành.

Các y u t nguy cơ b nh đ ng m ch vành

Cơn đau th t ng c ngay c khi ho t đ ng th ch t
t i thi u ho c ngh ngơi.

B ng 6.4 Phân lo i lâm sàng Braunwald cơn đau th t ng c
không n đ nh*

Phân lo i

Khai thác b nh s k càng, bao g m ti n s đau, là m t
ph n r t quan tr ng đ ch n đoán phân bi t đau ng c
thi u máu c c b . Thư ng không khuy n khích khám
lâm sàng trên b nh nhân có cơn đau th t ng c n đ nh
m n tính. Phát hi n ch y u là tăng huy t áp đ ng m ch.
Ngồi ra, có th xu t hi n các đ c đi m c a xơ v a đ ng
m ch chung.

H n ch rõ r t các ho t đ ng th ch t thông
thư ng (như đau th t ng c sau đi b 2 dãy nhà
ho c leo 1 b c c u thang)

M cđ
Đ I
Đ II

Đ III

Đ nh nghĩa
Kh i phát s m đau th t ng c nghiêm tr ng ho c
đau th t ng c nhanh chóng, khơng đau lúc ngh
Đau th t ng c lúc ngh trong tháng trư c
nhưng khơng trong 48h trư c đó (đau th t
ng c lúc ngh , bán c p)
Đau th t ng c lúc ngh trong 48h ( đau th t
ng c lúc ngh , c p)

Tình hu ng lâm sàng
A
Đau th t ng c th phát; di n ti n khi có b nh
lý ngoài tim (như thi u máu, t t huy t áp, r i
A lo n nh p tim nhanh) làm tăng thi u máu c c
b cơ tim
Đau th t ng c nguyên phát; ti n tri n khi có
B
b nh lý ngồi tim.
Đau th t ng c sau nh i máu; di n ti n trong
C

2 tu n sau khi nh i máu cơ tim c p
* From Braunwald’s Heart Disease, 7th edition, p. 1244.

R i lo n ch c năng n i mô và m t tình tr ng viêm m n
tính do l ng đ ng lipid trên thành đ ng m ch là m t
trong nh ng quá trình sinh lý b nh ban đ u c a xơ v a
đ ng m ch. Di n ti n m n tính c a xơ v a đ ng m ch
là ti n tri n t các v t m , t o m ng xơ v a, sau đó làm
xơ c ng m ch vành lan t a và cu i cùng là vôi hóa.
Trong nhi u trư ng h p, di n ti n c a xơ v a đ ng
m ch là do khuynh hư ng di truy n và/ho c nhi u y u
t nguy cơ tim m ch (b ng 6.5). Các y u t nguy cơ
tim m ch thư ng đ y nhanh quá trình xơ v a đ ng
m ch. Các y u t không th thay đ i, y u t di truy n
chi m hơn 1/2 các y u t nguy cơ cá th hóa. Các y u
t có th thay đ i góp ph n vào các y u t nguy cơ còn
l i. Ki m sốt thành cơng y u t nguy cơ có th
thay đ i s gi m nguy cơ xơ v a đ ng m ch và làm
ch m quá trình hình thành m ng xơ v a đ ng m ch.
Các y u t nguy cơ không th thay đ i:

B ng 6.5 M t s y u t nguy cơ gây xơ v a đ ng m ch
Các y u t không th thay đ i
Ti n s gia đình
Tu i
Gi i tính
Các y u t có th thay đ i
R i lo n m máu
Tăng huy t áp
Đái tháo đư ng

Thu c lá
Béo phì
Các y u t khác:
L i s ng ng i nhi u
Ch đ ăn
Tăng homocystein máu
Căng th ng tâm lý xã h i và các đ c đi m tính cách
Các bi n s Prothrombotic c m máu
Viêm m n tính

➤ Ti n s gia đình: Khuynh hư ng v di truy n khơng ch

t n t i trong xơ v a đ ng m ch, mà còn tương t v i các
y u t nguy cơ tim m ch quan tr ng khác (như tăng m

225


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6
máu, đái tháo đư ng, tăng huy t áp). Ngoài k t
h p các y u t di truy n này, nhi u gia đình chia
s chung m t l i ng nguy cơ cao liên quan ch

đ ăn, hút thu c và l i s ng ít v n đ ng.
➤ Tu i và gi i tính: Tu i là y u t nguy cơ đ c l p m nh

m nh t. Ph n ti n mãn kinh có nguy cơ m c b nh
m ch vành th p hơn đàn ông. Sau mãn kinh, khác
bi t v gi i tính gi m d n khi tu i tác tăng lên.

Các y u t nguy cơ có th thay đ i:
➤ R i lo n m máu: ngoài di truy n là nguyên nhân

nguyên phát c a r i lo n m máu, nguyên nhân th
phát r i lo n m máu do ch đ ăn, l i s ng, thu c
và b nh t t. T t c đ u là y u t nguy cơ quan tr ng
nh t c a r i lo n m máu (s bàn ngay sau đây).
M c đ c a cholesterol toàn ph n cao và/ho c LDL
cholesterol th p hơn và m c đ cao c a triglyceride
và HDL th p hơn, liên quan tăng nguy cơ xơ v a
đ ng m ch. Vì chuy n hóa m b t thư ng là
nguyên nhân quan tr ng trong ti n tri n xơ v a
đ ng m ch, đi u tr m máu cao r t c n thi t đ d
phòng nguyên phát và th phát xơ v a đ ng m ch
và b nh đ ng m ch vành.
➤ Tăng huy t áp: áp l c máu càng l n, nguy cơ tim m ch
càng cao. Tăng huy t áp tâm thu và tâm trương gia
tăng các nguy cơ tương t .
➤

đái tháo đư ng, mà còn đ
Đái tháo đư ng:
kháng insuline và gi m dung n p glucose, ch c ch n

làm tăng xơ v a đ ng m ch. Xơ v a đ ng m ch
r t thư ng không b h n ch do b nh m ch vành,
mà h th ng m ch máu l n cũng b nh hư ng.

➤ Thu c lá: Nguy cơ nh i máu cơ tim có th gi m đ n

65% khi ng ng hút thu c lá. Sau m t cơn nh i máu
cơ tim, ngưng thu c lá nhìn chung c i thi n tiên
lư ng.
➤ Béo phì: béo phì, đ c bi t béo trung tâm ho c thân
mình, là m t y u t nguy cơ tim m ch đ c l p.
Lo i béo phì này có đ c đi m tăng t l th t lưng
và chu vi th t lưng hơng. Béo phì thư ng liên quan
đ kháng insuline, r i lo n m máu, tăng đư ng
huy t và tăng đông máu.
➤ H i ch ng chuy n hóa: m t tình tr ng ngồi tăng chu
vi th t lưng (nam L 94cm [37 in] và n L 88cm
[35 in]), còn tăng huy t áp (L 130/85 mmHg), tăng
triglyceride máu (L 1.7 mmol/L [L 150 mg/dL]),
tăng đư ng huy t lúc đói (M6.1 mmol/L [L 110
mg/ dL]) và gi m HDL cholesterol (l 1.0 mmol/L
[l 40 mg/ dL]), đư c g i là h i ch ng chuy n hóa.
Đ ch n đốn, ph i th a mãn đ 3 trong 5 tiêu
chu n ch n đốn trên. H i ch ng chuy n hóa liên
quan tăng đáng k t l m c và t l t vong do
b nh tim m ch. H i ch ng chuy n hóa là m t trong
nh ng v n đ s c kh e tr m tr ng nh t c a xã h i
hi n đ i.
Các y u t nguy cơ khác. L i s ng ít v n đ ng tăng

226

g p 2 l n nguy cơ b nh đ ng m ch vành và đ t
qu . Căng th ng tâm lý kéo dài có th là 1 y u t
nguy cơ.

Tuy nhiên, nh ng đ t căng th ng ng n không nh
hư ng đ n di n ti n xơ v a đ ng m ch. Mà các tình
tr ng căng th ng t t cùng (như th m h a t nhiên, xúc
đ ng m nh) có th gây ra cơn thi u máu c c b cơ
tim. M t s đ c tính cá nhân như (tính cách b c đ ng,
tr m c m) liên quan tăng nguy cơ m c b nh m ch
vành. Tăng homocystein máu di truy n hi m g p kèm
theo huy t kh i xơ v a. Li u s tăng homocystein
máu v a ph i hơn (L 15 mol/L) có làm tăng nguy
cơ hay không v n chưa rõ ràng. Ch đ ăn có th nh
hư ng nguy cơ xơ v a đ ng m ch. Ch đ ăn nhi u
ch t béo bão hòa làm tăng nguy cơ, ch đ ăn giàu
ch t béo đa vịng khơng bão hịa -3 làm gi m nguy
cơ. U ng rư u v a ph i cũng có th gi m nguy cơ.
T m quan tr ng c a các y u t tăng đông, các y u t
v máu như tăng fibrinogen ho c gi m ho t đ ng tiêu
s i huy t thì v n chưa rõ ràng. Tình tr ng viêm m n
tính góp ph n xơ v a đ ng m ch. Ho t đ ng viêm
càng nhi u, đư c đánh giá nh vào các cytokine ti n
viêm và protein C ph n ng, nguy cơ tim m ch càng
cao.
R i lo n m máu
Lipid không tan trong nư c đư c v n chuy n trong
máu đóng gói dư i d ng các phospholipid và các

protein đ c bi t (g i là apolipoprotein). Các h t lipid
protein này g i là lipoprotein. Các lipoprotein phân
lo i theo t tr ng, kích thư c, hàm lư ng lipid và
apolipoprotein chính (b ng 6.6, 6.7). Các chylomicron
l n và lipoprotein t tr ng r t th p (VLDL) t o thành
ph n n i phía b m t “như s a” trên huy t thanh sau
khi ly tâm (hình 6.4). Ngồi m c đ cao c a
lipoprotein (tăng lipoprotein máu), t l lipoprotein có
th làm tăng nguy cơ xơ v a đ ng m ch. Do đó, s t t
hơn n u mô t r i lo n lipid máu không ph i là tăng
m máu, mà là lư ng m trong máu b t thư ng ho c
chính xác hơn là r i lo n lipoprotein máu.
Ch n đoán r i lo n m máu.

Trên th c hành lâm sàng, t m soát nh ng b nh nhân r i
lo n lipoprotein máu b ng xét nghi m b m tiêu
chu n. Trong xét nghi m b m bao g m đo lư ng m c
đ cholesterol toàn ph n, triglyceride và cholesterol c a
lipoprotein t tr ng cao (HDL-C). Cholesterol c a
lipoprotein t tr ng th p (LDL-C) đư c đo ho c tính t
các thơng s trên. Trong h u h t các trư ng h p ch n
đốn chính xác r i lo n lipoprotein máu ch b ng b
m tiêu chu n. Th nh tho ng, ch n đốn chính xác ho c
phân lo i r i lo n lipoprotein máu c n làm thêm các xét
nghi m, như đo thành ph n apolipoprotein ho c đo kích
thư c h t LDL. Đ th c hành lâm sàng, đ c l p v i b nh
nguyên ho c ki u hình, r i lo n lipoprotein máu thư ng
chia thành tăng cholesterol máu, tăng triglyceride máu,
tăng m máu h n h p và r i lo n HDL cholesterol th p
(b ng 6.8).

Đ c đi m lâm sàng.

Bi u hi n lâm sàng quan tr ng nh t c a r i lo n
lipoprotein máu là xơ v a đ ng m ch. Tăng m
máu n ng, đ c bi t tăng m máu nguyên phát


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Đau có ngu n g c do tim
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

có th liên quan l ng đ ng m trong da và kh p. Tuy nhiên,
cung vàng giác m c (corneal arcus), cung m giác m c
(arcus lipoides) và ban vàng mi m t (xanthelasma) (hình 6.5)
có th hi n di n v i m c cholesterol bình thư ng sau th p k
th 4 (after the fourth decade). U vàng th gân (tendon xanthoma) và u vàng bàn tay (palmar xanthoma ) (hình 6.6, 6.7)
xu t hi n trong m t s trư ng h p r i lo n lipoprotein máu
nguyên phát (b ng 6.9). U vàng phát ban có viêm (Tuberoeruptive xanthoma) gây ng a và các t n thương ng đ do
viêm và tr y xư c (hình 6.8). L ng đ ng m trong da đi n
hình thư ng khơng có trong b nh tăng m máu k t h p gia
đình và tăng triglyceride máu có tính ch t gia đình. B nh nhân
tăng cholesterol máu có tính ch t gia đình, đ ng h p t ti n
tri n tình tr ng viêm đa kh p c p ho c bán c p các kh p
l n. Các đ t viêm t y tái phát là đi n hình c a b nh nhũ tr p
máu có tính ch t gia đình (familial chylomicronemia).
R i lo n m máu nguyên phát. Các d ng nguyên phát
quan tr ng nh t c a r i lo n lipoprotein máu đư c li t kê

trong b ng 6.9. Ngoài ra, m t s khi m khuy t di truy n
hi m g p có th xu t hi n các ki u hình tương t . Gi m lipoprotein máu có tính ch t gia đình hi m g p làm tăng
m c LDL. Thú v là m t s r i lo n nh hư ng đ n HDL
cholesterol l i b o v ch ng l i xơ v a đ ng m ch. M t đ t
bi n c a apolipoprotein A, g i là apoA-IMilano, làm gi m
nghiêm tr ng m c HDL-c, nhưng không làm tăng nguy cơ
xơ v a đ ng m ch và liên quan đ n tu i th .
R i lo n m máu th phát. Tìm tra các nguyên nhân th
phát gây nên r i lo n lipoprotein máu c c k quan tr ng, vì
m t m t r i lo n lipoprotein máu có th là nguyên nhân hàng

Hình 6.4 Tăng chylomicron máu d ng “kem” trên huy t thanh
(hyperchymomicronemia)

B ng 6.6 C u trúc và ch c năng c a các lipoprotein chính

Ch c năng

Triglyceride

Các apolipoprotein
chính

3%

90 %

B48, A-I, C-II, E

Ch t v n chuy n chính c a triglyceride trong

b a ăn; khơng có trong máu bình thư ng lúc đói

VLDL (lipoprotein t
tr ng r t th p)

15 %

65 %

B100, C-II, E

Ch t v n chuy n chính c a triglyceride n i
sinh, t ng h p t i gan, ti n ch t c a LDL

LDL (lipoprotein t
tr ng th p)

45 %

10 %

B100

Ch t mang cholesterol chính trong máu, t ng h p
t VLDL trong máu

20 %

5%

A-I, A-II

Ch t v n chuy n cholesterol t mô ngo i vi
v gan đ bài ti t

Lipoprotein

Chylomicron

HDL ( lipoprotein
t tr ng cao)

Cholesterol

B ng 6.7 C u trúc và ch c năng c a m t s apolipoprotein

Apolipoprotein

Tr ng lư ng phân t

Nơi t ng h p

Ch c năng chuy n hóa

Gan, ru t

HDL protein chính; ch t ho t hóa lecithin
cholesterol acyltransferase (LCAT1)

A-I

28 000

B100

549 000

Gan

Protein c u trúc chính c a VLDL và LDL; quan
tr ng trong t ng h p và bài ti t VLDL t gan, ph i
t c a th th LDL

B48

254 000

Ru t

Protein c a chylomicron g m t ng h p và bài ti t
chylomicron t ru t

C-II

8 850

Gan

Ch t ho t hóa lipoproteinlipase (LPL)

Gan, ru t, đ i th c bào, t
bào th n kinh đ m (glial)

Ph i t c a th th LDL và các th th gan đ c bi t khác

E

34 000

227


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6

Hình 6.5 U m k t m c và ban vàng mi m t
trên b nh nhân 43 tu i tăng cholesterol máu.

Hình. 6.6 U vàng th gân trong tăng m máu.

Hình 6.7

U vàng bàn tay trong tăng m máu.

Hình 6.8

228

U vàng phát ban trong tăng m máu.


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Đau có ngu n g c do tim
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

B ng 6.8 Phân lo i r i lo n m máu
Tăng cholesterol máu
M c đ trong máu cholesterol toàn ph n q
LDL-cholesterolq

Các nguyên
nhân th phát

Các b nh di truy n
(nguyên nhân
nguyên phát )

Như c giáp
B nh Cushing
H i ch ng th n hư
m t thai k m n tính

Thu c: glucocorticoids

Tăng cholesterol máu có tính
ch t gia đình, khi m khuy t
Apo-B100 gia đình, tăng cholesterol máu nhi u gen.

Tăng triglyceride máu

Tăng m máu h n h p HDL-cholesterol Th p

Triglyceridesq
VLDLq (có th )
chylomicronq

cholesterol tồn ph nq
triglyceridesq
HDL-cholesterolQ/R

Estrogens
Thu c:
− corticosteroids
− c ch mi n d ch
− recinoids
− d ng c ng a thai
Nghi n rư u

Đái tháo đư ng, h i
ch ng chuy n hóa, suy
ch c năng th n m n, l i
s ng ít v n đ ng, thu c:

− c ch protease
− ch n beta
− L i ti u thiazide

Tăng triglyceride máu có tính Tăng m máu k t h p gia
ch t gia đình, nhũ tr p máu có đình, tăng m máu có tính
tính ch t gia đình
ch t gia đình lo i III (r i
(familial chylomicronemia) lo n beta-lipoprotein máu)

HDL-cholesterolQ
cholesterol toàn ph n R/q

hút thu c, l i s ng ít
v n đ ng

Thi u Apo-A-1
Thi u HDL có tính ch t gia đình
(như b nh Tangier)
Thi u LCAD có tính ch t gia đình

B ng 6.9 Các lo i tăng m máu nguyên phát quan tr ng nh t
B nh

Tăng cholesterol máu
Tăng cholesterol máu đa gen

Cơ ch /
khi m khuy t

Cholesterol
(mmol/L)

Triglyceride
(mmol/L)

Lipoprotein

Bi u hi n lâm sàng

Xơ v a đ ng m ch

Bình thư ng

LDLq

Tăng cholesterol máu có tính
ch t gia đình, d h p t

R i lo n di truy n
6.5−9.0
c a m t s gen
cholesterol tồn ph nq
Khơng có ho c thi u 7.0−13.0
th th LDL

Bình thư ng

LDLq, HDLQ

Tăng cholesterol máu có tính
ch t gia đình, đ ng h p t

Khơng có ho c thi u
th th LDL

Bình thư ng

LDLq, HDLQ

Thi u Apo-B100 có tính gia đình

Gi m ái l c c a
LDL đ i v i th th
HDL; ch m lo i b
LDL

Tăng triglyceride máu
Tăng triglyceride máu có tính
ch t gia đình
Chylomicron (nhũ tr p) máu có
tính ch t gia đình

Tăng m máu k t h p
Tăng m máu
k t h p gia đình (FCH))
R i lo n lipoprotein có tính ch t
gia đình, tăng m máu cịn l i
lo i III

L 13.0

7.0−13.0

Xơ v a đ ng m ch
(th p k th 3 đ n 5),
ban vàng mi m t, u
vàng
Xơ v a đ ng m ch (t
nh ), u vàng trên gân,
h p đ ng m ch ch ,
viêm kh p

LDLq

Xơ v a đ ng
m ch, u vàng

Gan s n xu t quá
m c triglyceride

Bình thư ng

2.8−8.5

VLDLq

Xơ v a đ ng m ch (?)

Suy gi m ly gi i

lipid do thi u LPL
(ho c Apo-C-II)

Bình thư ng

L 10.0

chylomicronsq,
VLDLq

Viêm t y (t nh ), u
ban vàng, gan lách to

6.5−13.0

2.8−12.0

6.5−13.0

2.8−8.5

VLDLq, LDLq,
HDLQ
H t còn th aq,
IDLq, VLDLq

T ng h p quá m c
Apo-B100
Thi u Apo-E

Xơ v a đ ng m ch
U ban vàng và u vàng
vàn bàn tay, xơ v a
đ ng m ch

229


Đau ng c

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6
đ u c a b nh, m t khác khi đi u tr b nh n n có th
đi u ch nh các r i lo n m máu. R i lo n chuy n
hóa và hormone, b nh th n và gan, thu c và l i
s ng khơng lành m nh có th gây ra t t c r i lo n
lipoprotein máu. R i lo n chuy n hóa chính gây ra
r i lo n lipoprotein máu là đái tháo đư ng và h i
ch ng chuy n hóa. Ngay c xu t hi n các trư ng
h p đ kháng mô ngo i vi v i insuline, đi u này
góp ph n không nh làm tăng m máu. Như c giáp
là nguyên nhân quan tr ng khác c a tăng cholesterol
máu. Estrogen có th gây tăng triglyceride và HDL-c.

Ngư c l i, hormone tăng trư ng làm gi m LDL
cholesterol và tăng HDL cholesterol. Viêm c u th n

c p có th gây tăng LDL cholesterol, trong khi đó
suy th n m n tính liên quan gi m HDL cholesterol.
Các r i lo n lipoprotein máu do thu c quan tr ng
nh t liên quan xơ v a đ ng m ch s m, gây ra do
corticosteroid, thu c c ch mi n d ch và c ch
protease s d ng như li u pháp kháng virus b nh
nhân nhi m HIV. Béo phì, ch đ ăn nhi u d u m
và l i s ng ít v n đ ng t t c đ u góp ph n r i
lo n lipoprotein máu.

Sinh lý b nh c a chuy n hóa lipoprotein
Chuy n hóa lipoprotein là h th ng ph c t p các
enzym, th th và cơ ch v n chuy n, có th xem là 3
con đư ng v n chuy n n i li n v i nhau. Con đư ng
ngo i sinh đ m nhi m vai trò h p thu và phân b ch t
béo, còn con đư ng n i sinh thì s n xu t cholesterol
trong gan. Con đư ng th 3 hoàn thành vi c v n chuy n
cholesterol đ n mô ngo i vi và v n chuy n cholesterol
ngư c tr l i bài ti n t i gan.
Con đư ng ngo i sinh. Ch t béo trong th c ăn đư c h p
thu nh các t bào ru t dư i d ng mixen (micelle) và
đư c t ng h p l i thành các triglyceride và cholesteryl
ester và k t h p thành chylomicron. Chylomicron sau
đó ti t ra trong tu n hoàn c a. Trong các mao m ch
c a mô m , tim và cơ xương, triglyceride đư c lo i b
kh i chylomicron nh tác đ ng c a lipoprotein lipase m t enzym n m phía bên c a t bào n i mơ các mao
m ch này. Các acid béo đư c gi i phóng nhanh chóng
đư c mơ m ho c t bào cơ h p thu h p thu theo cơ
ch ph thu c insuline. Trong trư ng h p đ kháng
insuline, các acid béo t do tăng trong máu và nhi u

acid béo t do tu n hoàn v l i gan.
Con đư ng n i sinh. Thông qua quá trình mơ t như
trên chylomicron phân h y thành triglyceride và cu i
cùng còn l i 2 h t chylomicron chính: m t cái g i là
chylomicron cịn th a và m t cái g i là ti n HDL.
Các h t còn th a (remnant particle ) do gan h p thu
và dùng đ t ng h p VLDL ho c bài ti t trong acid
m t. Trong lúc đói, gan t ng h p các triglyceride

Cách ch n đoán b nh m ch vành
Xét nghi m can thi p và không can thi p đư c dùng
thư ng quy đ ch n đoán b nh đ ng m ch vành (hình
6.9)
ECG lúc ngh . Đi n tâm đ

tiêu chu n 12 chuy n đ o
(ECG) và ECG g ng s c (stress) là các xét nghi m
t m soát ph bi n nh t trong ch n đoán b nh m ch
vành. Tuy nhiên, ECG lúc ngh thư ng cho k t qu
bình thư ng. Ch trong 1/3 b nh nhân m c b nh đ ng
m ch vành n đ nh m n tính có các thay đ i đ c hi u
và không đ c hi u đư c quan sát, bao g m sóng T âm
ho c 2 pha, đo n ST chênh xu ng ho c trong trư ng
h p nh i máu cũ, m t sóng R và xu t hi n sóng Q.

230

như m t ngu n năng lư ng và ti t chúng dư i d ng
VLDL. Tương t chylomicron, VLDL phân gi i thành
triglyceride nh tác d ng c a lipoprotein lipase n i bào.

K t qu là các VLDL còn l i đư c g i là lipoprotein t
tr ng trung bình (IDL). T IDL, t ng h p lipoprotein
t tr ng th p giàu cholesterol (LDL). LDL cu i cùng
s b lo i kh i tu n hoàn b ng con đư ng th th LDL
trong gan và mơ ngo i bào. Ngồi ra, thơng qua con
đư ng ít đ c hi u và ít hi u rõ hơn, LDL cũng có th
k t h p l i thành các m ng xơ v a.
Con đư ng th 3. Lipoprotein t tr ng cao nh gan và
ru t t ng h p và cũng nh 1 ph n ly gi i chylomicron
và VLDL. 1 trong nh ng ch c năng là lo i cholesterol
kh i mô ngo i vi và v n chuy n đ n gan đ bài
ti t. Tác d ng làm gi m cholesterol c a HDL đư c
xem là ch t ngăn xơ v a đ ng m ch.
Apolipoproteins. Apolipoprotein là thành ph n c u trúc
quan tr ng c a lipoprotein và có ch c năng như
ch t ho t hóa và đ ng kích thích c a nhi u con
đư ng enzym trong chuy n hóa lipoprotein (b ng
6.7). Apoprotein chính c a HDL, như apolipoprotein
A-I, là m t ch t ho t hóa c a enzyme lecithin
cholesterol acyltransferase, xúc tác v n chuy n acid
béo t mô ngo i vi vào HDL. M t đ t bi n c a
apolipoprotein LDL, apo-B100, làm gi m cholesterol
máu do apoprotein đ t bi n có th khơng cịn làm
trung gian cho liên k t LDL v i th th LDL.

ECG g ng s c. ECG g ng s c ghi l i th i gian g ng

s c trong lúc đ p xe ho c ch y trên máy ch y b .
Đây là xét nghi m không xâm l n, r t quan tr ng
và đư c s d ng r ng rãi đ ch n đốn b nh

m ch vành (hình 6.9). N u xu t hi n cơn đau th t
ng c, xét nghiêm này s dương tính trên lâm sàng.
Đi n tâm đ dương tính khi đo n ST chênh xu ng
ít nh t 0.1 mV (thi u máu c c b dư i n i m c)
(hình 6.10) ho c đo n ST chênh lên 1 pha thoáng
qua (thi u máu c c b xuyên màng) (hình 6.11).
Đo n ST chênh xu ng lõm sâu
m t vài chuy n
đ o, đ ng th i v i t t huy t áp ho c xu t hi n
tri u ch ng đau th t ng c khi g ng s c th p, là
các d u hi u c a b nh đ ng m ch vành n ng. Các
thơng s trên đi n tâm đ có xét nghi m dương không


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Đau có ngu n g c do tim
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Lúc ngh

250 Watts

Nh p tim
Huy t áp

a

Hình m i 4 phút

Hình 6.9 ECG g ng s c và
can thi p m ch vành dư i da.
a. ECG g ng s c trên b nh
nhân 50 tu i có tình tr ng sau
tái thông dư i da c a đ ng
m ch nhánh xu ng trư c trái
(LAD) và đ ng m ch m cách
đây 6 năm. Trong 7 tháng,
b nh nhân c m th y đau ng c
khi g ng s c. B nh nhân có
th tr ng t t và đ t đư c kh i
lư ng công vi c nhi u nh t 250
watts bài t p đ p xe. Trên
ECG g ng s c, ghi nh n đo n
ST n m ngang chênh xu ng 0.3
mV, kéo dài trong 4 phút h i
ph c. B nh nhân cũng b đau
ng c. B nh nhân đư c khuyên
nên ch p hình m ch vành. V1
đ n V6: chuy n đ o trư c tim
theo Wilson.

b

c

b. Ch p đ ng m ch vành cho th y đ ng m ch vành ph i, phân
thành nhi u nhánh nh v i h p đo n g n và 2 ch h p nhi u
hơn ph n xa.

áp d ng trên b nh nhân có block nhánh trái, block bó nhánh
trái, phì đ i th t trái, b nh nhân dùng digoxin ho c h
kali máu, thi u máu n ng và tăng thơng khí. Xét
nghi m g ng s c khơng tin c y n u nguyên nhân
không do tim mà không th th c hi n bài t p g ng
s c đ y đ (g ng s c đ y đ = tăng tích s c a huy t
áp và nh p tim theo h s 3). ECG g ng s c ph
n ít tin c y hơn đàn ông. Trên ph n tr làm th
nghi m g ng s c đư c báo cáo dương tính gi kho ng
20-40 trư ng h p.
Siêu âm tim. Trong b nh m ch vành, siêu âm
tim 2 chi u cho phép hình dung nh ng b t

c. Đi u tr t c ngh n m ch vành thành công nh can
thi p m ch vành qua da và đ t stent.
Hình 6.9 d
e

thư ng di đ ng thành tim gây ra do thi u máu c c b
c p ho c m n tính, và s o nh i máu cũ. Trong cơn đau
th t ng c n đ nh m n tính, siêu âm tim g ng s c dùng
đ tìm các b t thư ng di đ ng thành tim do g ng s c
như m t d u hi u b nh m ch vành thi u máu c c b
n ng. Dobutamin tăng li u lư ng d n đư c truy n vào
tim trong siêu âm tim lúc g ng s c.
X hình cơ tim. Máy dị h t nhân phóng x cho
phép hình dung khác bi t gi a các vùng trong
lưu lư ng m ch vành khi g ng s c. Thallium 201,
technetium 99mTc-labeled sestamibi và 99mTclabeled tetrofosmin là

231


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6

các ch t đánh d u h t nhân phóng x s d ng hi n nay.
Các ch t đánh d u đư c t bào cơ ti p nh n tương x ng
v i lưu lư ng máu m ch vành. M t khi m khuy t c
đ nh ghi l i trong các vùng nh i máu cũ, như m t s o.
Các vùng b thi u máu c c b cơ tim do g ng s c cho
th y các khi m khuy t có th đ o ngư c. Thallium 201
có đ c tính tích t trong các t bào cơ tim qua hàng
nhi u gi . Đi u này cho phép ki m tra xem li u cơ tim
có vùng khi m khuy t có t n t i hay khơng. Tích t
mu n thallium (12-24h sau xét nghi m ban đ u) là m t
d u hi u v kh năng t n t i c a cơ tim, m c dù lưu
lư ng m ch vành gi m.
positron (PET). X hình cơ tim
ch phát hi n các khác bi t tương đ i v tư i máu.
PET cho phép đo lưu lư ng m ch vành tuy t đ i.
Ngoài ra đ phát hi n khi m khuy t v tư i máu, có
th ki m tra b ng các ch t đánh d u đã đư c tích h p

trong con đư ng chuy n hóa c a t bào cơ tim. Do
đó, PET tr thành “tiêu chu n vàng” đ xét nghi m
các vùng cơ tim gi m tư i máu, gi m co th t. Ngoài
ra, PET hi n nay có th k t h p v i ch p c t l p vi
tính đ phân gi i cao. Do đó, có th hình dung h p
m ch vành và đánh giá đ ng th i các khi m khuy t
sinh lý c a h p vành.

Ch p c t l p phát x

Ch p c ng hư ng t (MRI). MRI không ch m

ra các
c u trúc gi i ph u c a tim và đ ng m ch vành, MRI
cũng có th đo lưu lư ng m ch vành tuy t đ i.
Nh ng thay đ i v đ c tính MR c a thi u máu c c
b cơ tim cho phép phát hi n m t s lư ng đáng k
b nh m ch vành (hình 6.12). Ngồi ra, mơ s o có
th đư c xác đ nh rõ ràng và chính xác s lư ng.

d
Hình 6.9 d. Làm giãn bóng và ghép 2 stent ph thu c.

1

2

3

4

5

4. Đo n ST chênh lên, lõm chuy n thành sóng T: khơng đi n hình thi u máu c c b .
5 Đo n ST chênh lên: nguyên nhân không do thi u máu c c b .
Thi u máu cơ tim dư i n i tâm m c

Thi u máu cơ tim thống qua

Vùng
khơng
thi u máu
c cb

Vùng
khơng
thi u
máu c c
b

V5

Vùng thi u máu
c c b ST

V5

Vùng thi u máu
c c b ST
ST

a

232

b

ST

Hình 6.10 Nh ng thay đ i
đo n ST trên ECG trong
thi u máu c c b dư i n i
m c
1. ECG bình thư ng
2. Đo n ST n m ngang,
góc trịn v phía sóng T:
d u thi u máu c c b .
3. Đo n ST chênh xu ng, đư c
chuy n thành sóng T: d u
thi u máu c c b .

Hình 6.11 Các thay đ i trên ECG
trong thi u máu c c b dư i n i
tâm m c và thoáng qua.
a. Trong thi u máu c c b dư i n i
tâm m c ST chênh xu ng, vì
vector ST (mũi tên) hư ng vào
thành tâm th t. Các chuy n đ o
ECG đ t trên vùng thi u máu
c c b cho th y đo n ST chênh

xu ng.
b. Trong thi u máu c c b thoáng qua,
vector ST ST (mũi tên) hư ng ra
ngoài thành. Các chuy n đ o ECG
đ t trên vùng thi u máu c c b
cho th y đo n ST chênh lên.


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Đau có ngu n g c do tim
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

a

b

c

d

e

Hình 6.12 Ch p MR tư i máu đ tìm thi u máu c c b cơ
tim.
a. B nh nhân 46 tu i b cơn đau th c ng c do g ng s c và
khó th . Ch p MR tư i máu trong quá trình giãn m ch
cho th y thi u tư i máu thành dư i v i s lan t a ch m
c a thu c c n quang (mũi tên, vùng đ m trong tr c ng n).

b. Tìm s o và ch tim tư i máu t t cho th y thêm vùng
nh i máu dư i n i tâm m c thành bên (vùng sáng trong
tr c ng n, mũi tên).
c. Ch đ xem phân c c cho th y ph m vi c n tr dòng
máu trong n i tâm m c (các vùng b t thu c ch m là màu
xanh, tư i máu bình thư ng là đ /cam). Ngồi ra, s o
trong n i tâm m c c a thành bên có th nhìn th y vùng
màu tr ng. Trong ch đ xem phân c c m m tim n m
trung tâm và đáy ngo i vi.
d. Ch p hình đ ng m ch vành. Gi m lưu lư ng máu đ ng
m ch vành trong n i tâm m c c a thành dư i đư c gi i
thích là do h p đ ng m ch vành ph i (mũi tên).
e. Nguyên nhân gây s o trong n i tâm m c c a thành bên
là do t c hồn tồn nhánh rìa th 2 c a đ ng m ch mũ,
đư c đ đ y nh lưu lư ng các nhánh ph (mũi tên).
Hình nh cung c p b i Jürg Schwitter, MD.

233


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6
Ch p m ch vành. Trong trư ng h p xác đ nh ho c

nghi ng thi u máu c c b cơ tim, ch p m ch
vành r t c n thi t đ có cái nhìn tr c quan v
gi i ph u cũng như h p m ch vành (xem hình
6.9, 6.12). Tuy nhiên, phân đ n ng v gi i
ph u c a h p m ch vành thư ng không d doán
đư c các nh hư ng v sinh lý. Trong h p
m ch vành có nh hư ng sinh lý còn nhi u mơ
h , và đ phù h p v i lâm sàng, có th đánh
giá b ng cách đo t l d tr lưu lư ng máu
m ch vành. Th c hi n b ng cách đo gi m áp l c
và/ho c lưu lư ng máu qua ch h p khi ngh và
sau khi giãn m ch t i đa b ng adenosine.
Ý nghĩa đi u tr

B nh đ ng m ch vành chia thành b nh 1,2
ho c 3 đ ng m ch vành. Tiên lư ng lưu ý nh i
máu cơ tim ho c t l s ng sót ph thu c vào
s lư ng đ ng m ch vành “b b nh”. B nh 3
đ ng m ch vành ho c b nh đ ng m ch vành có
đ ng m ch chính trái nên tái phân b m ch
máu nh m tiên lư ng thích h p. B nh 1 ho c 2
đ ng m ch vành thư ng đư c tái phân b vì lý
do tri u ch ng. B nh 1 đ ng m ch vành đơi
khi có th đi u tr ngay l p t c. PCI và ghép
c u n i m ch vành là 2 th thu t thư ng dùng
đ tái phân b m ch máu.

H i ch ng vành c p (ACS)
H i ch ng vành c p (ACS) g m các bi u hiên lâm
sàng c a b nh đ ng m ch vành, trong h u h t các

trư ng h p s làm tăng các d u n sinh hóa trong tim.
Tr i dài t cơn đau th t ng c không n đ nh đ n nh i
máu cơ tim thoáng qua (hình 6.13). Sinh lý b nh chính
trong h u h t các trư ng h p là do t c lưu lư ng máu
m ch vành, th phát do v m ng xơ v a cùng nhi u
huy t kh i.
ACS chia làm 2 nhóm chính, m i nhóm s có chi n
lư c đi u tr đ c hi u (hình 6.13)

Khơng ST chênh lên

ST chênh lên

*
*

Nh i máu
cơ tim

Hình 6.13 Phân lo i h i ch ng vành c p (ACS)

234

*

Sóng Q
nh i máu

Khơng sóng
Q nh i máu

* Các d u n huy t thanh có th

(STEMI) ho c m i đây là block bó nhánh trái (LBBB):
trên nh ng b nh nhân m c b nh m ch vành này h u
h t đ u có cơ ch t c ngh n. Đi u tr g m tái tư i
máu nhanh chóng, ban đ u dùng PCT ho c tiêu s i
huy t.

➤ ACS không ST chênh lên (Non-STEMI): các thay đ i

trên ECG g m đo n ST chênh lên thoáng qua,
đo n ST chênh xu ng, đ o ngư c sóng T và các
thay đ i tái c c khác. Đi u tr cũng bao g m
các b nh nhân khơng có b t thư ng trên ECG m c
dù đau ng c do thi u máu c c b và ngư c l i,
b nh nhân có thay đ i trên ECG thi u máu c c b
nhưng không đau ng c.

H i ch ng vành c p (ACS) không ST chênh
lên (Non-STEMI)

H i ch ng vành c p

AP không n đ nh

PCI hi n nay là l a ch n ưu tiên trên t t c t n
thương liên quan gi i ph u, th m chí trong nhi u
b nh m ch máu. Trong các trư ng h p không
thu n l i v gi i ph u (như t c toàn b m n

tính) và b nh 3 đ ng m ch vành n ng có ph u
thu t b t c u đ ng m ch vành chính trái, ngư i
ta đ u ưu tiên phương pháp tái phân b m ch
máu. Dùng stent giúp th c hi n PCI an toàn hơn
và ng d ng r ng rãi trên lâm sàng. Hi n nay
PCI r t đư c ưa chu ng đ làm gi m các tri u
ch ng trên b nh nhân không đư c ưu tiên ph u
thu t vì các b nh đ ng m c ho c tu i già.

➤ ACS có ST chênh lên (nh i máu cơ tim ST chênh lên

Phân lo i.

*

Trong cơn đau th t ng c n đ nh m n tính, th c
hi n ch p m ch vành n u nghĩ đ n tái phân b m ch
vành. Ch p m ch vành ch n đoán cũng nên làm n u
k t qu xét nghi m không can thi p không rõ ràng
và trên t t c b nh nhân suy tim. Trên b nh nhân có
cơn đau th t ng c không n đ nh, khuy n khích nên
đánh giá can thi p k p th i. Trong nh i máu cơ tim
c p ngay l p t c (90 phút sau khi bi u hi n lâm
sàng) đánh giá can thi p và li u pháp tư i máu b ng
can thi p dư i da - hi n nay ưu tiên đi u tr .

Đánh giá nguy cơ. Tri u ch ng chính c a ACS không
ST chênh lên là đau ng c. Đánh giá và ch n đoán
d a vào b nh s đau ng c, khám lâm sàng, đi n tâm
đ và các d u n sinh hóa trong tim. Trong ACS

khơng ST chênh lên, nên ti n hành đánh giá nguy
cơ (b ng 6.10). Đánh giá nguy cơ có liên h m t
thi t như: b nh nhân nguy cao có 10% nguy cơ
di n ti n nh i máu cơ tim c p ho c t vong trong
30 ngày sau. Do đó, b nh nhân có nguy cơ cao nên
đánh giá can thi p trong vòng 48 gi .


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Đau có ngu n g c do tim
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Hình 6.10

Phân t ng nguy cơ h i ch ng vành c p không ST chênh lên

Nguy cơ cao
Tri u ch ng

ECG

Các d u n sinh
hóa trong tim

Đ c đi m lâm
sàng khác

−

−
−
−
−

Nguy cơ th p

Cơn đau th t ng c kéo dài (L 20 phút)
Đau th t ng c lúc ngh
Đau th t ng c v đêm
Đau th t ng c tái h i
Đau th t ng c s m, sau nh i máu, không n đ nh

− Đau th t ng c t ng cơn riêng bi t
− Đau th t ng c không tái h i trong
giai đo n quan sát

− Thay đ i đo n ST ch c năng:
− ST chênh lên thoáng qua
− ST chênh xu ng
− Sóng T đ o ngư c

− Khơng ST chênh lên
− Sóng T âm
− Sóng T ph ng
− ECG bình thư ng
− ECG không thay đ i

− Các d u n sinh hóa trong tim tăng (troponin,
CK, CK-MB, myoglobin)

− khơng tăng troponin ho c các d u
n sinh hóa trong tim khác
− troponin, âm tính 2 l n trong giai đo n
quan sát

−
−
−
−
s

Đái tháo đư ng
Suy tim trái
Huy t đ ng không n đ nh
R i lo n nh p tim (nh p nhanh trên th t ho c t o
i huy t)

B nh nhân có y u t nguy cơ th p có th đánh giá
thêm b ng các xét nghi m không xân l n.
Đau ng c. Thay đ i v đ c tính và cư ng đ đau
ng c là đáng tin c y nh t và là y u t tiên lư ng v
nguy cơ trong th i gian ng n và dài. Đau ng c lúc
ngh , đau v đêm và đau kéo dài là nguy cơ cao.
B nh nhân ch có 1 cơn đau ng c, không xu t hi n
l i trong th i gian quan sát di n ti n là nguy cơ th p.
Khám lâm sàng. Khám lâm sàng b nh nhân ACS bao
g m tìm k lư ng các d u hi u các nguyên nhân khác
gây đau ng c (như bóc tách đ ng m ch ch ) và d u
hi u sung huy t ph i. Khám th y ti ng tim T3 và rale

đáy ph i g i ý thi u máu c c b cơ tim lan t a ho c
gi m ch c năng th t trái và tiên lư ng không thu n l i.
ECG. B ng ch ng v các thay đ i trên ECG c n
thi t đ thành l p ch n đốn ACS. B t c khi nào có
th , nên ghi ECG trong su t th i gian đau ng c đ so
sánh v i ECG ghi l i trong th i gian khơng có tri u
ch ng. Đo n ST chênh lên, chênh xu ng ho c sóng
T đ o ngư c g i ý t c ngh n ch c năng đ ng m ch
vành và là nguy cơ cao nh i máu cơ tim. Tiên lư ng
tr c ti p liên quan đ n s lư ng chuy n đ o trên ECG
b ng các d u hi u thi u máu c c b : s lư ng chuy n
đ o liên quan càng l n, vùng thi u máu c c b càng
l n và nguy cơ cao hơn. Đo n ST chênh xu ng, theo
sau sóng T âm trong các chuy n đ o trư c tim liên
quan t n thương trong nhánh đ ng m ch liên th t
trư c (LAD), ghi nh n chi m t l cao và nguy cơ
cao di n ti n thành nh i máu cơ tim.

− không d u suy tim trái

Th t không may, ghi đi n tâm đ không th xác đ nh
trên 1/3 b nh nhân ACS. Đ c bi t, sau thi u máu c c b
ho c thi u máu c c b vùng đ ng m ch mũ trái thư ng
khơng nhìn th y trên 12 chuy n đ o ECG bình thư ng.
B nh nhân nghi ng ACS nên m c monitor theo dõi
trong nhi u gi . N u trong th i gian quan sát ghi nh n
có b t c thay đ i nào đo n ST-T, thì b nh nhân có
nguy cơ cao.
Các d u n sinh hóa. Hi n nay, các d u n sinh hóa
thư ng quy đư c làm là: creatine kinase (CK), isoenzyme

MB (CK-MB), myoglobin và troponin I or T. CK-MB
có đ nh y và đ đ c hi u đ u t t trong khi đó c
troponin I và T đ u cao. Do đó, hi n nay troponin (I
ho c T) là xét nghi m t m soát dùng r ng rãi nh t.
Troponin có đ nh y đ đ tìm ra các thương t n thi u
máu c c b cơ tim th phát do vi huy t kh i t huy t
kh i c a m ng xơ v a ho t hóa. Đi u quan tr ng c n
chú ý là troponin tăng 4-6h sau t n thương. Do đó, đ
ch n đốn xác đ nh ho c lo i tr thi u máu c c b cơ
tim, ph i đo troponin trong vòng 6h sau kh i phát đau
ng c.

H i ch ng vành c p (ACS)
có ST chênh lên

ACS có ST chênh lên xác đ nh nh i máu cơ tim
c p đo n ST chênh lên (STEMI), do thi u máu c c
b xuyên màng (màng ngồi tim), mà n u khơng
đi u tr đ y đ s d n đ n s o xuyên màng.

235


Đau ng c

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6
I

V1

II
V2

III
V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF
V6

Hình 6.14

Nh i máu cơ tim trư c c p th phát v i
t c ngh n nhánh đ ng m ch liên th t trư c (LAD)
trên b nh nhân 70 tu i. ECG cho th y đo n ST

chênh lên chuy n đ o V1 đ n V6. V1 đ n V6: chuy n đ o
thành ng c theo Wilson.

Đ c đi m lâm sàng. Tri u ch ng chính c a nh i máu
cơ tim c p là đau ng c, thư ng kéo dài 30 phút ho c lâu
hơn. Đ c đi m c a đau ng c tương t cơn đau th t ng c
nhưng nhìn chung n ng hơn và thư ng kèm theo lo âu và
c m giác s p ch t. V trí đau trư c tim, đơi khi b nh nhân
mô t đau lan quanh ng c, bó ch t và th t ngh t. Hư ng lan
tương t v i cơn đau th t ng c (hình 6.1). Trong nh i máu
cơ tim trư c ho c sau, đôi khi đau c m th y vùng thư ng
v , g i ý đau b ng c p, th ng loét, viêm túi m t c p ho c
viêm t y. M t s b nh nhân b nh i máu cơ tim th m l ng.
Nh i máu cơ tim không làm đau ng c ho c các tri u
ch ng khác ph n l n trên b nh nhân l n tu i và đái tháo
đư ng. H u h t b nh nhân nh i máu cơ tim cũng than b
khó th . Trong nhi u b nh nhân, kích thích ph v do bu n
nơn và nơn ói. Kích thích ph v thư ng g p nh i máu cơ
tim trư c. B nh nhân nh i máu cơ tim có th suy s p ho c
ng t. Ng t trong h u h t các trư ng h p th phát do lo n
nh p tim. 40 60 % b nh nhân nh i máu cơ tim b lo n nh p
tim. Lo n nh p tim hay g p nh t là ngo i tâm thu th t, ti p
theo là nh p ch m block nhĩ th t, nh p nhanh trên th t ho c
rung tim.

phi mã tâm trương và nghe tim m xa xăm. Ngư c l i,
nh i máu cơ tim l n liên quan đ n l nh, m ư t ngo i
vi, ch y m hôi và nh p tim nhanh. Trong suy tim trái
c p có th nghe ti ng rale n thì hít vào và rale đáy
ph i. Trong suy tim ph i, tĩnh m ch c n i căng ph ng
là d u hi u chính và thư ng có d u m ch ngh ch. Nh i
máu cơ tim s m có tăng b ch c u và tăng đư ng huy t.

Lưu ý tăng đ l ng và protein C ph n ng t 1 đ n 2
ngày. Nh i máu cơ tim lan t a thư ng liên quan s t trên
39 °C, thư ng t ngày th 2 và kéo dài trong vài ngày.

Khám lâm sàng trong nh i máu cơ tim khơng bi n ch ng
có th khơng thu đư c gì nhi u. Sau khi nghe tim, các d u
hi u không đ c hi u như ti n tâm thu ho c nghe nh p tim

236

Đi n tâm đ (ECG). Như tên g i, nh i máu cơ tim
ST chênh lên (STEMI) liên quan đ n đo n ST chênh
lên (hình 6.11). Thi u máu c c b xuyên màng có bi u
hi n block bó nhánh trái m i ho c như nh i máu thành
sau th t s v i sóng R l n trên V1 và đo n ST chênh
xu ng trên V1 và V2. Trong m t s trư ng h p, ECG
ban đ u khơng th ch n đốn. Các thay đ i trên ECG
nh i máu cơ tim ST chênh lên thư ng theo ki u đi n
hình như sau:
➤ Các d u hi u thi u máu c c b : d u hi u đ u tiên c a

nh i máu cơ tim c p là sóng T cao, đ i x ng (“sóng
T siêu c p”), ti p đ n là đo n ST chênh lên trong
vùng nh i máu và đo n ST chênh xu ng trong vùng
khơng nh i máu (hình 6.14, 6.15).


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Đau có ngu n g c do tim

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Hình 6.15 Nh i máu cơ tim trư c c p trên b nh
nhân 80 tu i. Trong các chuy n đ o II, III và aVF
đo n ST chênh lên đi n hình và trong các chuy n đ o
I và aVL xu t hi n đo n ST

chênh xu ng đ o ngư c. V1 đ n V6: chuy n đ o thành
ng c theo Wilson.

➤ Các d u hi u ho i t : xu t hi n sóng Q b nh lý và

Trong tái c c s m, đo n ST chênh lên h u h t xu t
hi n rõ ràng trên chuy n đ o V4 và V5 và theo sau
sóng T dương.

m t sóng R trong vùng nh i máu (hình 6.16).
➤ Các d u hi u s o: trong pha bán c p c a nh i máu
cơ tim c p, sóng T chuy n âm trong vùng nh i máu.
Đo n ST chênh lên kéo dài g i ý hình phình đ ng
m ch (hình 6.16).

D ng nh i máu này đi n hình trên các chuy n đ o
ECG đư c đ nh v qua vùng nh i máu. Do đó trong
nhi u trư ng h p, 12 chuy n đ o trên ECG cho phép
xác đ nh tương đ i v trí nh i máu (b ng 6.11).
Ngư c l i v i t n thương xuyên màng, thi u máu
c c b dư i n i tâm m c không liên quan nh ng thay
đ i trên đo n ST và sóng Q. Trong m t s trư ng h p,

m t sóng R cũng có th xu t hi n trong thi u máu c c
b dư i n i tâm m c. Đó là d ng ECG đi n hình nh i
máu cơ tim khơng xun màng sau h i ch ng vành
c p không ST chênh lên.
Có nhi u lý do làm đo n ST chênh lên trên ECG
khác v i thi u máu c c b cơ tim. Ch n đoán phân
bi t quan tr ng nh t là viêm màng ngoài tim c p.
Trong viêm màng ngoài tim c p xu t hi n nhi u đo n
ST chênh lên, đôi khi g n như trên t t c chuy n đ o
(hình 6.18). Đo n ST chênh lên theo sau sóng T dương.
Trong pha c p viêm màng ngoài tim đo n ST chênh
lên liên quan đo n PQ chênh xu ng. Đo n ST chênh
lên cũng xu t hi n như m t bi n th , g i là “tái c c
s m”.

Thi u đo n ST chênh xu ng trong vùng chuy n đ o
đ i x ng là tiêu chu n h u ích nh t đ phân bi t
gi a tái c c s m và nh i máu cơ tim c p. Block
nhánh liên quan đo n ST chênh lên, đ c bi t block
nhánh trái. Hơn th n a, đo n ST chênh lên có th
th y trong các r i lo n hi m g p hơn, như viêm cơ
tim, ch n thương tim, u th t trái, h thân nhi t, sau
s c đi n chuy n nh p đ ng b , xu t huy t n i s ,
tăng kali máu, h i ch ng Brugada và sau khi dùng 1
vài thu c ch ng lo n nh p.

B ng 6.11 V trí nh i máu trên ECG
V trí

Các chuy n đ o thay đ i

Trư c vách

V2 đ n V4

Phía trư c

V1 đ n V6, I, aVL

Mõm

V5, V6

Ph n bên

I, aVL

Phía trong

II, III, aVF

Phía sau

R/S L 1.0 trong V1

237


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6

a

b

Hình 6.16
a. B nh nhân 49 tu i sau 2 năm nh i máu cơ tim trư c
vách. Chú ý đi n hình là m t sóng R, đo n ST chênh
lên nh và sóng T âm trong các chuy n đ o trư c tim.

b. B nh nhân 51 tu i, 1 năm trư c b nh i máu cơ
tim sau dư i. Có th th y sóng Q đi n hình trên
các chuy n đ o II, III và aVF.

Các enzym trong h i ch ng vành c p (ACS)

Các d u n sinh hóa. Hi n nay, ngư i ta ngư i ta
ch n đoán d a vào 4 d u n sinh hóa trong tim là
Myoglobin, creatine kinase (CK) và isoenzym “đ c
hi u c a tim”, phân đo n MB (CK-MB), troponin
T và troponin I (hình 6.17). Tăng myoglobin sau
2-4h, nhưng có đ đ c hi u th p đ i v i cơ tim. B n
d u n sinh hóa khác có th phát hi n trong 4-6h

sau thi u máu c c b cơ tim. CK có đ nh y và đ
đ c hi u tương đ i. Tuy nhiên, CK cũng tăng sau
nhi m trùng trong cơ ho c ch n thương cơ. CKMB có đ nh y th p nhưng đ đ c hi u cao hơn.
Tuy nhiên, CK-MB cũng hi n di n trong cơ hoành

238

và lư i. Do đó, CK-MB có th tăng sau cơn
co gi t kèm theo c n lư i, cơn hen c p tính
ho c tăng thơng khí sâu. D u n có đ nh y và
đ đ c hi u cao nh t là troponin.

1 200
CK (U/L)
CK-MB (μg/L)
T (μg/L)
LDH (U/L)

800

Đơi v

Trong ACS, ch n đoán d a vào bi u hi n lâm
sàng và chuy n đ o ECG. Trong các trư ng h p
đo n ST chênh lên c p tính, đi u tr tái tư i máu
nh i máu cơ tim ph i làm ngay l p t c và th c
hi n trư c khi có k t qu đo lư ng enzym trong
tim. Trong nh i máu cơ tim ST chênh lên, đo
lư ng enzym xác đ nh ch n đốn và kích thư c
nh i máu có th đánh giá b ng s lư ng enzym

gi i phóng. Trong ACS khơng ST chênh lên, r t
c n thi t đo lư ng các enzym, không ch đ ch n
đốn mà cịn đánh giá nguy cơ. Các d u n sinh
hóa dương g i ý nguy cơ cao và c n đi u tr tích
c c hơn.

400

0
0

6

12

18
24
30
Th i gian (gi )

36

42

Hình 6.17 D ng đi n hình phóng thích các
enzym trên b nh nhân nh i máu cơ tim c p.
CK = creatine kinase; CK-MB = MB = phân
đo n MB c a creatine kinasee; T = troponin T;
LDH = lactate dehydrogenase.

Đau có ngu n g c do tim

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Enzymes in Acute Coronary Syndrome (ACS)
Troponin tăng t 4-6h sau m t t n thương thi u máu
c c b và duy trì tăng t 1-2 tu n. Troponin cũng
có th tìm th y trong t n thương cơ tim khơng do
b nh m ch vành (b ng 6.12). Vài b nh ngoài tim
hi m g p cũng gây tăng troponin. Quan tr ng nh t
là tăng troponin T dương tính gi có th xu t hi n
trong suy ch c năng th n.
Các enzym b sung dùng đ ch n đoán nh i máu
là alanine aminotransferase (ALT), ), aspartate
amy-lotransferase (AST) và lactate dehydrogenase
(LDH). LDH tăng nhi u nhưng ch m hơn CK và
đ t đ nh sau 2-4 ngày. Tăng ALT ho c LDH
không đ c hi u trong nh i máu cơ tim. Tăng ALT
cũng có th xu t hi n trong b nh gan và b nh cơ,
và tăng LDH trong nhi u b nh khác.
Ch n đoán nh i máu. Tăng và gi m các
enzym r t c n thi t đ ch n đoán nh i máu cơ
tim. Nh i máu cơ tim xu t hi n khi tăng và gi m
Ch n đoán phân bi t nh i máu cơ tim c p. Nhìn
chung, t t c nguyên nhân trư c tim và đau ng c
ph i nghi ng ch n đoán phân bi t nh i máu cơ tim

c p (xem b ng 6.1). Đau ng c kéo dài có liên quan
các tri u ch ng như bu n nôn, vã m hôi và khó
th , theo sau các b nh lý c p tính thì c c k quan
tr ng c n ph i xem xét đ ch n đoán phân bi t:
➤ Thuyên t c ph i: m t kh i thuyên t c ph i có

th kích thích nh i máu cơ tim. Đau ng c và c m
giác như s p ch t là nh ng tri u ch ng c a thuyên
t c ph i l n. Khi khám lâm sàng có nh ng d u
hi u đi n hình như nh p nhanh xoang, t t huy t áp
và co m ch ngo i biên. Ngoài ra, nh p tim nhanh,
tĩnh m ch c n i ph ng to và ch ng xanh tím
cũng thư ng xu t hi n. Trên ECG, quay tr c QRS
phía trư c sang ph i (k t qu c a lo i SI/QIII), tr c
hoành quay theo chi u kim đ ng h và thư ng các
thay đ i không đ c hi u ST-T là d u hi u đi n hình
thun t c ph i. Xquang ng c có th cho th y đám
m hình ch V ho c tuy n tính v i b t k hình d ng
ho c kích thư c nào, tràn d ch màng ph i ho c 1/2
cơ hồnh nâng cao. Khí máu đ ng m ch cho th y
PaO2 gi m và PaCO2 gi m. D-dimer huy t thanh
tăng (L 500 ng/L). Ch n đoán xác đ nh thuyên t c
ph i h u h t b ng cách ch p CT c t s ng xo n c,
đôi khi ph i ch p x hình ph i ho c ch p m ch máu
ph i.
➤ Viêm màng ngoài tim: nh ng thay đ i v cư ng
đ đau ng c theo tư th ho c nh p th , v i các

các d u n sinh hóa trong tim (troponin ho c CKMB) c ng v i m t trong nh ng d u hi u sau:
O Tri u ch ng đi n hình c a thi u máu c c b cơ tim

O Xu t hi n sóng Q trên ECG
O Đo n ST chênh lên ho c chênh xu ng trên ECG
O Sau m t can thi p dư i da.
Đ nh nghĩa này không nh ng phân lo i nh i máu cơ
tim ST chênh lên, mà còn nh i máu liên quan đo n ST
chênh xu ng ho c khơng thay đ i trên ECG, cịn g i là
nh i máu cơ tim không ST chênh lên (non-STEMI).
Sau khi tiêu huy t kh i thành công ho c PCI ban đ u,
CK nhanh chóng tăng lên và gi m xu ng. S phóng
thích CK này g i là CK washout. Vì CK gi m trong 1-2
ngày, nh ng thay đ i c a CK và CK-MB phù h p hơn
đ ch n đoán tái nh i máu hơn là troponin, có th v n
cịn tăng. Ngư c l i, troponin và LDH v n tăng trong
nhi u ngày và cho phép ch n đoán nh i máu đã x y ra
t 3-5 ngày trư c đó.
d u hi u đi n hình trên ECG, là r t h u ích giúp ch n đốn
phân bi t viêm màng ngồi tim v i nh i máu cơ tim (hình
6.18)
➤ Bóc tách đ ng m ch ch : m t bóc tách đ ng m ch ch
ng c ph i cân nh c trong trư ng h p đau ng c lưng
ho c lan ra sau lưng. Ch n đoán xác đ nh ho c lo i tr
b ng ch p c t l p vi tính (xem hình 6.21), siêu âm tim
qua ngã th c qu n ho c MRI.
➤ Tràn khí màng ph i t phát (xem hình 6.25). ho c r i
lo n nh p tim nhanh có th gây bóp ngh t trư c tim
và di n ti n làm b nh nhân suy s p ho c ng t.
B ng 6.12 Các nguyên nhân gây tăng troponin huy t thanh

T n thương cơ tim thi u máu c c b
T

−
−
−

n thương cơ tim không thi u máu c c b
Viêm cơ tim
Thuyên t c ph i
Rung nhĩ nh p nhanh
− Suy tim c p, đ t c p suy tim m n m t bù
− Phù ph i
− Rung th t nguyên phát
− Ch n thương tim (như ch n thương ng c kín)

Nguyên nhân không do tim
− Suy ch c năng th n
− U
− Tiêu cơ vân
− Tăng fibrin
− Y u t th p kh p (+)
− Kháng th chu t trên ngư i

Ch n đoán phân bi t các bi n ch ng trong cơn nh i máu cơ tim
Đau ng c sau nh i máu cơ tim:
O Tái nh i máu do t c ngh n c p tính các đ ng
m ch liên quan nh i máu: như m t bi n c xu t
hi n kho ng 10% b nh nhân tái tư i máu khi đi u
tr tan huy t kh i và kho ng 1 2 % b nh nhân đi u
tr ban đ u b ng can thi p m ch vành dư i da.
O Viêm màng ngoài tim: thư ng xu t hi n sau
ngày th 2 và 3 nh i máu cơ tim. Viêm màng

ngoài tim

ngoài tim sau nh i máu cơ tim thư ng kèm theo
ti ng c màng tim. B nh nhân thư ng có th phân
bi t đư c cơn đau màng ngồi tim, v i các thay đ i
v v trí đau và ki u th , so v i cơn đau do nh i máu
cơ tim.
O Cơn đau th t ng c sau nh i máu: trong nhi u
trư ng h p, tình tr ng cịn h p đáng k xu t hi n
trong nh i máu liên quan đ ng m ch sau khi đi u
tr tan huy t kh i, đau th t ng c sau nh i máu

239


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Đau ng c

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

6

Differential Diagnosis of Complications in the Course of a Myocardial Infarction
nh i máu l n, có th lan t a ch m m t lương
tr xu t hi n trên 50% b nh nhân đi u tr
máu đ n màng ngoài tim. Hi n tư ng này g i
b ng tiêu s i huy t.

là “tim ch y máu”. S k t h p c a r i lo n tri
T t huy t áp trong cơn nh i máu cơ tim:
giác, bu n nôn, đau ng c, r i lo n nh p tim ch m
ho c phân ly đi n c c thoáng qua có th g i ý
O Suy bơm th t trái c p: b nh nhân suy
v tâm th t bán c p. N u v tâm th t đư c h n
bơm th t trái có các d u hi u shock tim bi u
ch ho c bao b c b i màng ngoài tim, s d n
hi n như t t huy t áp, chi l nh, ch ng xanh
đ n hình thành túi gi phình. Ch n đốn d a
tím, d u hi u sung huy ph i và nghe ti ng
trên siêu âm tim và đi u tr g m ph u thu t c t
tim T3. Kho ng 5% b nh nhân nh i máu b
b túi gi phình và khâu ch v tâm th t.
shock tim. Shock tim kéo dài trong vài ngày
s luôn luôn có s t, tăng các thơng s v
viêm nhi m trong máu và nh p tim nhanh. O Thông liên th t: Shock tim do thơng liên th t
có đ c trưng là suy bơm 2 th t, trong đó ch
Trong h u h t các trư ng h p, tăng kháng l c
y u suy th t ph i. Nghe đư c ti ng âm th i
ngo i biên cu i cùng s gi m và sau đó tăng
m i, l n, tồn tâm thu
b trái xương c.
tình tr ng huy t đ ng như m t shock nhi m
Kho ng 1/2 trư ng h p s đư c c m giác run
trùng huy t.
trư c tim.
O Nh i máu cơ tim th t trái: s k t
O Rách cơ nhú và suy ch c năng van 2 lá::
h p c a t t huy t áp, tĩnh m ch c n i

trong 50% nh i máu cơ tim có suy ch c
và các vùng ph i bình thư ng g i ý
năng van 2 lá nh đ n trung bình, là h u
nh i máu th t ph i. Nh i máu th t ph i
qu c a r i lo n ch c năng cơ nhú ho c
có th phát hi n trên chuy n đ o ECG
thay đ i hình h c tâm th t. Tuy nhiên,
bên ph i V4 như đo n ST chênh lên
suy ch c năng van 2 lá n ng gây ra do v
trong nh ng gi đ u tiên c a nh i
cơ nhú là r t hi m (1 3%). Bi u hi n lâm
máu cơ tim. Tuy nhiên, các thay đ i
sàng c a suy ch c năng van 2 lá n ng,
trên ECG thì thống qua & bi n m t
c p tính là kh i phát đ t ng t suy th t trái
trong vài gi .
và phù ph i. Xu t hi n khó th ph i ng i,
khi n b nh nhân không th n m th ng
O Chè
èn ép tim c p: các d u hi u lâm sàng
ngư i. Nghe đư c âm th i m i, toàn tâm
c a chèn ép tim c p là t t huy t áp, tĩnh
thu, h van t i m m tim. Âm th i có th
m ch c n i, gan to và tim m xa xăm.
ng n ho c, th phát do áp l c cân b ng
Chèn ép tim l n và ngay l p t c xu t hi n
s m gi a th t trái và nhĩ trái. Siêu âm tim
do v thành t do sau nh i máu cơ tim.
là cơng c ch n đốn t t c bi n ch ng.
Phá v thành t do như v y thư ng làm

phân ly đi n c c và t vong. Tuy nhiên,
ra huy
1 đ tt kh
báni
2khocơngch 1/3v vbáncơc tim
p códithn là:
màng ngoài tim ho c huy t kh i trong tim
có th b t kín ch v t m th i ho c trong

Viêm màng ngoài tim và tràn d ch màng ngoài tim
Đ c đi m lâm sàng c a viêm màng ngoài tim c p.
Viêm màng ngoài tim c p gây đau trư c tim đi n
hình, tăng lên khi hít th sâu, ho ho c nu t. Đau sau
xương c có th thay đ i t đè ép ng c nh đ n đau
như xé n ng. Ch n đoán phân bi t gi a nh i máu cơ
tim và viêm màng ngồi tim c p đơi khi r t khó. Đau
trong viêm màng ngồi tim thư ng tăng khi n m và
khi n b nh nhân ph i ng i d y và hơi ng ngư i v
phía trư c. B nh nhân thư ng th nhanh đ tránh hít
sâu gây đau.
Khám lâm sàng. nên t p trung vào tim và các d u
hi u ch n đoán c a ti ng c màng tim. Nghe ti ng
c t t nh t
b trái xương c khi hít sâu và ng
ngư i v trư c t i đa. Ti ng c màng tim g m 2
thành ph n chính (ti ng c tâm thu th t và nhĩ, ti ng
đ ng cơ xe l a). Ti ng c màng tim có th gi m
nhi u khi tăng tràn d ch màng ngoài tim. S t nh
thư ng liên quan viêm màng ngoài tim.

Ngoài nh i máu cơ tim c p, ch n đoán phân bi t
viêm màng ngoài tim là viêm màng ph i, viêm ph i,
đau thành ng c và nh i máu ph i.

240

ECG trên viêm màng ngoài tim. Các thay đ i trên
ECG xu t hi n 90% các trư ng h p và r t quan tr ng ch n
đoán phân bi t. ECG đi n hình h u h t trong giai đo n
s m c a b nh. ST chênh lên trên nhi u chuy n đ o n u
không mu n nói là t t c trên ECG. Ngư c l i, nh i
máu cơ tim ST chênh lên thư ng lõm lên (hình 6.18a).
Đi n hình trong giai đo n s m viêm màng ngoài tim
c p là đo n PQ chênh xu ng. Trong chuy n đ o aVR,
đo n ST và PQ đ o ngư c, như trong chuy n đ o aVR,
PQ chênh lên và ST chênh xu ng. Trong đ t c p viêm
màng ngoài tim, đo n ST chênh lên và sóng T tr nên
ph ng ho c bình thư ng (hình 6.18b). Sau khi đo n ST
tr v bình thư ng, đơi khi xu t hi n sóng T ngư c lan
t a. V i di n ti n tràn d ch màng tim, đi n áp ngo i
biên th p và các thay đ i đi n gây ra do b p b nh tim
trong tràn d ch màng tim l n, có th ghi đư c. Trong
trư ng h p thi u đ ng th i thi u máu c c b cơ tim,
nh ng thay đ i trên ph c b QRS, như m r ng QRS
ho c lo n nh p tim như block AV ho c ngo i tâm thu,
thì g i ý viêm cơ tim.
Phân bi t nh ng thay đ i này v i nh i máu cơ tim
c p có th r t khó. Trong nh i máu cơ tim ST chênh

Đau có ngu n g c do tim

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Trư c đi u tr

a
Sau đi u tr

b
Hình 18 Nh ng thay đ i trên ECG trong viêm màng ngoài tim c p
trên b nh nhân 27 tu i.
a ECG trư c khi ti n hành đi u tr

b ECG sau 10 ngày đi u tr b ng steroid. Đo n ST chênh lên, xu t
hi n trong t t c chuy n đ o trư c đi u tr đã khơng cịn th y
n a.
V1 đ n V6: chuy n đ o thành ng c theo Wilson.

241


Đau ng c

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:

www.foxitsoftware.com/shopping

6

a

b

Hình 6.19 Xquang ng c trên b nh nhân 47 tu i b
tràn d ch màng tim 500ml sau nh i máu cơ tim
a. Trư c khi ch c màng ngồi tim, bóng tim l n và
hình qu lê

b. Sau khi ch c màng ngồi tim, bóng tim bình thư ng

lên thư ng 1 pha ho c lõm lên trên, nhìn chung cao
hơn và khu trú rên vùng nh i máu (xem hình 6.15,
6.16). Ngồi ra, trong viêm màng ngồi tim có sóng Q
b nh lý. Trong pha “tái c c s m” đo n ST chênh lên
gi ng viêm màng ngoài tim c p. Tuy nhiên, khơng có
đo n PQ chênh xu ng, sóng T cao và nh n
Tràn d ch màng ngoài tim. Tràn d ch màng tim
di n ti n trong nhi u trư ng h p viêm màng ngoài tim.
Tràn d ch màng tim l n s nh n th y khi bóng tim màng ngồi tim to trên phim Xquang ng c (hình 6.19).
Bóng tim-màng tim có th mơ t như hình qu lê ho c
tam giác. Ch n đốn tràn d ch màng tim và ư c tính
s lư ng d ch d a vào siêu âm tim (hình 6.20). Ngoài
ra, chèn ép nhĩ và/ho c th t trái g i ý chèn ép tim.
Ti n hành ch c hút tràn d ch màng tim đ ch n đoán
và thư ng ph i làm đ gi m chèn ép tim.

Hình 6.20 Siêu âm tim trên b nh nhân tràn d ch
màng tim m n. Hình nh đ nh 4 bu ng tim cho th y
tràn d ch màng tim (PE) chu vi l n, tim trong tình
tr ng “b p b nh”. Chèn ép nhĩ ph i (RA, mũi tên) là
d u hi u chèn ép tim. LV=th t trái, RV = th t ph i,
LA = nhĩ trái.

242

B nh nguyên c a viêm màng ngoài tim. Viêm
màng ngoài tim t mi n ho c do virus ghi nh n
kho ng 75 80 % trư ng h p (b ng 6.13). Viêm
màng ngoài t mi n hay bán c p, lành tính đư c
xác đ nh ph n l n
nam tr tu i và thư ng có
d u hi u báo trư c là viêm h ng. Viêm màng ngoài
tim do virus thư ng do nhi m coxsackieviruses A
và B, echovirus, adenovirus và HIV. Tuy nhiên,
nhi u siêu vi khác cũng có th gây viêm màng
ngồi tim. B nh ngun siêu vi chưa đư c ch n
đốn có th