(Dịch) uses of GFR and albuminuria level in acute and chronic kidney disease nguyentruongntan

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

The

n e w e ng l a n d j o u r na l

of

m e dic i n e

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Review Article
Julie R. Ingelfinger, M.D., Editor

S d ng đ l c c u th n (GFR) và đ nh lư ng
albumin ni u trong b nh th n m n và b nh th n c p

From the Division of Nephrology, Tufts
Medical Center, Boston (A.S.L., L.A.I.); and
the Division of Precision Medicine, Department of Medicine, New York University,
New York (M.E.G.). Dr. Levey can be contacted at
or at the Division of Nephrology, Tufts
Medical Center, 800 Washington St., Box
391, Boston, MA 02111.
This article was updated on June 2, 2022,
at NEJM.org.
N Engl J Med 2022;386:2120-8.
DOI: 10.1056/NEJMra2201153

Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society.

CME

at NEJM.org

B

Andrew S. Levey, M.D., Morgan E. Grams, M.D., Ph.D., M.H.S.,
and Lesley A. Inker, M.D.
D ch: Namhuynh nè

nh th n thư ng g p ngư i trư ng thành, xét nghi m b nh th n là m t
trong nh ng xét nghi m lâm sàng thư ng qui trên b nh nhân b nh th n c p và
m n. Đánh giá ban đ u g m xác đ nh đ l c c u th n (GFR), ư c lư ng giá tr
creatinine huy t thanh n n (eGFRcr) và đ nh lư ng albumin ni u, sau đó tính ra t
l albumin ni u và creatinine. Chi phí làm các xét nghi m này không m c, đư c b
trí s n các phịng xét nghi m lâm sàng và có th phát hi n s m h u như các
b nh th n. Tính eGFR t n ng đ cystatin C huy t thanh đơn thu n ho c n ng đ
creatinine huy t thanh (theo th t eGFRcys và eGFRcr-cys) là m t xét nghi m
xác đ nh ch n đoán đư c khuy n cáo nhưng ít ph bi n, đ c bi t nh ng qu c gia
ngoài Hoa K và Tây Âu. Đánh giá chính xác GFR và albumin ni u mang l i ti n
b trong th c hành lâm sàng, nghiên c u và s c kh e c ng đ ng, nhưng c n ph i
s d ng nhi u hơn các xét nghi m này đ c i thi n k t c c s c kh e liên quan
b nh th n.
Cách đây 20 năm k t hư ng d n th c hành lâm sàng đ u tiên trên b nh th n
khuy n cáo s d ng GFR và albumin ni u đ xác đ nh và phân lo i b nh th n.
Trong bài đánh giá này, chúng tơi th o lu n tóm t t mơ hình khái ni m và ti p c n
lâm sàng ch n đoán, đánh giá và đi u tr b nh th n c p (AKD) và b nh th n
m n (CKD), tên g i s d ng theo danh pháp qu c t . Bên c nh đó, chúng tơi t p

trung vào các ti n b trong đánh giá lâm sàng c a GFR và albumin ni u, sau đó
áp d ng 2 xét nghi m này vào tiêu chí đ nh nghĩa AKD và CKD, nh ng y u t
nguy cơ b nh tim m ch, tiêu chu n thích h p và đi m k t thúc trong th nghi m
lâm sàng su t di n ti n b nh th n, và các cơng c d đốn nguy cơ trong th c
hành lâm sàng (b ng 1).

Ti p c n lâm sàng b nh th n
Các hư ng d n g n đây đ nh nghĩa b nh th n là nh ng r i lo n khơng đ ng nh t có
đ c trưng là b t thư ng v c u trúc ho c ch c năng th n, nh hư ng đ n s c
kh e (Hình 1). B t thư ng ch c năng th n g m gi m GFR, trong khi b t thư ng v
c u trúc g i ý các d u hi u t n thương th n, như tăng albumin ni u và nh ng b t
thư ng trong c n l ng nư c ti u và ch n đốn hình nh. Các d u n sinh h c m i v
ch c năng và c u trúc th n còn đang nghiên c u. Phân bi t AKD và CKD theo th i
gian di n ti n: AKD < 3 tháng và CKD 3 tháng. T n thương th n c p (AKI) là
b nh thu c AKD, kh i phát trong vòng 7 ngày trư c khi bi u hi n b nh. B nh th n
c p (AKD) có ho c không t n thương th n c p (AKI) có th ch ng lên b nh th n
m n (CKD) m c t trư c. Phân lo i b nh th n d a vào nguyên nhân và đ n ng
(giai đo n) c a GFR và albumin ni u (đư c goi là phân lo i nguyên nhân-GFRalbumin ni u ho c giai đo n CGA) do t m quan tr ng c a các y u t này trong tiên
lư ng và đi u tr .
2120

n engl j med 386;22

nejm.org

June 2, 2022

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Uses of GFR and Albuminuria in Kidney Disease

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

B ng 1. S d ng trên lâm sàng đ l c c u th n (GFR) và đ nh lư ng albumin ni u *
Lâm sàng

GFR

Albumin ni u

Có ý nghĩa lâm sàng trong
dân s chung

Ch s t ng th ch c năng th n: gi m GFR ph n D u hi u t n thương th n: tăng albumin ni u
ánh s lư ng nephron gi m ho c gi m GFR đơn
ph n ánh suy gi m tính th m hàng rào mao
nephron
m ch c u th n v i các đ i phân t

Giá tr bình thư ng trong
dân s chung

Giá tr trung bình kho ng 125 ml/phút/1.73 m2 ngư i AER trung bình kho ng 5 mg/ngày ngư i tr ,

tr , v i giá tr tham chi u r ng; th p hơn giá tr
tương t v i ACR kho ng 5 mg/g, v i giá tr
trung bình ngư i già vì nh hư ng c a tu i tác
tham chi u r ng; ACR trung bình cao hơn
và b nh th n
ngư i l n tu i vì AER tăng cao và bài ti t
creatinine th p hơn

Ch n đoán b nh th n
AKI

Th tích nư c ti u, tăng creatinin huy t thanh n n

AKD ho c CKD

Xét nghi m ban đ u: eGFRcr
Xét nghi m ch n đoán xác đ nh: eGFRcys,
eGFRcr-cys, mGFR,
mClcr

Đ nh nghĩa b nh th n

NA
Xét nghi m ban đ u: ACR trong m u nư c
ti u t i ch ng u nhiên
(thư ng l y m u lúc sáng s m)
Xét nghi m ch n đoán xác đ nh: AER trong
m u nư c ti u đ nh gi
NA

AKI

Creatinine huy t thanh tăng kho ng 0.3 mg/dl
trong 48h ho c 50% trong 7 ngày, ho c thi u ni u >6h

AKD

AKI ho c GFR <60 ml/phút/1.73 m2 ho c GFR
gi m kho ng 35% trong <3 tháng

ACR >30 mg/g trong <3 tháng

CKD

GFR <60 ml/phút/1.73 m2

ACR >30 mg/g trong 3 tháng

3 tháng

Nguy cơ k t c c b t l i
AKI

Tăng nguy cơ CKD, KFRT, t vong

NA

AKD

Tăng nguy cơ CKD, KFRT, t vong

CKD

Tăng nguy cơ AKI, KFRT, CVD, t vong‡

Tăng nguy cơ AKI, KFRT, CVD, t vong‡

Các th nghi m lâm sàng c a
di n ti n CKD

Các d u n sinh h c d đoán đ đi u ki n
M c đánh giá lâm sàng: suy th n (GFR <15 ml/
phút/1.73 m2 ho c KFRT)
M c đánh giá thay th : gi m 57%, 40%, 30%
GFR ho c GFR trung bình gi m >0.5–1.0
ml/phút/1.73 m2 m i năm

Các d u n sinh h c d đoán đ đi u ki n
M c đánh giá thay th : ACR trung bình gi m
>30%

Các cơng c d đốn nguy cơ CKD
(nguy cơ ch c ch n) trong dân
s chung và b nh nhân CKD

Kh i phát CKD, di n ti n CKD, KFRT, CVD, t vong Kh i phát CKD, di n ti n CKD, KFRT, CVD,
t vong

D li u không đ y đ

* T l albumin và creatinine (ACR), albumin tính theo mg và creatinine tính theo g. AER là t l albumin bài ti t, AKD là
b nh th n c p, AKI là t n thương th n c p, CKD là b nh th n m n, CVD là b nh tim m ch, eGFRcr ư c lư ng GFR d a
trên creatinine, eGFRcr-cys ư c lư ng GFR d a trên creatinine và cystatin C, eGFRcys ư c lư ng GFR d a trên cystatin C,
KFRT là suy th n c n đi u tr thay th th n lâu dài, mClcr đo đ thanh th i creatinine, mGFR đo GFR,và NA:không áp d ng
† Các d u hi u t n thương th n khác trong AKD và CKD bao g m c n l ng nư c ti u b t thư ng (ti u máu và ti u b ch c u),
ch n đốn hình nh b t thư ng, b nh lý b t thư ng và r i lo n đi n gi i do thay đ i ch c năng ng th n.
‡ Các k t c c b t l i c a CVD g m t vong, b nh m ch vành, đ t qu , suy tim, b nh đ ng m ch ngo i biên và đo n chi dư i
b t kì.

Có r t nhi u y u t nguy cơ và nguyên nhân
gây AKD và CKD (xem thêm b ng S1 và S2
trong ph n ph l c b sung, toàn văn bài báo có
t i NEJM .org). Tu i cao, đái tháo đư ng, tăng
huy t áp và béo phì m t trong s các y u t
nguy cơ thư ng g p nh t. B t k nguyên nhân
gây b nh, k t c c b t l i bao g m di n ti n đ n
suy th n, bi n ch ng trên các cơ quan khác, mô
và t vong.
n engl j med 386;22

Suy th n thư ng gây các tri u ch ng và có th
ph i dùng li u pháp thay th th n ng n h n
hay dài h n (l c máu ho c c y ghép). Suy th n
c n đi u tr thay th th n lâu dài còn đư c g i là
b nh th n giai đo n cu i. Các bi n ch ng h u
như liên quan đ n t t c cơ quan và mô, nhưng
cơ ch nguyên nhân-h u qu v n còn chưa hi u
đ y đ (hình 1). Suy th n và bi n ch ng liên
quan b nh th n (đ c bi t b nh tim m ch [CVD]
nejm.org

June 2, 2022

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

2121


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

The

n e w e ng l a n d j o u r na l

Bi n ch ng liên quan tăng
albumin ni u
Gi m albumin ni u
Tăng m máu
Huy t kh i tĩnh m ch sâu
Thuyên t c ph i

Tăng nguy cơ
b nh th n
Bình thư ng

L n tu i
Đái tháo đư ng

Tăng huy t áp
Béo phì

Albumin ni u như
d u hi u t n
thương
Tăng ACR

of

m e dic i n e

Bi n ch ng liên
quan gi m GFR
Ng đ c thu c
Bi n ch ng toan ki m ho c đi n gi i
Bi n ch ng chuy n
hóa ho c hormone
B nh th n kinh

Tăng GFR
eGFRcr
eGFRcr-cys

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Bi n ch ng liên quan gi m
GFR và albumin ni u
B nh tim m ch

Quá t i d ch
Thi u máu
Suy dinh dư ng
Nhi m trùng
Suy gi m nh n th c
Suy như c

Suy th n
GFR <15 ml/
phút/1.73 m2
ho c l c máu

T vong

AKI: kh i phát trong 7 ngày
AKD: <3 tháng; CKD: 3 tháng
Qu n th áp d ng các cơng c d đốn nguy cơ

Hình 1. S d ng đ l c c u th n (GFR) và đ nh lư ng albumin ni u đ xác đ nh s phát tri n, di n ti n và
bi n ch ng c a b nh th n c p và m n.
Li t kê nh ng bi n ch ng trong hình ch nh t màu tr ng liên quan b nh th n, bi n ch ng gây h u qu khơng cịn
th n thư ng x y ra nh ng ngư i m c b nh th n nhi u hơn không m c b nh th n. Các ô vuông tr ng cho th y
đi n ti n và giai đo n b nh th n. Các ô vuông cũng li t kê danh sách y u t nguy cơ b nh th n và các xét nghi m
đánh giá albumin ni u và GFR. Các mũi tên ch sang ph i th hi n s phát tri n và di n ti n b nh th n, và mũi
tên hư ng sang trái ch s thuyên gi m. T vong trong b nh th n thư ng do suy th n ho c các bi n ch ng liên
quan b nh th n. Hình ch nh t có ph n tơ đ m nh t cho th y giai đo n b nh th n c p (AKD) và b nh th n m n
(CKD) và hình ch nh t có ph n tơ sáng nh t đ c p đ n qu n th (ví d nh ng ngư i tăng nguy cơ b nh th n)
thích h p dùng các cơng c d đoán r i ro. ACR là t l albumin và creatinine, eGFRcr ư c lư ng GFR d a trên
creatinine, và eGFRcr-cys ư c lư ng GFR d a trên creatinine và cystatin C.
góp ph n gi m ch t lư ng cu c s ng, tăng chi phí cơ) nhi u hơn các h u qu có h i d đốn.

chăm sóc và tăng t l t vong, đ c bi t nh ng
ngư i l n tu i.
Ti p c n lâm sàng chung đ i v i AKD (có
ho c khơng AKI) và CKD g m 6 bư c (H p
S1): đ u tiên, phát hi n b nh nhân tăng nguy cơ
b nh th n; th hai, xét nghi m b nh nhân tăng
nguy cơ, th m chí khơng có tri u ch ng; th
ba, ch n đoán b ng cách s d ng tiêu chu n
đư c khuy n cáo; th tư, đánh giá nguyên nhân
và giai đo n (nguyên nhân - phân lo i GFR albumin ni u); th năm, tiên lư ng (nguy cơ)
di n ti n b nh th n và bi n ch ng; và th sáu,
ti n hành đi u tr d a trên nguy cơ, g m đi u
tr đ c hi u nguyên nhân và đi u tr không đ c
hi u ph thu c giai đo n. Đi u tr nh m làm
ch m di n ti n và gi m bi n ch ng, ngư i ta
cho r ng s mang l i l i ich đi u tr (gi m nguy

2122

n engl j med 386;22

Đánh giá lâm sàng GFR và
A l bumin ni u
GFR và albumin ni u ph n ánh c u th n góp ph n
vào ch c năng bài ti t c a th n và nh ng xét
nghi m đ c trưng nh t trong b nh th n. GFR,
s n ph m c a nhi u nephron và GFR trung bình
đơn nephron, thư ng xem là ch s chung t t
nh t bi u th ch c năng th n ngư i b nh và
kh e m nh. S lư ng nephron gi m theo tu i và

b nh th n. V m t sinh lý, h u qu gi m GFR có
th ch ng l i b ng cách tăng GFR đơn nephron
(siêu l c đơn nephron), d n đ n làm gi m GFR
chung, nhưng qua th i gian, có th t n h i huy t
đ ng cho các nephron còn l i và làm ti n tri n
b nh th n nhanh chóng.

nejm.org

June 2, 2022

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Uses of GFR and Albuminuria in Kidney Disease

Đ l c c u th n GFR chính xác khơng đo
đư c tr c ti p trên con ngư i. Đo GFR b ng đ
thanh th i ho c n ng đ huy t tương (ho c huy t
thanh) c a các d u n sinh h c l c (các ch t có
tr ng lư ng phân t th p đư c lo i b ch y u
trong quá trình l c t i c u th n). Đ đánh giá đ
l c c u th n, các hư ng d n hi n nay khuy n
cáo s d ng phương trình ư c tính GFR, eGFRcr
là xét nghi m ban đ u và ch n đoán xác đ nh

b ng eGFRcys, eGFRcr-cys ho c đ thanh th i,
thích h p dùng trên lâm sàng (xem n i dung
trong ph l c b sung). Có th đánh giá chính
xác GFR hơn b ng phương trình ư c tính hơn
là s d ng n ng đ các d u n sinh h c l c đơn
l . Phương trình này do H p tác d ch t b nh
th n m n phát tri n đư c khuy n cáo s d ng
B c Mĩ, Châu Âu và Úc. Phương trình thay th
eGFRcr dùng
m t s nư c ch u Á, nghiên
c u gi i h n Nam M và châu Phi. Hơn th
n a, nhi u khuy n cáo hi n nay khuy n khích s
d ng cystatin C huy t thanh đ ư c tính GFR vì
cystatin C khơng b nh hư ng b i y u t ch ng
t c, vùng mi n và dư ng như cho phép xác đ nh
chính xác GFR. Chi phí xét nghi m cystatin C
cao hơn creatinine và hi n nay b gi i h n do
chính sách hồn tr , nhưng có cơ h i đ đ có
th h giá thành và ng h thay đ i chính sách.
Đ chính xác c a eGFR ch u nh hư ng do
các y u t non-GFR trong các d u n sinh h c
l c, hi u rõ hơn v i creatinine hơn là cystatin C
(b ng S3). Creatinine ch u nh hư ng b i kh i
lư ng cơ, ch đ ăn và các thu c ngăn bài ti t
ng th n (như trimethoprim). So v i creatinine,
cystatin C ít ch u nh hư ng b i tu i, gi i tính,
ch ng t c và vùng mi n nhưng l i ch u nh hư ng
nhi u b i béo phì, hút thu c, viêm và các hormone
glucocorticoid thay th tuy n giáp. Đ chính xác
eGFRcr-cys cao hơn c eGFRcr và eGFRcys do

s d ng cùng lúc k t qu creatinine và cystatin
C, nh m gi m sai sót c a các y u t non-GFR
trong các d u n sinh h c l c. Đo GFR (mGFR)
d a trên nư c ti u ho c đ thanh th i huy t
tương c a m t d u n sinh h c l c ngo i sinh,
thì chính xác hơn eGFR; tuy nhiên, các phương
pháp này thư ng ch làm trong nh ng trung tâm

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

tuy n cao ho c như m t ph n nghiên c u.
Thanh th i creatinine n i sinh trong nư c ti u,
thư ng đánh giá t đo huy t thanh duy nh t và
l y nư c ti u trong 24h đ đo t c đ bài ti t
creatinine, thì xét nghi m d dàng nhưng kém
chính xác hơn mGFR và có th ít chính xác hơn
c eGFR.
Tăng albumin ni u ph n ánh s suy gi m
ch c năng hàng rào l c c a thành mao m ch
c u th n v i các đ i phân t , là d u n sinh h c
t n thương th n. Tăng albumin ni u thư ng th y
trong giai đo n s m c a b nh th n đái tháo đư ng,
hơn các b nh c u th n khác ho c tăng huy t áp
và giai đo n mu n c a h u h t b nh th n. Nhi u
quá trình b nh h c như viêm, thâm nhi m ho c
xơ hóa có th gây albumin ni u. B t k nguyên
nhân nào đi chăng n a, albumin ni u và s hi n
di n các đ i phân t trong d ch
ng th n có

th kích thích t n thương ng th n và tăng di n
ti n b nh th n.
Albumin ni u có th đánh giá b ng các xét
nghi m đ c hi u albumin ho c như thành ph n
trong protein ni u toàn ph n, b ng các phương
pháp đ nh lư ng ho c bán đ nh lư ng, l y m u
nư c ti u theo gi ho c m u nư c ti u b t kì
(b ng S4). Các hư ng d n hi n nay đánh giá
albumin ni u khuy n cáo, xét nghi m ban đ u là
xác đ nh t l albumin và creatinine trong m u
nư c ti u (thư ng l y m u nư c ti u sáng s m),
xác đ nh k t qu b ng đánh giá t c đ bài ti t
albumin trong m u nư c ti u theo gi , thích h p
trên lâm sàng (xem n i dung trong ph l c b
sung). Xét nghi m albumin trong nư c ti u có
giá cao hơn protein toàn ph n trong nư c ti u
ho c xét nghi m b ng que nhúng, bên c nh đó,
s d ng t l albumin và creatinine b gi i h n
do chính sách b i hồn m t s qu c gia. T o
ra phương trình GFR nh m ư c tính t l
albumin và creatinine trong nư c ti u t t l
protein và creatinine và protein trong xét
nghi m que nhúng, nhưng đ chính xác b gi i
h n do t l protein và creatinine th p và giá tr
protein trong que nhúng th p.

Á p d ng l â m s à ng GFR và
A l bumin ni u
Đ nh nghĩa và gánh n ng c a AKD và CKD

Gi m GFR (1.73 m2 di n tích da) ho c gi m
albumin ni u (t l albumin và creatinine ratio >30
mg/g, v i albumin tính theo mg và creatinine tính
theo g)
n engl j med 386;22

nejm.org

June 2, 2022

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

2123


2124
GFR <60 ml/min/1.73 m2
GFR <60 ml/min/1.73 m2

Incident GFR <60 Calculator:
GFR ≥60 ml/min/1.73 m2, no DM
GFR ≥60 ml/min/1.73 m2, DM

n engl j med 386;22

10
10

Death from CVD
ASCVD event

nejm.org

1.7

3.0
1.3

1.6

1.4
1.4

2.4
2.3
2.3
2.6

2.6
3.9
1.2
1.0
2.6

11

7

9
11

12
12
12
12

4
9
9
9
10

0.3

0.6

0.1
2.1

0.2
0.4
1.4
1.2

<0.1
0.8
3.8
2.6

0.1

<0.1

54

27

46
68

7.8
18
42
65

100
42
34
36
6.0

93

Khuy n cáo
ngư ng nguy cơ
đ can thi p lâm sàng

>5: Measure albuminuria if not
done, use medications to slow

disease progression
>5: Improves risk prediction
beyond SCORE¶
Same as for SCORE plus Kidney
Variables Calculator

>1–4: Use medications to slow
kidney-disease progression,
more frequent monitoring
>5: Consider multiple medications
to slow disease progression

%
>10: Multidisciplinary care
>20–40: Dialysis access and transplantation evaluation
>5: Nephrology referral
Same as for KFRE; high risk of CVD
and death influences overall
management
<1–2: Acceptable donor candidate

D đoán nguy cơ trong
dân s m c tiêu
th p phân
th p phân
v th 1
v th 10
%

n e w e ng l a n d j o u r na l

of

* Shown are instruments developed and validated in large, generalizable settings by the Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium ( Web links to the instruments are as follows: KFRE ( CKD with Severely Decreased GFR ( KFRT Risk Tool for Kidney Donor
Candidates ( CKD Progression Calculator ( Incident GFR <60 Calculator ( SCORE
plus Kidney Variables Calculator ( and PCE plus Kidney Variables Calculator ( The cause of CKD is generally
not known and is not included in these instruments. Other instruments are available for use in CKD with specific identified causes. ASCVD denotes atherosclerotic cardiovascular disease, DM diabetes mellitus, KFRE Kidney Failure Risk Equation, PCE Pooled Cohort Equations, and SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation.
† Hazard ratios are for a GFR of 65 versus 95 ml/min/1.73 m2 for patients with a GFR of 60 ml/min/1.73 m2 or higher, 25 versus 55 ml/min/1.73 m2 for a GFR of less than 60 ml/
min/1.73 m2, and 15 versus 30 ml/min/1.73 m2 for a GFR of less than 30 ml/min/1.73 m2 and a urinary ACR (with albumin measured in milligrams and creatinine in grams) that is increased by a factor of 8 (e.g., 320 vs. 40 mg/g or 40 vs. 5 mg/g). Hazard ratios are rounded and, in some cases, are averages across nonlinear associations.
‡ The risks are based on data from multiple U.S. health care systems. Deciles are categorized by predicted risk for each outcome computed from the target population in OptumLabs
Data Warehouse (OLDW) cohorts. The OLDW is a longitudinal, real-world data asset with deidentified administrative claims and electronic health record data. The 1st decile represents
the lowest 10%; the 10th decile represents the highest 10%. The range between the 1st and 10th deciles allows an evaluation of the range of predictions with respect to risk thresholds.
For example, for KFRT, the risk at 2 years ranges from <0.1 to 93%; thresholds for clinical actions at 10 to 40% are well within this range.
§ Risk thresholds are based on expert opinion regarding the implementation of risk-based, guideline-directed therapy. The thresholds are likely to vary among clinical settings (e.g., highresource settings vs. low-resource settings) and to change as experience with guideline implementation accumulates.
¶ Examples of other CVD risk-reduction strategies are as follows: for a risk threshold of 5 to 7.5%, discuss risk and consider the use of a moderate-intensity statin; for a risk threshold of
greater than 7.5 to 20%, use a moderate-intensity statin; and for a risk threshold of >20%, use a high-intensity statin.

SCORE plus Kidney Variables Calculator:
general population free of CVD
PCE plus Kidney Variables Calculator:
general population free of CVD

13
6.9

1
1.4
2.7
1.6

29

4.1
0.9
1.3
2.3

4

No. of
Predictors

The

5
5

3
3
3
3

40% GFR decline
40% GFR decline
40% GFR decline
40% GFR decline

KFRT Risk Tool for Kidney Donor Candidates: GFR ≥60 ml/min/
1.73 m2 and ACR <300 mg/g
CKD Progression Calculator:
GFR ≥60 ml/min/1.73 m2, no DM
GFR ≥60 ml/min/1.73 m2, DM

GFR <60 ml/min/1.73 m2, no DM
GFR <60 ml/min/1.73 m2, DM

CKD with Severely Decreased GFR:
GFR <30 ml/min/1.73 m2

5
2
2
2
Lifetime

KFRT

Kho ng th i gian
d đoán nguy cơ
đ nk tc c
T l t vong
GFR
ACR
years
2
29
2.6

KFRT
KFRT
CVD
Death
KFRT

KFRE: GFR <60 ml/phút/1.73 m2

K tc c

đoán s d ng GFR và albumin ni u

Công c và dân s m c tiêu

B ng 2 Các công c d

Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

m e dic i n e
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

June 2, 2022

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

Uses of GFR and Albuminuria in Kidney Disease

hình thành tiêu chu n lâm sàng đ nh nghĩa AKD
và CKD, trong khi tiêu chí duy nh t ch n đốn
AKI là gi m GFR (bi u hi n b ng thi u ni u
ho c tăng creatinine huy t thanh n n) (b ng S5).
Các ngư ng xác đ nh b nh không thay đ i theo
tu i, đ c đi m lâm sàng ho c tình tr ng có
b nh đ ng m c.
Gi m GFR và tăng albumin ni u liên quan tăng
nguy cơ suy th n c n đi u tr thay th th n (l c
máu ho c ghép th n), m t lo t các bi n ch ng
có th đi u tr (như CVD) và t vong (b ng 1 và
hình S1, S2). M i quan h gi a các nguy cơ này
cung c p cơ s tìm ra ngư ng GFR và albumin
ni u đ đ nh nghĩa b nh cũng như phân lo i GFR
và albumin ni u dùng đ chia giai đo n n ng c a
b nh và đi u tr theo hư ng d n (b ng S5). Trong
CKD, GFR th p và albumin ni u tăng liên quan
tăng nguy cơ k t c c b t l i, b t k tu i c a b nh
nhân ho c bi u hi n lâm sàng ho c khơng có đái
tháo đư ng, tăng huy t áp, béo phì; do đó gi m
GFR ho c tăng albumin ni u không đư c xem là
bình thư ng trong b t kì phân nhóm nào trong s
này. Gi m GFR là m t ch đ nh đi u tr li u lư ng
thu c, xét nghi m cho r i lo n đi n gi i và ki m
- toan, thi u máu và b nh xương chuy n hóa; và
l p k ho ch đi u tr thay th th n ban đ u. Tăng
albumin máu là ch đ nh đi u tr b ng thu c c
ch renin-angiotensin-aldosterone. C 2 đ u là
ch đ nh đ ki m soát huy t áp nghiêm ng t và
c ch đ ng v n chuy n natri-glucose nh m làm

ch m di n ti n b nh th n và gi m nguy cơ CVD.
Dân s già và đ i d ch béo phì d n đ n gánh
n ng ngày càng tăng c a AKD và CKD trên toàn
c u. Alberta, Canada, t l m c AKD là 2.5%
m i năm (m c AKI là 0.75% và AKD khơng có
AKI là 1.75%). M i m t r i lo n đ u liên quan
tăng nguy cơ k t c c b t l i và t vong, so v i
các b nh nhân không có b nh th n. M , t l
m c CKD ngư i trư ng thành đư c báo cáo là
11.5% nói chung và lên đ n 40% nh ng ngư i
t 70 tu i tr lên. Ngư c l i, t l suy th n c n
thay th th n là 0.2%. Trên toàn th gi i, t l
CKD là 9.1% (đ i di n kho ng 700 tri u ngư i).

n engl j med 386;22

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

S ngư i t vong hàng năm do suy th n kho ng
1.2 tri u ngư i, v i thêm 1.4 tri u ngư i t vong
vì CVD đư c cho là do CKD; do đó, t ng s ca
t vong do CKD là 4.6% (nguyên nhân t vong
đ ng th 12). Các k t qu d ch t này càng nh n
m nh t m quan tr ng c a ch n đoán, đánh giá và
đi u tr ngay t giai đo n s m c a b nh th n đ
làm ch m di n ti n và d phòng bi n ch ng.
Y u t nguy cơ CVD

CVD là bi n ch ng quan tr ng thư ng g p nh t

c a CKD. Gi m GFR và tăng albumin ni u, c
2 đ u là y u t nguy cơ đ c l p v i nhi u bi u
hi n CVD (b ng 1), bao g m b nh m ch vành,
đ t qu , suy tim, b nh đ ng m ch ngo i biên và
đo n chi dư i; liên h m nh m nh t là suy tim
và t vong do CVD. T l m c nhi u bi n c
CVD do CKD cao hơn các bi n c suy th n c n
ph i đi u tr thay th th n. GFR và albumin ni u
cũng quan tr ng như các y u t nguy cơ truy n
th ng đ đánh giá nguy cơ CVD. eGFRcys gi m
có liên quan ch t ch b CVD hơn gi m eGFRcr,
đi u này ch ng minh nên s d ng r ng rãi
cystatin C. Các nghiên c u ch ra s xu t hi n
bi n c CVD, đ c bi t suy tim, trên b nh nhân
CKD thúc đ y nhanh di n ti n b nh th n, cho
th y m i quan h 2 chi u c a CKD và CVD.
Các hư ng d n hi n nay khuy n cáo đánh giá
và đi u tr CKD trên b nh nhân CVD cũng như
đánh giá và đi u tr CVD trên b nh nhân CKD.
Các th nghi m lâm sàng di n ti n b nh th n

Có ít cách đi u tr làm ch m di n ti n b nh
th n, m t ph n là do khó khăn th c hi n các th
nghi m lâm sàng đi u tr CKD. M t tr ng i
quan tr ng là trong nhi u b nh th n, GFR gi m
trung bình 2-3ml/phút/1.73 m2 m i năm, c n
th i gian dài theo dõi đ ti n t i đánh giá lâm
sàng suy th n. S d ng các d u n sinh h c d
đoán (các d u n liên quan tăng nguy cơ bi u
hi n lâm sàng) và thay th các tiêu chu n đánh

giá (các d u n xu t hi n s m hơn bi u hi n
lâm sàng và d đoán hi u qu đi u tr ) có th
t o đi u ki n thu n l i nh m ti n hành các th
nghi m. Gi m GFR và tăng albumin ni u đ u

nejm.org

June 2, 2022

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

2125


Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor

The

n e w e ng l a n d j o u r na l

là d u n sinh h c d đoán di n ti n b nh
th n và đư c dùng r ng rãi làm tiêu chu n ch n
đoán b nh nhân nguy cơ cao trong th nghi m
lâm sàng. Giá tr các xét nghi m này cũng như
các xét nghi m đánh giá thay th đ u d a trên
nhi u y u t (b ng 1 và b ng S6).
Gi m GFR là m t bư c trên con đư ng ti n t i

suy th n và do đó là tiêu chu n r t có ý nghĩa d
phịng CKD gây ra b i b t kì nguyên nhân nào và
các can thi p sau này. Đi u hòa cơ th hi n nay
ch p nh n m c gi m GFR là 30-40% và nh ng
thay đ i trung bình GFR trong kho ng th i gian 2-3
năm trên nhi u b nh c nh lâm sàng, ngồi ra cịn
thi t l p tiêu chu n thay th creatinine huy t thanh
(tương đương eGFRcr gi m 57%). Tăng albumin
ni u có v như tiêu chu n thay th b i vì nó có
th xu t hi n trư c khi gi m GFR, thư ng trong 6
tháng sau khi b t đ u can thi p. Tuy nhiên, tăng
albumin ni u b gi i h n tr thành tiêu chu n vì
ch thích h p đ i v i các b nh có đ c trưng là
albumin ni u, các can thi p nh m đ n albumin ni u
và nh ng ngư i tham gia nghiên c u có tăng
albumin ni u n n và do th i gian theo dõi lâu dài
r t c n thi t đ xác đ nh các thay đ i trong GFR
và tính an tồn khi can thi p. Các nhà nghiên
c u th y khá thú v khi s d ng k t h p nh ng
thay đ i trên c albumin ni u và GFR như m t
tiêu chu n. Th nghi m trên nh ng thu c đư c
c p phép hi n nay như tolvaptan đi u tr th n đa
nang, ch t ch v n peptide gi ng glucagon đi u
tr b nh th n m n có đái tháo đư ng típ 2 và
nhi u thu c c ch đ ng v n natri-glucose đi u
tr CKD có ho c khơng đái tháo đư ng típ 2, đã
ch ng minh thành công khi áp d ng các tiêu chu n
thay th này trong di n ti n b nh th n. Các th
nghi m trên b nh nhân CKD có b nh m n tính
khác (như CVD, ung thư, b nh nhi m trùng và

b nh t mi n) thư ng cũng mang l i l i ích khi
dùng các đánh giá thay th đ xác đ nh các tác
d ng hi p đ ng ti m năng c a các thu c trong
di n ti n b nh th n.
Các cơng c d đốn nguy cơ cho h u qu
CKD

GFR và albumin ni u dùng trong các cơng c d
đốn nguy cơ như phương trình đ hư ng d n đưa
ra quy t đ nh lâm sàng (b ng 2). Ví d , Phương
trình nguy cơ suy th n s d ng GFR, t l

2126

n engl j med 386;22

of

m e dic i n e

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

albumin và creatinine, tu i và gi i tính đ d
đốn nguy cơ suy th n trong 2 năm và 5 năm,
nên đi u tr b ng thay th th n trên b nh nhân có
GFR <60ml/phút/1.73 m2 và khuy n cáo dùng
thu c hàng ngày trong các hư ng d n hi n hành
nh m đánh giá và đi u tr . D đốn nguy cơ cao
hơn có th ưu tiên chuy n tuy n đ h i ch n

v i bác sĩ th n h c, chăm sóc CKD đa mơ th c
ho c l p k ho ch ghép th n. GFR và albumin
ni u cũng có th k t h p v i các cơng c d u
đốn nguy cơ CVD nh m đi u ch nh tiên lư ng
nguy cơ CVD. S d ng thư ng xuyên công c
này và các công c khác h a h n c i thi n
m t lo t các k t c c lâm sàng trên toàn b các
giá tr GFR và albumin ni u.
Tu i cao d đoán nguy cơ suy th n th p hơn
c n ghép th n trong Phương trình nguy cơ suy
th n và các cơng c khác b i vì nh hư ng c nh
tranh v i t vong, nh n m nh s khác bi t trong
tiên lư ng gi a ngư i già và tr b CKD. M t s
ngư i đ xu t ngư ng GFR dùng đ đ nh nghĩa
CKD nên đi u ch nh theo tu i (ngư ng GFR
ngư i già th p hơn ngư i tr ) b i vì t l nguy
cơ cao CKD và gi m nguy cơ liên quan suy
th n trên nh ng ngư i già. Trong bài đánh giá
c a chúng tôi, nh ng nguy cơ tuy t đ i và tương
đ i liên quan đ n t t c k t c c CKD, không
ch suy th n c n đư c xem xét, đánh giá và đi u
tr CKD, không ph i đ nh nghĩa, nên đư c đi u
ch nh theo tu i và các y u t nguy cơ khác s
d ng các cơng c d đốn nguy cơ thích h p.

K T LU N
GFR và albumin ni u là các xét nghi m m nh
m đ ch n đoán và phân chia giai đo n AKD
và CKD, cũng như tiên lư ng nguy cơ di n ti n
b nh th n và CVD, nhưng c 2 v n chưa đư c

s d ng. Chúng tôi đ ngh s d ng thư ng
xuyên hơn các xét nghi m này đ mang l i ti n
b trong th c hành lâm sàng, nghiên c u và s c
kh e c ng đ ng.
Disclosure forms provided by the authors are available with
the full text of this article at NEJM.org.
We thank our long-time colleagues Tom Greene, Mark J. Sarnak, Josef Coresh, Ron T. Gansevoort, Kunihiro Matsushita, and
Hiddo J. Lambers-Heerspink for their contributions, Yingying
Sang for providing risk predictions, and Ogechi M. Adingwupu
for assistance in the preparation of an earlier version of the
manuscript.

nejm.org

June 2, 2022

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


Uses of GFR and Albuminuria in Kidney Disease
References
1. National Kidney Foundation. K/DOQI
clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification,
and stratification. Am J Kidney Dis 2002;​
39:​Suppl 1:​S1-S266.
2. Levey AS, Eckardt K-U, Dorman NM,
et al. Nomenclature for kidney function

and disease: report of a Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO)
Consensus Conference. Kidney Int 2020;​
97:​1117-29.
3. Levin A, Agarwal R, Herrington WG,
et al. International consensus definitions
of clinical trial outcomes for kidney failure: 2020. Kidney Int 2020;​98:​849-59.
4. Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury
Work Group. KDIGO clinical practice
guideline for acute kidney injury. Kidney
Int Suppl 2012;​2:​1-138.
5. Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.
KDIGO 2012 clinical practice guideline
for the evaluation and management of
chronic kidney disease. Kidney Int Suppl
2013;​3:​1-150.
6. Lameire NH, Levin A, Kellum JA, et al.
Harmonizing acute and chronic kidney
disease definition and classification: report of a Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO) Consensus
Conference. Kidney Int 2021;​100:​516-26.
7. Ix JH, Shlipak MG. The promise of tubule biomarkers in kidney disease: a review.
Am J Kidney Dis 2021;​78:​719-27.
8. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al.
Acute kidney disease and renal recovery:
consensus report of the Acute Disease
Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup.
Nat Rev Nephrol 2017;​13:​241-57.

9. Benzing T, Salant D. Insights into glomerular filtration and albuminuria. N Engl
J Med 2021;​384:​1437-46.
10. Eriksen BO, Palsson R, Ebert N, et al.
GFR in healthy aging: an individual participant data meta-analysis of iohexol
clearance in European population-based
cohorts. J Am Soc Nephrol 2020;​31:​160215.
11. Denic A, Lieske JC, Chakkera HA, et al.
The substantial loss of nephrons in healthy
human kidneys with aging. J Am Soc
Nephrol 2017;​28:​313-20.
12. Teo BW, Zhang L, Guh J-Y, et al. Glomerular filtration rates in Asians. Adv
Chronic Kidney Dis 2018;​25:​41-8.
13. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al.
A unifying approach for GFR estimation:
recommendations of the NKF-ASN Task
Force on reassessing the inclusion of race
in diagnosing kidney disease. J Am Soc
Nephrol 2021;​32:​2994-3015.
14.Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, et al. The case for early identification and intervention of chronic kidney disease: conclusions from a Kidney
Disease: Improving Global Outcomes

(KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2021;​99:​34-47.
15.Miller WG, Kaufman HW, Levey AS,
et al. National Kidney Foundation Laboratory Engagement Working Group recommendations for implementing the CKDEPI 2021 race-free equations for estimated
glomerular filtration rate: practical guidance for clinical laboratories. Clin Chem
2022;​68:​511-20.
16.Levey AS, Coresh J, Tighiouart H,
Greene T, Inker LA. Measured and estimated glomerular filtration rate: current
status and future directions. Nat Rev
Nephrol 2020;​16:​51-64.

17. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME,
et al. Conversion of urine protein-creatinine ratio or urine dipstick protein to
urine albumin-creatinine ratio for use in
chronic kidney disease screening and
prognosis: an individual participant-based
meta-analysis. Ann Intern Med 2020;​173:​
426-35.
18. Weaver RG, James MT, Ravani P, et al.
Estimating urine albumin-to-creatinine
ratio from protein-to-creatinine ratio: development of equations using same-day
measurements. J Am Soc Nephrol 2020;​
31:​591-601.
19.Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J,
et al. World incidence of AKI: a metaanalysis. Clin J Am Soc Nephrol 2013;​8:​
1482-93.
20.Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al.
The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO
Controversies Conference report. Kidney
Int 2011;​80:​17-28.
21.Libório AB, Leite TT, Neves FMO,
Teles F, Bezerra CTM. AKI complications
in critically ill patients: association with
mortality rates and RRT. Clin J Am Soc
Nephrol 2015;​10:​21-8.
22.Inker LA, Grams ME, Levey AS, et al.
Relationship of estimated GFR and albuminuria to concurrent laboratory abnormalities: an individual participant data
meta-analysis in a global consortium. Am
J Kidney Dis 2019;​73:​206-17.
23.Fox CS, Matsushita K, Woodward M,
et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal

disease in individuals with and without
diabetes: a meta-analysis. Lancet 2012;​
380:​1662-73.
24.Mahmoodi BK, Matsushita K, Woodward M, et al. Associations of kidney disease measures with mortality and endstage renal disease in individuals with
and without hypertension: a meta-analysis. Lancet 2012;​380:​1649-61.
25. Chang AR, Grams ME, Ballew SH, et al.
Adiposity and risk of decline in glomerular filtration rate: meta-analysis of individual participant data in a global consortium. BMJ 2019;​364:​k5301.
26. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al.

Age and association of kidney measures
with mortality and end-stage renal disease. JAMA 2012;​308:​2349-60.
27. James MT, Levey AS, Tonelli M, et al.
Incidence and prognosis of acute kidney
diseases and disorders using an integrated approach to laboratory measurements
in a universal health care system. JAMA
Netw Open 2019;​2(4):​e191795.
28. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al.
A new equation to estimate glomerular
filtration rate. Ann Intern Med 2009;​150:​
604-12.
29. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017:
a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020;​
395:​709-33.
30.Chronic Kidney Disease Prognosis
Consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria
with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;​
375:​
2073-81.
31. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, et al.
Estimated glomerular filtration rate and

albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative metaanalysis of individual participant data.
Lancet Diabetes Endocrinol 2015;​3:​514-25.
32.Matsushita K, Ballew SH, Coresh J,
et al. Measures of chronic kidney disease
and risk of incident peripheral artery disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes
Endocrinol 2017;​5:​718-28.
33. Sud M, Tangri N, Pintilie M, Levey AS,
Naimark D. Risk of end-stage renal disease and death after cardiovascular events
in chronic kidney disease. Circulation
2014;​130:​458-65.
34. Sud M, Tangri N, Pintilie M, Levey AS,
Naimark DM. ESRD and death after heart
failure in CKD. J Am Soc Nephrol 2015;​
26:​715-22.
35.Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA,
et al. Cardiorenal syndrome: classification,
pathophysiology, diagnosis, and treatment
strategies: a scientific statement from the
American Heart Association. Circulation
2019;​139(16):​e840-e878.
36. Levey AS, Inker LA, Matsushita K, et al.
GFR decline as an end point for clinical
trials in CKD: a scientific workshop sponsored by the National Kidney Foundation
and the US Food and Drug Administration. Am J Kidney Dis 2014;​64:​821-35.
37.Levey AS, Gansevoort RT, Coresh J,
et al. Change in albuminuria and GFR as
end points for clinical trials in early stages
of CKD: a scientific workshop sponsored
by the National Kidney Foundation in collaboration with the US Food and Drug
Administration and European Medicines

Agency. Am J Kidney Dis 2020;​75:​84-104.

n engl j med 386;22  nejm.org  June 2, 2022

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

2127


Uses of GFR and Albuminuria in Kidney Disease

38. Inker LA, Grams M, Gudmandottir H,

et al. Developing treatments for early
stages of common, chronic kidney diseases: clinical trial considerations. Am J
Kidney Dis (in press) (https://www​.­kidney​
.­org/​­news/​­developing​-­t reatments​-­e arly​
-­stages​-­common​-­chronic​-­kidney​-­diseases​
-­clinical​-­t rial​-­considerations).
39. Coresh J, Grams ME, Chen TK. Using
GFR, albuminuria, and their changes in
clinical trials and clinical care. Am J Kidney Dis 2021;​78:​333-4.

40. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al.
Multinational assessment of accuracy of
equations for predicting risk of kidney
failure: a meta-analysis. JAMA 2016;​315:​
164-74.

41. Matsushita K, Jassal SK, Sang Y, et al.
Incorporating kidney disease measures
into cardiovascular risk prediction: development and validation in 9 million adults
from 72 datasets. EClinicalMedicine 2020;​
27:​100552.
42.Glassock RJ, Delanaye P, Rule AD.

Should the definition of CKD be changed
to include age-adapted GFR criteria? YES.
Kidney Int 2020;​97:​34-7.
43. Levey AS, Inker LA, Coresh J. “Should
the definition of CKD be changed to include age-adapted GFR criteria?” Con: the
evaluation and management of CKD, not
the definition, should be age-adapted.
Kidney Int 2020;​97:​37-40.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society.

images in clinical medicine

The Journal welcomes consideration of new submissions for Images in Clinical
Medicine. Instructions for authors and procedures for submissions can be found
on the Journal’s website at NEJM.org. At the discretion of the editor, images that
are accepted for publication may appear in the print version of the Journal,
the electronic version, or both.

2128

n engl j med 386;22  nejm.org  June 2, 2022

The New England Journal of Medicine

Downloaded from nejm.org by LUAN NGUYEN THANH on June 1, 2022. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.