Biểu mẫu Đơn xin bảo lưu kết quả học tập

Mẫu 1
CỘNG HỊA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập­ Tự do­ Hạnh phúc
ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi: ­ Ban Giám hiệu Trường.............
­ Phịng Cơng tác Học sinh ­ Sinh viên
­ Ban chủ nhiệm Khoa.............
Em tên:.......................................................................................................................................................
Ngày sinh: .................................................................................................................................................
Ngun qn: ............................................................................................................................................
Hiện là sinh viên lớp:............................................................ Ngành: ......................................................
Khóa: .....................................................................................MSSV:........................................................
Hệ đào tạo: ...........................................................................
Nay em làm đơn này kính xin Ban Giám hiệu nhà trường, q Phịng và q Khoa cho phép em bảo  
lưu kết quả học tập học kì............................... từ tháng.....năm.........đến tháng.......năm.........
Lí do: .........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Em xin cam đoan sẽ làm đủ các hồ sơ thủ tục theo quy định của Nhà trường và sẽ cố gắng theo kịp  
chương trình học khi hết thời gian bảo lưu.
Kính xin q Nhà trường xem xét và giải quyết.
Xin chân thành cảm ơn.
..............., ngày........tháng.....năm.........
Xác nhận của Khoa

Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận Phịng Đào tạo
Trang chủ:  />
Phụ huynh/Người bảo trợ

(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu 2
CỘNG HỊA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập­ Tự do­ Hạnh phúc
ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi: ­ Ban Giám hiệu trường Đại học ........
­ Phịng Đào tạo
­ Phịng Cơng tác học sinh ­ sinh viên
­ Khoa .............
Em tên là: .................... sinh ngày: ................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................................................................
Hiện là sinh viên lớp: ................................ Mã số HSSV: ..........................................................................
Ngành học: ................................................ Khóa học: .................................................................................
Hệ đào tạo: ...................................................................................................................................................
Sau khi nghiên cứu quy định về bảo lưu kết quả học tập tại Quy chế đào tạo đại học và cao đẳng 
(theo Quyết định số 43/2007/QĐ­BGDĐT), em làm đơn này kính mong Ban Giám hiệu nhà trường, 
các phịng chức năng xem xét và cho phép em được bảo lưu kết quả học tập học kỳ:……........ năm  
học ................................................................................................................................................................
Lý do xin bảo lưu kết quả học tập: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Kính mong Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo, Phịng Cơng tác sinh viên và Khoa ...................... cho  
phép em được bảo lưu kết quả học tập của mình. Em xin hứa sẽ thực hiện đúng quy định của Nhà  
trường./.
..............., ngày........tháng.....năm.........
Xác nhận của Khoa

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

Trang chủ:  />

Xác nhận Phịng Đào tạo

Phụ huynh/Người bảo trợ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 3:
Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập ­ Tự do ­ Hạnh Phúc
ĐƠN XIN BẢO LƯU
Kính gửi: .............................................................................................
Tên em là:............................................................................................
Học viên khóa:........ Ngành:.................................................................
Hiện tại em đang học đến phần..... ..................................................... của ngành................................
Do .....................................................................................................................(nêu lý do bảo lưu), em  
làm đơn này xin nhà trường bảo lưu kết quả  học tập cho em trong thời gian 2 tháng, bắt đầu từ 
phần.......................................................................................................(nêu   phần   chưa   học).   Hết   thời 
hạn bảo lưu, em sẽ quay lại học tập như bình thường.
Em xin chân thành cảm ơn!
Xác nhận của Giáo viên bộ mơn
                                    

Trang chủ:  />
(Ký tên)