CHAPTER 5: Ngoại nhi - PEDIATRIC SURGERY USMLE 2 2020

CHAPTER 5: PEDIATRIC SURGERY
Pham Dang Tuan 14-11-2021
Mục tiêu:
 Hiểu các vấn đề phẫu thuật phổ biến ở trẻ sau 24h tuổi, trẻ 2 tháng tuổi, và sau sơ sinh (1
năm tuổi)
A. Trẻ sau sinh 24h:
- Phần lớn các dị tật bẩm sinh phải được phẫu thuật sữa chữa
- Mất trương lực thực quản - Esophageal atresia:
• Biểu hiện tiết quá nhiều nước bọt sau khi sinh hoặc nghẹt thở khi cố gắng ăn lần đầu
• Xquang: ống thơng mũi dạ dày sẽ cuộn lại ở ngực trên
• Nếu xuất hiện khí ở ruột bình thường, baby sẽ có 4 type:
• Túi mù ở thực quản trên – blind pouch in the upper esophagus
• Lỗ rị giữa thực quản dưới và cây phế quản
• Trước khi điều trị, cần loại trừ các dị tật liên quan: đốt sống, hậu môn, tim mạch, khí
quản, thực quản, thận, …
Tìm dị tật ở thực quản
Kiểm tra Xquang đốt sống
ECG: tìm dị tật tim
Siêu âm kiểm tra thận
• Phẫu thuật nên được ưu tiên, nhưng nếu trì hỗn thì nên cắt dạ dày nhằm tránh
trịa axit dịch vị lên phổi
- Dị tật hậu môn – imperforated anus: có thể hiện diện trên lâm sàng  nên khám ls cẩn
thận và cũng cần loại trừ các dị tật khác như trên
• Nếu hiện diện, sửa chữa có thể trì hỗi cho đến khi trẻ hơn hơn (nhưng phải trước
time trẻ tập đi vệ sinh)
• Nếu nó khppng hiện diện, thực hiện cắt đại tràng và rồi sửa chữa dứt điểm ở ngày
sau đó, nếu túi đại tràng gần hậu mơn thì có thể pth dứt điểm 1 lần đầu ngay
- Thốt vị cơ hồnh bẩm sinh - Congenital diaphragmatic hernia:
• Ln ở bên trái
• Vấn đề khơng phải là sự thay đổi vị trí của ruột, mà làm giảm sự phát triển của phổi
cũng như giữ lại kiểu tuần hồn bào thai

• Phẫu thuật phải được trì hỗn 3-4 ngày nhằm để cho trẻ trưởng thành
• Trẻ trở nên suy hơ hấp  đặt nội khí quản với thơng khí hạ áp (cẩn thận khơng để
tràn khí ở phổi đối diện) + an thần + ống thơng mũi dạ dày NG
• Nhiều bệnh nhân nặng có thể yêu cầu ECMO, nhiều bệnh nhân đã được chẩn đoán
trước khi sinh bằng SA


-

Viêm dạ dày ruột và chứng liệt ruột - Gastroschisis and omphalocele: hiện diện với 1 bất
thường ở thành bụng
• Trong viêm ruột, vị trí dây rốn bình
thường, dị tật ở bên phải dây rốn
(bên), nó khơng cị màng bảo vệ, và
ruột trơng như đã bị viêm và bị mờ
• Trong omphalocele: dây rốn đi từ
trung tâm của dị tật mà nó có 1
màng mỏng mà qua đó, có thể thấy
được các quai ruột cũng như 1 ít lá
gan

•

Một dị tật nhỏ thì có thể đóng thì đầu, nhưng nếu dị tật lớn thì phải xây dựng 1 bộ
phận giả - prothetic gọi là silo nhằm để chứa và bảo vệ ruột. Silo này được ép vào
bụng, mỗi ngày 1 ít cho đến khi vào hẳn # 1 tuần.


•

-

-

-

Trẻ bị viêm ruột cũng cần đánh giá mạch máu để truyền dinh dưỡng vì ruột viên sẽ
ko hoạt động trong vịng 1 tháng. Nếu da đã đóng mà mạc nối lại chưa thì có thể gây
thốt vị sau này
Thốt vị bàng quan niệu quản – Exstrophy of the urinary bladder:
• Dị tật thành bụng dưới với rối loạn sự phân chia của khớp vệ - pubic symphysis + lộ
niêm mạc bảng quan / niệu đạo
• Nên được chuyển cấp cứu đến trung tâm đặc biệt mà có thể phẫu thuật trong vịng
1-2 ngày đầu tiên, ko nên trì hỗn

Nơn trớ ở trẻ sơ sinh - Neonatal bilious vomiting in the newborn:
• Gợi ý tắc ruột đoạn gần
• Nơn mà xanh lá + hình ảnh bong bóng kép - double-bubble trên xquang (với 1 mức
hơi dịch ở dạ dày và 1 ở hồnh tá tràng) được nhìn thấy trong tật teo tá tràng +
tuyến tụy hình khun
• Xquang gợi ý chẩn đốn
• Phẫu thuật
• Có thể xuất hiện ở vài tuần đầu sau sinh
Hẹp ruột non - Intestinal atresia:
• Nơn chất màu xanh
• Xquang: thay vào bong bóng kép rhif là nhiều mức hơi dịch khắp bụng


B. Trẻ vài ngày tuổi – 2 tháng đầu:
- Viêm ruột hoại tử - Necrotizing enterocolitis:

• Là tình trạng gây ra bởi vi khuẩn xâm nhập vào thanhd ruột khi chúng được bú sữa
mẹ lần đầu tiên
• Triệu chứng: tình trạng không dung nạp, chướng bụng, tiểu cầu giảm nhanh (ở trẻ
em, là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết)
• Điều tri: dùng cho ăn + dùng kháng sinh đường IV + dinh dưỡng
• Phẫu thuật can thiệp: (1) có ban đỏ ở thành bụng, (2) khí ở tĩnh mạch cửa. (3) khí
trong thành ruột, (4) tràn khí ổ bụng (dấu hiệu hoại tử và thủng ruột)
- Tắc ruột phân su - Meconium ileus:
• Nguyên nhân: phân su dày bất thường  tắc ruột
• Thường thấy ở trẻ có xơ nang - cystic fibrosis (thường được gợi ý bởi mẹ nó có)
• Triệu chứng: ko dung nạp + nơn
• Xquang: nhiều quai ruột non giãn + 1 ground glass ở thành bụng dưới
• Điều trị: thuốc sổ - Gastrografin enema: (1) chẩn ddoansL\: kích thích vê thành viên
nhỏ phân su ở hồi tràng + (2) điều trị: thuốc hút nước và làm tan những viên nhỏ kia

-

Hẹp phì đại mơn vị - Hypertrophic pyloric stenosis:
• Xuất hiện ở trẻ 3 tuần tuổi, thường ở trẻ trai đầu lòng


•

Triệu chứng: nôn không chứa mật ( non-bilious projectile vomiting sau mỗi lần ăn 
trẻ đói + háo hức muốn ăn trở lại sau mỗi lần nơn) + mất nước
• Khám: sóng dạ dày có thể nhìn thấy được + sờ thấy 1 khối giống như “olive-size” ở
góc phần tư trên bên phải
• CLS: Siêu âm để chẩn đốn
• Điều trị: bù nước với tình trạng nhiễm kiềm (vì nơn làm mất Cl-) + hạ K+
- Hẹp đường mật - Biliary atresia:

• Được nghi ngờ khi trẻ 6-8 tuần tuổi mà vàng da dao dẳng và tiến triển tăng dần
(bilirubon liên hợp)
• CLS: test huyết thanh và mơ hơi để loại trừ các bệnh khác + HODA scan sau 1 tuần
với phenobarbital (là chất lợi mật mạnh) nếu sau lích thích mà khơng thấy mật đến
tới tá tràng  phẫu thuật thăm dị
• Tiên lượng:
• 1/3 trường hợp có thể đạt được kết quả sau cuộc phẫu thuật kéo dài
• 1/3 trường hợp cần thay gan sau một số cuộc phẫu thuật kéo dài sự sống
• 1/3 trường hợp cần thay gan ngay
- Phình đại tràng bẩm sinh - Hirschsprung’s disease (aganglionic megacolon):
• Có thể ghi nhận sớm hoặc sau vào tuổi
• Triệu chứng chủ yếu: táo bón mạn tính
• Khám trực tràng với đoạn phình ngắn  có thể làm tống phân ra ngồi + xì hơi (giảm
trướng bụng)
• Ở trẻ lớn hơn sẽ có nhiều chẩn đốn phân biệt: tâm lí
• Xquang: giãn đoạn ruột gần, bình thường ở đoạn ruột xa
• Chẩn đốn: sinh thiết với dày tồn bộ niêm mạc đại tràng
• Điều trị: cẩn thận cảm giác ở trực tràng
C. Sơ sinh:
- Lồng ruột- Intussusception:
• Thường gặp ơ trẻ mập mạp khỏe mạnh tầm 6-12 tháng tuổi
• Triệu chứng: đau quặn bụng từng cơn, khiến trẻ co đầu gối lên ngực, cơn thường
kéo dài 1 phút, sau cơn thì trẻ khỏe mạnh bình thường cho tới khi cơn khác đến
• Khám: 1 khối mơ hồ ở bên phải của bụng + phân máu lẫn nhầy như trái curant jelly
• Dùm bari hoặc dùng khí để chẩn đoán và điều trị
-

-

Ngược đãi trẻ em - Child abuse (intentional

injury)
• Gồm 1 số dấu hiệu nghi ngờ:
• Tụ máu ngoài màng cứng + xuất huyết
võng mạc (hội chứng em bé bị lắc shaken baby syndrome
• Nhiều xương gãy ở nhiều xương khác
nhau với mức độ lạnh khác nhau
• Nhiều vết bọng nước ở mơng vì bị
nhúng vào nước sôi
Túi thừa Meckel


•
•

Nên được nghi ngờ khi có chảy máu tiêu hóa thấp ở trẻ em
Chẩn đốn: radioisotope scan tìm niêm mạc dạ dày ở bụng thấp