Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thường gặp trong
ngoại khoa. Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật
cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn
thương [57]. Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương
ngực. Trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10%
[83]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là rối loạn tuần hồn
và hơ hấp, nếu khơng được chẩn đốn đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nặng nề kéo dài.
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%
[65], [67]. Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở
rộng, vết thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [88], [18], [9], [26],
[24], [36]. Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi. Vị trí
chảy máu thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu gãy của xương sườn, nhu mô
phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ
bụng trong vết thương ngực bụng.Việc điều trị thường theo nguyên tắc là theo
dõi chọc hút, đặt dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với
những trường hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu.
Kể từ sau trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới
được thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi
đó cú những bước phát triển mạnh mẽ. Cho đến nay hầu hết các phẫu thuật
mổ mở kinh điển đều đã có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật
nội soi lồng ngực là một phương pháp ít xâm hại có khả năng xác định tổn
thương trong lồng ngực bằng quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua
nội soi lồng ngực cịn có thể can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm


2

sạch khoang màng phổi, đặt dẫn lưu dưới sự quan sát của camera [3], [32],
[34]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn khắc phục được những nhược điểm của
cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau
mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu [2], [3].
Tại Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn
cơng nghiệp hóa hiện đại hóa đất nước hiện nay, nhu cầu lao động, sản xuất
và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh
hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [16], [44].
Bờn cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh
lại được đặt ra cao hơn so với trước đây. Cùng với những tiến bộ của ngành
gây mê hồi sức, sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi và sự
thuần thục cao trong các thao tác của phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi,
vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương gần đây được
nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm. Mặc dù đó cú một số thơng báo
về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực [2],
[3], [32], [33], [53], nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
chẩn đoán và điều trị vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên cứu ứng dụng một
cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề
tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương
ngực tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và tổn thương
trong mổ ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu

2.

thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai.
Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
chấn thương ngực.

Chương 1


3

TỔNG QUAN

1.1.

NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ
THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP

1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực được cấu tạo như một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía
trước là xương ức, xung quanh được bao bọc bởi xương sườn, đáy là cơ
hoành. Lồng ngực được liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dưới da
và da, cú cỏc mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực hai bên có phổi
phải và trái, giữa là trung thất. Người ta chia trung thất thành trung thất trên,
trung thất trước, giữa, sau [5], [42], [35], [25], [40], [20], [23].

Cơ hồnh

Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực [40]


4

Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong bệnh lý chấn thương ngực và
phẫu thuật lồng ngực là:

Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là
rãnh sườn cú bú mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này. Các động
mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động
mạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự
cầm. Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thương
hoặc sau phẫu thuật lồng ngực.
Thành bên có khoảng thành ngực an tồn cho các thao tác trong phẫu
thuật nối soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn
bởi cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hồnh ở phía
dưới. Vùng này chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương
thành ngực nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP như đặt trocar,
chọc hút, dẫn lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên
của xương sườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.


5

Hình1.2 Các động mạch và thần kinh liên sườn [19]
Cơ hồnh là một vách hình vịm, cú cỏc lỗ để các tạng, mạch máu và
thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại [28], [41], [55], [58], [70]. bên
phải cơ hồnh cao hơn bên trái 0,5-1cm. Đỉnh vịm hồnh cao đến khoảng
khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa [40], nên đối với các vết thương
ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương ở dưới mức KLS 5 thì dễ xuyên thủng
cơ hoành, gây vết thương ngực bụng. Cơ hồnh là cơ hơ hấp chính của lồng
ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hơ hấp bình thường [35], [55]. Khi cơ
hồnh bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên KMP,
hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lờn gõy thốt vị hồnh
[76], [96].

6

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực
• Phổi
Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi
trung thất. Phổi ln có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ
trong các tổn thương cấu trúc KMP trong chấn thương ngực (CTN) [16], [49].
Phổi thường gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dưới), 2 thùy ở bên trái (trên
và dưới). Mỗi thùy phổi được phân chia thành cỏc phõn thựy phế quản- phổi.
Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên nững
tổn thương làm rách nhu mô phổi trongCTN thường vừa gây chảy máu, vừa
gõy thoỏt hơi ra ngồi đường hơ hấp. Tổn thương nhu mơ phổi ngoại vi thì
chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp. Trái lại với
các thương tổn mạch máu ở thành ngực (ĐMLS, ĐM ngực trong) hay trung
thất , do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và
thường phải mở ngực để cầm máu [16], [36], [44], [45], [61].
• Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao
phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hồnh lót mặt
trên cơ hồnh, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [6], [36], [41], [70], [98].
Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10mmHg đến -6mmHg, và khi thở ra có áp lực từ -4mmHg đến
-2mmHg. Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của


7

khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.
Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hưởng
đến quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau,
nên hai nửa lồng ngực ln ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực
âm sẽ trực tiếp ảnh hưởng đến bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn.
Ngoài ra, áp lực õm cũn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm
màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp hơn nờn mỏu về tim dễ [46].
Tổn thương rách, thủng màng phổi làm cho khơng khí và máu tràn vào
khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi và đẩy xẹp
nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng
phổi, làm cho nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi [66], [87], [97]. Mặt khác,
nếu chỉ có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bờn đó sẽ thay đổi (thường
dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch
chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn.
Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thường trong mỗi
khoang màng phổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá của màng phổi trượt lên
nhau dễ dàng, chất lỏng này được tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi
hấp thu đi bởi lá tạng màng phổi [48]. Trong trường hợp có máu hoặc khí
trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích tăng tiết dịch trong khoang màng
phổi. Hiện tượng tăng tiết này hết đi khi khớ, mỏu được lấy đi và phổi nở sát
ngực. Ngồi khả năng tiết dịch màng phổi cịn có khả năng hấp thu, khả năng
hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện khi số lượng mỏu ít và không bị
nhiễm khuẩn.


8

• Trung thất
Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện đại đã được

đưa ra và thống nhất thì trung thất được chia ra thành 4 khu dựa vào sự liên
quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và
trung thất dưới. Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần là trung thất trước,
giữa và sau [7], [77]. Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một
đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu,
thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ
quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do
cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thơng
thường, thậm chí là lắc lư trung thất, trong chấn thương ngực khi có sự mất
cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [1], [9], [18], [20], [30].
1.2.

NHỮNG THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN

1.1.1. Thương tổn thành ngực
• Tổn thương xương
- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực
kín, cú thể gãy một hay nhiều xương [74]. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thường đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi, nếu do đố ộp gián tiếp
thì đầu gãy thường hướng ra ngồi, tạng nằm trong trung thất dễ bị tổn thương
(tim, mạch máu lớn) [10], [11], [12], [35], [51]. Mức độ di lệch của hai đầu
xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ gãy
xương (100- 300 ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu tụ dưới da, và có thể chảy
vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi. gãy xương sườn cũng có thể
gặp trong vết thương ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc bán phần), thường do các
dị vật đâm cắt đứt ngang xương.


9

- Cần chú ý một số trường hợp gẫy xương sườn đặc biệt. Gẫy xương
sườn 1-2 thường do chấn thương rất mạnh vỡ chỳng được che phủ phía trước
bởi xương địn, phía sau là xương bả vai. Gãy xương sườn 8-9 thương tổn
kèm theo thương là gan hoặc lách. Gãy xương sườn ở trẻ em và người già.
- Mảng sườn: gọi là mảng sườn di động khi cú góy hai hay nhiều chỗ trên
cùng 1 xương sườn và trên 3 xương sườn liên tiếp, gây nên sự mất ổn định của
thành ngực và gây ra hiện tượng hô hấp đảo ngược. Mảng sườn di động được
chia làm nhiều loại [1], [30]: mảng sườn trước hay còn gọi là mảng ức sườn,
mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn. Hay gặp nhất là mảng sườn
bên. Với mảng sườn di động gây ra rối loạn về hô hấp và tuần hồn biểu hiện
bằng 2 hội chứng là hơ hấp đảo ngược và lắc lư trung thất.
- Gãy xương ức: ít gặp, thường do chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng
trước ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS
[67] là 0,7%. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước các
xương sườn tạo ra mảng sườn di động trước [51], [72]. Do vậy, thường gây
suy hơ hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên trong lồng ngực,
đặc biệt là chấn thương tim.
• Thủng thành ngực
Là thương tổn chỉ gặp trong vết thương ngực hở, dị vật xuyên thủng
thành ngực làm khoang màng phổi thơng thương với bên ngồi. Qua lỗ thủng,
khơng khí và máu chảy ra từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi ở thì hít
vào- đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt các rối loạn như: TM-TK MP, mất áp
lực âm, dấu hiệu phì phị mỏu khớ, tràn khí dưới da trên lâm sàng [8], [18],
[28], [35], [36], [45].
• Tổn thương mạch máu


10

Chủ yếu là bó mạch liên sườn và ngực trong. Bó mạch liên sườn thường

bị tổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú
trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèm
theo vết thương tim [18], [28], [46].
1.1.2. Thương tổn khoang màng phổi
- Tràn khí màng phổi: Trong chấn thương ngực kín, nguồn khơng khí đến
chỗ rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần nhu mô
phổi- phế quản bị dập- rách do chấn thương. Nếu có rỏch lỏ thành màng phổi,
thì khơng khí có thể thốt ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới da. Trong
một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), khơng khí tràn vào khoang
màng phổi liên tục mà khơng thốt ra được, sẽ gây tràn khí màng phổi dưới
áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng
nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn không khí vào khoang
màng phổi là từ ngồi vào qua vết thương ngực và từ nhu mô phổi bị rách do
dị vật [10], [37]. Khơng khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm
tính, nhu mơ phổi co rúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ
cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hồnh xuống dưới. trong chấn
thương ngực, rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần , mà chủ yếu gặp thể tràn khí
phối hợp tràn máu màng phổi. Tuy nhiên, có một vài trường hợp do lượng khí
q nhiều mà lượng máu lại ớt, nờn khú phát hiện trên lâm sàng cũng như
trên Xquang và thường được gọi là TKMP. Recep Demirhan, Burak Onan,
Kursad Oz và CS gặp TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong tổng số
4205 BN[67]. Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là 13,3% [74].
Trong CTNK, nghiên cứu 1730 BN, Kahrman gặp TKMP ở 60,8% BN [82].


11

- Tràn máu màng phổi: Nguồn chảy máu vào khoang màng phổi có thể
đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xương sườn, vựng dập-rỏch nhu mô
phổi, thương tổn các mạch máu lớn. Máu trong khoang màng phổi không

đông, thường là nước máu đen. Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời
gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không đông lẫn cục máu đông. Recep
Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS gặp TMMP là 24,1% [67]. Trong
CTNK, Kahraman gặp TMMP ở 38,5% BN [82]. Máu tràn vào khoang màng
phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang
bên đối diện. Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là
thể tràn máu- tràn khí. Tuy nhiên, một số trường hợp do lượng khớ quỏ ớt
hoặc lượng mỏu quỏ nhiều, nên rất khó phát hiện trờn lõm sàng cũng như trên
Xqnang (nhất là chụp ở tư thế nằm) [18], [72], [97].
- Tràn máu- tràn khí màng phổi: Là thương tổn thường gặp nhất trong
CTN. Nguồn gốc của máu và khí cũng như các thương tổn màng phổi là sự
phối hợp của hai loại nêu trên- với nhiều cấp độ khác nhau. Mỏu luụn nằm ở
vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình
ảnh Xquang có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đơi
khi rất khó xác định nếu bệnh nhân được chụp phim ở tư thế nằm. Do vậy,
việc nắm chắc cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong
việc đưa ra chẩn đốn chính xác cho các thể bệnh của CTN [18], [36].
- Máu đông màng phổi: Là tình trạng máu đơng lại đúng bỏnh trong
khoang màng phổi, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mơ phổi. Nếu ít, khối
máu đơng chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thỡ nú bọc
quanh tồn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm tồn bộ lồng ngực. Đối với máu
đông màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch
máu trong màng phổi bằng mở ngực. Nếu điều trị không tốt, máu đông màng


12

phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi
đó việc điều trị sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, rất khú búc tỏch và gỡ
dính [18], [20], [24], [33], [36], [37], [52], [66].

1.1.3. Thương tổn các tạng
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường gặp, do dị vật hoặc
đầu các xương sườn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoỏt khớ vào
khoang màng phổi [18], [36], [44], [46], [72], [95], [97].
- Vỡ, rỏch khớ-phế quản: hiếm gặp, thường do cơ chế giằng xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
máu sớm trên lâm sàng.
- Tụ máu- đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách- dập nát thành từng mảng,
thương do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột.
Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô,
đặc biệt là bị mất chức năng thơng khí, và chảy máu vào trong lũng cỏc phế
quản gây tắc-xẹp cả những vùng phổi không tổn thương. Một số thể nặngthương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc
nghẽn đường hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [18], [36].
- Xẹp phổi: là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN và gây ảnh
hưởng lớn đến cơng tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều trị PT. Xẹp phổi
là hiện thượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng hoặc toàn bộ một bên
phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổi khơng nở ra được, khơng trao
đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngược với TM-TKMP, xẹp
phổi gây co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm hẹp
các khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn [18], [20],
[66], [68], [97], [102].


13

- Tổn thương mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thương
hoặc vết thương gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng dập cơ tim,
rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thương các van tim và các
dây chằng, cột cơ, tổn thương mạch vành. Có thể làm rách màng ngồi tim

[92]. Vỡ động mạch chủ do CTNK, vết thương động mạch chủ ngực do vết
thương ngực thường diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong trước khi đến viện cao [80].
- Vỡ thủng cơ hoành: gặp trong CTNK và vết thương ngực bụng, gây
chảy máu vào khoang màng phổi, ổ bụng hoặc gây thốt vị hồnh [18], [28],
[35], [62], [96].
- Tổn thương thực quản: tổn thương thực quản dễ đưa đến viêm trung
thất cấp nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [18], [20], [36].
- Tràn khí, tràn máu trung thất: tràn khí trung thất thường gặp trong
CTNK do vỡ khí phế quản. Tràn máu trung thất do tổn thương các mạch máu
lớn gây chèn ép trung thất cấp [10], [26], [35].
1.1.4. Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực
Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khác
nhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, chủ yếu là các
rối loạn thơng khí, rối loạn tuần hồn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau,
rối loạn do shock đa chấn thương. Do vậy, có những trường hợp biểu hiện lâm
sàng rất nhẹ nhưng cũng có khi rất nặng
- Rối loạn thơng khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thương tổn trong ngực.
Ví dụ như TM-TKMP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xương sườn.
- Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trường hợp VTNH cịn đang
hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hơ hấp đảo ngược và trung thất lắc lư.
- Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thương ngực: các yếu tố gây xuất tiết và
ứ đọng trong khí phế quản như: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và
co thắt phế quản và phù phổi. Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thương


14

ngực là tăng tiết và ứ dịch, chấn thương càng nặng thì phản ứng này càng tăng
dễ dẫn đến hậu quả viêm phổi.
- Rối loạn tuần hoàn: xảy ra khi có mất máu nhiều, hoặc khi có shock

chấn thương, và cũng là hậu quả của rối loạn sinh lý sự thở. Tim và mạch máu
lớn bị chèn ép hoặc xoắn vặn cuống do ảnh hưởng tới trung thất. Suy cơ tim
do thiếu dưỡng khí.
- Rối loạn do đau: CTN thường rất đau, nguyên nhân chủ yếu do gãy
xương sườn và các đụng dập ở thành ngực. Đau sẽ là yếu tố quan trọng gây
cản trở hô hấp và ảnh hưởng đến tình trạng shock chấn thương.
- Sốc chấn thương: có thể xuất hiện trong trường hợp CTN rất nặng hoặc
trong bệnh cảnh đa chấn thương, gây ảnh hưởng xấu đến các rối loạn hơ hấp
và tuần hồn.
Các rối loạn sinh lý trờn luụn cú sự tác động tương hỗ lẫn nhau, gây ra
các vịng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ như đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đến
phản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau tăng lên, rồi lại làm hạn chế hô hấp
(thở nhanh- nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thơng khí nặng nề, có thể
gây shock chấn thương.
1.3.

CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP

KINH ĐIỂN
1.3.1. Chẩn đoán
1.1.4.1. Lâm sàng [8], [10], [24], [26], [35], [36], [101]
• Cơ năng:
- Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thường gặp của CTN, nhưng mức
độ rất khác nhau, có thể khơng rõ ràng hoặc rất nặng, xuất hiện ngay sau tai
nạn hoặc vài giờ đến vài ngày sau.
- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vài giờ đầu sau khi bị


15

thương, rất có giá trị để hướng tới chẩn đốn chấn thương khí, phế quản lớn,
hoặc đụng dập phổi nhiều.
• Toàn thân:
- Nếu tổn thương ở mức độ nhẹ hoặc khơng cấp tính thì tồn thân ít thay đổi.
- Nếu thương tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ cú cỏc biểu hiện của tình
trạng suy hơ hấp hoặc mất máu hoặc cả hai loại.
+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da- niêm mạc tím.
+ Biểu hiện của mất máu: mạch nhanh, da xanh- niêm mạch nhợt, có thể
tụt huyết áp. Thể mất máu nặng có thể sốc (lơ mơ, huyết áp tụt, vã mồ hôi,
chân tay lạnh).
- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn
thương thủng, vỡ tim.
- Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thương.
•
Thực thể:
- Nhìn: CTNK có thể thấy vết xõy sỏt, tụ máu thành ngực bên tổn thương
VTN: Vị trí vết thương những vết thương vùng tam giác tim cần nghĩ
tới vết thương tim, những vết thương từ ngang mức KLS V đường nách giữa
trở xuống cần nghĩ tới vết thương ngực bụng, vết thương đang phì phị mỏu
khớ hoặc đã bịt kín.
Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn phồng lên khi có TKMP
nhiều, hoặc xẹp xuống khi có xẹp phổi, biên độ hô hấp giảm ở bên thương tổn.
Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ- ngực: rõ khi có suy hơ
hấp nặng. Nhịp thở nhanh nông, thường trên 25 lần/ phút khi suy hô hấp rõ.
- Sờ: Sờ thấy điểm đau chói
Tràn khí dưới da: thường ở quanh vùng bị tổn thương, có thể lan tỏa ra
cả cổ, bụng khi bị TKMP rất nhiều.
- Gừ: gõ đục ở trường hợp TMMP, gõ vang trong TKMP.
- Nghe: thấy rì rào phế nang mất hoặc giảm bên phổi tổn thương.
- Chọc dò khoang màng phổi: [16], [36], [46].

16

+ Chỉ định: khi dấu hiệu lâm sàng và XQ khơng rõ rang, hoặc tình trạng
bệnh nhân nặng khơng cho phép chuyển bệnh nhân đi chụp.
+ Vị trí chọc dị: theo bờ trên xương sườn dưới của các khoan liên sườn, ở
khoang liên sườn 2 đường giữa địn để tìm TKMP, ở khoang liên sườn 4-6
đường nách giữa (tư thế nằm ngửa) để tìm TMMP.
1.1.4.2. Cận lâm sàng [8], [20], [21], [22], [24], [25], [28], [30], [35], [36].
- Xét nghiệm công thức máu: dấu hiệu thiếu máu nặng hay nhẹ, bạch cầu tăng.
- Xét nghiệm sinh húa mỏu: có thể rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng
kiềm toan giúp đánh giá tình trạng suy hơ hấp, suy tuần hồn.
- XQ ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tụt nhất là chụp
ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và đánh giá
mức độ các thương tổn sau:
+ Gãy xương sườn: chỉ thấy ở cung sau và cung bên của các xương sườn.
+ TKMP: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền
nhu mơ, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện,
khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp. Mức độ tràn khí có
thể chia thành 3 loại:
* Nhẹ: vệt sáng chỉ chiếm khơng q 1/3 ngồi của phế trường.
* Vừa: vệt sáng chiếm q 1/3 ngồi, nhưng khơng quá 1/3 trong của
phế trường.
* Nặng: vệt sáng chiếm gần hồn tồn phế trường, nhu mơ phổi bị ép về
rốn phổi.
Phân loại theo hướng dẫn của BTS năm 2003 [79] thống nhất chia tràn
khí màng phổi thành loại nhẹ và nặng dựa vào khoảng cách từ màng phổi
thành đến màng phổi tạng:
* Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng <2cm.

* Nặng: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng>2cm.


17

+ TMMP: phế trường mờ vựng đỏy phổi tạo hình đường cong Damoiseau,
trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ tồn bộ
phế trường phổi. Mức độ tràn máu cũng được chia thành 3 loại:
* Nhẹ: hình mờ chiếm phần nhỏ vùng dưới ngồi lồng ngực, chỉ làm mờ
góc sườn hồnh.
* Trung bình: hình mờ chiếm phần dưới ngồi lồng ngực, nhưng ranh
giới phía trên chưa vượt q góc dưới xương bả vai.
* Nặng: hình mờ chiếm phần lớn phía dưới ngồi lồng ngực, ranh giới
phía trên vượt q góc dưới xương bả vai, trung thất thường bị đẩy lệch sang
phía bên đối diện.
+ TM-TKMP: vựng sỏng của tràn khí ở phía trên phân cách với vùng mờ
của tràn máu ở phía dưới bằng 1 đường thẳng ngang (mức nước - hơi).
+ Hình xẹp phổi: có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khỏ rừ ràng hình
tam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi,
cạnh đối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi. Gặp ở những trường hợp phế
quản tương ứng với vùng nhu mơ phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết.
+ Đè đẩy trung thất: trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trong
TKMP van, hoặc TM-TKMP số lượng lớn.
+ Các tổn thương khỏc: cỏc đỏm mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khí
dưới da, tràn khí trung thất, liềm hơi dưới hồnh, dị vật ...
+ Chụp tư thế nằm: trên thực tế gặp khá nhiều tình huống này, do tình
trạng bệnh nhân khơng cho phép chụp đứng (hơn mê, sốc, đa chấn thương ...).
Khi đó, hình ảnh các thương tổn sẽ khơng rõ ràng bằng chụp đứng, do máu
trong màng phổi sẽ láng đều ở phía lưng và tư thế chụp khơng tốt, nhất là
trong các thương tổn TM-TKMP, TMMP. Do vậy, nhiều trường hợp dẫn đến

các nhận định sai về thể bệnh, thường gặp nhất là nhầm TM-TK MP với


18

TMMP hoặc TKMP đơn thuần.
• Xét nghiệm máu : thấy dấu hiệu thiếu máu nhiều hay ít, bạch cầu tăng.
• Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP. Có thể thấy
dịch ổ bụng (trong vết thương ngực bụng). Siêu âm là một phương pháp
không xâm nhập, có thể áp dụng được ngay tại giường, hiện nay được áp
dụng tương đối rộng rãi với độ nhạy cao trong chẩn đốn TMMP và máu cục
trong khoang màng phổi.
• Các thăm dị khác: xét nghiệm khớ mỏu (hơ hấp tế bào và thăng bằng
kiềm toan), soi khí - phế quản, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ. Chỉ
định rất hạn chế trong chẩn đoán CTN cho một số trường hợp rất đặc biệt.
1.1.5. Một số phương pháp điều trị theo kinh điển
1.1.5.1. Chọc hút khoang màng phổi.
Chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ có tràn máu hay tràn khí màng
phổi hoặc chọc hút trước khi đặt DLMP để khẳng định có máu hoặc khí tại vị
trí dự định dẫn lưu. Vị trí chọc hút máu thường ở đường nách giữa KLS 5, 6,
7. Vị trí chọc hỳt khớ thường ở KLS 2 đường giữa đòn [46].
1.1.5.2. Dẫn lưu khoang màng phổi.
Chỉ định: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ trung bình hoặc
nặng hoặc các trường hợp chọc hút khoang màng phổi không thành công.
Dẫn lưu máu thường đặt ở KLS4-6 đường nách giữa, ống phải đủ to (28
-36 Fr) để có thể thốt được máu cục và máu đang lng húa, đủ cứng khơng
bị bẹp, trong suốt [12]. Dẫn lưu khí thường đặt ở KLS 2 đường giữa đòn. Nối
ống dẫn lưu với hệ thống bỡnh hỳt kớn, hỳt liên tục với áp lực -20 mmHg để
giúp phổi nở hoàn toàn.
Tai biến và biến chứng [46], [68]:

19

- Tổn thương nhu mô phôi, phế quản, thực quản, dây thần kinh hoành,
các mạch máu thành ngực và trong trung thất, tim, cơ hồnh, gan lách.
- Tràn khí dưới da.
- Sốc màng phổi, phù phổi do phổi dãn nở quá nhanh.
- Nhiễm trùng tại ống chân dẫn lưu, viêm mủ màng phổi.
- Đặt dẫn lưu không nằm trong khoang màng phổi hoặc khơng ở vị trí
thích hợp để dẫn lưu dịch, khí.
1.1.5.3. Phẫu thuật mở ngực.
Nhìn chung, các tài liệu và nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước
[8], [11], [13], [35], [36], [46], [51], [66], [72], [93], [97] đều thống nhất
chung về chỉ định mở ngực trong điều kiện cấp cứu hoặc có chuẩn bị đối với
các thể CTN như sau:
* Chỉ định mở ngực cấp cứu trong CTN:
- TMMP nhiều có sốc mất máu nặng.
- TMMP nhiều và không cầm sau DLMP.
- TKMP không cầm.
- Tràn máu màng phổi đông.
- VT ngực hở rộng.
- Vết thương thực quản.
- Dị vật lớn trong ngực.
- Vết thương ngực – bụng, hoặc vết thương bụng – ngực.
* Chỉ định mở ngực có chuẩn bị:
- Tràn máu màng phổi đơng.
- Mủ màng phổi sau chấn thương.
- Thốt vị cơ hồnh sau chấn thương.
- Rò ống ngực.

- Tổn thương phế quản hoặc khí quản, rị khí quản- thực quản.
- Các tổn thương van và vách tim sau chấn thương.
- Tụ máu trong nhu mô phổi bội nhiễm.
- Phồng động mạch chủ ngực muộn sau chấn thương.
- Tuy nhiên, cũn cú những quan điểm khác biệt, hoặc chưa hoàn toàn rõ
ràng về một số vấn đề sau: khi nào chỉ định mở ngực ngay mà không cần theo


20

dõi sau DLMP, giới hạn của chảy máu hay tràn khí nhiều và khơng cầm, loại
chấn thương nào - VTNH hay các thể CTNK nào nên mở ngực sớm hơn ...
* Các đường mở ngực trong cấp cứu:
Có nhiều đường mở ngực khác nhau, trong cấp cứu CTN:
- Mở ngực bờn: cú ưu điểm là giảm đau nờn ít gây cản trở hô hấp sau mổ
hơn so với các đường mở ngực khác, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu
trường thường nhỏ.
- Mở ngực trước-bờn: thường được áp dụng trong phẫu thuật tim.
- Mở ngực sau-bờn: đường này tạo phẫu trường rộng rãi, cho phép đi
trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, ít dùng trong phẫu thuật
cấp cứu các thể CTN đơn thuần.
Với các tổn thương trong trung thất, khí phế quản gốc có thể sử dụng
đường mở dọc giữa xương ức. Các tổn thương phức tạp cả phổi, phế quản,
tim và mạch máu lớn có thể mở ngực kiểu “vỏ sũ”- mở ngực đường trước bên
cả hai bên theo khe liên sườn tương ứng rồi nối hai đầu trước đường rạch
ngang qua xương ức [72].
* Nguyên tắc xử trí các thương tổn thường gặp [36], [56].
o Chảy máu từ động mạch liên sườn: đốt điện cầm máu tại chỗ kết hợp
khâu thắt động mạch bằng cách khõu vũng qua xương sườn ở 2 phía của chỗ
bị thương.

o Khâu vết thương phổi:
- Đặc điểm vết thương phổi: Đối với các vết thương có vận tốc sát
thương thấp đều có khuynh hướng tự cầm, sau khi máu được dẫn lưu hết và
phổi nở. Đối với các vết thương có vận tốc sát thương cao thì phải lấy hết tổ
chức dập nát, hoại tử và khâu cầm máu.
- Kỹ thuật khâu: