đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện bạch mai.PDF

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


TRẦN THƢỢNG VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI
LåNG NGùC TRONG CHÊN TH¦¥NG NGùC
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


TRẦN THƢỢNG VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI
LåNG NGùC TRONG CHÊN TH¦¥NG NGùC

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyênngành: phẫu thuật đại cƣơng
Mãsố: 60.72.07

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN NGỌC BÍCH
PGS.TS. TRẦN HIẾU HỌC

HÀ NỘI- 2012


3

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Phó giáo sƣ, Tiến sỹ Nguyễn Ngọc Bích và
Phó giáo sƣ, Tiến sỹ Trần Hiếu Học những ngƣời thầy đã dìu dắt, dạy bảo,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn vừa qua.
Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn toàn thể khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai,
Phòng mổ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi thực
hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn
ngoại, khoa Sau Đại học Trƣờng Đại Học Y Hà Nội đã dạy bảo, tạo những
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập vừa qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện E trung ƣơng, khoa
Ngoại Tổng Hợp cùng các khoa phòng của Bệnh viện E trung ƣơng đã tạo điều
kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Kính tặng cha mẹ, gia đình và bạn bè những ngƣời luôn ở bên động viên,
dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.

Tác giả

Trần Thƣợng Việt


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết qủa nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Trần Thƣợng Việt


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 14
1.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ
THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP .............................................. 14
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực.................................................................. 14
1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực ....................................................... 16
1.2.NHỮNG THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN ....................... 18
1.2.1.Thƣơng tổn thành ngực ................................................................ 18
1.2.2.Thƣơng tổn khoang màng phổi .................................................... 20
1.2.3.Thƣơng tổn các tạng .................................................................... 21

1.2.4.Sinh lý bệnh của các thể chấn thƣơng ngực ................................ 23
1.3.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP
KINH ĐIỂN ..................................................................................... 24
1.3.1.Chẩn đoán .................................................................................... 24
1.3.2.Một số phƣơng pháp điều trị theo kinh điển ................................ 27
1.4.PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (PTNSLN): ......................... 31
1.4.1.Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN ........................ 31
1.4.2.Những ƣu điểm của PTNSLN...................................................... 33
1.4.3 Những hạn chế của PTNSLN ...................................................... 33
1.4.4 Chỉ định PTNSLN trong CTN .................................................... 34
1.4.5 Chống chỉ định của PTNSLN ..................................................... 34
1.4.6 Biến chứng của PTNSLN ............................................................ 35
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36
2.1.ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................ 36


6

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 36
2.2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 36
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 36
2.2.2.Cỡ mẫu ......................................................................................... 36
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................ 37
2.3.1.Thu thập số liệu............................................................................ 37
2.3.2.Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................ 37
3.3.3.Xử lý số liệu ................................................................................. 44
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............................ 45
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................... 48

3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ........................................................... 50
3.4. NHẬN XÉT TRONG MỔ ................................................................... 53
3.5. KẾT QUẢ SAU MỔ ........................................................................... 57
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 62
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................... 62
4.1.1 Tuổi và giới .................................................................................. 62
4.1.2 Nghề nghiệp ................................................................................ 63
4.1.3 Nguyên nhân và phân loại chấn thƣơng ..................................... 63
4.1.4 Vị trí ngực tổn thƣơng ................................................................ 64
4.2. MỘT SÔ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................... 64
4.2.1. Triệu chứng cơ năng: .................................................................. 64
4.2.2 Triệu chứng toàn thân ................................................................. 65
4.2.3 Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp .......................................... 65
4.3.MỐT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG............................................ 67
4.3.1 Chụp XQ ngực ............................................................................ 67
4.3.2. Siêu âm ngực............................................................................... 71


7

4.3.3. CT.scanner ngực ......................................................................... 71
4.3.4.So sánh giá trị chẩn đoán CTN của XQ, siêu âm, CT.scanner ngực
với PTNSLN....................................................................................... 72
4.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA PTNSLN .......................... 73
4.4.1 Chỉ định PTNSLN........................................................................ 73
4.4.2 Chống chỉ định PTNSLN ............................................................ 74
4.5 KẾT QUẢ SỚM CỦA PTNSLN TRONG CHẤN THƢƠNG NGỰC75
4.5.1. Phƣơng pháp thông khí phổi và bơm hơi sử dụng trong PTNSLN.. 75
4.5.2. Các thƣơng tổn KMP phát hiện trong PTNSLN........................ `76
4.5.3 Đƣờng vào và số lƣợng trocar .................................................... 77

4.5.4.Xử lý thƣơng tổn trong PTNSLN ................................................ 77
4.5.5 Thời gian phẫu thuật ................................................................... 80
4.5.6 Thời gian dẫn lƣu sau mổ ........................................................... 81
4.5.7 Thời gian nằm viện ..................................................................... 81
4.5.8 Tai biến và biến chứng ................................................................ 82
4.5.9 Chuyển phẫu thuật mở ngực ....................................................... 83
4.5.10. Kết quả đánh giá khi ra viện ..................................................... 84
4.6 GIÁ TRỊ CỦA PTNSLN....................................................................... 84
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ các triệu chứng cơ năng về hô hấp ........................... 48
Bảng 3.2 Phân bố các dấu hiệu thực thể tại bộ máy hô hấp .......................... 49
Bảng 3.3 Liên quan giữa TKMP và triệu chứng tràn khí dƣới da ................. 49
Bảng 3.4 Các chỉ số sinh tồn trƣớc PTNSLN ............................................... 50
Bảng 3.5 Mức độ tràn máu, tràn khí màng phổi ............................................ 50
Bảng 3.6 Hình ảnh tổn thƣơng khoang màng phổi trên XQ ngực ................. 51
Bảng 3.7 Phân bố hình ảnh tổn thƣơng trên siêu âm ngực ............................ 52
Bảng 3.8 Phân bố hình ảnh tổn thƣơng trên CTscanner ngực ....................... 52
Bảng 3.9 Các chỉ số xét nghiệm công thức máu ............................................ 53
Bảng 3.10 Các chỉ định PTNSLN .................................................................. 53
Bảng 3.11 Số lƣợng trocar sử dụng trong PTNSLN ...................................... 54
Bảng 3.12 Loại ống nội khí quản dùng cho gây mê ...................................... 54
Bảng 3.13 Bơm khí CO2 ................................................................................ 54
Bảng 3.14 Các thƣơng tổn phát hiện trong PTNSLN .................................... 55

Bảng 3.15

Đối chiếu kết quả siêu âm có máu đông màng phổi qua

PTNSLN.................................................................................................. 55
Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả CTscanner ngực có máu đông màng phổi
qua PTNSLN .......................................................................................... 56
Bảng 3.17 Đối chiếu kết quả siêu âm có dịch màng phổi qua PTNSLN ....... 56
Bảng 3.18 Đối chiếu kết quả CTscanner ngực có dịch qua PTNSLN ........... 56
Bảng 3.19 Các cách xử lý thƣơng tổn trong quá trình PTNSLN ................... 57
Bảng 3.20 Phẫu thuật kết hợp ........................................................................ 59
Bảng 3.21 Tai biến và biến chứng ................................................................. 59
Bảng 3.22 Các tiêu chí về thời gian ............................................................... 60
Bảng 3.23 Chỉ số VC và FEV1 khi ra viện .................................................... 61
Bảng 3.24 Kết quả ra viện .............................................................................. 61


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................. 45
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi ........................................................................ 46
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp........................................................... 46
Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân gây chấn thƣơng ngực .......................................... 47
Biểu đồ 3.5 Phân loại chấn thƣơng ngực ....................................................... 47
Biểu đồ 3.6 Vị trí ngực tổn thƣơng ................................................................ 48
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ gãy xƣơng sƣờn phát hiện trên XQ lồng ngực .................. 51


10

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 . Minh họa cấu trúc thành ngực........................................................ 14
Hình 1.2. Các động mạch và thần kinh liên sƣờn ........................................... 15
Hình 2.3. Các vị trí của dụng cụ và ống kính nội soi ...................................... 40
Hình 2.1. Vị trí các lỗ trocar ........................................................................... 41
Hình 3.1. Dị vật ngực phải .............................................................................. 57
Hình 3.2 . Thoát vị cơ hoành trái .................................................................... 58
Hình 3.3 . Khâu cơ hoành trái ......................................................................... 58
Hình 3.4 . Máu đông màng phổi ..................................................................... 58
Hình 3.5 . Khâu vết thƣơng nhu mô phổi ....................................................... 59
Hình 4.1. Tràn máu tràn khí màng phổi trên XQ ........................................... 68
Hình 4.2. Dị vật KMP phải trên XQ .............................................................. 70
Hình 4.3 . Thoát vị cơ hoành trên XQ............................................................. 70
Hình 4.4 . Hình ảnh thoát vị hoành trái trên CT.scanner ngực ....................... 72


11

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

Cs

: Cộng sự

CTN

: Chấn thƣơng ngực

CTNK

: Chấn thƣơng ngực kín

DLMP

: Dẫn lƣu màng phổi

ĐM

: Động mạch

ĐMLS

: Động mạch liên sƣờn

FEV1

: Thể tích thở ra tối đa giây

KLS

: Khoang liên sƣờn

KMP

: Khoang màng phổi

PTNSLN

: Phẫu thuật nội soi lồng ngực

TKMP

: Tràn khí màng phổi

TMMP

: Tràn máu màng phổi

TM-TKMP

: Tràn máu tràn khí màng phổi

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VC

: Dung tích sống

VTNH

: Vết thƣơng ngực hở


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thƣờng gặp trong
ngoại khoa. Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật
cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn
thƣơng [57]. Chấn thƣơng ngực gồm chấn thƣơng ngực kín và vết thƣơng
ngực. Trong đó 90% là chấn thƣơng ngực kín, vết thƣơng ngực chiếm 5-10%
[83]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thƣơng ngực là rối loạn tuần hoàn
và hô hấp, nếu không đƣợc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nặng nề kéo dài.
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thƣơng ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%
[65], [67]. Thƣờng do tổn thƣơng tim, mạch máu lớn, vết thƣơng ngực hở
rộng, vết thƣơng ngực bụng, tổn thƣơng khí phế quản gốc [9], [18], [24], [26],
[36], [88]. Phần lớn chấn thƣơng ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi. Vị trí
chảy máu thƣờng gặp từ bó mạch liên sƣờn, đầu gãy của xƣơng sƣờn, nhu mô
phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ
bụng trong vết thƣơng ngực bụng.Việc điều trị thƣờng theo nguyên tắc là theo
dõi chọc hút, đặt dẫn lƣu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với
những trƣờng hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu.
Kể từ sau trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới
đƣợc thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi

đã có những bƣớc phát triển mạnh mẽ. Cho đến nay hầu hết các phẫu thuật
mổ mở kinh điển đều đã có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật
nội soi lồng ngực là một phƣơng pháp ít xâm hại có khả năng xác định tổn
thƣơng trong lồng ngực bằng quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua
nội soi lồng ngực còn có thể can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thƣơng, làm
sạch khoang màng phổi, đặt dẫn lƣu dƣới sự quan sát của camera [3], [32],
[34]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của


13

cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau
mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu [2], [3].
Tại Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn
công nghiệp hóa hiện đại hóa đất nƣớc hiện nay, nhu cầu lao động, sản xuất
và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh
hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lƣợng và mức độ nặng [16], [44].
Bên cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của ngƣời bệnh
lại đƣợc đặt ra cao hơn so với trƣớc đây. Cùng với những tiến bộ của ngành
gây mê hồi sức, sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi và sự
thuần thục cao trong các thao tác của phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi,
vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng gần đây đƣợc
nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc quan tâm. Mặc dù đã có một số thông báo
về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực [2],
[3], [32], [33], [53], nhƣng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn
đoán và điều trị vẫn còn mới mẻ, chƣa đƣợc nghiên cứu ứng dụng một cách hệ
thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh
viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương trong mổ
ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu thuật nội soi tại
bệnh viện Bạch Mai.

2.

Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn
thương ngực.


14

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ
THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực đƣợc cấu tạo nhƣ một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía
trƣớc là xƣơng ức, xung quanh đƣợc bao bọc bởi xƣơng sƣờn, đáy là cơ
hoành. Lồng ngực đƣợc liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dƣới da
và da, có các mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực hai bên có phổi
phải và trái, giữa là trung thất. Ngƣời ta chia trung thất thành trung thất trên,
trung thất trƣớc, giữa, sau [5].

Cơ
hoành

Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực [40]

Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong bệnh lý chấn thƣơng ngực và
phẫu thuật lồng ngực là:
Mặt trong xƣơng sƣờn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dƣới gọi là
rãnh sƣờn có bó mạch thần kinh gian sƣờn nằm trong rãnh này. Các động


15

mạch liên sƣờn (ĐMLS) từ liên sƣờn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động
mạch chủ ngực nên khi bị tổn thƣơng chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự
cầm. Thần kinh liên sƣờn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thƣơng
hoặc sau phẫu thuật lồng ngực.
Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho các thao tác trong phẫu
thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn
bởi cơ ngực lớn ở phía trƣớc, cơ lƣng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía
dƣới. Vùng này chỉ có các cơ gian sƣờn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thƣơng
thành ngực nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP nhƣ đặt trocar,
chọc hút, dẫn lƣu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên
của xƣơng sƣờn dƣới tránh làm tổn thƣơng bó mạch thần kinh liên sƣờn.

Hình 1.2. Các động mạch và thần kinh liên sườn [19]


16

Cơ hoành là một vách hình vòm, có các lỗ để các tạng, mạch máu và
thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngƣợc lại, bên phải cơ hoành cao hơn bên
trái 0,5-1cm [28]. Đỉnh vòm hoành cao đến khoảng khoang liên sƣờn (KLS)
5 đƣờng nách giữa [40], nên đối với các vết thƣơng ngực hở (VTNH) có vị trí
vết thƣơng ở dƣới mức KLS 5 thì dễ xuyên thủng cơ hoành, gây vết thƣơng

ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70%
dung tích hô hấp bình thƣờng [35], [55]. Khi cơ hoành bị tổn thƣơng (vỡ hoặc
thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng
có thể chui qua chỗ vỡ lên gây thoát vị hoành.
1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực
 Phổi
Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi
trung thất. Phổi luôn có xu hƣớng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ
trong các tổn thƣơng cấu trúc KMP trong chấn thƣơng ngực (CTN) [16], [49].
Phổi thƣờng gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dƣới), 2 thùy ở bên trái (trên
và dƣới). Mỗi thùy phổi đƣợc phân chia thành các phân thùy phế quản- phổi.
Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những
tổn thƣơng làm rách nhu mô phổi trong CTN thƣờng vừa gây chảy máu, vừa
gây thoát hơi ra ngoài đƣờng hô hấp. Tổn thƣơng nhu mô phổi ngoại vi thì
chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp. Trái lại với
các thƣơng tổn mạch máu ở thành ngực (ĐMLS, ĐM ngực trong) hay trung
thất , do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nên gây chảy máu rất nhiều, và
thƣờng phải mở ngực để cầm máu [16], [36], [44], [45], [61].
 Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, đƣợc tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao


17

phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt
trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [6], [36], [41], [70], [98].
Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào

có áp lực từ -10mmHg đến -6mmHg, và khi thở ra có áp lực từ -4mmHg đến 2mmHg. Áp lực âm đƣợc duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của
khoang màng phổi mà lá tạng luôn đƣợc kéo sát vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn đƣợc căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.
Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hƣởng
đến quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính nhƣ nhau,
nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực
âm sẽ trực tiếp ảnh hƣởng đến bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn.
Ngoài ra, áp lực âm còn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm
màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp hơn nên máu về tim dễ [46]. Tổn
thƣơng rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vào khoang
màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi và đẩy xẹp nhu mô
phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm
cho nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi [66], [87], [97]. Mặt khác, nếu chỉ
có một bên ngực bị thƣơng tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thƣờng dƣơng
tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung
thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn.
Hiện tƣợng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thƣờng trong mỗi
khoang màng phổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá của màng phổi trƣợt lên
nhau dễ dàng, chất lỏng này đƣợc tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi
hấp thu đi bởi lá tạng màng phổi [48]. Trong trƣờng hợp có máu hoặc khí
trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích tăng tiết dịch trong khoang màng
phổi. Hiện tƣợng tăng tiết này hết đi khi khí, máu đƣợc lấy đi và phổi nở sát


18

ngực. Ngoài khả năng tiết dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng
hấp thu của màng phổi chỉ đƣợc thực hiện khi số lƣợng máu ít và không bị
nhiễm khuẩn.
 Trung thất

Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện đại đã đƣợc
đƣa ra và thống nhất thì trung thất đƣợc chia ra thành 4 khu dựa vào sự liên
quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và
trung thất dƣới. Trung thất dƣới lại đƣợc chia thành 3 phần là trung thất trƣớc,
giữa và sau [7], [77]. Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một
đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thƣơng rất dễ bị tụ máu,
thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lƣợng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ
quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do
cấu trúc là các mô mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông
thƣờng, thậm chí là lắc lƣ trung thất, trong chấn thƣơng ngực khi có sự mất
cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [1], [9], [18], [20], [30].
1.2. NHỮNG THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN
1.2.1. Thƣơng tổn thành ngực
 Tổn thƣơng xƣơng
- Gãy xƣơng sƣờn: Là thƣơng tổn thƣờng gặp trong chấn thƣơng ngực
kín, có thể gãy một hay nhiều xƣơng [74]. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thƣờng đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi, nếu do đè ép gián tiếp
thì đầu gãy thƣờng hƣớng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất dễ bị tổn thƣơng
(tim, mạch máu lớn) [10], [11], [12], [35], [51]. Mức độ di lệch của hai đầu
xƣơng gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ gãy
xƣơng (100- 300 ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu tụ dƣới da, và có thể chảy
vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi. gãy xƣơng sƣờn cũng có thể


19

gặp trong vết thƣơng ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc bán phần), thƣờng do các
dị vật đâm cắt đứt ngang xƣơng.
- Cần chú ý một số trƣờng hợp gẫy xƣơng sƣờn đặc biệt. Gẫy xƣơng
sƣờn 1-2 thƣờng do chấn thƣơng rất mạnh vì chúng đƣợc che phủ phía trƣớc

bởi xƣơng đòn, phía sau là xƣơng bả vai. Gãy xƣơng sƣờn 8-9 thƣơng tổn
kèm theo thƣơng là gan hoặc lách. Gãy xƣơng sƣờn ở trẻ em và ngƣời già.
- Mảng sƣờn: gọi là mảng sƣờn di động khi có gãy hai hay nhiều chỗ trên
cùng 1 xƣơng sƣờn và trên 3 xƣơng sƣờn liên tiếp, gây nên sự mất ổn định của
thành ngực và gây ra hiện tƣợng hô hấp đảo ngƣợc. Mảng sƣờn di động đƣợc
chia làm nhiều loại [1], [30]: mảng sƣờn trƣớc hay còn gọi là mảng ức sƣờn,
mảng sƣờn bên, mảng sƣờn sau và nửa mảng sƣờn. Hay gặp nhất là mảng sƣờn
bên. Với mảng sƣờn di động gây ra rối loạn về hô hấp và tuần hoàn biểu hiện
bằng 2 hội chứng là hô hấp đảo ngƣợc và lắc lƣ trung thất.
- Gãy xƣơng ức: ít gặp, thƣờng do chấn thƣơng mạnh trực tiếp vào vùng
trƣớc ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS
[67] là 0,7%. Hiếm khi đơn thuần, thƣờng kèm theo gãy cung trƣớc các
xƣơng sƣờn tạo ra mảng sƣờn di động trƣớc [51], [72]. Do vậy, thƣờng gây
suy hô hấp rất nặng và có thể gây thƣơng tổn các tạng bên trong lồng ngực,
đặc biệt là chấn thƣơng tim.
 Thủng thành ngực
Là thƣơng tổn chỉ gặp trong vết thƣơng ngực hở, dị vật xuyên thủng
thành ngực làm khoang màng phổi thông thƣơng với bên ngoài. Qua lỗ thủng,
không khí và máu chảy ra từ vết thƣơng sẽ đi vào khoang màng phổi ở thì hít
vào- đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt các rối loạn nhƣ: TM-TK MP, mất áp
lực âm, dấu hiệu phì phò máu khí, tràn khí dƣới da trên lâm sàng [8], [18],
[28], [35], [36], [45].
 Tổn thƣơng mạch máu


20

Chủ yếu là động mạch liên sƣờn và ngực trong. ĐMLS thƣờng bị tổn
thƣơng do gãy xƣơng sƣờn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Động mạch ngực
trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thƣơng tổn đơn thuần hoặc kèm

theo vết thƣơng tim [18], [28], [46].
1.2.2. Thƣơng tổn khoang màng phổi
- Tràn khí màng phổi: Trong chấn thƣơng ngực kín, nguồn không khí
đến từ chỗ rách nhu mô phổi do đầu xƣơng sƣờn gãy chọc vào, hoặc từ phần
nhu mô phổi- phế quản bị dập- rách do chấn thƣơng. Nếu có rách lá thành
màng phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dƣới da hình thành tràn khí dƣới
da. Trong một số thƣơng tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào
khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra đƣợc, sẽ gây tràn khí màng phổi
dƣới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm
sàng nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn không khí vào
khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thƣơng ngực và từ nhu mô phổi bị
rách do dị vật [10], [37]. Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp
lực âm tính, nhu mô phổi co rúm lại, khoang gian sƣờn dãn rộng ra, làm lồng
ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hoành xuống dƣới.
trong chấn thƣơng ngực, rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần , mà chủ yếu gặp
thể tràn khí phối hợp tràn máu màng phổi. Tuy nhiên, có một vài trƣờng hợp
do lƣợng khí quá nhiều mà lƣợng máu lại ít, nên khó phát hiện trên lâm sàng
cũng nhƣ trên Xquang và thƣờng đƣợc gọi là TKMP. Recep Demirhan, Burak
Onan, Kursad Oz và CS gặp TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong
tổng số 4205 BN[67]. Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là
13,3% [74]. Trong CTNK, nghiên cứu 1730 BN, Kahrman gặp TKMP ở
60,8% BN [82].
- Tràn máu màng phổi: Nguồn chảy máu vào khoang màng phổi có thể
đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xƣơng sƣờn, vùng dập-rách nhu mô
phổi, thƣơng tổn các mạch máu lớn. Máu trong khoang màng phổi không


21

đông, thƣờng là nƣớc máu đen. Nếu số lƣợng máu chảy nhiều trong một thời

gian ngắn, thì sẽ có cả nƣớc máu không đông lẫn cục máu đông. Recep
Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS gặp TMMP là 24,1% [67]. Trong
CTNK, Kahraman gặp TMMP ở 38,5% BN [82]. Máu tràn vào khoang màng
phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang
bên đối diện. Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là
thể tràn máu- tràn khí. Tuy nhiên, một số trƣờng hợp do lƣợng khí quá ít hoặc
lƣợng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng nhƣ trên
Xquang (nhất là chụp ở tƣ thế nằm) [18], [72], [97].
- Tràn máu- tràn khí màng phổi: Là thƣơng tổn thƣờng gặp nhất trong
CTN. Nguồn gốc của máu và khí cũng nhƣ các thƣơng tổn màng phổi là sự
phối hợp của hai loại nêu trên- với nhiều cấp độ khác nhau. Máu luôn nằm ở
vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng nhƣ hình
ảnh Xquang có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi
khi rất khó xác định nếu bệnh nhân đƣợc chụp phim ở tƣ thế nằm. Do vậy,
việc nắm chắc cơ chế tổn thƣơng giải phẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong
việc đƣa ra chẩn đoán chính xác cho các thể bệnh của CTN [18], [36].
- Máu đông màng phổi: Là tình trạng máu đông lại đóng bánh trong
khoang màng phổi, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi. Nếu ít, khối
máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thì nó bọc
quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực. Đối với máu
đông màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch
máu trong màng phổi bằng mở ngực. Nếu điều trị không tốt, máu đông màng
phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi
đó việc điều trị sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, rất khó bóc tách và gỡ
dính [18], [20], [24], [33], [36], [37], [52], [66].
1.2.3. Thƣơng tổn các tạng


22

- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thƣơng tổn thƣờng gặp, do dị vật hoặc
đầu các xƣơng sƣờn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào
khoang màng phổi [18], [36], [44], [46], [72], [95], [97].
- Vỡ, rách khí-phế quản: hiếm gặp, thƣờng do cơ chế giằng xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dƣới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
máu sớm trên lâm sàng.
- Tụ máu- đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách- dập nát thành từng mảng,
thƣơng do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột.
Vùng phổi thƣơng tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô,
đặc biệt là bị mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lòng các phế
quản gây tắc-xẹp cả những vùng phổi không tổn thƣơng. Một số thể nặngthƣơng tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thƣơng, làm tắc
nghẽn đƣờng hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [18], [36].
- Xẹp phổi: là thƣơng tổn thƣờng xuyên gặp trong CTN và gây ảnh
hƣởng lớn đến công tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều trị phẫu thuật.
Xẹp phổi là hiện thƣợng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng hoặc toàn bộ
một bên phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổi không nở ra đƣợc,
không trao đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngƣợc với TMTKMP, xẹp phổi gây co kéo trung thất về bên thƣơng tổn, kéo cơ hoành lên
cao, làm hẹp các khoang liên sƣờn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thƣơng
tổn [18], [20], [66], [68], [97], [102].
- Tổn thƣơng mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thƣơng
hoặc vết thƣơng gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng dập cơ tim,
rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thƣơng các van tim và các
dây chằng, cột cơ, tổn thƣơng mạch vành. Có thể làm rách màng ngoài tim
[92]. Vỡ động mạch chủ do CTNK, vết thƣơng động mạch chủ ngực do vết
thƣơng ngực thƣờng diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong trƣớc khi đến viện cao [80].


23

- Vỡ thủng cơ hoành: gặp trong CTNK và vết thƣơng ngực bụng, gây
chảy máu vào khoang màng phổi, ổ bụng hoặc gây thoát vị hoành [18], [28],
[35], [62], [96].
- Tổn thƣơng thực quản: tổn thƣơng thực quản dễ đƣa đến viêm trung
thất cấp nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [18], [20], [36].
- Tràn khí, tràn máu trung thất: tràn khí trung thất thƣờng gặp trong
CTNK do vỡ khí phế quản. Tràn máu trung thất do tổn thƣơng các mạch máu
lớn gây chèn ép trung thất cấp [10], [26], [35].
1.2.4. Sinh lý bệnh của các thể chấn thƣơng ngực
Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khác
nhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thƣơng giải phẫu bệnh, chủ yếu là các
rối loạn thông khí, rối loạn tuần hoàn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau,
rối loạn do sốc đa chấn thƣơng. Do vậy, có những trƣờng hợp biểu hiện lâm
sàng rất nhẹ nhƣng cũng có khi rất nặng
- Rối loạn thông khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thƣơng tổn trong ngực.
Ví dụ nhƣ TM-TKMP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xƣơng sƣờn.
- Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trƣờng hợp VTNH còn đang
hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hô hấp đảo ngƣợc và trung thất lắc lƣ.
- Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thƣơng ngực: các yếu tố gây xuất tiết và
ứ đọng trong khí phế quản nhƣ: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và
co thắt phế quản và phù phổi. Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thƣơng
ngực là tăng tiết và ứ dịch, chấn thƣơng càng nặng thì phản ứng này càng tăng
dễ dẫn đến hậu quả viêm phổi.
- Rối loạn tuần hoàn: xảy ra khi có mất máu nhiều, hoặc khi có sốc chấn
thƣơng, và cũng là hậu quả của rối loạn sinh lý sự thở. Tim và mạch máu lớn
bị chèn ép hoặc xoắn vặn cuống do ảnh hƣởng tới trung thất. Suy cơ tim do
thiếu dƣỡng khí.
- Rối loạn do đau: CTN thƣờng rất đau, nguyên nhân chủ yếu do gãy

24

xƣơng sƣờn và các đụng dập ở thành ngực. Đau sẽ là yếu tố quan trọng gây
cản trở hô hấp và ảnh hƣởng đến tình trạng sốc chấn thƣơng.
- Sốc chấn thƣơng: có thể xuất hiện trong trƣờng hợp CTN rất nặng hoặc
trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng, gây ảnh hƣởng xấu đến các rối loạn hô hấp
và tuần hoàn.
Các rối loạn sinh lý trên luôn có sự tác động tƣơng hỗ lẫn nhau, gây ra
các vòng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ nhƣ đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đến
phản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau tăng lên, rồi lại làm hạn chế hô hấp
(thở nhanh- nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thông khí nặng nề, có thể
gây sốc chấn thƣơng.
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP
KINH ĐIỂN
1.3.1. Chẩn đoán
1.3.1.1. Lâm sàng [8], [35], [36], [101]
 Cơ năng:
- Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thƣờng gặp của CTN, nhƣng mức
độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng hoặc rất nặng, xuất hiện ngay sau tai
nạn hoặc vài giờ đến vài ngày sau.
- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vài giờ đầu sau khi bị
thƣơng, rất có giá trị để hƣớng tới chẩn đoán chấn thƣơng khí, phế quản lớn,
hoặc đụng dập phổi nhiều.
 Toàn thân:
- Nếu tổn thƣơng ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì toàn thân ít thay đổi.
- Nếu thƣơng tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ có các biểu hiện của tình
trạng suy hô hấp hoặc mất máu hoặc cả hai loại.
+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da- niêm mạc tím.
+ Biểu hiện của mất máu: mạch nhanh, da xanh- niêm mạch nhợt, có thể

25

tụt huyết áp. Thể mất máu nặng có thể sốc (lơ mơ, huyết áp tụt, vã mồ hôi,
chân tay lạnh).
- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn
thƣơng thủng, vỡ tim.
- Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thƣơng.
Thực thể:
- Nhìn: CTNK có thể thấy vết xây sát, tụ máu thành ngực bên tổn thƣơng
VTN: Vị trí vết thƣơng những vết thƣơng vùng tam giác tim cần nghĩ
tới vết thƣơng tim, những vết thƣơng từ ngang mức KLS V đƣờng nách giữa
trở xuống cần nghĩ tới vết thƣơng ngực bụng, vết thƣơng đang phì phò máu
khí hoặc đã bịt kín.
Biến dạng lồng ngực: ngực bên thƣơng tổn phồng lên khi có TKMP
nhiều, hoặc xẹp xuống khi có xẹp phổi, biên độ hô hấp giảm ở bên thƣơng tổn.
Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ- ngực: rõ khi có suy hô
hấp nặng. Nhịp thở nhanh nông, thƣờng trên 25 lần/ phút khi suy hô hấp rõ.
- Sờ: Sờ thấy điểm đau chói
Tràn khí dƣới da: thƣờng ở quanh vùng bị tổn thƣơng, có thể lan tỏa ra
cả cổ, bụng khi bị TKMP rất nhiều.
- Gõ: gõ đục ở trƣờng hợp TMMP, gõ vang trong TKMP.
- Nghe: thấy rì rào phế nang mất hoặc giảm bên phổi tổn thƣơng.
- Chọc dò khoang màng phổi: [16], [36], [46].
+ Chỉ định: khi dấu hiệu lâm sàng và XQ không rõ rang, hoặc tình trạng
bệnh nhân nặng không cho phép chuyển bệnh nhân đi chụp.
+ Vị trí chọc dò: theo bờ trên xƣơng sƣờn dƣới của các khoan liên sƣờn,
ở khoang liên sƣờn 2 đƣờng giữa đòn để tìm TKMP, ở khoang liên sƣờn 4-6
đƣờng nách giữa (tƣ thế nằm ngửa) để tìm TMMP.
1.3.1.2. Cận lâm sàng [20], [21], [22], [24], [25], [28], [30].