Dịch tế bào học nhiễm human papiloma virus hpv đường sinh dục hpv nguồn gốc sinh bệnh học siêu vi của mào gà

DỊCH TẾ BÀO HỌC
NHIỄM HUMAN PAPILOMA VIRUS ( HPV)
ĐƯỜNG SINH DỤC
HPV NGUỒN GỐC SINH BỆNH HỌC SIÊU VI CỦA MÀO GÀ
HPV gây ra ở người và động vật cương sống. Viêm đường sinh dục nữ
do dấu hiệu lâm sàng, chỉ phát hiện được qua mơ học. Khi có triệu chứng lâm
sàng, HPV gây tổn thương mào gà dạng lồi, bờ rõ hoặc dạng dẹt, xuất hiện ở
đường sinh dục, hô hấp, miệng, da. Mào gà là do sự tăng sinh biểu mơ lát
thường lành tính nhưng đơi khi diễn biến ác tính.
Mào gà được mơ tả từ năm 1907 đến 1949 nhờ kính hiển vi điện tử
ngườu ta quan sát được tác nhân gây bệnh là HPV từ bệnh phẩm lấy ở Mào gà
ngoài da. Đến thập kỷ 70, nhờ kỹ thuật nhân bản di truyền ( cloning) người ta
đã xác định được cấu trúc gen của HPV. Sự phân loại HPV dựa trên vị trí
nhiễm: Biểu mơ bì hay biểu mơ tiết nhầy. Hiện nay đã có trên 100 loại HPV
khác nhau được mô tả, hầu hết không gây bệnh. Khoảng 30 loại lây truyền
qua đường tình dục. Từ 1989 kỹ thuật Hybrid Capture 2HPV DNA và
Polymer Chan Reation ( PCR) được xem là tiêu chuẩn vàng để phát triển
HPV trong các mẫu thử sinh học.
HPV và ung thư
HPV có liên quan đến ung thư cổ tử cung và một số ung thư khác. HPV
là loại vi rút nhỏ, ADN không vỏ bọc. Cấu trúc di truyền là một chuỗi
ADN xoẵn kép dạng vòng chứa gân 80000 cặp Nucleotides được bao bọc
bằng một protein: protein nang chủ yếu chiếm 80 % và protein nang thứ yếu.
Nhóm nguy cơ cao gồm các loại 16, 18d, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 66, 68 và nhóm nguy cơ thấp bao gồm các loại 6, 11, 42, 44, 55. Có đến

1


68,8 % các trường hợp ung thư cổ tử cung bị nhiễm HPV tiếp tục phát triển
sang ung thư cổ tử cung.

Bệnh sinh của nhiễm HPV
HPV tiếp cận với tế bào đáy của biểu mô lát qua những vết da trầy da,
hay tổn thương khi giao hợp. HPV có ái tính đặc biệt đối với tế bào biểu mơ
của da, niêm mạc. Hiện tượng viêm chỉ giới hạn ở biểu mô. Đặc điểm mô
học của nhiễm HPV không đi vào máu. Đặc điểm mô học của nhiễm HPV là
tăng sản tại chỗ tế bào đáy, lớp tế bào bề mặt dày lên, sừng hóa và thối hóa tạo
ra tế bào rỗng ( khơng bào) là những tế bào có Vịng sáng quánh nhân, nhân lớn
và tế bào sắc. Sự thay đổi của nhân tế bào do HPV tăng sinh trong nhân.
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HPV đường sinh dục nữ
Mào gà phát triển ở tiền đình âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn, hậu môn,
đôi khi ở cổ tử cung.Có nhiều kiểu bất thường về tế bào học; Nhẹ nhất là
Condyloma khơng điển hình, hoặc tế bào rỗng khơng điển hình: Nặng hơn là
loại sản nhự, vừa và nặng ( tương ứng với CIN 1,2 và 3). Condyloma không
điển hình hầu như khơng thể phân biệt với CIN . Do đó trong hệ thống chẩn
đốn tế bào bệnh học Bethesada: Tổn thương tế bào lát mức độ thấp (LSIL)
tương ứng với CIN 1, tổn thương tế bào lát mức độ cao ( HSIL) tương ứng
với CIN 2 và CIN 3.
Tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc toàn bộ
Tỷ lệ mắc được ước tính khoảng 10-12% trong 1 năm. Tỷ lệ nhiễm ở
phụ nữ trẻ cao hơn. HPV 16 chiếm 68% các loại HPV tìm thấy trong ung thư
tế bào lát, HPV 18 chiếm 71% các loại HPV tìm thấy trong các trường hợp
ung thư tuyến.
Tỷ lệ mắc toàn bộ tăng 8 lần từ 13/100.000 năm. Năm 1950 lên đến
106/100.000 vào năm 1978, nhất là phụ nữ 20-24. Nhiều loại HPV gâr ra mào

2


gà sinh dục trong đó HPV 6 là loại phổ biến nhất ( 62 -70% mào gà sinh dục),
kế đến là HPV (11 – 12 - 30%)

Tỷ lệ nhiễm HPV hiện mắc đi kèm với bất thường tế bào học cổ tử cung
là 3,8 % thấp hơn từ 4-9 lần tỷ lệ nhiễm HPV phát hiện bằng kỹ thuật PCR
( 14-35%). Tỷ số giữa các trường hợp tiềm ẩn và các trường hợp có triệu
chứng cịn cao hơn.
Trong 3 nghiên cứu thực hiện trên nữ sinh Đại học sử dụng 2 phương
pháp tế bào CTC và PCR, tỷ lệ bất thường về mặt tế bào từ 1-3,6% trong khi
tỉ lệ xuất hiện HPV ADN cổ tử cung lên đến 28-35 %/ Cho thấy nhiễm HPV
khơng triệu chứng lâm sàng có thể gấp 10-30 lần tỷ lệ các trường hợp có biểu
hiện tế bào học.
Một nghiên cứu thực hiện trên 5857 phụ nữ tuổi từ 15-55 khơng có bất
thường HPV phát hiện bằng PCR được trình bày trong hình 1.
Tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất trong nhóm tuổi từ 20-24 ( 21%) bắt đầu
giảm dần cho đến 35 tuổi. Tỷ lệ nhiễm ổn định đến tuổi 50 và giảm dần sau
tuổi 50. Tỷ lệ nhiễm HPV 16 và 18 cũng đạt đến đỉnh cao ở nhóm tuổi 20-24.
( 66,6%) và giảm dần sau đó. Tỷ lệ nhiễm HPV gia tăng ở các phụ nữ trẻ,
sinh hoạt tình dục lần đầu tiên sớm.
Tỷ lệ nhiễm HPV khác nhau giữa các chủng tộc đưa đến các giả thuyết
khác nhau về sự khác biệt trên phương tiện di truyền trong nhiễm HPV kéo
dài, các kháng nguyên holotype của tế bào bạch cầu người giữa các chủng
tộc, quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể ký chủ khi nhiễm HPV.
Trong các nghiên cứu trường hợp bệnh nhân có tế bào CTC bất thường,
tế bào bất thường nhẹ cao hơn ở nhóm phụ nữ trẻ tuổi, tỷ lệ ung thư xâm
nhập cổ tử cung cao hơn ở nhóm phụ nữ lớn tuổi. Nghiên cứu trên 796. 337
mẫu phết tế bào cổ tử cung từ phụ nữ ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ loại sản nhẹ và vừa

3


cáo nhất ở độ tuổi từ 20-24 trong khi tỷ lệ loạn sản nặng cao nhất ở độ tuổi từ
30-34 và tỷ lệ ung thư xâm nhập cổ tử cung cao nhất ở độ tuổi 65-69.

Nhiễm HPV ở trẻ sơ sinh
Lấy truyền mẹ - con qua nhau không xảy ra bởi vì phát hiện HPV ADN
ở bé sơ sinh khơng liên quan đến việc phát hiện HPV ADN đường sinh dục
mẹ trong suốt thai kỳ. Ngoài ra các loại HPV phát hiện được ở trẻ sơ sinh
không phải là loại HPV sinh dục thường gặp. Một nghiên cứu sơ khởi ở Đài
Loan cho thấy HPV có thể lây qua bánh nhau nhưng chưa được xác nhận.
Hiện nay, sự lây truyền mẹ - con được biết chủ yếu là do trẻ sơ sinh hít phải
trong khi sanh ngả âm đạo gây bệnh thanh quản do HPV ( laryngeal
papillomatosis) thường do loại 6, 11.
Lây truyền HPV
HPV lây truyền từ người này sang người khác qua đường tình dục là yếu
tố nguy cơ chính trong nhiễm HPV. Khoảng 2/3 – 3/4 đối tượng tieeps xucs
với bạn tình có mào gà sẽ bị mào gà sinh dục.
Nam có quan hệ tình dục với nữ bị loạn sản cổ tử cung có nguy cơ bị
nhiễm HPV dương vật tiềm ẩn. Một nghiên cứu trên 25 nam quan hệ tình dục
với nữ CIN 2,3 với đặc điểm tế bào học nhiễm HPV có 4 trong 25 người bị
đồng nhiễm HPV. Các yếu tố nguy cơ bị nhiễm HPV sinh dục là nhiều bạn
tình, trẻ tuổi.
Sự thối triển về tiến triển của tế bào nhiễm HPV
Tỷ lệ thối triển về bình thường trung bình của ÁCUS là 68%, LSIL là
47 %, HSIL là 35%. Tỷ lệ thoái triển về bình thường khơng phụ thuộc thời
gian theo dõi.
Tỷ lệ tiến triển theo khuynh hướng xấu di của ASCUS sau 6 tháng theo
dõi là 2%. Sau 24 tháng là 7% của LSIL sau 6 tháng là 6,5%, sau 24 tháng là
23%. Phụ nữ bất thường tế bào đều có nguy cơ diễn tiến thành ung thư xâm

4


nhập cổ tử cung trong vòng 24 tháng với tỷ lệ khoảng 1-2/1000 nếu không

điều trị.
YẾU TỐ NGUY CƠ TIẾN TRIỂN THÀNH TÂN SINH CỔ TỬ CUNG
HPV là yếu tố phát triển HSIL và ung thư xâm nhập. Các yếu tố kết hợp
với loạn sản cổ tử cung bao gồm: Loại HPV nhiễm lượng lớn HPV, nhiễm
HPV kéo dài, ký chủ, và môi trường.
Nhiễm lượng lớn HPV làm tăng nguy cơ HSIL 1,8 lần ( OR = 1,8)
Số lượng ADN của HPV làm tăng nguy song song với mức độ loạn sản (
OR = 12-s300). Khơng có sự tương quan này ở các HPV 18,31 và 45).
Nguy cơ loạn loạn cổ tử cung gia tăng từ 2-7 lần ở nhóm phụ nữ bị
nhiễm đồng thời nhiều loại HPV so với nhóm chỉ nhiễm một loại HPV.
Ngồi ra các yếu tố dân số, điều kiên kinh tế - xã hội thấp, trình độ học
vấn thấp, sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình mang thai nhiều lần có tương
quan rất lớn với nhiễm HPV.
Các yếu tố khác như hút thuốc lá, thuốc ngừa thai uông, các tác nhân lây
truyền qua đường tình dục như Chlammydia trachommatis, neisieria
gonorrshoeae cịn dạng được nghiên cứu N-nittrosaminnes trong thuốc gây
ung thư niêm mạc cổ tử cung. Tuy nhiên vẫn chưa tìm ra mối liên quan giữa
hút thuốc lá và loạn sản cổ tử cung, ung thư xâm nhập cổ tử cung sau khi đã
loại trừ yếu tố nhiễm HPV qua các nghiên cứu bệnh chứng.
Chế độ ăn
Khẩu phần ăn ít vitamin C, caroten, itamin E và folate gia tăng nguy cơ
tân sinh cổ tử cung. VitaminA khơng có ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng rất ít đến
nguy cơ tân sinh cổ tử cung. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu chỉ khảo sát
mối liên hệ giữa chế độ dinh dưỡng và ung thứ cổ tử cung nhưng thiếu thơng
tin về tình trạng nhiễm HPV.

5


Đến nay, vẫn chưa chứng minh được liệu phụ nữ sử dụng ít Vitamin làm

gia tăng nguy cơ bệnh lý cổ tử cung hay nhiễm HPV kéo dài làm giảm nồng
độ các chất này trong huyết thanh.
Nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ cho các tấn sinh hoạt tình dục, nhưng giải
thích về các đồng yếu tố tiềm ẩn vẫn cịn bị giới hạn. Một hình ảnh rõ ràng về
q trình phát triển của HPV gây ung thư cổ tử cung chưa đủ chứng cớ, do
chưa thể gắn kết các kết quả nghiên cứu riêng lẻ với nhau. Ngoài ra, khoảng
trống lớn nhất trong kiến thức hiện nay về nhiễm HPV là q trình đáp ứng
miễn dịch cịn đang được nghiên cứu.
TÓM TẮT
HPV là nguồn gốc của Mào gà, viêm đường sinh dục nữ do HPV phần
lớn khơng có dấu hiệu lâm sàng, đôi khi dạng dẹt. Mào gà do sự tăng sinh
biểu mô lát. HPV là yếu tố phát triển HSIL và ung thư xâm lấn. Sự phân loại
HPV dựa trên vị trí nhiễm và nguy cơ triển triển thành ung thư cao hay thấp,
kỹ thuật Hybri Capture 2 HPV ADN và PCR là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán nhiễm HPV. HPV lây nhiễm qua vết trầy ngoài da , hay tồn thương khi
giao hợp. Hiện tượng viêm giới hạn ở biểu mô. HPV không vào máu, sự lây
truyền từ mẹ sang con chủ yếu là do trẻ hít phải khi sanh.
Tỷ lệ nhiễm HPV không triệu chứng gấp 10-30 lần tỷ lệ có biểu hiện tế
bào học. Tỷ lệ nhiễm cao ở phụ nữ trẻ, giảm dần theo tuổi. Các yếu tố nguy
cơ nhiễm HPV bao gồm: Điều kiện kinh tế - xã hội thấp, trình đố học vấn
thấp, sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình, mang thai nhiều lần. Các yếu tố
hút thuốc lá, thuốc ngừan thai uống, các tác nhân lây truyền qua đường tình
dục cịn đang được nghiên cứu.
Ngồi ra cịn nhiều giả thuyết khác nhau đang được nghiên cứu về di
truyền, quá trình đáp ứng miễn dịch...

6


Nguy cơ loạn sản cổ tử cung gia tăng ở nhiễm bị nhiễm đồng thời nhiễm

loại HPV. Các yếu tố kết hợp với loạn sản cổ tử cung bao gồm: Loại HPV,
nhiễm lượng lớn HPV nhiễm HPV kéo dài, ký chủ và mơi trường.
Ngồi ra, chế độ ăn cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tân sinh cổ
tử cung.
Tuy nhiên, còn đang được nghiên cứu.

7


UNG THƯ TẾ BÀO LÁT VI KHUẨN XÂM NHẬP VÀ XÂM NHẬP
Trong loạn sản, có rối loạn về sự trưởng thành của biểu mơ cổ tử cung.
có những tế bào bất thường che phủ mô đệm sung huyết. Trong ung thư xâm
nhập màng đáy biểu mô bị phá vỡ, các tế bào bất thường xâm nhập mơ đệm
tạo nên hình ảnh rối loạn cấu trúc. Sự tăng sản rối loạn của biểu mô tạo ra sự
hoại tử của các mô có mạch máu ni.
Ung thư cổ tử cung là loại ung thư chiếm hàng thứ 3 đến thứ 8 trong các
loại ung thư của phụ nữ trên thế giới. Trong đó ung thư tế bào Lát chiếm 95%,
ung thư tế bào tuyến hiếm hơn. Các nhà giải phẫu bệnh đã cố gắng phân loại
những tổn thưởng dựa vào mô học, độ trưởng thành và sự biệt hóa của tế bào
mơ. Có thể chia thành 3 mức độ.
Ung thư tế bào lát biệt hóa tốt
Ung thư tế bào lát biệt hóa vừa
Ung thư tế bào lát biệt hóa kém
Ing thư vi câm nhập và xâm nhập thường biểu hiện, sự bất thường tăng
theo mức độ bệnh lý, những không phải lúc nào tổn thương nặng nhất là có
triệu chứng nặng nhất. Tương tự nếu soi cổ tử cung không thấy bất thường thì
khơng có nghĩa cổ tử cung đó chắc chắn bình thường. Chẩn đốn và điều trị
từ giai đoạn sớm có ý nghĩa lớn về tiên lượng sống. Các phương pháp chẩn
đoán là phết tế bào cổ tử cung soi cổ tử cung, sinh thiết và khám vùng chậu.
UNG THƯ VI XÂM NHẬP

Về lý thuyết, chẩn đoán các giai đoạn sớm của ung thư xâm nhập là đơn
giản chỉ cần dựa trên sự phá vỡ màng đáy và sự hiện diện của các đám biểu
mô trong mô điệm. Trên thực tế, chẩn đốn mơ học vẫn cịn nhiều khó khăn
như định nghĩa mơ học chưa được thống nhất hồn tồn, giải thích về hình
ảnh mơ học cũng rất khác nhau giữa các nhà giải phẫu bệnh.

8


Những thay đổi trên mơ học và tế bào có 3 thay đổi
Phá vỡ màng đáy
Đây là dấu hiệu đầu tiên của xâm nhập trên bề mặt cổ tử cung hoặc trong
các ống tuyến ở vùng biểu mô loạn sản, màng đáy hoặc biến mất với các kích
thước sau.
Những thay đổi tế bào lát
Trong biểu mô loạn sản, các tế bào đáy, có dạng nhỏ và sắp xếp thẳng
góc đều đặn với màng đáy. Khi có sự xâm nhập trật tự này biến mất, các tế
bào lớn hơn và nhạt màu vơis tương ưa acid, có nhân lớn đều nhau, mật độ ít
hơn tế bào đáy. Hiện tượng này thường khu trú thành từng đám, khi gặp biểu
hiện này cho dù không thấy sự phá vỡ màng đáy, cũng cần phải xem xét cận
thận các khu vực lân cận để tìm vùng có màng đáy bị phá vỡ.
Những thay đổi trong mô đệm
Trong vùng bị xâm nhập, mô đệm lỏng lẻo và phù nề bị thâm nhiễm
Lympho bào, mô bào. Mạch máu dãn nở, mơ đệm xơ hóa sự thâm nhiễm bạch
cầu kèm theo hình ảnh nhợt nhạt khu trú, số lượng sợi colalagen ít và bị tách ra.
Nếu chỉ có một trong ba dấu hiệu trên thì khơng có giá trị, Trong thực tế,
một số tổn thương viêm hoặc ở các vị trí sinh thiết mới chưa lành hẳn cũng có
thể có màng đáy bị phá vỡ. Ngược lại trong một số ung thư xâm nhập, màng
đáy có thể được tái lập nhanh chóng xung quanh đám biểu mơ.
PHÂN GIAI ĐOẠN

Theo FOGO
Ung thư vi xâm nhập được xếp vào giai đoạn 1 A và được chia làm 2 nhóm.
Giai đoạn IA1: Hình ảnh xâm nhập mơ đệm được thấy rõ trên kính hiển
vi. Tuy nhiên, độ rộng tổn thương khơng được đề cập đến ở giai đoạn này,
chẩn đốn dương tính giả và bất đồng về chẩn đốn xảy ra nhiều nhất ở giai
đoạn này.

9


Giai đoạn IA2: Hình ảnh xâm nhập mơ đệm được thấy rõ trên kính
hiểnvi, kích thước sang thương được do 3 chiều: Sau không quá 5,,, rộng
không quá 7 mm sang thương phải được đo ngay bên dưới biểu mô bề mặt
hoặc biểu mô xâm nhập ống tuyến.
Một số cách phân loại khác.
Một số cách phân loại khác thì lại dùng thuật ngũ xâm nhập sớm cho giai
đoạn IA1 của FIGO với điều kiện độ sâu tổn thương không quá 1-3mm. Giai
đoạn IA2 được gọi là ung thư vi xâm nhập hoặc svi ung thư. Nhưng đôi khi
thuật ngữ vi xâm nhập được dùng cho cả 2 giai đoạn IA1 và IA2.
UNG THƯ XÂM NHẬP
Biểu hiện soi cổ tử cung của ung thư xấm nhập phụ thuộc vào.
Tỷ lệ giữa số lượng biểu mô và số lượng mô đệm.
- Cấu trúc của mơ đệm có thể ở dạng phù nề hoặc dạng xơ hóa.
- Mức độ hoại tử
UNG THƯ TẾ BÀO LÁT XÂM NHẬP
Mơ học
Thường gặp loại biệt hóa vừa hoặc biệt hoas kém. Các biểu hiện mô học
những tế bào xếp thành từng đám thường thay đổi ở các vị trí trong khối u.
Mơ đệm thường bị thâm nhiễm bạch cầu, số lượng liên kết rất thay đổi.
Một số ung thư có mơ đệm dày đặc.

Hoại tử có thể làm mất đi các đặc điểm mơ học, nó có thể xuất hiện ở
ngay trung tâm hoặc rải rác và nơi hoặc che phủ tất cả hoặc một phần trên vùng
biểu mô bệnh lý như mô bệnh lý như một vỏ bọc. Do đó một số phết tế bào cổ
tử cung âm tính ngay khi ung thư rất rõ ràng trên lâm sàng. Soi cổ tử cung

10


CÁC DẠNG THƯỜNG GẶP CỦA TUNG THƯ TẾ BÀO LÁT
Dạng chồi sùi
Là sự tăng sinh của biểu mô và mạch máy, tổn thương tạo nên các chồi
có màu trắng khi thấm acid acetic.
Khi hiện tượng tăng sinh mạch máu chiếm ưu thế, các mạch máu thường
có dạng bất thường. Trước khi thấm acid acetic có thể thấy chúng qua chất
nhầy trong suốt. Mạch máu phân nhánh không đồng đều giữa các phần khác
nhau của tổn thương. Đôi khi các cung mạch máu lớn nhô lên từ mô đệm
chạy qua bề mặt, đồi đột ngột chui xuống phần sâu hơn, các mạch máu nhỏ
rất hẹp, có dạng xoắn mở núi chai hoặc dấu phẩy.
Dạng lt
Biểu mơ ác tính bị hoại tử trên bề mặt khi nó thâm nhiễm xuống mơ
đệm. Hình ảnh vết loét nông, đơn giản trên bề mặt đến dạng loét sâu làm biến
dạng một phần cổ tử cung và vịm âm đạo. Sự hoại tử mơ làm lộ ra các mạch
máu lớn bị bao quanh bởi mô đệm mỏng hơi trắng vàng.
Dạng thâm nhiễm
Mô sợi chiếm ưu thế, tổn thương cứng và cổ tử cung bị co kéo. Thường
chỉ có một phần nhỏ của tổn thương là có thể thấy phần nhỏ của tổn thương là
có thể thấy được, phần nằm sâu bên dưới chất nhầy che phủ có thể khơng
nhìn thấy được. Lỗ ngồi cổ tử cung và các túi cùng âm đạo có thể bị biến
dạng, dạng thâm nhiễm khi khám âm đạo có thể sờ thấy nhịp tim đạp ở cổ tử
cung đồng nhịp với nhịp tim. Điều này cho thấy tổn thương đã lan đến vùng

mạch máu lớn quanh cổ tử cung.

11


CÁC DẠNG ĐẶC BIỆT CỦA UNG THƯ TẾ BÀO LÁT
Ung thư tế bào lát dạng sừng
Sự trưởng thành của các lớp tế bào tương tự như bạch sản. Khoảng gian
bào và các cầu nối biệt hóa, các bất thường của nhân thường không rõ ràng
bằng ung thư thông thường. Các tổn thương bị phủ một lớp kera – tin dầy. Vì
hai lý do trên mà loai ung thư tế bào lát dạng sừng đôi khi không thấy được
trên phết tế bào. Soi cổ tử cung có hình ảnh của bạch sản với lớp keratin dầy
che khuất mô đệm sung huyết.
Ung thư tế bào lát dạng nhú
Mô học
Bề mặt của tổn thương bao gồm rất nhiều nhú mô đệm chưa các mạch
máu bất thường bị biểu mơs tế bào lát có độ dày và độ biệt hóa tế bào thay
đổi thường ít rõ ràng ở phần sâu biểu mô. Màng đáy của các nhú không bị ảnh
hưởng, sinh thiết bề mặt thường gợi ý loạn sản của các nhú, dấu hiệu xâm lấn
thường ở sâu hơn. Vì thế cần sinh thiết đủ sâu và rộng.
Soi cổ tử cung
Trước acid : Mô đệm sung huyết có màu đỏ và các nhú khơng rõ, đặc
biệt là nhiều mạch máu dạng xoắn mở nút chai khơng đều đặn
Sau aci acetic; Các nhú có màu trắng đục và tách biệt từng cái với nhau.
Các mạch máu bị biểu mô trắng đục che phủ.
Soi cổ tử cung đôi khi không thấy rõ sự khác nhau giữa ung thư dạng
nhú và các condyloma lớn.
Schiller’ test: Vùng tổn thương không bắt màu iodine
Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung theo hệ thống FIGO và AJCC

12


Tất cả các bệnh nhân ung thư phải được phân giai đoạn để được điều trị
và tiên lượng phù hợp, Mơ phỏng hình ảnh các giai đoạn của ung thư cổ tử
cung. Dựa vào thăm khám lâm sàng bao gồm khám cùng chậu, trực tràng âm
đạo và các xét nghiệm cần thiết như: Soi cổ tử cung, sinh thiết, chụp hình hệ
niệu, x quang ngực, sơi bàng quang, trực tràng . AJCC dùng kích thước của
khối su, hạch và di căn ( TNM = Tumor, node, Metastasis) để phân giai đoạn .
Tuy nhiên hai hệ thống vẫn tương ứng nhau.
Bảng 11 - . Phấn giai đoạn ung thư cổ tử cung theo hệ thống FJCC
FJCC

U nguyên phát

AJCC
TMN

-

U nguyên phát không đánh giá được

Tx

0

Ung thư tại chỗ

Tis

I

Ung thư khu trú tại cổ tử cung

T1

IA1

Xâm lấn sâu ≤ 3 mm và đường kính ở bề mặt ≤ 7 mm

T1a1

IA2

Xâm lấn sâu > 3 mm và ≤ 5mm, đường kính ở bề mặt ≤ 7 mm

T1a2

Tổn thương sâu > 5mm và /hoặc đường kính > 7mm

T1b1

IB1
IB2
II

nhưng ≤4 cm
Đường kính >4cm

T1b2

U lan đến trên cổ tử cung nhưng chưa đến thành chậu
U có thể lan đến âm đạo nhưng không đến một phần ba dưới
Không ảnh hưởng đến cổ tử cung

T2

IIA

Lan đến cổ tử cung

T2a

IIB

U lan đến thành chậu hoặc đến một phần ba dưới âm đạo

T2b

III

UI lan đến thành chậu

T3

Lan đến thành chậu: bao gồm cả thận chướng nước hoặc thận

T3a

IIIA

mất chức năng

III B Lan trên vùng chậu thật sự hoặc đến bọng đái hoặc trực tràng

13

T3b


IV
IVA

U xâm lấn bọng đái hoặc trực tràng và/hoặc lan lên trên vùng
chậu thật sự, phù rộp không đủ để phấn loại xấm lấn

T4

Di căn xa

T4a

IVB

T4b
Bảng 11 – 2: Nhóm giai đoạn ung thư cổ tử cung theo hệ thống AJCC

Giai đoạn
0
IA1

IA2
IB1
IB2
IIA
IIB
IIIA
IIIB

IVA
IVB

T
Tis
T1a1
T1a2
T1b1
T1b2
T2a
T2b
T3a
T1
T2
T3a
T3b
T4
T bất kỳ

N
N0
No

No
No
No
No
No
No
N1
N1
N1
N Bất kỳ
N Bất kỳ
N Bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

CHƯƠNG II; UNG THƯ TẾ BÀO LÁT CỔ TỬ CUNG

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO LÁT CỔ TỬ CUNG
Ung thư tế bào lát cổ tử cung vi xâm nhập, giai đoạn IA1, IA2
Tổn thương giai đoạn IA được xem là vi xâm nhập, hiếm có di căn hạch
và tái phát. Một số nghiên cứu thấy rắng nếu xâm nhập qua màng đáy < 3mm
là 8.2% căn hạch là 0.5% còn nếu ≥ 3 mm là 8.2%.
Giai đoạn IA1
Phương pháp điều trị bảo tồn là kht chóp bằng dao hoặc vịng cắt đốt
diện đối với bệnh nhân cịn mong muốn có con ( phải được tư vấn kỹ nguy cơ

14


tái phát). Điều trị triệt để bằng cắt hoàn toàn tử cung đơn thuần qua ngả bụng
hoặc ngả âm đạo đối với bệnh nhân khơng cịn mong muốn có con.
Giai đoạn IA2
Giai đoạn này có thể được điều trị bằng phương pháp:
- Cắt rộng tử cung và nạo hạch vùng chậu hoặc cắt rộng tử cung cải tiến
và nạo hạch vùng chậu.
- Xạ trị xạ trong tử cung đơn thuần có nguy cơ di căn hạch chậu là 8.2%,
vì thế phương pháp xạ trị ngoài kết hợp xạ trị trong tử cung được lựa chọn.
Giai đoạn IB và IA1
Có thể điều trị bằng một trong hai phương pháp hoặc cắt rộng và nạo
hạch vùng chậu hoặc xạ trị bao gồm xạ ngoài và xạ trong hoặc kết hợp cả 2
phương pháp điều trị dựa vào đặc điểm khối u, tình trạng sức khỏe của bệnh
nâhn. Phương pháp phẫu thuật thường được chọn lựa đối với những bệnh
nhân trẻ để bảo tồn chức năng tình dục của âm đạo.
Giai đoạn IIB, III
Giai đoạn này thường được điều trị bằng xạ trị đơn thuần, kết hợp xạ trị
ngoài vùng chậu với xạ trị trong tử cung. Sau đó việc phẫu thuật có thể được
xem xét. Năm 1999, Viện ung thư quốc gia Mỹ công bố nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ sống của bệnh nhân tăng đáng kể nếu được xạ trị đồng thời kết hợp với
hóa trị.
Giai đoạn IV và ung thư tái phát
Điều trị giai đoạn IVA liên quan đến bàng quang hoặc trực tràng có thể
kết hợp hóa trị liệu và xạ trị hoặc phẫu thuật rất rộng, cắt bỏ tử cung, vòi
trừng, buồng trứng, âm đạo, bàng quang, trực tràng. Loại phẫu thuật này
thường dành cho bệnh nhân dò âm đạo trực tràng hoặc âm đạo bàng quang
trước phẫu thuật.

15


Đối với trường hợp di căn rộng, điều trị tùy theo từng cá nhân bao gồm
xạ trị và hóa trị. Phẫu thuật chỉ được thực hiện để làm bớt triệu chứng ở bếnh
nhân có di căn xa. Điều trị ung thư tái phát khu trú tại vùng chậu tùy thuộc
vào hình thức điều trị trước đó. Nếu bệnh nhân trước đây được phẫu thuật thì
khi tái phát sẽ được xạ trị vùng chậu hoặc tại nơi di căn. Tái phát ở vùng chậu
nếu bệnh nhân được xạ trị trước đó sẽ được phẫu thuật rất rộng cắt bỏ tử
cung, vòi trứng, buồng trứng, âm đạo, bàng quang, trực tràng, kỹ thuật mổ táo
hình cho phép tái tạo các chức năng đã bị cắt.
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng sống của bệnh nhân dung tế tế bào lát cổ tử cung vi xâm nhập
( giai đoạn IA1) là 99% ngay cả khi điều trị bảo tồn chức năng sinh sản.
Những bệnh nhân có tổn thương lớn hơn nhưng vẫn giới hạn ở cổ tử cung
( giai đoạn IA2, IB1 và IB2) có khả năng sống 5 năm là 90% với phương
pháp điều trị là xạ trị hoặc phẫu thuật. Nếu tổn thương ở giai đoạn II, tỷ lệ
giảm xuống còn 65%. Nếu tổn thương ở giai đoạn III, tỷ lệ giảm xuống còn
45% và giai đoạn IV, tỷ lệ dưới 10%.

16

TĨM TẮT
Ung thư vi xâm lấn và xâm nhập có thể bị bỏ sót hoặc bị che lấp bởi tổn
thương trong biểu mơ. Có thể kht chóp chẩn đốn nếu soi cổ tử cung không
đạt tiêu chuẩn.
Nếu mô học cho thấy tổn thương xâm nhập > 5mm qua màng đáy thì
khơng cần tìm kiếm thêm yếu tố khác để phân giai đoạn, nhưng nếu < 5mm
thì phải đánh giá tồn bộ cổ tử cung để loại trừ các xâm nhập sâu hơn.
Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và
giải phẫu bệnh phù hợp.
Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung, chủ yếu dựa vào kháng lâm sàng và
giải phẫu bệnh phù hợp.
Ung thư vi xâm nhập giai đoạn IA1 có nguy cơ tái pháp thấp có thể điều
trị bảo tồn chức năng sinh sản.
Cắt rộng tử cung cho bệnh nhân giai đoạn IA2 có tiên lượng lâu dài tốt.
Nhưng cắt rộng tử cung cải tiến là phương pháp điều trị ít biến chứng hơn.
Cũng có thể xạ trị trong và ngồi cho bệnh nhân.
Giai đoạn IB, IIA có thể điều trị bằng cả hai phương pháp phẫu thuật cắt
rộng tử cung và xạ trị, nhưng phương pháp phẫu thuật cắt rộng tử cung
thường được chọn lựa ở bệnh nhân trẻ.
Giai đoạn IIB, III có tỉ lệ sống cao nếu điều trị phối hợp xạ trị và hóa trị.
Tiên lượng sống 5 năm của ung thư cổ tử cung như sau: IA1 là 99%;
IA2, IB1 và IB2 là 90%; II là 65%; III là 45% ; IV là 10%.

17


TRƯỜNG HỢP 1
Hỏi:

Bệnh sử : Bệnh nhân 64 tuổi, para 2002 không đi kiểm tra sức khỏe định
kỳ trong thời gian rất dài.
- Hãy mơ tả những gì bạn quan sát được
- Chẩn đốn mơ học của bạn?
Hướng điều trị cho bệnh nhân?
Đáp ; Hình 11 – 15 có vài tế bào sừng hóa với nhân lớn hơn và tăng
sắc, tế bào chất màu hồng, các tế bào có hình dạng bất thường gợi ý một
trường hợp ác tính.
Hình 11-16: Cổ tử cung bị teo, sung huyết nặng, sau acil acetic thấy biểu
mơ trắng dạng chấm đáy ở vị trí 4-5 giờ. Không thấy rõ bờ tổn thương, đây là
tổn thương mức độ cáo.
Hình 11-17. Mặc dù khơng thấy bề mặt của tổn thương trên quang
trường này nhưng có các nhân tăng sắc, dày đặc và có dạng thẳng đứng
hướng về phía bề mặt của biểu mơ gợi ý một tổn thương mức độ cao. Tuy
nhiên, ở phía dưới có một lưỡi biếu mô tân sinh nằm ở dưới màng đáy. Đây là
tổn thương vi xâm nhập.
Có nên khoét chóp để chẩn đoán xác định? khi thấy ung thư vi xâm nhập
trên mẫu bấm sinh thiết, chúng ta không thể chắc chắn rằng khơng có ung thư
xâm lấn ở nơi khác trên cổ tử cung. Đặc biệt bệnh nhân hậu mãn kinh, việc
điều trị cắt hoàn toàn tử cung hoặc cắt rộng tử cung ( tùy theo quyết định của
phẫu thuật viên sau khi khoét chóp là cần thiết).
Chú ý
Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xi xâm lấn chỉ có thể thực hiện bằng cachs
kht chóp tồn vùng chuyển tiếp.

18


TRƯỜNG HỢP 2
Hỏi: Bệnh sử bệnh nhân 30 tuổi, con so, tế bào học ASCUS

- Chẩn đoán của bạn là gì?
- Hướng điều trị của trường hợp này
Đáp
Hình 11-18 và 11-19, mép trước của cổ tử cung, có một tổn thương trắng
đục sau acd acetic và nhô lên bề mặt với các mạch máu khơng điển hình, bao
gồm dạng dấu phẩy và dạng xoắn. Hình ảnh này phù hợp với ung thư xâm lấn.
Hình 11-20 Đây là một trường hợp ung thư xấm lấn, sự xấm lấn phá vỡ
màng đáy, tế bào ung thư xâm nhập mô đệm. Bệnh nhân này cần được điều trị
thích hợp tùy theo giai đoạn của bệnh nhân ( phân giai đoạn của FIGO). Các
phương pháp can thiệp như khoét chóp hoặc cắt cổ tử cung đơn giản sẽ khơng
có hiệu quả khỏi bệnh.
Chú ý
Phải nhận diện được ung thư xâm nhập
TẾ BÀO HỌC, SOI CỔ TỬ CUNG VÀ MÔ HỌC CỦA UNG THƯ
TẾ BÀO LÁT CTC
Hình ảnh gợi ý ung thư:
- Tổn thương nhơ lên bê mặt
- Mạch máu khơng điển hình
- Vùng trăng sau acod, lát đá, chấm đáy
- Vết loét, hoặc ngoại tử

19