viêm khớp nhiễm trùng.docx

+ Còn gọi là Viêm khớp sinh mủ (pyogenic arthritis): vi khuẩn sinh sống và phát triển tại khớp
+ 2-5 trường hợp/100000 dân - 28-38/100000 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
+ Lâm sàng, chia 2 nhóm tác nhân chính:
Vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu
Vi khuẩn sinh mủ đặc hiệu (lao, phong, nấm, kí sinh trùng hay virus)
+ Nguyên nhân thường gặp nhất:
Staphylococcus, sp S.aureus 50-70%
Streptococcus: S. pneumoniae, GBS (S. pyogenes)
Pneumococcus
Neisseria gonorrhoeae
Vi khuẩn Gram âm 15%: E.coli, Salmonella, P.aeruginosa, Haemophilus influenzae
Vi khuẩn ít gặp: Borrelia burgdorferi (gây bệnh Lyme)
10% đồng nhiễm (thường sau chấn thương)
+ Đường truyền:
Đường máu vào khớp
Đường kế cận (từ nhiễm khuẩn xương, phần mềm cạnh khớp, nhiễm khuẩn trực tiếp
sau chấn thương, sau tiêm khớp hoặc phẫu thuật)
+ Yếu tố thuận: suy giảm hệ thống miễn dịch (DM, nhiễm HIV, đang điều trị thuốc ức chế
miễn dịch, bệnh lý ác tính và những bệnh nhân thường sử dụng thuốc đường tĩnh mạch)

Triệu chứng
Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu
Tại khớp
- Viêm mức độ nặng, giới hạn vận động khớp
- Thường tràn dịch khớp
- Trường hợp khớp nằm ở vị trí sâu (khớp háng, khớp cùng chậu) -> khó phát hiện dấu hiệu
sưng khớp
- Phân biệt: viêm mô tế bào, viêm bao thanh dịch hay viêm xương tủy cấp
Lâm sàng tương tự nhưng ít hoặc khơng giới hạn vận động khớp
Tồn thân
- Hội chứng nhiễm trùng, sốt cao, lạnh run (bệnh nhân lớn tuổi, suy giảm miễn dịch không sốt)

Cận lâm sàng
- BC: WBCs tăng cao chủ yếu Neu
- Xray qui ước:
Giai đoạn sớm: hình ảnh sưng nề mô mềm quanh khớp, khe khớp rộng ra do tràn dịch
Giai đoạn muộn: hẹp khe khớp, hủy 2 đầu xương đối diện (hình ảnh soi gương)
Giai đoạn rất muộn: dính khớp, biến dạng khớp
- Siêu âm, MRI khớp: tổn thương viêm và tràn dịch khớp ở vị trí sâu (khớp háng,...), viêm khớp
cùng chậu


- Cấy máu và kháng sinh đồ: 50% nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng cấy máu (+), các vi khuẩn khác tỷ
lệ thấp hơn.
- Chọc hút dịch khớp xét nghiệm -> chẩn đoán xác định: soi tươi, nhuộm gram, xét nghiệm tế
bào, cấy dịch khớp, PCR lao.
Cấy dịch khớp dương tính >90%

Viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu
Hội chứng nhiễm khuẩn do lậu cầu (disseminated gonococcal infection syndrome) ⅔ trường
hợp
- Sốt, rét run, ban đỏ, mụn mủ ngoài da
- Tại khớp: viêm khớp nhỏ, tính chất di chuyển + viêm bao hoạt dịch-gân ở gối, cổ tay, bàn chân,
cổ chân và mắt cá chân
- Tại bộ phận sinh dục
- Tổn thương ở da và khớp do phản ứng miễn dịch với lậu cầu -> lắng đọng phức hợp miễn
dịch tại mơ -> cấy dịch khớp thường âm tính
- Cấy máu (+) 45%
- Tràn dịch khớp lượng ít, số lượng tế bào dịch khớp ít hơn viêm khớp nhiễm khuẩn khác
#10000-20000 WBC/ml
Viêm khớp thực sự do lậu cầu (true gonococcal septic arthritis)
- Tổn thương một khớp lớn đơn độc (háng, gối, cổ tay, cổ chân,...)

- Dịch khớp nhiều, WBC 50000/ml
- Cấy dịch khớp (+) >40%, nhuộm có thể (+) (song cầu hình hạt cafe bắt màu gram âm)
- Cấy máu thường âm tính
- Cấy dịch tổn thương da, đường sinh dục trong môi trường Thayer-Martin (+) 50-80%

Phân biệt
+ Viêm khớp gout cấp: viêm rầm rộ, xuất hiện đột ngột thường khớp chi dưới sp khớp bàn
ngón chân.
Tiền sử: đợt viêm tương tự, kéo dài <2w, thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn
Điều trị: NSAIDs đáp ứng nhanh
+ Viêm khớp do lao: viêm ít, khơng rầm rộ. Triệu chứng tồn thân kín đáo (sốt nhẹ về chiều, gầy
sút, hạch ngoại biên) hay tổn thương lao vị trí khác.
+ Viêm khớp phản ứng: soi, cấy dịch khớp luôn (-)
+ Viêm tủy xương: hình ảnh tổn thương viêm xương/Xray
+ Viêm khớp do virus, nấm, kí sinh trùng,...

Điều trị
Ngun tắc
+ Chẩn đốn sớm + kháng sinh đường tĩnh mạch + dẫn lưu mủ khớp khi cần + bất động khớp
tương đối (phòng ngừa hủy hoại khớp)


+ Cấy máu, lấy dịch khớp -> xét nghiệm dịch khớp nhanh bằng phương pháp soi tươi nhuộm
gram tìm vi khuẩn
+ Kết quả soi tươi nhuộm gram + yếu tố nguy cơ -> kháng sinh thích hợp trước khi có kết quả
cấy máu v dịch khớp.

Cụ thể
Viêm khớp nhiễm khuẩn khơng do lậu cầu
+ Khi chưa có kết quả cấy máu, cấy dịch khớp và kháng sinh đồ v soi tươi nhuộm gram dịch

khớp (-): cephalosporin III đường tĩnh mạch (cefotaxim 3g/d :3 lần v ceftriaxon 1-2g x lần/d)
+ Soi tươi nhuộm gram dịch khớp -> vi khuẩn gram (+):
Oxacillin v nafcillin 2g x6h/lần (8g/d)
Clindamycin 2-4g :4 lần/d IV
+ Nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/d :2 lần (pha dung dịch đẳng
trương TTM)
+ Nghi nhiễm P. aeruginosa v nhiễm trùng khớp/đang điều trị thuốc khác TTM: phối hợp thêm
Aminoglycosid (gentamycin 3mg/k g/d IM sáng)
Cephalosporin III (ceftriaxone v ceftazidime)
+ Cấy dịch khớp v cấy máu (+) -> điều trị theo kháng sinh đồ.
Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy cảm kháng sinh: oxacillin, nafcillin v clindamycin như
trên.
Nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin: vancomycin x4w như trên
Nhiễm phế cầu v liên cầu do vi khuẩn nhạy với penicillin: penicillin G 2000000 UI tĩnh
mạch x4h/lần x2w
Nhiễm H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicillin: ceftriaxone v cefotaxim như trên
Nhiễm khuẩn gram âm: cephalosporin II, III tĩnh mạch x3-4w v nhóm fluoroquinolon
(levofloxacin,...) TTM v (u) 24h/lần
Nhiễm trực khuẩn mủ xanh: điều trị ≥2w, aminoglycosid + một nhóm kháng sinh
penicillin phổ rộng (mezlocillin 3g tĩnh mạch 4h/lần v ceftazidim 1g tĩnh mạch 8h/lần) ->
fluoroquinolon (ciprofloxacin 750mg (u)/d) đơn độc hoặc phối hợp một kháng sinh penicillin phổ
rộng như trên.
* Thời gian điều trị: theo loại vi khuẩn, độ nhạy cảm, tình trạng kháng thuốc. Thường 1-2w
TTM -> u. Liệu trình 4-6w.
+ Dẫn lưu mủ, các chất bẩn trong khớp -> giảm áp lực trong khớp, loại bỏ chất gây viêm, loại
bỏ một phần vi khuẩn trong khớp -> giảm đau, giảm nguy cơ tạo vách ngăn, giảm nguy cơ hoại
tử. (hút dịch khớp khi chưa tạo vách ngăn cũng hiệu quả)
+ Chỉ định nội soi rửa ổ khớp: ngay hoặc sau chọc hút dịch khớp không hiệu quả.
+ Phẫu thuật mở khớp -> loại bỏ vách ngăn, màng hoạt dịch, sụn khớp hoặc phần xương bị
nhiễm khuẩn (điều trị tốt nhất cho nhiễm khuẩn khớp háng, sp ở trẻ em-đối tượng chỏm

xương đùi dễ bị tổn thương do nhiễm khuẩn)


+ Không chỉ định bất động khớp ngoại trừ đau nhiều chưa đáp ứng điều trị -> tập thụ động
nhẹ từng bước -> chống cứng khớp

Viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu
+ Lậu cầu nhạy cảm penicillin: amoxicillin 1.5g/d :3 lần (u) v ciprofloxacin 1g/d :2 lần (u)
+ Nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu ceftriaxon 1g tĩnh mạch x24h/lần x7d ->
ciprofloxacin 1g/d :2 lần (u)/lâm sàng cải thiện
Thường viêm mủ khớp gối do lậu cầu: kháng sinh 7-14d + hút dịch khớp
Hội chứng nhiễm khuẩn do lậu cầu: kháng sinh + điều trị Chlamydia trachomatis (trừ khi có
bằng chứng không bội nhiễm)

Tiên lượng
Hầu hết bệnh do liên cầu khỏi không để lại di chứng
Bệnh do trực khuẩn gram âm v tụ cầu -> tiên lượng kém, thường vẫn đau + hạn chế vận động
dù nhiễm khuẩn đã được khống chế
Điều trị muộn (sau 7d) tiên lượng xấu
Tổn thương khớp háng tiên lượng xấu hơn

Dự phịng
Vơ trùng tuyệt đối khi thực hiện thủ thuật, phẫu thuật tại khớp
Điều trị tốt nhiễm khuẩn cơ quan khác, sp da và mô mềm quanh khớp
Phịng lậu: tình dục an tồn