Bệnh án viêm khớp dạng thấp yhct

Sinh viên: PHÍ ĐÌNH DUY
TỔ 11 – Y5C – K11

BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN
A.

B.

C.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN NGỌC KHÁNH
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 53
4. Địa chỉ: Bồng Mạc, Liên Mạc, Mê Linh, Hà Nội.
5. Khi cần liên hệ: chồng Tạ Quang Sơn cùng địa chỉ, sđt 0987218496
6. Ngày giờ vào viện: 18/4/2020
7. Ngày giờ thăm khám: 22/4/2020
LÝ DO VÀO VIỆN
Đau nhức các khớp cổ tay, bàn ngón gần đối xứng 2 bên khoảng 2 tháng
nay
Y HỌC HIỆN ĐẠI
I.
BỆNH SỬ
Bệnh diễn biến hai tháng nay, bệnh nhân đau nhức khớp cổ tay hai bên,
đau âm ỉ, liên tục, tăng về đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau tăng khi
thay đổi thời tiết, đau đối xứng hai bên, đau kèm sưng, ít nóng đỏ, khơng
sốt. Cùng với đó, buổi sáng khi ngủ dậy bệnh nhân thường xuyên cảm
thấy cứng và khó cử động cổ tay, phải vận động khoảng 2 tiếng mới thấy
hết cứng.
Cách đây một tháng, bệnh nhân thấy đau tăng các khớp cổ tay hai bên, và

sưng đau thêm các khớp đốt bàn ngón tay trái, khớp khuỷu, khớp gối hai
bên với tính chất tương tự và kèm theo sốt nhẹ vào buổi sáng. Thời gian
này, bệnh nhân vận động khó khăn các khớp nhỏ nhỡ ở tay và khớp gối
nhưng vẫn tự sinh hoạt, mất ngủ, ăn uống kém, mệt mỏi nhiều.
Hiện tại sau 4 ngày vào viện tình trạng bệnh nhân:
-

Cịn đau âm ỉ các khớp cổ tay, khuỷu, gối 2 bên, các khớp bàn
ngón 2,3 bên trái.
1


Sưng khớp khuỷu trái và bàn ngón ngón 2,3 trái.
Cịn cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài khoảng 2 giờ.
Hạn chế vận động, đi lại khó khan
Khơng sốt.
TIỀN SỬ
Bản thân
- Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm tại bệnh
-

II.
1.

viện Bạch Mai, dùng thuốc thường xuyên không rõ tên thuốc, có
đỡ hơn
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
- Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác
2. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
III.

KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc bình thường.
- Khơng phù, khơng sốt, khơng xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi khơng sưng đau.
- Thể trạng trung bình.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 85 lần/phút
+ Nhiệt độ 37 oC
+ Huyết áp 90/60 mmHg
+ Nhịp thở 18 lần/phút.
2. Khám bộ phận
2.1.
Cơ xương khớp
- Sưng khớp khuỷu trái và khớp bàn ngón 2,3 trái
- Hạn chế vận động khớp bàn ngón 2,3 bên trái ở động tác gấp duỗi
- Hạn chế vận động khớp cổ tay 2 bên ở động tác gấp duỗi ( gấp 70
2.2.
2.3.
-

độ duỗi 60 độ)
Không lệch trục chi, không biến dạng khớp
Cột sống: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
Khơng có teo cơ, cơ lực 5/5.
Tuần hồn
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái
Tim nhịp đều, tần số 85 lần/ phút.

T1, T2 bình thường, khơng có tiếng tim bệnh lý.
Khơng có dấu hiệu Hartzer, khơng có dấu hiệu chạm dội Bard.
Hơ hấp
Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở.
2


2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
IV.

Khơng u cục, sẹo mổ cũ.
Rì rào phế nang rõ Không rale bệnh lý
Rung thanh đều, rõ hai bên phế trường
Tiêu hóa
Bụng mềm khơng chướng, di động theo nhịp thở.
Gan lách khơng sờ chạm
Khơng có u cục, sẹo mổ cũ.
Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu sao mạch
Khơng có điểm đau khu trú
Thận – tiết niệu
Hố thận hai bên khơng sưng
Chạm thận âm tính
Bập bềnh thận âm tính
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
Thần kinh
Không dấu hiệu thần kinh khu trú
Dấu hiệu màng não (-)

Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện ngày thứ 4 vì lí do đau các khớp cổ
tay, bàn ngón gần đối xứng hai bên, bệnh diễn biến khoảng 2 tháng
nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
+ Đau các khớp nhỏ, nhỡ: cổ tay 2 bên, đốt bàn-ngón, khuỷu 2
bên, khớp gối 2 bên với tính chất đau kiểu viêm: đau liên
tục, tăng lên về đêm và sáng sớm, ngày đỡ đau. Đau có tính
đối xứng 2 bên. Đau tiến triển. Các khớp sưng đau, ít nóng
+
+
+
+
+
+
+
+

đỏ.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài khoảng 2 giờ.
Khơng có hạt dưới da.
Khơng có teo cơ.
Khơng có biến dạng khớp.
Khơng có ban xuất huyết.
Khơng có dày, cứng da.
Khơng sốt.
Khơng có hội chứng thiếu máu
→ Tiền sử: Viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm, điều trị
→

thường xuyên không rõ thuốc.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm khớp dạng thấp
3


V.
1.

VI.
1.
2.

CẬN LÂM SÀNG
Các kết quả đã có
- Cơng thức máu:
+ HC: 4.11 T/L
+ BC: 8.69 G/L ; NEUT% : 81.4%
+ TC : 218 T/L
- Máu lắng: 1h: 53 mm; 2h : 87 mm
- Sinh hóa máu:
+ Glucose: 6.6 mmol/l
+ Creatinin: 64 mmol/l
+ Protein: 66 g/L
+ Albumin 34.5 g/L
+ Ure 3.2
mmol/l
+ Acid uric 255 mmol/l
+ RF 10 UI/mL
+ AST/ ALT : 16/28 U/L

+ CRP: 6.17 mg/dL ( tăng )
- X- quang:
+ Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp cổ tay 2 bên
+ Hình ảnh bào mịn xương cổ tay 2 bên
CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn xác định: Viêm khớp dạng thấp
Chẩn đốn phân biệt:
- Thấp khớp cấp: không nghĩ đến thấp khớp cấp vì thấp khớp cấp
thường gặp ở người trẻ, đau khớp kiểu di chuyển ở các khớp nhỡ,
đau cấp tính. Ở đây bệnh nhân 53 tuổi, đau các khớp nhỏ,đau kiểu
tiến triển và khơng có biểu hiện viêm cấp tính rầm rộ: sưng đau
-

nhưng ít nóng đỏ, chỉ sốt nhẹ thống qua.
Lupus ban đỏ hệ thống: khơng nghĩ đến vì bệnh nhân nữ 53 tuổi,
khơng có biểu hiện tồn thân hay tổn thương nội tạng: thận, gan

-

lách hạch to, thiếu máu…
Thối hóa khớp: khơng nghĩ đến vì bệnh nhân có hội chứng viêm
sinh học( tốc độ máu lắng tăng), không có đau kiểu cơ học và

-

khơng có dấu hiệu phá rỉ khớp.
Gout: khơng nghĩ đến Gout mặc dù cũng có biểu hiện viêm nhiều
khớp nhưng bệnh Gout thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử
thường có đau dữ dội ngón chân cái dữ dội, thường gặp ở nam. Mà
4

đây là bệnh nhân nữ, triệu chứng lâm sàng cũng khơng có sưng đau
dữ dội ngón chân cái, xét nghiệm acid uric bệnh nhân không tăng
→
-

cao như trong bệnh Gout.
BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN
Bệnh nhân có tiền sử viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm.
Dựa vào tiêu chuẩn ARA, bệnh nhân đã có 5 trong 7 yếu tố:
+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài 2 giờ
+ Sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: cổ tay, khuỷu, gối,
+
+
+

-

cổ chân 2 bên kéo dài trên 6 tuần.
Sưng đau tối thiểu 1 trong 3 nhóm khớp nhỏ: khớp cổ tay 2
bên kéo dài trên 6 tuần.
Sưng đau có tính chất đối xứng
X-quang điển hình ở khối xương cổ tay: có hình ảnh bào

mịn xương
Ngồi ra triệu chứng cận lâm sàng cịn có biểu hiện của hội chứng

viêm sinh học ( tốc độ máu lắng tăng )
VII.

ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Mục đích: kiểm sốt q trình viêm khớp, phịng ngừa phá hủy
2.

khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng
Phương pháp điều trị: sử dụng thuốc, vật lí trị liệu, phục hồi chức

năng, quản lí bệnh nhân
Điều trị cụ thể
- Methotrexate 2.5mg x 04 viên/ lần x 01 lần/ tuần. Uống vào ngày
-

thứ 7 hàng tuần ( thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm )
Acid folic 5mg x 02 viên/ lần x 03 lần/ tuần. Uống vào ngày thứ 2,
4, 6 hàng tuần ( uống vào 1 ngày bất kỳ không trùng với ngày uống

-

Methotrexat )
Methylprednisolon 4mg x 04 viên/ lần/ ngày. Uống sáng – sau ăn
Paracetamol 500mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày. Uống sáng –

-

chiều, sau ăn
Terpin codein x 01 viên/ lần/ ngày. Uống sáng sau ăn
Omeprazole 20mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày. Uống trước ăn 30

-

phút sáng – tối
Glucosamine Sulfat 500mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày. Uống
sáng – chiều, sau ăn
5


VIII.
TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Dè dặt. Bệnh

D.
I.
1.

đề phòng biến dạng khớp
2. Xa: Vừa
IX.
PHỊNG BỆNH
- Khơng làm việc nơi ẩm thấp
- Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp
- Nâng cao thể trạng
Y HỌC CỔ TRUYỀN
TỨ CHẨN
VỌNG CHẨN
- Còn thần: mắt sáng, tỉnh táo.
- Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt
- Móng tay móng chân nhuận
- Răng cịn đủ
- Tóc bạc ( trước khi bệnh )

- Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, móng ướt, lưỡi khơng to bệu, khơng
-

2.

3.

nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, cần

có dấu răng, không lệch, không run
Thể trạng gầy
Da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, khơng biến dạng khớp,

khơng teo cơ, chân tay khơng run
- Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt.
VĂN CHẨN
- Tiếng nói nhỏ yếu -> thuộc hư chứng
- Khơng khó thở, hơi thở khơng hơi
- Khơng ho, khơng nấc, không nôn, không buồn nôn
VẤN CHẨN
Bệnh diễn biến hai tháng nay, bệnh nhân đau nhức khớp cổ tay hai bên,
đau âm ỉ, liên tục, tăng về đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau tăng khi
thay đổi thời tiết, đau đối xứng hai bên, đau kèm sưng, ít nóng đỏ, khơng
sốt. Cùng với đó, buổi sáng khi ngủ dậy bệnh nhân thường xuyên cảm
thấy cứng và khó cử động cổ tay, phải vận động khoảng 2 tiếng mới thấy
hết cứng.
Cách đây một tháng, bệnh nhân thấy đau tăng các khớp cổ tay hai bên, và
sưng đau thêm các khớp đốt bàn ngón tay trái, khớp khuỷu, khớp gối hai
bên với tính chất tương tự và kèm theo sốt nhẹ vào buổi sáng. Thời gian

6


này, bệnh nhân vận động khó khăn các khớp nhỏ nhỡ ở tay và khớp gối
nhưng vẫn tự sinh hoạt, mất ngủ, ăn uống kém, mệt mỏi nhiều.
- Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt
- Không tự hãn, không đạo hãn
- Ăn kém, không ngon miệng, khát nước
- Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm 3 lần/đêm
- Đại tiện táo
- Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai
- Đau nhức khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối hai bên, đau
đối xứng. Đau kèm sưng, ít nóng đỏ. Đau tăng khi trời lạnh, khi về
đêm gần sáng, ngày đỡ đau. Đau làm hạn chế vận động các khớp.
4.

II.

Đau nhức khơng tê
Khơng đau lưng, khơng đau bụng
Khó ngủ
Cựu bệnh: Viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm điều trị thường

xuyên khơng rõ thuốc.
THIẾT CHẨN
- Xúc chẩn: Người nóng, mình nóng, tay chân, lịng bàn tay bàn
chân nóng
- Phúc chẩn: bụng không đau, không u cục, không chướng.
- Mạch chẩn: đới sác, trầm tế
TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện ngày thứ 4 vì lí do đau các khớp cổ tay,
bàn ngón gần đối xứng hai bên, bệnh diễn biến khoảng 2 tháng nay.
Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu và chứng trạng sau:
- Biểu chứng: Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp
- Lý chứng:
+ Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận
Tỳ hư: ăn kém, ăn không ngon, sắc môi nhợt
Can: đau đầu, cứng khớp
Thận: khó ngủ, tiểu đêm
+ Mạch trầm
- Nhiệt chứng:
+ Rêu lưỡi vàng
+ Khát nước
+ Tiểu vàng, ít
+ Đại tiện táo

7


+

-

-

Người nóng, mình nóng, tay chân, lịng bàn tay bàn chân

nóng
+ Mạch đới sác
Hư chứng:

+ Bệnh mạn tính
+ Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt
+ Ăn kém, ăn không ngon miệng, sắc môi nhợt
+ Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng
+ Mạch tế
Thực chứng
+ Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức các khớp: khớp cổ tay ,
khớp khuỷu, khớp gối, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm

III.

gần sáng và khi thay đổi thời tiết
BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Bệnh nhân nữ 53 tuổi thiên quý suy, thể chất yếu, dương khí hư, vệ
khí khơng đủ để bảo vệ cơ thể do đó phong, hàn, thấp tà thừa cơ xâm
nhập vào cơ thể. Kèm theo sự thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng…
vệ khí phía ngồi khơng thể chống đỡ nổi dễ bị hàn khí và phong lạnh
xâm nhập gây bệnh. Phong với đặc điểm là cấp là động, là thay đổi,
biển hiện trên bệnh nhân là khởi phát cấp, đau khớp di chuyển từ khớp
này sang khớp khác. Thấp biểu hiện đau tăng khi thay đổi thời tiết,
đau tăng về đêm. Mặt khác bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy thì hỏa
nhiều, cộng với ăn uống kém hoặc ăn uống khơng điều độ dẫn đến tỳ
vị vận hóa không mạnh mà sinh ra thâp, thấp trong cộng với thấp
ngồi gây nên bệnh. Nhiệt tý hình thành là do ngoại cảm phong, hàn,
thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, hoặc phong thấp nhiệt tà từ ngoài
xâm nhập, vào người mà cơ thể vốn có dương thịnh, trong người vốn
đã ôn nhiệt. Bệnh mắc đã lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải
xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến các biểu hiện

IV.

1.
2.
3.

bệnh lý của Tỳ Can Thận khí huyết như trên.
CHẨN ĐỐN
Bệnh danh: Chứng tý
Bát cương: biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, nhiệt
Tạng phủ - kinh lạc: tỳ, can, thận
8


4.
V.

Nguyên nhân: ngoại nhân (phong thấp nhiệt), bất nội ngoại nhân
ĐIỀU TRỊ
Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tất diệt. Can chủ cân thận
chủ cốt, tỳ vận hóa thủy thấp chứng tê thấp thường làm tổn thương
gân cốt. Cho nên bổ can ích thận là mạnh gân cốt thì trợ cho việc trừ
phong, hàn, thấp, nhiệt, đồng thời kiện tỳ vận cũng trợ lực cho việc trừ

1.
2.

thấp
Pháp điều trị: Thanh nhiệt khu phong, hành khí hoạt huyết, bổ khí kiện tỳ
Phương điều trị: Bài “Độc hoạt kí sinh thang” gia giảm

Vị thuốc

Phòng phong 16g
Độc hoạt 12g
Tần giao 10g
Thục địa 12g
Bạch thược 12g
Đương quy 12g
Xuyên khung 10g
Trần bì 6g
Đẳng sâm 16g
Phục linh 10g
Chích thảo 6g
Bạch truật 12g
Đỗ trọng 12g
Ngưu tất 12g
Tang ký sinh 12g
3.

Phương huyệt:
- Thanh nhiệt: Các huyệt tại chỗ và a thị huyệt
- Khu phong: Phong trì, phong phủ, hợp cốc, phong môn
- Trừ thấp, kiện tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc tam lý, Xung
-

VI.

Tác dụng
Khu phong
Khu phong thấp
Khu phong thấp
Bổ âm bổ huyết

Bổ can âm
Hoạt huyết, bổ huyết
Hoạt huyết
Hành khí
Bổ khí
Lợi thủy thẩm thấp
Điều hịa vị thuốc
Bổ khí kiện tỳ
Bổ thận, cường gân cốt
Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt
Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt

dương, Tỳ du, Vị du, Tam âm giao
Hoạt huyết hành khí: Huyết hải, cách du, túc tam lý
Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du,

Thận du
DỰ HẬU

1. Gần: Dè dặt. Bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, cần đề
phòng biến dạng khớp
9


2. Xa: Vừa
VII.

DỰ PHỊNG
- Khơng làm việc nơi ẩm thấp
- Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp

- Nâng cao thể trạng

10