Bệnh án tiền mãn kinh YHCT

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
Y HỌC CỔ TRUYỀN
A.

B.
I.
II.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THU HÀ
2. Tuổi: 45
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Địa chỉ: Mộ Lao – Hà Đông – Hà Nội
7. Khi cần báo tin:
8. Ngày vào viện: 24/06/2020
9. Ngày làm bệnh án: 24/06/2020
Y HỌC HIỆN ĐẠI
LÝ DO VÀO VIỆN:
Bốc hỏa, hoa mắt chóng mặt, kinh nguyệt đến sớm
HỎI BỆNH
1. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 4 chu kỳ gần đây, trước hành kinh 1 tuần bệnh nhân tự
nhiên thỉnh thoảng xuất hiện cơn bốc hỏa, 2-3 cơn/ngày, cảm giác
nóng đột ngột từ ngực lên mặt, mặt đỏ bừng sau đó đổ nhiều mồ hơi.
Thỉnh thoảng bệnh nhân thấy đau đầu, hoa mắt chóng mặt, khơng
buồn nơn, khơng nôn, hồi hộp trống ngực, sườn ngực đầy tức. Chu kì
kinh nguyệt đến sớm hơn khoảng 1 tuần, lượng kinh ít, màu đỏ tươi,
khơng có máu cục, có kinh 3-4 ngày thì hết sạch, khơng đau bụng khi
đến kỳ kinh. Bệnh nhân người mệt mỏi, ăn không ngon, ngủ kém (4-5

tiếng/ngày), ngủ hay mơ, tiểu vàng, đại tiện táo, ở nhà chưa điều trị gì
Hiện tại bệnh nhân đến khám bệnh lúc đang có kinh ngày thứ 2, lượng
2.
a.

ít, màu đỏ tươi, khơng có máu cục.
Tiền sử:
Bản thân:
1


−

Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều 28-30 ngày, kéo dài 4-5
ngày, lượng vừa, màu đỏ tươi, khơng có máu cục, khơng mùi hơi, khơng đau

−

bụng khi đến kỳ kinh. Đới hạ bình thường
Kết hơn năm 22 tuổi, tiền sử PARA: 2002
+ Sinh con đầu năm 23 tuổi, con trai, đẻ thường, đủ tháng
+ Sinh con thứ hai năm 26 tuổi, con gái, đẻ thường, đủ tháng

Phụ khoa: chưa có tiền sử bệnh phụ khoa trước đây
Nội khoa, ngoại khoa: khơng có tiền sử bệnh trước đây
− Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc trước đây
b. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
III.
KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc bình thường
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi khơng sờ thấy
- Lơng, tóc, móng bình thường
• Chỉ số sinh tồn:
−
−

+ Mạch: 90 lần/phút

+ Nhiệt độ: 36,8 độ

+ Huyết áp: 110/70 mmHg

+ Nhịp thở: 18 lần/phút

+ Cân nặng: 50kg

+ Chiều cao :160cm

+ BMI 19,5
Khám phụ khoa
Thăm khám vú:
+ 2 vú cân đối, núm vú bình thường, khơng bị tụt, khơng co kéo
+ màu sắc da vú bình thường, khơng sẹo
+ vú khơng căng cứng, không khối bất thường
- Thăm khám bộ phận sinh dục :
• Thăm khám bộ phận sinh dục ngồi :
+ hệ thống lơng bình thường

2.
-

2


•
3.

•
-

•
-

•
-

•
-

•
-

•
-

•
IV.

+ hình dạng mơi lớn, mơi bé bình thường, màu sắc kém hồng
+ khơng có khối bất thường
Thăm khám bộ phận sinh dục trong: khơng khám do đến kì kinh
Khám các bộ phận khác:
Tiêu hóa:
Bụng mềm, hơi chướng, khơng vết sẹo mổ
Ấn không điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn
Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa địn trái
Nhịp tim đều, 80l/p
T1, T2 rõ
Khơng thấy tiếng tim bệnh lý
Hô hấp :
Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ
Không rale bệnh lý
Thận- tiết niệu:
Hố thận 2 bên không sưng đau
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Cầu bàng quang (-)
Thần kinh:
Không dấu hiệu thần kinh khu trú
Hội chứng màng não ( – )
Cơ xương khớp :
Cơ không teo, không sưng
Xương không biến dạng
Khớp hoạt động trong giới hạn bình thường.
Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 45 tuổi, vào viện vì lý do bốc hỏa, hoa mắt chóng mặt,
kinh nguyệt đến sớm, bệnh diễn biến 4 chu kỳ gần đây, hiện tại là ngày
thứ 2 của chu kỳ. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy nổi bật các hội chứng

-

và triệu chứng sau:
HC rối loạn kinh nguyệt: chu kì kinh đến sớm hơn khoảng 1 tuần, lượng ít,
màu đỏ tươi, khơng có máu cục
3


-

HC rối loạn thần kinh thực vật: bốc hỏa, hồi hộp trống ngực, hoa mắt chóng

-

mặt, sườn ngực đầy tức, ngủ ít
HC thiếu máu (-), HCNT (-), HC tiền đình (-)
Tiền sử:
+ Khơng có tiền sử bệnh sản phụ khoa
+ Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày,

lượng vừa, khơng có mùi hơi, khơng có máu cục, khơng đau bụng khi đến kỳ.
PARA: 2002
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hội chứng rối loạn trước và sau khi mãn kinh
VI.
CẬN LÂM SÀNG

1. Yêu cầu xét nghiệm:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu
- Tổng phân tích nước tiểu
- Siêu âm tử cung phần phụ
VII.
CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
- HC rối loạn tiền đình
- Tăng huyết áp
VIII.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Hội chứng rối loạn trước và sau khi mãn kinh
IX.
ĐIỀU TRỊ
a. Hướng điều trị
- Nội tiết tố
- Nâng cao thể trạng
- An thần
b. Cụ thể
1. Livial 2,5mg x 28 viên
Uống 01 viên/ngày (uống 21h)
2. Vitamin 3B x 28 viên
V.

Uống 01 viên/lần x 02 lần/ngày
3.

Seduxen 5mg x một viên
Uống một viên/ngày (tối trước ngủ 30 phút)
4

X.
1.
2.
XI.
-

TIÊN LƯỢNG
Gần: khá
Xa: có thể tái phát
PHỊNG BỆNH
Tích cực tập thể dục (khí cơng dưỡng sinh,…)
Khơng hút thuốc lá, khơng sử dụng các chất kích thích
Ăn uống đủ chất, giàu chất xơ, hạn chế đồ ăn dầu mỡ, cay nóng,…
Tránh stress, suy nghĩ nhiều

C. Y HỌC CỔ TRUYỀN
VỌNG CHẨN

I.
-

Thần tỉnh, sắc hồng, hình thái cân đối, trạch nhuận

-

Ngũ quan bình thường, lơng, tóc móng bình thường

-

Lưỡi: lưỡi cân đối, cử động linh hoạt, không lệch; chất lưỡi đỏ, không vết
nứt, hơi bệu, có hằn răng, ít rêu, rêu hơi vàng

-

Nhũ phịng hình thái 2 bên cân đối, khơng có khối, nhũ đầu hồng, không tụt,
không chảy dịch bất thường

-

Kinh nguyệt: lượng ít, đỏ tươi, khơng có máu cục

-

Hình dạng mơi lớn, mơi bé bình thường, màu sắc kém hồng
VĂN CHẨN

II.
-

Tiếng nói bình thường, khơng đoản hơi, đoản tiếng

-

Khơng ho, khơng nấc, không ợ

-

Không mùi mồ hôi

-

Kinh nguyệt không mùi hôi

5


III.

VẤN CHẨN
Bệnh diễn biến 4 chu kỳ gần đây, trước hành kinh 1 tuần bệnh nhân tự nhiên
thỉnh thoảng xuất hiện cơn bốc hỏa, 2-3 cơn/ngày, cảm giác nóng đột ngột từ
ngực lên mặt, mặt đỏ bừng sau đó đổ nhiều mồ hôi. Bệnh nhân không buồn
nôn, không nôn, người mệt mỏi. Chu kì kinh nguyệt đến sớm hơn khoảng 1
tuần, lượng kinh ít, màu đỏ tươi, khơng có máu cục, có kinh 3-4 ngày thì hết
sạch, khơng đau bụng khi đến kỳ kinh. Ở nhà chưa điều trị gì.
Hiện tại bệnh nhân đến khám bệnh lúc đang có kinh ngày thứ 2, lượng ít,
màu đỏ tươi, khơng có máu cục.
- BN thích mát, khơng sợ gió, sợ lạnh
- Tự hãn sau cơn bốc hỏa
- Đầu đau, hoa mắt chóng mặt, sườn ngực đầy tức
- Miệng đắng họng khô, ăn kém, ăn khơng ngon (khát nước khơng)
- Ngủ ít (4-5 tiếng/ngày), ngủ hay mơ
- Lưng gối mỏi âm ỉ
- Nước tiểu vàng, đại tiện táo
- Cựu bệnh: PARA 2002
Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì kinh 28-30 ngày,
lượng vừa, màu đỏ tươi, khơng có máu cục. 4 chu kỳ kinh gần đây đến sớm hơn
khoảng 1 tuần. Đới hạ bình thường

IV.

THIẾT CHẨN
- Mạch: tế sác
- Xúc chẩn: lịng bàn tay, bàn chân nóng
6


- Phúc chẩn: hơi chướng, khơng đau
V.

TĨM TẮT TỨ CHẨN
Bênh nhân nữ 45 tuổi vào viện vì lý do bốc hỏa, hoa mắt chóng mặt, kinh
nguyệt đến sớm, bệnh diễn biễn 4 chu kỳ gần đây. Qua tứ chẩn phát hiện
chứng trạng, chứng hậu sau:
- Thận âm hư: Hoa mắt chóng mặt, miệng đắng họng khơ, ngũ tâm phiền
-

VI.

VII.

nhiệt, tiểu vàng, đại tiện táo, chất lưỡi đỏ, mạch tế sác
Can tỳ bất hòa (can uất tỳ hư): ngực sườn đầy tức, ăn kém, ăn không

ngon, bụng chướng nhẹ
- Tâm huyết hư: Ngủ ít (4-5 tiếng/ngày), ngủ hay mơ, hồi hộp trống ngực
CHẨN ĐOÁN
- Bệnh danh: tuyệt kinh tiền hậu chứng thể thận âm hư

- Bát cương: lý - hư trung hiệp thực - nhiệt
- Tạng phủ: thận, can, tâm, tỳ
- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân
BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Phụ nữ 45 tuổi thiên quý bắt đầu suy giảm, chức năng tạng phủ suy yếu mà
chủ yếu là thận khí hư suy, lại thêm nhiều năm hành kinh, sinh đẻ nên âm
huyết lại càng hư tổn dẫn đến thận âm hư. Thận âm bất túc, âm hư không
chế được dương làm hư dương vượng lên gây ra bốc hỏa, mặt nóng bừng, ra
mồ hôi, phiền táo dị nộ. Thận âm hư không nuôi dưỡng được não tuỷ nên
bệnh nhân thường hoa mắt chóng mặt. Âm hư nội nhiệt gây nên miệng khô,
đại tiện táo, tiểu tiện vàng.
Thận thủy sinh can mộc, thận âm hư làm can không được hàm dưỡng nên sơ
tiết kém gây ngực sườn đầy tức. Can uất phạm tỳ, tỳ khơng vận hóa được
làm người mệt mỏi, ăn kém, ăn không ngon, bụng chướng. Âm huyết không
đầy đủ làm tâm mạch thất dưỡng, huyết hành vô lực, lạc đạo bất thơng gây

đau đầu, ngủ ít, ngủ hay mơ.
VIII.
ĐIỀU TRỊ
1. Pháp: Tư âm tiềm dương, dưỡng tâm an thần, sơ can kiện tỳ
2. Phương dược: Tiêu giao tán gia giảm
Sài hồ: 12g
Đương quy: 12g
7


Bạch thược: 12g

Bạch truật 12g

Phục linh: 12g

Sinh khương: 3g

Cam thảo: 12g

Bạc hà diệp: 6g

Chi tử 10g

Huyền sâm: 12g

Mạch môn: 12g

Câu đằng: 12g

Long nhãn 10g

Táo nhân 10g

Cách dùng: sắc 01 thang/ngày, lấy 300ml nước, uống 2 lần/ngày
Tư âm giáng hỏa gia: Mẫu lệ, quy bản
Kiện tỳ gia thêm: Bạch truật, bạch biển đậu sao vàng, ý dĩ sao vàng
Bốc hỏa gia thêm Phù tiểu mạch
Ngủ ít gia thêm Táo nhân, viễn chí
Đại tiện táo gia thêm huyền sâm, mạch mơn
Sơ can gia sài hồ, bạch thược
•

Khơng dùng thuốc

Châm cứu:
-

IX.
X.

Châm bổ: tam âm giao, túc tam lý, thái bạch, thận du, can du, quan ngun,
khí hải
Châm tả: nội quan, thần mơn, giải khê
Châm 30 phút/ lần/ ngày
DỰ HẬU: khá
HẬU BỆNH

8


- Tích cực tập thể dục
- Khơng hút thuốc lá, khơng sử dụng các chất kích thích
- Ăn uống đủ chất, giàu chất xơ, hạn chế chất béo no
- Tránh stress, suy nghĩ nhiều

→
-

KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ TIỀN MÃN KINH
Bắt đầu bằng RL kinh nguyệt
Bốc hỏa, stress, trầm cảm
Tạng phủ liên quan: thận, tâm, can, tỳ
Muốn đtrị triệt để cần nắm bắt : hỏa (do âm hư sinh nội nhiệt, can uất hóa

hỏa, đàm trệ lâu hóa hỏa, can uất hóa hỏa phạm tỳ, tỳ thấp trệ hóa hỏa); đàm
thấp (thận dương hư, tỳ hư sinh đàm thấp); trệ (khí trệ do can khí uất, huyết

-

ứ)
Bệnh thường là bản hư tiêu thực, gốc là thận hư, ngọn có thể là can khí uất
Căn cứ vào TC lâm sàng mà quyết định điều trị bổ trước hay tả trước (bổ

-

thận, bỏ can, bổ tâm tỳ; tả can
Không nên dùng thuốc quá tân táo/khổ hàn/hoạt huyết-lý khí q
Tỳ thận hư có dùng dùng Quy tỳ thang gia giảm (gia tục đoạn, nữ trinh tử,
đỗ trọng)
+ Tỳ thận dương hư, khí bất hành thủy gây ra phù thũng gia giảm thêm các
vị Sơn dược, cẩu tích, dâm dương hoắc
+ Thống nhiếp thất điều kinh nguyệt kéo dài gia thêm Tông lư than, địa du
than, tang phiếu tiêu, tây thảo, ngải diệp than, bào khương than để chỉ huyết
+ Tỳ hư thăng giáng thất thường? gây buồn nôn gia Bán hạ, trúc nhự, trần bì
hậu phác để kiện tỳ hịa trung
+ Huyết ứ, huyết hành vô lực gây ra TC đau mỏi người, kinh nguyệt có máu
cục gia thêm Bồ hồng, đan sâm, kê huyết hành, hương phụ để thơng lạc, lý
khí chỉ thống

9


Điều trị khoảng tầm 2 tuần, tầm 1 tháng là đỡ hẳn
Mục đích điều trị tiền mãn kinh là điều trị các triệu chứng, để bệnh nhân ổn định

bước vào tuổi mãn kinh chứ khơng phải điều trị để có lại kinh nguyệt

10