Bệnh án Viêm loét dạ dày tá tràng nghi do Hp,stress, Biến chứng xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng, Thiếu máu mức độ nặng

BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA-LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
II.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: LÊ THỊ H 
Giới tính: Nữ
Tuổi: 40
Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: Kế toán 
Địa chỉ:
Ngày vào viện: 13h ngày 11/4/2021
Ngày làm bệnh án: 9h ngày13/4/2021

LÝ DO VÀO VIỆN
 TTYT quận L chuyển với chẩn đoán viêm dạ dày xuất huyết cấp tính/
XHTH/ Hạ glucose máu khác.

III. BỆNH SỬ
Trước nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng có
tư thế giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn, đi cầu phân vàng, đi hơi khó thường rặn. Đến
sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, đau từng cơn, khơng
lan, khơng có tư thế giảm đau, sau ăn đau không giảm, bệnh nhân đi cầu phân đen

kèm lẫn ít máu bầm 2 lần, nơn ra máu bầm kèm thức ăn, không rõ lượng, trong
cùng buổi sáng  đến khám tại TTYT quận L sau đó được chuyển viện bệnh viện
Đ.
 Ghi nhận tại TTYT L (ngày giờ chuyển)
 BN nôn máu bầm, đi cầu phân đen lẫn ít máu bầm.
 Da niêm mạc nhạt, tim phổi bình thường, bụng mềm.
 Sinh hiệu: Mạch 120l/p.
Huyết áp 110/70mmHg(SpO2 giảm 
dấu hiệu tiền choáng  Thở oxy.)
Nhịp thở 20l/p.
Nhiệt độ 37oC
 Làm các xét nghiệm sau:
 CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 g/l; PLT 167 g/l.
 X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường.
 Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật không sỏi; tụy bình thường;
thận (P),(T) bình thường; khơng sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-).
 Chẩn đoán của TTYT L: loét viêm dạ dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ
glucose máu khác.


 Điều trị:
 Sau khi điều trị thấy BN không đỡ, HA còn 80/60mmHg. TTYT quận Liên
Chiểu chuyển BV Đà Nẵng điều trị chuyên khoa tiêu hóa.
 Thở Oxi 5l/p.
 NaCl 0,9% 500ml x 2 chai Tiêm TM. Chai 1: chảy tự do.
 Cammic 250mg x 2 ống tiêm TM, nexium 40mg x 1 ống tiêm TM.
 Chuyển BV Đ: tình trạng lúc nhập viện: (ngày giờ)
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Sinh hiệu: Mạch: 65 l/p
Huyết áp: 120/60mmHg  Đã ổn

Nhịp thở 20l/p
Nhiệt độ: 37oC.
 Cân nặng: 51kg; Chiều cao: 160cmBMI=19,9thể trạng trung bình.
 Tim đều , phổi không ran.
 Bụng mềm, đau vùng thượng vị, ấn đau, McBurney (-), gan lách không sờ
thấy, không cầu bàng quang.
 Chẩn đoán: Viêm loét dạ dày tá tràng/XHTH, thiếu máu  Nội Tiêu Hóa
IV.

1.







2.

V.

TIỀN SỬ
Tiền căn bản thân
Chưa có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây, chưa từng nội soi dạ
dày, thỉnh thoảng có đau lâm râm thượng vị.
Chưa ghi nhận tiền sử nôn ra máu đi cầu phân đen trước đây.
Khơng có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên. Không sử
dụng rượu bia, hút thuốc lá.
Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm
chăm bố trong bệnh viện Ung Bướu .

Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress trong công việc.
Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính.
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
Tiền căn gia đình : ba mẹ, chị em, con cái khơng ghi nhận bệnh đường tiêu
hóa, bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng

THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):
1. Lược qua các cơ quan:
 Tim mạch, hô hấp: khơng đau ngực, khơng ho, khơng khó thở.
 Tiêu hóa: đau tức thượng vị, chưa nôn hay đi cầu lại, bụng mềm không đề
kháng.






2.



a.

b.

c.

d.

Tiết niệu: tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong.

Cơ xương khớp: đi lại bình thường, khơng phù.
Thần kinh: khơng yếu liệt.
Chuyển hóa: không sốt
Tổng quát:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: Mạch 70 l/p.
HA 110/70 mmHg.
Nhịp thở 20 l/p. Nhiệt độ 37oC.
 BMI=19,9 : thể trạng trung bình
 Da niêm mạc nhạt, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
 Không phù, khơng xuất huyết dưới da.
 Khơng tuần hồn bàng hệ.
3. Các cơ quan:
Tiêu hóa
 Khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục.
 Bụng mềm không đề kháng, cân đối, di động đều theo nhịp thở.
 Ấn đau vùng thượng vị, Murphy (-), Mc Burney (-).
 Gan lách không sờ thấy.
 Tức vùng hậu mơn khi đi ngồi, khó đi, cịn đi phân đen
 Hậu môn- trực tràng: không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại; trương lực
cơ vòng còn tốt; có 3 búi trĩ, ấn xẹp, bng phồng khơng đau; rút găng
khơng máu.
Hơ hấp
 Thở đều, khơng ho, khơng khó thở.
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng u sẹo, khơng tuần hồn
bàng hệ, khơng sao mạch
 2 phổi thơng khí tốt, rung thanh đều 2 bên.
 Khơng nghe rale bệnh lý.
Tuần hồn
 Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực.

 Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm, nảy vừa, Hadzer
(-), dấu nảy trước ngực (-).
 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
 Không nghe âm thổi bệnh lý.
 Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên.
Thận tiết niệu
 Không tiểu buốt, tiểu đau


 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-).
 Các điểm đau niệu quản (-)
e. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
VI. TĨM TẮT- BIỆN LN-CHẨN ĐỐN
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện vì đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu bầm(2 lần), nôn
ra máu bầm kèm thức ăn. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
1. Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên
 Nơn 1 lần ra máu bầm kèm thức ăn.
 Đi cầu phân đen kèm ít máu bầm 2 lần  vào viện. Hiện tại sau 3 ngày vẫn
đi cầu phân đen
 Hội chứng thiếu máu cấp mức độ nặng
 Da niêm mạc nhạt
 Mạch nhanh(120lần/phút), huyết áp tụt(110/70mmHg). Huyết áp thấp nhất
ghi nhận được 80/60mmHg
 Giảm Hb 73g/l
2. Dấu chứng loét dạ dày tá tràng:
 Đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng có tư thế giảm đau, sau ăn đỡ
đau hơn. Sau đó 3 ngày đau tăng lên, đau từng cơn, khơng lan, khơng có tư
thế giảm đau, sau ăn đau không giảm. Hiện tai còn đau âm ỉ, ấn đau thượng
vị.
3. Các dấu chứng có giá trị khác:

 Khám hậu mơn trực tràng: khơng thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại. Có 3
búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau, rút găng không máu.
 X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường.
 Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật khơng sỏi; tụy bình thường;
thận (P),(T) bình thường; khơng sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-).
VII.

BIỆN LUÂN
1. Xuất huyết tiêu hóa trên

Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện vì: Nôn 1 lần ra máu bầm kèm thức ăn; Đi cầu
phân đen kèm ít máu bầm 2 lần; Hội chứng thiếu máu cấp mức độ nặng(Da niêm
mạc nhạt. Mạch nhanh(120lần/phút), huyết áp tụt(110/70mmHg), huyết áp thấp
nhất ghi nhận được 80/60mmHg. Giảm Hb 73g/l). Nên nghĩ nhiều đến xuất
huyết tiêu hóa trên mức độ nặng, đề nghị nọi soi dạ dày tá tràng để xác định
chẩn đốn và tìm điểm xuất huyết. Chẩn đoán phân biệt với:


 Không thể loại trừ trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới kết hợp với XHTH
trên nên đề nghị chụp MRI loại trừ xuất huyết tiêu hóa dưới đang chảy máu.
 BN nôn ra máu bầm kèm thức ăn nên em ít nghĩ đến trường hợp chảy máu
cam(máu đỏ tươi), ho ra máu(máu đỏ tươi, bọt, khơng có thức ăn)
 BN đi cầu phân đen kèm ít máu bầm nên em ít nghĩ đến tiêu phân đen do
thuốc(bismuth, sắt, than hoạt)
 nên em hướng tới trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.
Mặt khác BN đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng có tư thế giảm
đau, sau ăn đỡ đau hơn. Sau đó 3 ngày đau tăng lên, đau từng cơn, khơng
lan, khơng có tư thế giảm đau, sau ăn đau không giảm. Nên em nghĩ nhiều
đến loét dạ dày tá tràng gây xuất huyết. Đề nghị nội soi nọi soi dạ dày tá
tràng

a. Nguyên nhân
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, nhân viên kế toán(thương xuyên bị stress), tiền sử ăn uống
thất thường, gần đây phải thức đêm để chăm người thân trong BV. Vào viện vì
xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng kèm BN đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan,
khơng có tư thế giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn. Sau đó 3 ngày đau tăng lên, đau từng
cơn, khơng lan, khơng có tư thế giảm đau, sau ăn đau khơng giảm. Nên em nghĩ
nhiều đến loét dạ dày tá tràng gây xuất huyết nghĩ nhiều do HP/ stress. Không nghĩ
đến ngun nhân lt do thuốc vì khơng có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay
NSAID trước đây. Đề nghị nội soi nọi soi dạ dày tá tràng để xác định chẩn đốn và
tìm kháng thể kháng HP trong máu. Chẩn đoán phân biệt với:
 Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản : BN ko có tiền sử mắc viêm gan B, viêm gan
C, chưa từng xuất huyêt tiêu hóa trước đây, hơn nữa BN khơng có hội chứng
suy tế bào gan (xuất huyết da,sao mạch, vàng da, phù) và hội chứng tăng áp
lực TM cửa (báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to). Nên ít nghĩ đến. Đề
nghị nội soi dạ dày thực quản
 Viêm trợt dạ dày xuất huyết:không nghĩ nhiều vì viêm trợt khơng gây chảy
máu nghiêm trọng. Đề nghị nội soi dạ dày tá tràng để làm rõ chẩn đốn.
 HC Mallory – Weiss: khơng nghĩ nhiều do bệnh nhân khơng nơn khan nhiều
trước đó, 90% xuất huyết tự cầm.
 Ung thư dạ dày : Không loại trừ do bệnh nhân 40 tuổi chưa từng nội soi dạ
dày kiểm tra trước đây, có tình trạng xuất huyết tiêu hóa nghi do loét dạ dày
tá tràng. Mặc dù thể trạng bệnh nhân trung bình chưa ghi nhận sụt cân
nhưng em vẫn đề nghĩ làm Xét nghiệm marker CA72-4 và nội soi dạ dày tá
tràng sinh thiết để tầm soát cho bệnh nhân.


 Dị dạng mạch, chảy máu đường mật, polyp thực quản dạ dày chảy máu ít
nghĩ đề nghị nội soi dạ dày thực quản để kiểm tra
b. Đánh gia nguy cơ chảy máu lại

 Thang điểm Rockall lâm sang 3 điểm.


 Thang điểm Blatchford 17 điểm


2. Đau thượng vị
Nghĩ trong bệnh cảnh đau do loét dạ dày tá tràng (đã biện luận ở trên). Chẩn đốn
phân biệt:
 Bệnh nhân khơng có cơn đau ngực kiểu mạch vành, tiền sử khơng có các
yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, uống rượu bia, tiền sử khỏe), thể trạng trung
bình ( khơng thừa cân , béo phì) tuy nhiên không loại từ được trường hợp
nhồi máu cơ tim thành dưới, đề nghị làm thêm ECG, Troponin Ths.
 Viêm tụy cấp: bệnh nhân đau vùng thượng vị, có nơn nhưng không nhiều,
không sốt, đau âm ỉ, không lan ra sau lưng nên ít nghĩ đến trường hợp viêm
tụy cấp trên bệnh cảnh lâm sàng. Mặc dù vậy cần làm thêm Amylase để loại
trừ nguyên nhân này.
 Trào ngược dạ dày thực quản: khơng có triệu chứng đau bỏng rát sau
xương ức, nuốt khó, ợ trớ, ợ nóng nên khơng nghĩ đến đau thượng vị do trào
ngược dạ dày thực quản.
 Viêm gan cấp: bệnh nhân không sốt, vàng da, tiền sử khơng có viêm gan
siêu vi B, C tuy nhiên không thể loại trừ được đau thượng vị do viêm gan
nên em đề nghị làm xét nghiệm men gan, bilirubin (TT,GT), định lượng
HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HCV, HCV-RNA.
 Cơn đau quặn mật: bệnh nhân có đau thượng vị, nhưng lâm sàng không
sốt, không vàng da, khám Murphy (-), nên không nghĩ đến ngun nhân này.
Để khơng bỏ sót chẩn đốn em đề nghị xét nghiệm Bilirubin huyết thanh.
3. Trĩ
 Bệnh nhân có tức vùng hậu mơn khi đi ngồi, khó đi. Thăm khám hậu môn

trực tràng không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại, phát hiện 3 búi trĩ, ấn
xẹp, buông phồng không đau; rút găng không máu nghĩ nhiều đến trĩ nội
trên bệnh nhân này. Tuy nhiên, đi ngoài khơng ghi nhận máu đỏ tươi kèm
theo, táo bón trước đó. Nên em đề nghị nội soi hậu mơn trực tràng để làm rõ
chẩn đoán.
 Thăm khám hiện tại bệnh nhân vẫn cịn tình trạng đi cầu phân đen nên
khơng loại trừ được ngun nhân có XHTH dưới hay khơng, hơn nữa thăm
khám hậu mơn trực tràng có búi trĩ nên em đề nghị nội soi đại-trực tràng để
khảo sát xem có polyp, u đại tràng kèm theo hay khơng.


VIII.

IX.

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
 Cận lâm sàng thường qui: Cơng thức máu, nhóm máu, tổng phân tích nước
tiểu, Xquang ngực thẳng, ECG, glucose máu, AST, ALT, sinh hóa máu, điện
giải đồ, BUN-Creatinin, bilirubin (TT,GT).
 Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi dạ dày tá tràng, Nội soi hậu môn trực
tràng, nội soi đại trực tràng, test kháng thể kháng Hp trong máu, siêu âm ổ
bụng, định lượng HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, HCV-RNA, Định
lượng sắt huyết thanh , định lượng ferritin huyết thanh , định lượng
transferrin huyết thanh, amylase máu, Troponin Ths, marker ung thư CA724.
CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG
 Bệnh chính: Viêm loét dạ dày tá tràng nghi do Hp/stress.
 Bệnh kèm: TD Trĩ nội
 Biến chứng: XHTH mức độ nặng, Thiếu máu mức độ nặng.

X.

1.




2.




3.
a.






NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ - ĐIỀU TRỊ CỤ
THỂ
Nguyên tắc điều trị:
Phục hồi lại thề tích máu và hồi sức
Cầm máu
Điều trị ổ loét.
Điều trị nội khoa trĩ nội
Mục tiêu điều trị:
Hồi sức cho bệnh nhân ổn định
Kiểm soát ổ chảy máu
Điều trị nguyên nhân gây loét.
Giảm căng giãn và ứ trệ mạch máu vùng hậu môn.

Điều trị cụ thể:
Phục hồi lại thể tích máu và hồi sức:
Lập 2 đường truyền kim lớn 18G hoặc hơn, dịch truyền tốt nhất là dung dịch
đẳng trương như NaCl 0,9% hoặc lactated ringer. Không dùng glucose 30%
và các thuốc co mạch đề nâng huyết áp như aramin, noradrenalin khi thể tích
tuần hồn chưa khơi phục.
Truyền máu: duy trì Hb từ 80-90( nếu cố bệnh tim mạch thì từ 90-110)
Đặt ống thơng dạ dày để theo dõi chảy máu.(có thể dữ dụng)
Nằm đầu thấp. Thở oxy khi SpO2 thấp hơn 90%.


 Làm các xét nghiệm huyết học.
b. Cầm máu
 Dùng thuốc chống loét đường tiêm: esomeprazole hoặc pantoprazole,
bolus 80mg 2 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch chậm và duy trì Hb trong vịng 72h,
duy trì 80mg 2 lọ/ngày(8 mg/h) trong vịng 7-14 ngày.
 Điều trị qua nội soi: Forrest Ia- IIb : can thiệp cầm máu. Forrest IIB : can
thiêp(nếu có đủ điều kiện vật tư y tế) hoặc không.
 Tiêm cầm máu bằng adrenalin 1/10.000
 Tiêm polidocanol
 Kẹp cầm máu kim loại
 Chiếu laser.
 Sau đó, dùng thuốc theo phác đồ điều trị triệu chứng và chống tái phát. Nếu
điều trị nội khoa khơng có kết quả thì can thiệp ngoại khoa.
 Can thiệp ngoại khoa khi:
 Nọi soi 2 lần, điều trị nội khoa tích cực, có can thiệp nội soi nhưng BN tiếp
tục xuất huyết
 Lt có hẹp mơn vị
 Lt có huyết thống
c. Điều trị nguyên nhân

 Nếu có Hp, sẽ điều trị sau khi xuất huyết tiêu hóa đã ổn định
 Phác đồ 4 thuốc: có Bismuth:
Tetracilin+Metronidozol/Imidazol+Bismuth(đi cầu phân đen)+PPIKo
thành cơngPhác đồ 4 thuốc có lebo:
Lepo+amoxyllin+Bismuth+PPIDùng ripamicil
XI.

1.
a.

b.


TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHỊNG:
Tiên lượng:
Tiên lượng gần: Tốt.
Hiện tại bệnh nhân khơng nơn, cịn đi cầu phân đen huyết động bệnh nhân
ổn mạch 70l/p, huyết áp 110/70 mmHg. Toàn trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt,
tiểu 1.5 -2l/ngày. Nghĩ tình trạng xuất huyết đã ổn định.
Tiên lượng xa: Khá
Bệnh nhân 40 tuổi, chưa tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây. khơng
có bệnh đi kèm như thiếu máu cơ tim, suy tim, suy gan, suy thận kèm theo,
thang điểm rockall lâm sàng là 0 điểm => Nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ
tử vong thấp.


 Tuy nhiên bệnh nhận thường ngồi làm việc lâu nhiều, hay stress trong công
việc, ăn uống thất thường cần thay đổi thói quen sinh hoạt.
2. Dự phịng:
 Nội soi lại sau 6 tuần

 Điều trị tốt nguyên nhân
 Tránh căng thẳng thần kinh, kiêng rượu thuốc lá (nếu có)
 Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chống viêm
 Thay đổi chế độ ăn khơng ăn các chất kích thích chua cay. Ăn nhiều rau quả
tươi. Uống nhiều nước
 Tránh lao động thường xuyên ở tư tế ngồi hay đứng lâu.