(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3
1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ...............3
1.1.1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng ....................................................3
1.1.2. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống thắt lưng
cùng .............................................................................................................................4
1.1.3. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng ..................................................................6
1.1.4. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng ................8
1.1.5. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm ...........................................................9
1.1.6. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng .......................................14
1.2. Những kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng cùng. .................................................................................................................17
1.2.1. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh ............................................................17
1.2.2. Phương pháp ghi điện cơ kim .........................................................................21
1.3. Những kỹ thuật chẩn hình ảnh trong chẩn đốn thốt vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng cùng ..................................................................................................................25
1.3.1. Kỹ thuật Xquang cột sống thắt lưng cùng ......................................................25
1.3.2. Kỹ thuật chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng .............................................25
1.3.3. Kỹ thuật chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống ...............................26
1.3.4. Kỹ thuật chụp đĩa đệm cản quang ...................................................................26
1.3.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng cùng ....................................26
1.3.6. Kỹ thuật khảo sát cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng..............................27
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. ..............35
1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài ............................................................................35
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước .............................................................................38
CHƯƠNG 2 .............................................................................................................. 43

luan an

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................. 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................................43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................................44
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................44
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu và cỡ mẫu ........................................................................45
2.2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số ....................................................................46
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................51
2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 72
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................72
CHƯƠNG 3 .............................................................................................................. 74
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 74
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ........74
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ......................................................................................74
3.2. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng .....................79
3.2.1. Hội chứng cột sống .........................................................................................79
3.2.2. Hội chứng rễ thần kinh ...................................................................................81
3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ...................89
3.3.1. Vị trí thốt vị đĩa đệm .....................................................................................89
3.3.2. Số lượng tầng thoát vị đĩa đệm .......................................................................89
3.3.3. Thể thốt vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ .............................................. 90
3.3.4. Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ ................................... 91
3.4. Kết quả dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
cùng ........................................................................................................................... 94
3.4.1. Khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác ....................................................94
3.4.2. Khảo sát sóng F...............................................................................................96

luan an

3.4.3. Khảo sát phản xạ H ......................................................................................... 96
3.5. Sự phù hợp trong chẩn đốn giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điện cơ
kim ............................................................................................................................ 97
3.5.1. Sự phù hợp về chẩn đốn vị trí thốt vị đĩa đệm ............................................97
3.5.2. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với kết quả chẩn đoán thoát vị
đĩa đệm trên cộng hưởng từ ...................................................................................... 98
3.5.3. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với mức độ hẹp ống sống trên
cộng hưởng từ ......................................................................................................... 103
3.5.4. Sự phù hợp về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ .........108
CHƯƠNG 4 ............................................................................................................ 118
BÀN LUẬN ............................................................................................................ 118
4.1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. ........................................................................118
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng. .......................................................................................118
4.1.2. Đặc điểm chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ. ...................................126
4.2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng
từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. .....................................135
KẾT LUẬN............................................................................................................. 157
1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. ...........................................................................157
2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng
từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. .....................................158
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 159
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 161
PHỤ LỤC

luan an

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- CSTLC

Cột sống thắt lưng cùng.

- CLVT

Cắt lớp vi tính.

- CHT

Cộng hưởng từ.

- CĐĐ

Chẩn đốn điện.

- DML

Distal motor latency
Thời gian tiềm vận động ngoại vi.

- DSL

Distal sensory latency
Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi.

- Fibrillation

Co giật sợi cơ.

- MUAP

Motor unit action potential
Điện thế hoạt động của đơn vị vận động

- MCV

Motor conduction velocity
Tốc độ dẫn truyền vận động

- TVĐĐ

Thoát vị đĩa đệm.

- SCV

Sensory conduction velocity
Tốc độ dẫn truyền cảm giác

luan an


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thần kinh. ............................................................... 13
Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng theo rễ thần kinh bị tổn thương ................................ 15
Bảng 1.3. Sự phân bố rễ thần kinh bởi nhóm cơ chính ............................................. 25

Bảng 2.1: Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu. ................ 46
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp ống sống thắt lưng trên cộng hưởng từ ..... 56
Bảng 2.3: Các thơng số bình thường ghi nhận được trong khảo sát dẫn truyền vận
động, cảm giác, sóng F, phản xạ H ........................................................................... 63
Bảng 2.4: Bảng kiểm. ............................................................................................... 69
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng .................................................................................................................... 74
Bảng 3.2: Bệnh sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của đối tượng nghiên cứu . 75
Bảng 3.3: Triệu chứng đau khởi phát ....................................................................... 76
Bảng 3.4: Triệu chứng rối loạn cảm giác khởi phát.................................................. 78
Bảng 3.5: Vị trí đau cột sống thắt lưng cùng theo số lượng tầng đĩa đệm bị tổn thương
.................................................................................................................................. 80
Bảng 3.6: Đặc điểm của hội chứng cột sống thắt lưng. ................................................. 81
Bảng 3.7: Điểm đau cạnh sống. ................................................................................ 81
Bảng 3.8: Các rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối .......................................... 82
Bảng 3.9: Phân độ sức cơ theo thang điểm MRC. .................................................... 83
Bảng 3.10: Đánh giá mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry ................. 84
Bảng 3.11: Phân mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry. ....................... 86
Bảng 3.12: Sự phù hợp chẩn đoán rễ tổn thương giữa cộng hưởng từ và chẩn đốn
điện ở bệnh nhân có thang điểm Oswestry (mức 3) ................................................. 87
Bảng 3.13: Điểm Oswestry trung bình của bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng của
hội chứng cột sống thắt lưng cùng. ........................................................................... 88
Bảng 3.14: Vị trí thốt vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ .............................. 89

luan an


Bảng 3.15: Số tầng thốt vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ ......................... 89
Bảng 3.16: Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ .......................... 91
Bảng 3.17: Mức độ hẹp ống sống trên hình ảnh cộng hưởng từ ............................... 93

Bảng 3.18: Tổn thương kết hợp khác trên hình ảnh cộng hưởng từ ......................... 93
Bảng 3.19: Trung bình dẫn truyền vận động của thần kinh mác sâu và thần kinh chày
.................................................................................................................................. 94
Bảng 3.20: Trung bình dẫn truyền cảm giác của thần kinh bắp chân và thần kinh mác
nơng .......................................................................................................................... 95
Bảng 3.21: Kết quả khảo sát sóng F trên dây thần kinh chày và mác sâu ................ 96
Bảng 3.22: Kết quả khảo sát phản xạ H trên những bệnh nhân còn phản xạ H........ 96
Bảng 3.23: Sự phù hợp chẩn đoán rễ thần kinh bị tổn thương giữa lâm sàng, cộng
hưởng từ và chẩn đoán điện. ..................................................................................... 97
Bảng 3.24: Trung bình dẫn truyền vận động của thần kinh mác sâu và thần kinh chày
của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1 bên trên cộng hưởng từ ............. 99
Bảng 3.25: Trung bình dẫn truyền cảm giác của thần kinh bắp chân và thần kinh mác
nông của nhóm đối tượng chẩn đốn thốt vị đĩa đệm 1 bên trên cộng hưởng từ. . 100
Bảng 3.26: Kết quả khảo sát sóng F trên dây thần kinh chày và mác sâu của nhóm đối
tượng chẩn đốn thốt vị đĩa đệm một bên trên cộng hưởng từ ............................ 101
Bảng 3.27: Kết quả khảo sát phản xạ H của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa
đệm một bên trên cộng hưởng từ ........................................................................... 102
Bảng 3.28: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền vận động thần kinh mác
sâu bên bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. ................................. 103
Bảng 3.29: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh chày bên bệnh
với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. ....................................................... 104
Bảng 3.30: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh bắp chân bên
bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ................................................ 105
Bảng 3.31: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh mác nông bên
bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ................................................ 106
Bảng 3.32: Đặc điểm khảo sát điện cơ kim của nhóm nghiên cứu. ........................ 107

luan an

Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đốn điện so với kết
quả CHT (TVĐĐ rễ L3) .......................................................................................... 109
Bảng 3.34: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đốn điện so với kết
quả CHT (TVĐĐ rễ L4) .......................................................................................... 110
Bảng 3.35: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả CHT (TVĐĐ rễ L5) .......................................................................................... 111
Bảng 3.36: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đốn điện so với kết
quả CHT (TVĐĐ rễ S1). ......................................................................................... 112
Bảng 3.37: Sự phù hợp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm tổn thương rễ thần kinh giữa chẩn
đoán điện và cộng hưởng từ (n=51) ........................................................................ 113
Bảng 3.38: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đốn điện so với kết
quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L3) ........................................................................... 114
Bảng 3.39: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L4) ........................................................................... 115
Bảng 3.40: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đốn điện so với kết
quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L5) .......................................................................... 116
Bảng 3.41: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ S1). .......................................................................... 117

luan an


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các đốt sống thắt lưng ................................................................................ 3
Hình 1.2. Xương cùng và xương cụt........................................................................... 4
Hình 1.3. Các dây chằng của cột sống ........................................................................ 6
Hình 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng cụt ....................................................... 8
Hình 1.5. Nguyên lý của điện cơ kim ....................................................................... 22
Hình 1.6. Các bước khảo sát điện cơ kim . ............................................................... 23

Hình 1.7. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ..................................... 29
Hình 1.8. Hình ảnh cách xác định vị trí đĩa đệm bị thốt vị ..................................... 31
Hình 1.9. Hình ảnh thốt vị đĩa đệm theo vị trí .............................................................. 34
Hình 2.1: Cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu .................................................... 45
Hình 2.2. Hình ảnh cách xác định thốt vị đĩa đệm có mảnh rời ............................. 54
Hình 2.3. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm liên quan đến rễ thần kinh .................. 54
Hình 2.4. Hình ảnh cách xác định phình đĩa đệm ..................................................... 55
Hình 2.5. Hình ảnh cách xác định lồi đĩa đệm ......................................................... 55
Hình 2.6. Hình ảnh cách xác định thốt vị đĩa đệm thực sự .................................... 56
Hình 2.7. Hình ảnh cách xác định hẹp ống sống ..................................................... 57
Hình 2.8. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động thần kinh mác sâu ............. 58
Hình 2.9. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động thần kinh chày .................. 59
Hình 2.10. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác thần kinh bắp chân ................. 59
Hình 2.11. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác thần kinh mác nơng.. ........... 60
Hình 2.12. Sơ đồ mắc điện cực ghi sóng F của thần kinh chày sau ......................... 61
Hình 2.13. Sơ đồ mắc điện cực ghi phản xạ H ở cơ dép........................................... 61
Hình 2.14. Vị trí khảo sát cơ thẳng đùi .................................................................... 66
Hình 2.15. Vị trí khảo sát cơ chày trước ................................................................... 67
Hình 2.16. Vị trí đâm kim ở các cơ cạnh sống (mơ hình) ....................................... 68
Hình 2.17. Vị trí đâm kim ở các cơ cạnh sống (giải phẫu) ...................................... 68
Hình 2.18: Sơ đồ và các bước tiến hành nghiên cứu ................................................ 71

luan an


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Vị trí đau cột sống thắt lưng. ................................................................ 79
Biểu đồ 3.2: Vị trí rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối............................... 82
Biểu đồ 3.3: Thể thốt vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ. ............................. 90

Biểu đồ 3.4: Vị trí phồng đĩa đệm, rách vòng xơ đĩa đệm trên cộng hưởng từ. ............ 91
Biểu đồ 3.5: Vị trí chèn ép rễ thần kinh trên hình ảnh cộng hưởng từ. .................... 92
Biểu đồ 3.6: Sự phù hợp chẩn đoán chân tổn thương giữa lâm sàng, hình ảnh cộng
hưởng từ và chẩn đoán điện ...................................................................................... 98

luan an


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng là một biểu hiện bệnh lý thường gặp trên lâm sàng [1]. Năm
2009 nghiên cứu của Allen R.Last, ước tính tại Mỹ chi phí hàng năm khoảng
90 tỷ đô la cho bệnh lý này [2], [3]. Theo Stephen Bevan nghiên cứu năm 2015
ở các nước trong liên minh châu Âu thấy tỷ lệ phổ biến và chi phí dành cho
nhóm bệnh lý này chiếm tỷ lệ cao; 85% dân số đau thắt lưng dưới 7 ngày, 15%
trong số đó phải được điều trị và nghỉ ngơi hơn 30 ngày; ở Thụy Điển gần 7%
chi phí y tế dành cho đau lưng và cổ [4].
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng luôn là một vấn đề thời sự vì đó
là một trong những ngun nhân thường gặp của bệnh lý đau thắt lưng. Bệnh
lý này là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn
sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép vào các thành phần lân cận (như tủy
sống, các rễ thần kinh…), biểu hiện chính là đau thắt lưng và các biểu hiện chèn
ép vùng các rễ thần kinh tương ứng chi phối [5]. Bệnh thường xuất hiện đau
sau một chấn thương có thể do sai tư thế trong sinh hoạt, mang vác vật nặng;
tuy nhiên tính chất thốt vị đĩa đệm thì thường đã có từ lâu chứng tỏ bệnh tiến
triển từ từ chưa có triệu chứng hoặc có khi có tình trạng rất nặng gây nên ép
tủy cần phải phẫu thuật cấp cứu.
Năm 1996, chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam.
Sự ra đời của nó làm thay đổi phương thức chẩn đốn hình ảnh, lựa chọn
phương pháp điều trị và tiên lượng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

cùng. Mặc dù phương tiện này cho thấy hình ảnh rất tốt về rễ thần kinh tương
quan với đốt sống và đĩa đệm bị thoát vị, đặc điểm đĩa đệm,... nhưng lại không
cung cấp nhiều thông tin về chức năng rễ thần kinh bị tổn thương. Việc chẩn
đoán bệnh này dựa vào: thăm khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ vùng cột
sống thắt lưng cùng là khơng khó khăn với TVĐĐ CSTLC đơn tầng. Nhưng

luan an


2
thực tế, TVĐĐ CSTLC thường đa tầng với nhiều hình thái, mức độ và có nhiều
tổn thương phối hợp làm tổn thương rễ thần kinh vì thế rất khó chẩn đoán xác
định rễ thần kinh bị ảnh hưởng.
Phương pháp chẩn đốn điện hỗ trợ cho cộng hưởng từ là có thể đánh giá
được tổn thương chức năng rễ thần kinh, vị trí bị tổn thương, diễn biến bệnh,...
[6]. Ở nước ngồi có nhiều nghiên cứu của các tác giả Haig AJ, Dillingham,
Kimura J,… đã khẳng định vai trò của chẩn đoán điện với bệnh lý này. Tại Việt
Nam, chẩn đoán điện đã được các tác giả Phan Chúc Lâm, Nguyễn Văn Đăng,
Nguyễn Hữu Công, Lê Quang Cường, Nguyễn Văn Liệu, Phan Việt Nga,...
nghiên cứu về tổn thương cơ và tổn thương thần kinh ngoại biên từ lâu.
Thực tế, trên thế giới thường cần sự phối hợp giữa khám lâm sàng, chẩn
đốn chức năng và chẩn đốn hình ảnh để đánh giá chính xác vị trí tổn thương
rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm ở vùng này. Tuy nhiên, ở Việt Nam thì chưa
thực hiện thường xuyên [7], [8], [9].
Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện: "Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng, cùng".
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở
bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.

2. Đánh giá sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và
hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.

luan an


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LỆU
1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
1.1.1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng
Cột sống làm trụ cột cho toàn thân, bắt đầu từ mặt dưới xương chẩm và
kết thúc ở điểm tận cùng xương cụt. Cột sống cong hình chữ S gồm 32 đến 35
đốt sống, nó là trục vừa mềm mại và vừa vững chắc. Cột sống được chia làm 5
đoạn: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng, đoạn cột
sống cùng [10], [11], [12], [13], [14].
* Cột sống thắt lưng: có 5 đốt. Mỗi đốt sống gồm có: thân đốt sống, cung
đốt sống và các mỏm: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang và 4 mỏm khớp.

Hình 1.1. Các đốt sống thắt lưng (nhìn bên trái) [11]

luan an


4
* Xương cùng: Do các đốt sống cùng dính chặt với nhau thành một khối.
Nó tiếp khớp ở trên với đốt sống thắt lưng V, ở dưới với xương cụt và hai bên
với xương chậu. Xương cùng hình tháp có 2 mặt (trước, sau), 2 phần bên, nền
ở trên, đỉnh ở dưới.

Hình 1.2. Xương cùng và xương cụt [11]
1.1.2. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống
thắt lưng cùng
Đĩa đệm gồm có 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn. Nhân nhày:
nằm ở khoảng nơi 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt
cắt ngang đĩa đệm. Vòng sợi: bao gồm những sợi sụn rất chắc chắn đan ngoặc
lẫn nhau theo týp xoáy ốc xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân
đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, các sợi này có tính đàn hồi, ở các lớp
kế tiếp các vòng sợi xếp theo hướng xen kẽ, chéo nhau. Mâm sụn: mâm sụn
bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước

luan an


5
và 2 bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải dài đến mép của
thân đốt sống.
Thần kinh của đĩa đệm: được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ,
được gọi là dây thần kinh quặt ngược, nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của
dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao
cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống quay trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn
theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các
nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và các lớp ngồi cùng của
vịng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm
và giao cảm. Những cấu trúc giải phẫu này (nhất là dây chằng dọc sau), bao
khớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tuỷ sống dễ bị kích thích cơ học
gây nên triệu chứng đau [15], [16].
Mạch máu của đĩa đệm: chỉ thấy ở xung quanh vịng sợi (trong nhân nhày
khơng có mạch máu) đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán, các
chất liệu được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt

thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn, để đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt
sống. Động mạch cấp máu cho tủy sống: động mạch gai trước và động mạch
gai sau [15], [17], [18].
Các dây chằng và lỗ liên đốt: cột sống được bao phủ phía trước và phía sau
theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng
và hệ thống dây chằng khác,... Lỗ liên đốt: còn gọi là lỗ tiếp hợp, được giới hạn
phía trước bởi một phần của 2 thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và
dưới là các cuống cung sau của 2 đốt sống kế tiếp. Ở phía sau là các diện khớp
của các khớp nhỏ đốt sống. Trong lỗ tiếp hợp có dây thần kinh tủy sống và
mạch máu của nó chạy qua.

luan an


6

Hình 1.3. Các dây chằng của cột sống [11]
1.1.3. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng
Đám rối thắt lưng: xuất phát từ rễ nguyên phát trước L1, L2, L3 và một
phần rễ L4. Ngoại trừ rễ L3, các rễ còn lại đều chia thành nhánh trên và nhánh
dưới.
- Nhánh trên của L1 tận cùng bởi thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu
bẹn, nhánh dưới của L1 nối với nhánh trên của L2 tạo thành thần kinh sinh dục
đùi.
- Nhánh dưới của L2, rễ L3 và nhánh trên của L4 chia thành ngành trước
và sau. Các ngành trước hợp thành thần kinh bịt và các ngành sau hợp thành
thần kinh đùi.
- Thần kinh bì đùi ngồi xuất phát từ các nhánh của ngành sau L2 và L3.
- Thân thắt lưng cùng bao gồm nhánh dưới của L4 và rễ nguyên phát trước L5.
- Đám rối thắt lưng chi phối:

+ Cảm giác vùng mu, phần lớn cơ quan sinh dục ngoài, đùi trước ngoài,
trước và trong.

luan an


7
+ Vận động các cơ vùng đùi trước và trong (cơ tứ đầu đùi và các cơ khép
đùi) và cơ thắt lưng chậu.
Đám rối cùng: được tạo thành bởi sự hợp nhất của thân thắt lưng cùng với
các rễ nguyên phát trước của rễ S1 – S3.
- Thần kinh mông trên xuất phát từ ngành sau của L4 đến S1.
- Thần kinh mông dưới xuất phát từ ngành sau của L5 đến S2.
- Thần kinh bì đùi sau xuất phát từ ngành sau của S1 đến S2 và các ngành
trước của S2 và S3.
- Thần kinh tọa bao gồm:
+ Thần kinh chày xuất phát từ sự hòa hợp của ngành trước của L4 đến S1.
+ Thần kinh mác chung (còn gọi là thần kinh hơng khoeo ngồi) xuất
phát từ sự hòa hợp của ngành sau của L4 đến S2. Hai thành phần này nằm trong
1 bao liên kết chung. Các sợi cảm giác của thần kinh mác nông chủ yếu xuất
phát từ hạch rễ lưng L5. Các sợi của thần kinh bắp chân chủ yếu xuất phát từ
hạch rễ lưng S1.
- Đám rối cùng chi phối:
+ Cảm giác phần còn lại của cơ quan sinh dục ngồi, vùng mơng, vùng đùi sau.
+ Vận động các cơ chậu, vùng mông, vùng đùi sau và tất cả các cơ cẳng
và bàn chân [19].

luan an

8

Hình 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng cụt [11].
1.1.4. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng
Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sống tương
ứng (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi của các rễ
thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh đi thẳng
xuống) [15], [20], [21].
Bởi vậy:

Đĩa đệm L2 – L3 liên quan đến rễ L3.
Đĩa đệm L3 – L4 liên quan đến rễ L4.
Đĩa đệm L4 – L5 liên quan đến rễ L5.

luan an


9
Còn đĩa đệm L5 – S1 liên quan đến rễ thần kinh L5 và S1 (vì rễ L5 chạy
chếch xuống 450 nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5 – S1).
Khi đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoát vị sẽ xuất hiện xung đột đĩa – rễ theo
quy luật như sau:
* Trường hợp thoát vị đơn thuần gây đau một rễ:
Các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở tầng trên nó bị thoát vị chèn ép vào,
cụ thể:
Tổn thương: Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2
Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3
Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4
Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5
Rễ S1 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép.

* Trường hợp thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép:
Quy luật xung đột đĩa – rễ như sau: các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở
cùng tầng với nó bị thoát vị chèn ép vào [5], cụ thể:
Tổn thương: Rễ L1 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2
Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3
Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4
Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5
Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép.
1.1.5. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm
1.1.5.1 Cơ chế thốt vị đĩa đệm
Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén
ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là nơi đầu
tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu trúc bè
của bao xơ, do vậy thối hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với
TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị thoái

luan an


10
hóa. Ngun nhân của rách bao xơ dẫn đến thốt vị đĩa đệm không được chứng
minh trực tiếp trên sinh vật sống. Nhưng có những quan sát và cho giả thiết cho
rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ. TVĐĐ cũng được nghiên cứu
trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, vỡ các bờ của
bao xơ và sự tạo thành các lỗ dị của bao xơ được tìm thấy sau thốt vị đĩa đệm
trong ống sống. Có 3 dạng của rách bao xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn
toàn, rách đồng tâm và rách ngang [22]. Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra
sau rách bao xơ. Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi
qua bao xơ bị rách và làm giảm áp lực trong bao xơ [23], [24].
Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể

bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508 trường
hợp cắt đĩa sống thấy: 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn
lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ [25]. Mảnh vỡ của chồi xương
thường được thấy ở những người cao tuổi [26]. Lồi đĩa đệm có thể bao gồm
nhân đệm và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hồn tồn hay khơng hồn
tồn.
Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác
bởi Adam và Hutton thốt vị đĩa đệm khơng xảy ra ở người lớn tuổi sau khi
chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của bao xơ. Trong
khi đó thốt vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. TVĐĐ điển hình có thể
tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ.
TVĐĐ gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động lên cột sống
thắt lưng cùng, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần. Nguy cơ của
TVĐĐ tăng lên do các tác động rung, chiu lực nén hay là giữ nguyên một vị trí
kéo dài, chấn thương CSTLC thường làm tăng q trình thốt vị đĩa đệm. Thối
hóa đĩa đệm là một phần của thối hóa tự nhiên theo tuổi nhưng nó cũng có thể
hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa động mạch, những

luan an


11
hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền, chấn thương, cột sống cổ vận
động lặp đi lặp lại nhiều lần.
TVĐĐ cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân đĩa gây viêm
rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases, Interleukin 6 và
nitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung gian, chất gây viêm,
được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh
[27].
1.1.5.2. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ thần kinh

Theo Furman và Yumashev rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau [28]. Khi
khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản
ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ
phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm giác xuất
hiện trước các rối loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước
rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ
bị đè ép vào dây chằng vàng. Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày
dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến liệt các mức độ
và rối loạn cảm giác. Ngồi ra, TVĐĐ cịn chèn ép hoặc xun qua dây chằng
dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược
Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.
Thối hóa đĩa đệm mãn tính thường sau giai đoạn 20 tuổi. Rách xung
quanh bao xơ ở vùng sau bên của bao xơ thường được thấy, rách nặng ở vùng
chu vi sẽ tạo nên những lỗ thủng, nhân đĩa đệm sau đó bị vỡ và đi qua lỗ thủng
này. Giảm chiều cao đĩa đệm thường là hậu quả của rách xung quanh
bao xơ. Chất proteolycan và nước sẽ thốt qua những đường vịng bao xơ gây
nên tình trạng thối hóa nhân và sau đó sẽ làm giảm chiều cao đĩa đệm. Thối
hóa thân đốt sống và hình thành gai cột sống được nhìn thấy ở giai đoạn cuối.

luan an


12
Cử động gập cột sống cổ hay xoay sẽ làm tăng tình trạng chấn thương bao xơ.
Phân bố thần kinh ở phía ngồi bao xơ là yếu tố chính gây đau.
1.1.5.3. Những yếu tố liên quan đến thoát vị đĩa đệm
- Tuổi: do có vai trị của thối hóa sinh học theo tuổi (lão hóa), các tế bào
sụn với thời gian lâu dần sẽ già đi, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi
và chịu lực giảm, với dáng đi đứng thẳng thì đĩa đệm phải chịu áp lực cao
thường xuyên, đĩa đệm lại chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên loạn dưỡng

và thối hóa xuất hiện. Ở lứa tuổi 30 đã xuất hiện thối hóa về cấu trúc và hình
thái và quá trình này diễn ra liên tục, tăng dần theo tuổi.
- Giới: những người lao động mang vác nặng có nguy cơ bị TVĐĐ cao
hơn. Tuy nhiên, nhiều khảo sát dịch tễ học cho thấy, tỷ lệ bệnh TVĐĐ tại cộng
đồng phân bố đều ở cả 2 giới nam và nữ. Điều rõ ràng là lao động phụ nữ mà
mang vác nặng thì dễ bị tổn thương cột sống hơn, nhưng vì số lao động nặng là
nam giới chiếm số đông nên tỷ lệ mắc TVĐĐ cao hơn nghiêng về phía nam
giới.
- Nghề nghiệp: tính chất mỗi nghề nghiệp khác nhau làm ảnh hưởng đến
cấu trúc giải phẫu, chức năng sinh lý của cột sống, đĩa đệm như công nhân
khuân vác, thợ xây dựng, … buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý,
chịu áp lực đè nén cao. Như đứng, ngồi liên tục kéo dài: công nhân làm việc
ngồi, lái xe đường dài, thợ sửa xe, giáo viên, thợ vận hành máy, lễ tân, cảnh sát
giao thông,... chịu áp lực liên tục trong thời gian dài. Như thợ làm đường, chèo
thuyền, kéo dây cáp điện, ... chịu áp lực di lệch cao [7].
- Yếu tố chấn thương: Vi chấn thương là những sang chấn nhỏ, không đủ
mạnh như yếu tố chấn thương cấp tính nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Chấn
thương cấp tính là những sang chấn lớn, như ngã từ trên cao xuống, trượt ngã
khi đang mang vác vật nặng, hay cố nâng vật nặng, … thường gây biểu hiện
đau thắt lưng cấp.

luan an


13
- Một số yếu tố khác: Áp lực tâm lý cao, kéo dài, cơng việc địi hỏi sự tập
trung cao độ, chịu trách nhiệm cao, làm nhiều giờ, nghỉ ngơi ít. Tiền sử gia đình
có cha, mẹ đẻ bị thốt vị đĩa đệm. Có thể liên quan đến thừa cân, béo phì, đau
lưng mãn tính, đi giầy dép cao gót thường xuyên, vận động sai tư thế [7].
1.1.5.4. Tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

cùng
Phân loại tổn thương thần kinh của Seddon và Sunderland, gồm:
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thần kinh [29].
Phân loại
tổn thương thần kinh

Sinh lý bệnh học

Seddon

Sunderland

Chèn ép

Type 1

Tổn thương myelin tại chỗ, thần kinh vẫn
cịn ngun.
Mất tính liên tục sợi trục thần kinh. Các bao
mô kẽ thần kinh, bao ngồi bó sợi thần kinh,

Type 2

và mơ ngồi bó thần kinh vẫn cịn ngun.
Mất tính liên tục sợi trục với thối hóa Waller
do gián đoạn dịng bào tương sợi trục.

Đụng dập
Type 3

Type 2 kèm tổn thương lớp mô kẽ thần kinh.
Type 2 kèm tổn thương lớp mô kẽ thần kinh

Type 4

và bao ngồi bó sợi thần kinh nhưng lớp mơ
ngồi bó thần kinh cịn ngun.
Gián đoạn hồn tồn dẫn truyền sinh lý của

Cắt ngang

Type 5

toàn bộ thân thần kinh. Cần can thiệp ngoại
khoa sớm.

luan an


14
1.1.6. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, đã được các tác giả
Nguyễn Văn Thông, Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Greenberg M.S
(2006), Martin Merkle mô tả rõ ràng [30], [31], [32].
Bệnh cảnh lâm sàng thoát vị đĩa đệm đa dạng, phong phú, phụ thuộc vào
mức độ và giai đoạn của thoát vị đĩa đệm, cũng như cơ địa từng bệnh nhân…,
bao gồm:
* Hội chứng cột sống:
- Đau cột sống thắt lưng: âm ỉ, có lúc thành cơn, đau tăng khi vận động,
giảm đau khi nằm nghỉ.

- Thay đổi hình dạng cột sống: vẹo cột sống, mất ưỡn cong sinh lý cột
sống.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng về các phía.
- Chỉ số Schober < 14/10 cm.
- Co cứng khối cơ cạnh sống.
- Có điểm đau cột sống thắt lưng.
* Hội chứng rễ thần kinh:
- Đau dọc theo dây thần kinh hông to.
- Các dấu hiệu căng rễ thần kinh: có dấu hiệu Lasègue, Valleix, chuông
bấm… tuỳ theo mức độ của bệnh.
- Rối loạn cảm giác theo kiểu rễ; có thể rối loạn cảm giác theo kiểu giảm,
mất, tăng, dị cảm hoặc có loạn cảm giác.
- Rối loạn vận động: biểu hiện là giảm sức cơ theo rễ thần kinh chi phối.
Làm bệnh nhân khó thực hiện các động tác như đi trên mũi bàn chân hoặc đi
trên gót.
- Rối loạn phản xạ gân xương: giảm hoặc mất phản xạ gân gối hoặc gân gót.
- Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện: teo cơ, khơ da, rụng lông, ...

luan an


15
- Nếu thoát vị đĩa đệm nặng nề chèn ép hồn tồn bao rễ thần kinh có thể
gây nên hội chứng đi ngựa: rối loạn cơ vịng, rối loạn dinh dưỡng, teo cơ
sớm, rối loạn cảm giác, …
Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng theo rễ thần kinh bị tổn thương [20].
Rễ TK
thương

Rối loạn cảm giác

Rối loạn vận động

tổn
L1, L2
L3, L4

Vùng bẹn và mặt trong
đùi.

Cơ thắt lưng chậu.

Mặt trước đùi, trước Cơ tứ đầu đùi, các cơ
trong cẳng chân.

khép.

Rối loạn
phản xạ
Phản xạ da
đùi bìu.
Phản xạ gối.

Mặt ngồi đùi, trước Các cơ trước – ngồi
L5

ngồi cẳng chân mu cẳng chân (khơng thể
chân, ngón cái.

đi trên gót chân).

Mặt sau ngồi đùi, sau Các cơ khu sau cẳng
S1

ngồi cẳng chân, bờ chân (khơng thể đi Phản xạ gót.
ngồi bàn chân, ngón út. bằng ngón chân).

S2

S3, S4, S5

Mặt sau trong đùi và
cẳng chân, gan chân.

Các cơ nhỏ ở bàn chân
(dạng, khép, gấp các
ngón).

Phản xạ da
gan chân.

Vùng “yên ngựa” đáy Cơ thắt hậu môn và Phản xạ hậu
chậu.

bàng quang.

luan an

môn.

16
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ (2012), đây là tiêu chuẩn
chẩn đoán mới do một Hiệp hội uy tín trên thế giới đưa ra [33]. Tiêu chuẩn này
có những triệu chứng đơn giản dễ thực hành trên lâm sàng và yêu cầu thực hiện
2 xét nghiệm có độ tin cậy cao trong chẩn đốn hình ảnh và chẩn đoán chức
năng rễ thần kinh bị tổn thương. Thực tế trong thực hành lâm sàng tại Việt
Nam, chẩn đốn điện chưa có vai trị tương xứng trong việc đánh giá trước can
thiệp phẫu thuật cột sống thắt lưng cùng.
Bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm khi có tiêu chuẩn:
* Về lâm sàng:
- Rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối.
- Dấu hiệu Lasègue dương tính.
- Dấu hiệu chng bấm dương tính.
- Giảm sức cơ do các rễ thần kinh bị tổn thương chi phối.
* Về cận lâm sàng:
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng chụp cộng hưởng từ cột sống
thắt lưng cùng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
trên phim cộng hưởng từ gồm:
- Hẹp chiều cao khoang gian đốt.
- Giảm tín hiệu đĩa đệm trên xung T2W.
- Nhân nhầy đĩa đệm di lệch khỏi vị trí bình thường: ra phía sau hoặc
lệch bên,…
Bệnh nhân được làm chẩn đoán điện, gồm:
- Đo dẫn truyền thần kinh: khảo sát vận động dây thần kinh mác sâu,
chày; khảo sát cảm giác dây thần kinh mác nông, thần kinh bắp chân; sóng F
và phản xạ H.
- Điện cơ sử dụng điện cực kim (điện cơ đồ) các cơ: cơ cạnh sống, cơ
tứ đầu đùi, cơ khép, cơ chày trước, cơ chày sau và cơ bụng chân trong,...

luan an