Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và kết quả điều trị hội chứng guillain barré

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
----- ---- -

NGUYỄN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y - DƯỢC LÂM SÀNG 108
----- -----

NGUYỄN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ

BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62 72 01 47
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. TS. Nguyễn Thị Tâm
2. GS.TS. Nguyễn Văn Chương

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng
108, Phòng sau Đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành
luận án.
Tồn thể các Bác sỹ trong Bộ mơn Nội Thần kinh – Viện nghiên cứu
Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 và Tập thể Khoa Nội Thần kinh – Bệnh viện
trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong
q trình thực hiện và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn:
TS. Nguyễn Thị Tâm, nguyên Chủ nhiệm Khoa Nội Thần kinh Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108, người cô đã trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi
điều kiện cho tôi trong q trình học tập, hồn thành luận án này.
GS. TS. Nguyễn Văn Chương, Chủ tịch hội Chống đau Hà Nội, nguyên
Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh Bệnh viện 103 đã tận tình hướng dẫn, chỉ
bảo và giúp đỡ tơi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn Văn Thông, PGS.TS.
Nguyễn Hoàng Ngọc, PGS.TS. Phan Việt Nga, PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện,
PGS.TS. Nhữ Đình Sơn, PGS.TS. Lê Việt Hoa, TS. Ngơ Tiến Tuấn, TS.
Nguyễn Hồng Quân, TS. Nguyễn Văn Tuyến – các Thầy, Cơ đã khơng quản
ngại dành thời gian q báu, tận tình giúp tơi chỉnh sửa để hồn thành luận án
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và người thân đã
luôn ở bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện luận án.
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn tới các bệnh nhân, những người “thầy”
đã cho tôi những bài học và kinh nghiệm q báu góp phần giúp tơi hoàn
thành luận án này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 03 năm 2017
Tác giả luận án
Nguyễn Minh Đức


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu có nguồn gốc rõ ràng, trung thực, do chính tơi thu thập và ghi chép trong
quá trình nghiên cứu. Kết quả trình bày trong luận án này là trung thực, khách
quan và chưa từng được ai công bố trước đây.

Tác giả luận án

Nguyễn Minh Đức


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................. 3
1.1. Tổng quan về hội chứng Guillain – Barré ....................................... 3
1.1.1. Lịch sử bệnh................................................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ học ................................................................................... 4
1.1.3. Yếu tố tiền nhiễm .......................................................................... 5
1.1.4. Sinh bệnh học ............................................................................... 6
1.1.5. Giải phẫu bệnh.............................................................................11
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................13
1.1.7. Cận lâm sàng ...............................................................................16
1.1.8. Chẩn đoán hội chứng Guillain – Barré..............................................17
1.1.9. Các biến thể của hội chứng Guillain – Barré......................................21
1.1.10. Điều trị hội chứng Guilain – Barré .................................................24
1.1.11. Tiên lượng.................................................................................26
1.2. Chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré ..........................27
1.2.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý dây thần kinh ngoại vi.................................27
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu chẩn đoán điện trong hội chứng Guillain – Barré ...30
1.2.3. Đặc điểm, vai trị của chẩn đốn điện trong hội chứng Guillain – Barré......30
1.2.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đốn điện của hội chứng Guillain – Barré ....32
1.3. Thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain – Barré ...........35
1.3.1. Lịch sử .......................................................................................35


1.3.2. Nguyên lý ...................................................................................35

1.3.3. Mục đích.....................................................................................36
1.3.4. Kỹ thuật thay huyết tương..............................................................37
1.3.5. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng thay huyết tương trong điều trị hội
chứng Guillain – Barré. ..........................................................................39
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................43
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thay huyết tương ...............................43
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..............................................................44
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................44
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................44
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................44
2.2.4. Nội dung nghiên cứu .....................................................................45
2.2.5. Các bước tiến hành .......................................................................45
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................60
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................61
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................63
3.1. Đặc điểm chung............................................................................63
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ................................................................63
3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú ..................................................................65
3.1.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh......................................................65
3.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré ........................66
3.2.1. Đặc điểm các yếu tố tiền nhiễm.......................................................66
3.2.2. Đặc điểm phân loại thể bệnh...........................................................67
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................67
3.2.4. Đặc điểm biến đổi dịch não – tủy.....................................................70


3.3. Đặc điểm biến đổi chẩn đoán điện và mối liên quan với lâm sàng của

hội chứng Guillain – Barré..................................................................71
3.3.1. Đặc điểm biến đổi chẩn đoán điện của hội chứng Guillain – Barré.........71
3.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số chẩn đoán điện với đặc điểm lâm sàng.....74
3.4. Kết quả điều trị hội chứng Guillain – Barré bằng phương pháp thay
huyết tương........................................................................................78
3.4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân thay huyết tương .................78
3.4.2. Biến đổi lâm sàng của bệnh nhân Guillain – Barré sau thay huyết tương ....79
3.4.3. Biến đổi cận lâm sàng của bệnh nhân Guillain – Barré s au thay
huyết tương ....................................................................................... 86
3.4.4. Biến chứng của thay huyết tương ....................................................91
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ...................................................................93
4.1. Đặc điểm chung............................................................................93
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ................................................................93
4.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú ..................................................................95
4.1.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh......................................................95
4.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré ........................96
4.2.1. Các yếu tố tiền nhiễm....................................................................96
4.2.2. Đặc điểm phân loại thể bệnh...........................................................99
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng hội chứng Guillain – Barré ................................ 100
4.2.4. Đặc điểm biến đổi dịch não tủy trong hội chứng Guillain – Barré........ 112
4.3. Biến đổi chẩn đoán điện và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng của
hội chứng Guillain – Barré................................................................ 114
4.3.1. Đặc điểm biến đổi chẩn đoán điện của hội chứng Guillain – Barré ........ 114
4.3.2. Mối liên quan giữa chẩn đoán điện với đặc điểm lâm sàng của hội chứng
Guillain – Barré .................................................................................. 118
4.4. Kết quả điều trị hội chứng Guillain - Barré bằng phương pháp thay
huyết tương...................................................................................... 120
4.4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân thay huyết tương .................... 120

4.4.2 Biến đổi điểm lâm sàng của bệnh nhân Guillain – Barré sau thay
huyết tương ......................................................................................122
4.4.3. Biến đổi cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré sau thay
huyết tương........................................................................................ 129
4.4.4. Biến chứng của thay huyết tương .................................................. 133
KẾT LUẬN...................................................................................... 137
1. Đặc điểm lâm sàng, biến đổi dịch não – tủy của hội chứng Guillain –
Barré ............................................................................................... 137
2. Những thay đổi trong chẩn đoán điện và mối liên quan với lâm sàng
hội chứng Guillain - Barré ................................................................ 137
3. Hiệu quả của thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain Barré ............................................................................................... 138
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 139
CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AIDP

Acute inflamatory demyelinating

Bệnh viêm đa dây thần kinh hủy

polyneuropathy

myelin cấp tính

Acute motor axonal neuropathy

Bệnh thần kinh sợi trục vận động

AMAN

cấp tính
AMSAN

Acute motor-sensory axonal

Bệnh thần kinh sợi trục vận động,

neuropathy

cảm giác cấp tính

CMAP

Compound muscle action potential

Điện thế hoạt động co cơ toàn phần

DML

Distal motor latency

Thời gian tiềm vận động ngoại vi

DNT

Cerebrospinal fluid

Dịch não – tủy

EM G

Electromyography

Gh i điện cơ đồ

HLA

Human leukocyte antigen

Kháng nguyên bạch cầu người

ISS

Inflammatory neuropathy cause

Tổng điểm cảm giác của bệnh thần

and treatment sensory sumscore

kinh do viêm

MCV

Motor conduction velocity

Tốc độ dẫn truyền vận động

MRC

Medical research council

Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh

NCS

Nerve conduction study

Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh

SCV

Sensory conduction velocity

Tốc độ dẫn truyền cảm giác

TB

Trung bình

VAS

Visual analog scale

Thang nhìn tương ứng

VC

Vital capacity

Dung tích sống


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Guillain - Barré theo Asbury và
Cornblath 1990 ....................................................................................18
Bảng 2.1. Bảng phân độ sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh .......46
Bảng 2.2. Bảng điểm đánh giá rối loạn cảm giác ......................................48
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới ........................................................63
Bảng 3.2. Đặc điểm các yếu tố tiền nhiễm trước khởi phát bệnh .................66
Bảng 3.3. Đặc điểm phân loại thể bệnh ...................................................67
Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng khởi đầu theo thể bệnh ............................67
Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh (1) ......................68
Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh (2) .......................69
Bảng 3.7. Biến đổi DNT tại các thời điểm sau khởi phát theo thể bệnh........70
Bảng 3.8. Đặc điểm chẩn đoán điện ở các bệnh nhân mắc bệnh dưới 7 ngày 71
Bảng 3.9. Đặc điểm biến đổi về chẩn đoán điện theo thể bệnh....................72
Bảng 3.10. Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với thời gian mắc bệnh .74
Bảng 3.11. Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với điểm sức cơ ...........75
Bảng 3.12. Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với điểm tàn tật Hughes 76

Bảng 3.13. Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với điểm đau VAS ......77
Bảng 3.14. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân thay huyết tương ............78
Bảng 3.15. Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương theo thời gian mắc bệnh... 79
Bảng 3.16. Biến đổi điểm ISS sau thay huyết tương theo thời gian mắc bệnh ...... 80
Bảng 3.17. Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương theo thời gian mắc bệnh . 81
Bảng 3.18 . Biến đổi điểm VAS sau thay huyết tương theo thời gian mắc bệnh.... 82
Bảng 3.19. Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương theo thể bệnh ..........82
Bảng 3.20. Biến đổi điểm ISS sau thay huyết tương theo thể bệnh ..............83
Bảng 3.21. Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương theo thể bệnh ........84
Bảng 3.22. Mức độ thuyên giảm điểm lâm sàng sau thay huyết tương .........85
Bảng 3.23. Biến đổi dịch não tủy theo thời gian và thể bệnh sau thay huyết
tương .................................................................................................86


Bảng 3.24. Biến đổi về dẫn truyền vận động sau Thay huyết tương.............87
Bảng 3.25. Biến đổi về dẫn truyền cảm giác sau thay huyết tương ..............88
Bảng 3.26. Biến đổi về các đáp ứng muộn sau thay huyết tương.................89
Bảng 3.27. Biến đổi về các dấu hiệu sinh tồn cơ bản sau thay huyết tương...89
Bảng 3.28. Biến đổi về xét nghiệm máu sau thay huyết tương ....................90
Bảng 3.29. Biến chứng của thay huyết tương ...........................................92


DANH MỤC BI ỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi.........................................64
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới........................................................64
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nơi cư trú .......................................................65
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc bệnh theo các tháng trong năm..............................65
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các yếu tố tiền nhiễm ..................................................66
Biểu đồ 3.6. Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương ............................79
Biểu đồ 3.7. Biến đổi điểm cảm giác sau thay huyết tương ........................80

Biểu đồ 3.8. Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương ..........................81
Biểu đồ 3.9. Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương ............................83
Biểu đồ 3.10. Biến đổi điểm ISS sau thay huyết tương ..............................84
Biểu đồ 3.11. Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương.........................85
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ biến chứng của thay huyết tương ................................91


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Cấu trúc Gangliosid GM1của màng tế bào thần kinh và
Lipopolysaccharid của C.jejuni ............................................. 7
Hình 1.2. Sơ đồ các sự kiện tế bào có thể xảy ra trong hội chứng Guillain –
Barré ................................................................................12
Hình 1.3. Cấu trúc cắt ngang của một dây thần kinh .................................28
Hình 1.4. Sơ đồ cấu trúc cắt ngang sợi trục có myelin . ............................29
Hình 1.5. Sơ đồ điều trị thay huyết tương và cấu tạo màng tách huyết tương 36
Hình 2.1. Máy ghi điện cơ Neuropack S1 và điện cực ghi..........................44
Hình 2.2. Máy lọc huyết tương Diapact và Prisma Flex .............................44
Hình 2.3. Dụng cụ khám cảm giác rung âm thoa và cảm giác hai điểm trên da... 47
Hình 2.4. Thang điểm trực quan tương ứng..............................................48
Hình 2.5. Sơ đồ cách mắc điện cực, vị trí kích thích và cách tính tốc độ dẫn
truyền vận động dây thần kinh giữa.......................................52
Hình 2.6: Cách xác định biên độ vận động . .............................................53
Hình 2.7. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác ngược chiều dây thần
kinh giữa trái .....................................................................54
Hình 2.8: Cách ghi phản xạ H ................................................................55
Hình 2.9. Bệnh nhân đang được thay huyết tương.....................................58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Guillain – Barré là một bệnh lý thần kinh tự miễn [62],
[101], [135], [140], trong đó cơ thể sinh ra kháng thể chống lại các tác nhân
gây bệnh đồng thời các kháng thể cũng tấn công và làm tổn thương myelin
hoặc thậm chí cả sợi trục của dây và rễ thần kinh. Đây là một bệnh lý cấp tính
nặng có thể dẫn đến tử vong cũng như để lại những di chứng nặng nề nếu
không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [10].
Cho đến nay nguyên nhân đích thực của bệnh vẫn chưa xác định rõ,
người ta chỉ tìm thấy được mối liên quan của hội chứng này với một số yếu tố
như nhiễm khuẩn, nhiễm virus, tiêm chủng hay sau phẫu thuật nào đó [49],
[52]. Các nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ
mắc mới hàng năm trên toàn thế giới vào khoảng từ 0,6 đến 4 trường
hợp/100.000 dân [62]. Tỷ lệ mắc trọn đời có thể đúng với bất kỳ cá thể nào
mắc hội chứng Guillain - Barré là 1:1000 [134]. Các biến thể của hội chứng
Guillain - Barré có tỷ lệ khác nhau ở từng vùng khác nhau trên thế giới.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy hội chứng Guillain - Barré khơng cịn
được xem như một rối loạn đơn độc và khơng cịn đồng nghĩa với bệnh đa rễ
dây thần kinh mất myelin do viêm cấp tính mà chúng được mở rộng như là một
hội chứng đa thể với các biểu hiện lâm sàng giống và khác nhau liên quan với
các biểu hiện điện sinh lý và giải phẫu bệnh. Chính sự xuất hiện ngày càng đa
dạng các biến thể của hội chứng Guillain - Barré cùng với tính chất phức tạp
của các triệu chứng và có sự đan xen chồng lấp giữa các biến thể với nhau càng
làm cho việc chẩn đốn hội chứng này trở lên khó khăn hơn.
Đã có những tiến bộ trong việc nghiên cứu sinh bệnh học của hội
chứng Guillain - Barré, đặc biệt là các biến thể của hội chứng này. Tuy nhiên,
những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của chúng vẫn chưa hoàn tồn được sáng
tỏ. Người ta tìm thấy có các yếu tố như: có vai trị của các kháng thể kháng
gangliosid; sự bắt chước phân tử và phản ứng chéo; vai trò của bổ thể được

2

hoạt hóa; và cơ sở miễn dịch di truyền vật chủ kiểm sốt q trình sinh bệnh
học này [131].
Cơ sở miễn dịch học của hội chứng Guillain - Barré tạo tiền đề cho sự
ra đời của các phương pháp điều trị đặc hiệu bên cạnh các biện pháp chăm sóc
hỗ trợ vô cùng quan trọng. Thay huyết tương, lọc dịch não tuỷ, sử dụng
globulin miễn dịch là những chỉ định có thể được lựa chọn. Tuy nhiên mỗi
phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng và tuỳ thuộc vào trang thiết
bị từng cơ sở điều trị. Thay huyết tương đã được tiến hành lần đầu tiên ở
bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré vào những năm 1978, nhưng mãi đến
năm 1985 mới thực sự được chứng minh có hiệu quả giúp làm tăng tốc độ
hồi phục, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm tại các đơn vị hồi sức và
tổng thời gian nằm viện [101]. Ở Việt Nam, việc ứng dụng thay huyết tương
trong điều tr ị hội chứng Guillain - Barré bước đầu đã mang lại những kết
quả tích cực. Trong vài năm trở lại đây Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
với những trang thiết bị lọc máu hiện đại cùng với sự kết hợp chặt chẽ với
các chuyên Khoa Nội Thần Kinh, Hồi sức tích cực, Huyết học Truyền máu
đã tiến hành điều trị cho những bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré bước
đầu đạt kết quả tốt. Đây chính là cơ sở để tiến hành nghiên cứu ở phạm vi
lớn hơn. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành đề tài này với
những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, biến đổi dịch não – tủy của hội chứng
Guillain – Barré.
2. Nhận xét những thay đổi trong chẩn đoán điện và mối liên quan với
đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré.
3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương trong điều trị
hội chứng Guillain – Barré.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về hội chứng Guillain – Barré
1.1.1. Lịch sử bệnh
Năm 1916, ba nhà thần kinh học người Pháp là Guillain, Barré và
Strohl đã công bố những mô tả kinh điển đầu tiên về bệnh mà cho đến nay
những mô tả này mang tên của hai nhà khoa học Guillain và Barré [101].
Với việc nhận ra rằng các cơ và dây thần kinh của những bệnh nhân hội
chứng Guillain – Barré vẫn cịn có những đáp ứng lại với các kích thích điện.
Các kỹ thuật nghiên cứu sự thay đổi trong dẫn truyền thần kinh ở người bắt
đầu được sử dụng thường xuyên vào những năm 1950. Việc tìm thấy bằng
chứng giảm tốc độ dẫn truyền nặng ở những bệnh nhân hội chứng Guillain –
Barré lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1956.
Đến năm 1969, Asbury và cộng sự đã mô tả lần đầu tiên các đặc điểm giải
phẫu bệnh của hội chứng Guillain – Barré gồm có sự thâm nhiễm của tế bào
lympho ở các rễ thần kinh trong giai đoạn cấp của bệnh đồng thời hiện tượng
mất myelin từng đoạn gây ra bởi các đại thực bào trong các giai đoạn tiếp sau
[20], [45]. Trên những kết quả nghiên cứu bước đầu về giải phẫu bệnh các tác
giả tiếp tục có những phát hiện trên các mơ hình viêm dây thần kinh do dị ứng và
đưa ra thuật ngữ - viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP).
Năm 1986, Feasby đã mơ tả năm bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tương
tự như thể hủy myelin, nhưng các bằng chứng về chẩn đốn điện và bệnh học
lại cho thấy hình ảnh của thối hóa sợi trục ngun phát mà khơng có dấu hiệu
của hủy myelin. Thối hóa sợi trục đã được mô tả trong 3% số bệnh nhân được
Albers đánh giá năm 1985 [7], nhưng Feasby cho rằng trường hợp thối hóa sợi
trục ngun phát nên được coi như là một biến thể riêng biệt, vì chúng có tiên
lượng xấu hơn. Griffin JW (1996), sau đó đã đặt tên cho biến thể này là bệnh

đa dây thần kinh sợi trục vận động, cảm giác cấp (AMSAN) [45], và đã mô tả
đặc điểm bệnh lý trong các mẫu khám nghiệm tử thi giống như thối hóa


4

Waller nguyên phát cùng với sự thâm nhiễm của các đại thực bào bao quanh
sợi trục, và ít thấy hiện tượng hủy myelin hiện diện. Các tác giả cũng lưu ý một
mối tương quan cao với tiền sử nhiễm Campylobacter jejuni.
Năm 1991, McKhann đã mô tả một dạng tổn thương sợi trục nguyên phát
đơn thuần vận động ở Thạch Gia Trang (Shijiazhung), Trung Quốc. Họ gọi thuật
ngữ này là biến thể bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp tính (AMAN). So với
AMSAN, bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp thường liên quan đến tình trạng
yếu hoặc liệt cấp tính mà khơng có mất cảm giác. Giống như AMSAN, tiền sử
nhiễm Campylobacter là rất phổ biến [89]. Bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp
xảy ra phổ biến hơn ở Nhật Bản, Trung Quốc, và các nước đang phát triển, và
hiếm gặp ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Bệnh học của bệnh thần kinh sợi trục vận động
cấp gợi ý một cuộc tấn công qua trung gian kháng thể, dựa trên bằng chứng hóa
mơ miễn dịch cho thấy sự hiện diện của kháng thể IgG và sự gắn kết bổ thể với
màng sợi trục của các sợi vận động [51]. Nó có liên quan với tiền triệu của bệnh
tiêu chảy, tiếp theo là một hội chứng vận động tiến triển nhanh đến giai đoạn
tồn phát trong vịng 6 ngày.
Cùng với sự hiểu biết ngày càng tăng lên về cơ chế miễn dịch trong tiến
trình bệnh của hội chứng Guillain - Barré các nhà khoa học đã có những bước
tiến xa hơn trong việc nghiên cứu các liệu pháp miễn dịch vào cuối những
năm 1970, dẫn đến việc sử dụng rộng rãi phương pháp điều trị thay huyết
tương và mới đây hơn là sử dụng liều cao globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch.
Đây là những phương pháp điều trị đầu tiên đáng tin cậy được chứng minh
làm giảm tiến trình bệnh.
1.1.2. Dịch tễ học

Hội chứng Guillain - Barré đã được báo cáo trên toàn thế giới với tỷ lệ
mới mắc tương đối đồng đều vào khoảng từ 0,6 đến 4 trường hợp/100.000 dân
[78], [82]. Tỷ lệ mắc trọn đời có thể đúng với bất kỳ cá thể nào mắc hội chứng
Guillain - Barré là 1:1000 [134]. Các biến thể (phân nhóm) của hội chứng
Guillain - Barré có tỷ lệ mắc khác nhau ở từng vùng khác nhau trên thế giới.
Bệnh đa rễ dây thần kinh hủy myelin do viêm cấp tính (AIDP) chiếm tới 90%


5

trường hợp ở châu Âu, Bắc Mỹ và ở các nước phát triển [62]. Trong khi bệnh
thần kinh sợi trục vận động (AMAN) và bệnh thần kinh sợi trục vận động và
cảm giác cấp (AMSAN) xảy ra chủ yếu ở miền Bắc Trung Quốc, Nhật Bản và
Mehico, nhưng chỉ chiếm 5-10% phần trăm các trường hợp hội chứng Guillain Barré ở Hoa Kỳ [89]. Nghiên cứu dịch tễ học ở Nhật Bản cho thấy, khu vực này
so với các quốc gia Bắc Mỹ và châu Âu có một tỷ lệ lớn các trường hợp hội
chứng Guillain - Barré có liên quan đến tiền sử nhiễm C.jejuni và một số ít có
liên quan đến tiền sử nhiễm vi rút đại cự bào (cytomegalovirus). Khơng có một
ưu thế đặc biệt theo mùa nào, ít nhất là ở các nước phương Tây. Có mối quan hệ
của hội chứng Guillain - Barré với cảm lạnh và các bệnh giống như cúm, và do
đó người ta đã nghĩ rằng hội chứng Guillain - Barré có thể xảy ra thường xuyên
hơn vào mùa thu và mùa đơng khi các bệnh nhiễm khuẩn có thể xảy ra nhiều
hơn [101]. Các báo cáo cho thấy hội chứng Guillain - Barré gặp ở mọi nhóm
tuổi, các triệu chứng xảy ra bất kỳ thời điểm nào từ thời thơ ấu cho đến tuổi
già. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng nó là hiếm gặp ở trẻ em, đặc biệt là
trong hai năm đầu tiên của cuộc đời, và có xu hướng tăng tần số trong suốt cuộc
đời, mặc dù có một đỉnh khởi phát nhỏ ở thanh thiếu niên [101]. Tại Hoa Kỳ,
tuổi của hội chứng này dường như được phân bố theo hai phương thức, với đỉnh
đầu tiên ở người trẻ tuổi trưởng thành (15 đến 35 tuổi) và đỉnh thứ hai cao hơn ở
những người trung niên và cao tuổi (50 đến 75 tuổi). Nam giới có xu hướng mắc
bệnh nhiều hơn so với nữ giới, với tỷ lệ là 1,5:1; có sự vượt trội về tỷ lệ mắc

bệnh ở nam giới so với nữ ở các bệnh nhân lớn tuổi [16].
1.1.3. Yếu tố tiền nhiễm
Có khoảng 2/3 đến 3/4 số bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có thể
xác định một bệnh hay sự kiện đã xảy ra một hoặc hai tuần trước khi xuất
hiện các triệu chứng lâm sàng. Thường gặp nhất là một bệnh lý nhiễm khuẩn
nào đó. Tuy nhiên, hội chứng Guillain - Barré cũng có thể xảy ra sau khi tiêm
một số loại vắc xin, sau phẫu thuật hoặc các chấn thương khác. Bất kể các yếu
tố kích hoạt là gì, các triệu chứng thần kinh xuất hiện T B hai tuần sau khi các
yếu tố được kích hoạt, mặc dù chúng có thể xuất hiện sớm trong vịng một


6

tuần và muộn nhất là bốn tuần. Một quan sát khá nhất quán là thời gian từ khi
có các sự kiện tiền nhiễm đến khi khởi phát các triệu chứng thần kinh càng
ngắn thì bệnh càng nặng [101].
Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy các triệu chứng tiền nhiễm trong hội
chứng Guillain - Barré xuất hiện thường xuyên nhất là sốt (52%), ho (48%), đau
họng (39%), chảy nước mũi (30%) và tiêu chảy 27(%) [77]. Có nhiều các dẫn
chứng tài liệu cho thấy các biến cố của hội chứng Guillain - Barré xảy ra sau
khoảng thời gian ngắn tiêm vắc xin, nhưng sự liên quan rõ ràng với hội chứng
Guillain - Barré vẫn còn được tranh luận [62]. Nghiên cứu mới đây ở Hoa Kỳ
trên các loại vắc xin và các tác dụng phụ của chúng, không chỉ các vắc xin cúm
mà cả các vắc xin viêm gan cũng đã được gợi ý là có liên quan tới sự xuất hiện
của hội chứng Guillain - Barré [119]. Một cảnh báo đặc biệt là bệnh có thể xuất
hiện khi tiêm nhắc lại vắc xin uốn ván: đã có báo cáo cho thấy đã bắt gặp một
bệnh nhân có tái phát hội chứng này hai lần sau tiêm vắc xin uốn ván [127].
Có khoảng 5% các trường hợp hội chứng Guillain - Barré được cho là
xảy ra sau phẫu thuật, mặc dù điều này đang còn gây tranh luận. Hội chứng
Guillain - Barré phát sinh sau phẫu thuật có thể là một thể bệnh đặc biệt

nghiêm trọng [101].
Tính đến năm 2001, các báo cáo đã được cơng bố cho thấy rằng có ít
nhất 50 trường hợp hội chứng Guillain - Barré trong khi mang thai đã được ghi
nhận. Hội chứng Guillain - Barré khi đang mang thai có thể bắt đầu ở bất kỳ
thời điểm nào trong ba tháng đầu hoặc ngay sau khi sinh. Nếu một phụ nữ đã
mắc hội chứng Guillain - Barré trong khi mang thai thì khơng có bằng chứng
về nguy cơ tái phát trong lần mang thai tiếp theo [101].
1.1.4. Sinh bệnh học
Những tiến bộ vượt bậc trong nghiên cứu về hội chứng Guillain - Barré
hiện nay đã góp phần làm hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của một số biến thể
của hội chứng Guillain - Barré. Các nghiên cứu trên thực nghiệm động vật và
người bệnh đã cung cấp những bằng chứng có sức thuyết phục cho thấy hội


7

chứng Guillain - Barré (hoặc ít nhất trong một số trường hợp) được gây ra bởi
một đáp ứng miễn dịch bất thường khi có sự xâm nhập của tác nhân viêm
nhiễm, dẫn đến tổn thương các dây thần kinh ngoại vi. Cho đến nay sinh bệnh
học của hội chứng Guillain - Barré thể hủy myelin thực sự chưa được làm rõ,
mặc dù các tài liệu có cho thấy bằng chứng về các thay đổi đặc điểm tổ chức
học [50]. Ngược lại, sự hiểu biết về sinh bệnh học nền tảng của hội chứng
Guillain - Barré thể hủy sợi trục và hội chứng Miller – Fisher đã được làm
sáng tỏ một phần. Các yếu tố quan trọng sau đây kiểm soát quá trình sinh
bệnh học này đã được ghi nhận.
1.1.4.1. Kháng thể kháng gangliosid
Các ganglios id, trong đó bao gồm một ceramid gắn liền với một hoặc
nhiều đường có chứa acid sialic cùng với một lõi oligosaccharid là những
thành phần quan trọng của các dây thần kinh ngoại vi. Bốn gangliosid là
GM1, GD1a, GT1a, và GQ1b - khác nhau có liên quan đến số lượng và vị trí

acid sialic của chúng. Trong đó M, D, T, và Q đại diện cho một -, hai -, ba -,
và bốn - nhóm sialosyl (hình 1.1).

Hình 1.1. Cấu trúc Gangliosid GM1của màng tế bào thần kinh và
Lipopolysaccharid của C.jejuni [139].


8

Lượng GM1 và GD1a ở các dây thần kinh vận động và cảm giác là
tương tự nhau nhưng chúng khác nhau ở các mô trong cơ thể. Người ta thấy
rằng tự kháng thể IgG GQ1b có liên quan chặt chẽ với hội chứng Miller –
Fisher kinh điển, các biến thể hệ thần kinh trung ương, viêm thân não
Bickerstaff (liệt vận nhãn cấp tính, rối loạn điều hịa và rối loạn ý thức sau
một đợt nhiễm khuẩn cấp tính) [26], [65], [66]. Trong khi đó các bệnh nhân
có liệt cơ hầu họng – cổ và yếu liệt tay nhiều khả năng có kháng thể IgG
kháng GT1a, có thể phản ứng chéo với GQ1b, các bệnh nhân này cũng ít có
khả năng có kháng thể IgG kháng GD1a, điều này gợi ý rằng có sự liên quan
với hội chứng Guillain - Barré thể hủy sợi trục [96].
Bên cạnh đó người ta cũng tìm thấy GQ1b trong các dây thần kinh vận
động nhãn cầu (dây thần kinh ròng rọc và dây thần kinh số VI) [26], [84]. Các
dây thần kinh thiệt – hầu và phế - vị có nhiều GT1a và GQ1b trong cấu trúc,
điều này có thể giải thích cho chứng khó nuốt ở các bệnh nhân hội chứng
Guillain - Barré [76]. Trong một số trường hợp, các kháng thể chống lại phức
hợp bao gồm hai gangliosid khác nhau chứ không phải là các kháng thể chống
lại một gangliosid duy nhất phát triển ở những bệnh nhân mắc hội chứng
Guillain - Barré cho thấy có sự tái sắp xếp mới được thành lập bởi những
glycolipid này [79].
1.1.4.2. Bắt chước phân tử và phản ứng chéo
Một số bằng chứng cho thấy có hiện tượng bắt chước phân tử

(molecular mimicry) giữa các ganglios id và các tác nhân gây bệnh mà bệnh
nhân mắc trước đó ở nhóm có hội chứng Guillain - Barré và hội chứng Miller
– Fisher. Lipooligosaccharid là một thành phần chính của màng ngoài vi
khuẩn C. jejuni. Các nghiên cứu cho thấy rằng các chủng vi khuẩn phân lập từ
bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré mang lipooligosaccharid giống
GM1 hoặc giống như GD1a, và những chủng vi khuẩn được phân lập ở các
bệnh nhân mắc hội chứng Miller – Fisher có lipooligosaccharid bắt chước
GQ1b [142]. Hơn nữa, sự bắt chước gangliosid này có thể khơng phải chỉ giới


9

hạn ở C. jejuni. Nghiên cứu gần đây cho thấy Haemophilus influenzae cũng
có cấu trúc giống như GM1 [94]. Quan sát này cung cấp hỗ trợ cần thiết về
một giả thuyết cho rằng các sinh vật không phải Campylobacter cũng có thể
kích hoạt sự cảm ứng của kháng thể kháng ganglios id ở những bệnh nhân hội
chứng Guillain - Barré khơng có tiền sử viêm ruột hoặc bằng chứng huyết
thanh học của nhiễm C. jejuni [105], [106]. Tương tự như các biến thể khác
hội chứng Guillain - Barré, các nhiễm khuẩn là những sự kiện kích hoạt phổ
biến nhất trước khởi phát hội chứng Miller Fisher, nhiễm virus đường hô hấp
trên và viêm ruột do C. jejuni được thừa nhận phổ biến nhất. Các trường hợp
sau nhiễm Campylobacter cung cấp các bằng chứng mạnh mẽ cho các khái
niệm về sự bắt chước phân tử. Các nghiên cứu quang phổ khối đã chứng minh
các oligosaccharid giống như GD3- và GT1a trong Lipopolysaccharid/
Lipooligosaccharid của C. jejuni được phân lập từ cả hai bệnh nhân hội chứng
Guillain - Barré và hội chứng Miller Fisher [113], [117], nhưng cấu trúc giống
GQ1b chưa được xác minh bởi kỹ thuật này. Phân tích sự gắn kết kháng thể với
các kháng thể đơn dòng ở người hoặc chuột đã cho thấy sự hiện diện một phần
của phản ứng chéo (cross-reactivity) GT1a và GQ1b trong Lipopolysaccharid/
Lipooligosaccharid của C. jejuni [61], [67], [68], [143].

1.1.4.3. Hoạt hóa bổ thể
Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy vùng hoạt hóa bổ thể
(complement activation) xảy ra tại vị trí tổn thương thần kinh như : màng sợi
trục ở bệnh nhân bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp và màng tế bào
Schwann ở bệnh nhân thể hủy myelin [50], [51]. Theo đó, một mơ hình hội
chứng Guillain - Barré trên chuột cho thấy một số kháng thể kháng gangliosid
có độc tính cao đối với thần kinh ngoại vi và các tác động giống như αlatrotoxin gây ra sự suy giảm một cách rõ rệt acetylcholin. Do đó, làm giảm
hoạt tính của chất dẫn truyền thần kinh này tại các đầu tận của dây thần kinh,
dẫn đến làm nghẽn dẫn truyền thần kinh và liệt cơ. Tế bào Schwann ở đầu tận
thần kinh và xung quanh khớp thần kinh cũng bị phá hủy. Các kháng thể
GM1 ảnh hưởng đến kênh natri tại các nút Ranvier trên các dây thần kinh


10

ngoại vi của thỏ thí nghiệm [121]. Tất cả những ảnh hưởng này dường như
phụ thuộc vào sự hoạt hóa bổ thể và hình thành phức hợp tấn cơng màng. Độc
tính thần kinh do ảnh hưởng của các kháng thể này bị ức chế bởi các globulin
miễn dịch và chất ức chế bổ thể như eculizumab [53].
1.1.4.4. Cơ sở miễn dịch di truyền vật chủ
Khi so sánh các yếu tố tiền nhiễm tương đối phổ biến đã được nói ở
trên thì nguy cơ phát triển thành hội chứng Guillain - Barré sau các sự kiện
này thực sự là rất thấp. Vậy câu hỏi đặt ra là cũng với sự trải nghiệm các sự
kiện trước đó, tại sao chỉ có rất ít các trường hợp bệnh thần kinh giống với hội
chứng Guillain - Barré?. Cơ chế phù hợp nhất đã chứng minh là một hiện
tượng gọi là sự bắt chước phân tử như đã đề cập ở trên. Nhưng nếu hiện
tượng này là cơ sở cho tất cả các trường hợp hội chứng Guillain - Barré, thì có
thể là bất kỳ các tiền nhiễm hoặc tiêm chủng nào đều có một khả năng nhỏ
gây ra hội chứng Guillain - Barré ở một cá thể nhạy cảm, nếu nó đủ giống
nhau về cấu trúc phân tử myelin của người và cấu trúc phân tử của tác nhân

xâm nhập cơ bản giống nhau. Tuy nhiên, chỉ có một số lượng nhỏ các sinh vật
có cấu trúc phân tử giống với cấu trúc phân tử myelin của con người và do đó
có khả năng làm xuất hiện hội chứng Guillain - Barré. Điều này có thể giải
thích tại sao chương trình chủng ngừa cúm lợn năm 1976 lại gây ra rất nhiều
trường hợp hội chứng Guillain - Barré như vậy. Có lẽ cấu trúc phân tử đặc
biệt của vắc xin có một phân tử tương đồng cao với myelin của người. Các
vắc xin khác làm xuất hiện hội chứng Guillain - Barré ở những người có sự
nhạy cảm nhất định mặc dù chúng khơng có sự tương đồng hồn tồn với cấu
trúc phân tử của myelin ở hầu hết các cá thể. Điều này sẽ giải thích tại sao chỉ
thỉnh thoảng có một số ít người mắc hội chứng Guillain - Barré sau chủng
ngừa cúm mà khơng có sự gia tăng tổng thể về số lượng các trường hợp hội
chứng Guillain - Barré [101].


11

Một số kết quả nghiên cứu cho thấy tính nhạy cảm của vật chủ có thể là
một yếu tố quyết định cho sự xuất hiện của hội chứng Guillain - Barré. Các
tác giả đã cố gắng xác định mối liên quan giữa sự xuất hiện của hội chứng
Guillain - Barré và một loại HLA đặc biệt. Trong ba thập kỷ qua, có khoảng
hai mươi nghiên cứu về sự phân bố HLA ở bệnh nhân hội chứng Guillain Barré đã được báo cáo bao gồm các alen HLA sau: HLA-DR3, HLADQB1*03, HLA-B54 và CW1, HLA-DQB1*0401, HLA-DRB1*04, và HLADRB1*01 [87].
Tuy nhiên, mới đây có những nghiên cứu bệnh chứng trên qui mơ
lớn đã khơng tìm thấy mối liên quan giữa các phân tử HLA-DR và HLADQ và tính nhạy cảm của bệnh. Các tác giả kết luận rằng hệ thống HLA có
lẽ đã khơng đóng một vai trị chung trong tính nhạy cảm để phát triển hội
chứng Guillain - Barr é, nhưng họ vẫn quan tâm tìm kiếm một mối liên
quan có thể có giữa HLA-DRB1*01 và thơng khí cơ học của hội chứng
Guillain - Barré [80].
Một nhóm nghiên cứu khác đã thơng báo rằng tính nhạy cảm để phát
triển hội chứng Guillain - Barré có thể liên quan với sự đa hình của các gen
CD1E và CD1A [21]. Tóm lại, vẫn chưa có kết luận cuối cùng về các yếu tố

đáp ứng miễn dịch di truyền có thể có chịu trách nhiệm về sự phát triển của
hội chứng Guillain - Barré và nghiên cứu dài hơn nữa là cần thiết để điều tra
các yếu tố liên quan trong tiến trình bệnh.
1.1.5. Giải phẫu bệnh
Đặc điểm giải phẫu bệnh nổi bật trong hội chứng Guillain - Barré là
sự thâm nhiễm của các lympho bào quanh mạch máu (chủ yếu là quanh các
tĩnh mạch) trong mô liên kết của nội mô thần kinh (endoneurium) và bao
ngồi bó thần kinh (epineurium). Ngồi ra, có sự kết hợp với hủy myelin
từng đoạn và ở một mức độ nào đó có biến đổi khác nhau của thối hóa
Waller (hình 1.2).


12

Hình 1.2. Sơ đồ các sự kiện tế bào có thể xảy ra trong hội chứng
Guillain – Barré [109].
(A) các tế bào lympho gắn vào thành nội mạch và di chuyển qua thành
mạch máu (B) nhiều tế bào lympho di trú ở các mô xung quanh. (C) tổn
thương diễn ra mạnh hơn với sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trung tính
cũng như các tế bào lympho. (D) nếu tổn thương sợi trục ở đầu trung tâm
do các rễ bị tổn thương đặc biệt nặng hoặc tổn thương dây thần kinh gần
gốc thì thân tế bào có thể bị chết và tan rã.
Sự thâm nhiễm của các tế bào viêm này nằm rải rác khắp các dây thần
kinh sọ, rễ trước, rễ sau, hạch rễ sau và dọc theo toàn bộ chiều dài của dây
thần kinh ngoại vi đồng thời sự sưng nề của các rễ thần kinh tại vị trí mà
chúng thốt ra đã được nhấn mạnh bởi một số tác giả và đưa ra giả thuyết về
nguyên nhân gây tổn thương rễ thần kinh.