(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

ĐỖ THỊ LỆ THÚY

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA
LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

ĐỖ THỊ LỆ THÚY

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA
LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG

Chuyên ngành : Khoa học Thần kinh
Mã số

: 9720159

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Chƣơng
2. TS. Nguyễn Liên Hƣơng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

Đỗ Thị Lệ Thúy


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận án này, chúng tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các
phịng, khoa, ban liên quan.
Đặc biệt, tơi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Văn Chương,

TS. Nguyễn Liên Hương những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập và thực hiện luận án với tất cả nhiệt tình và tâm
huyết.
Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thiện bản luận án.
Xin cảm ơn Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ công an, các
bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh, Khoa chẩn đốn hình ảnh
bệnh viện 19-8 đã luôn giúp đỡ tôi thực hiện luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh
chị em, chồng, con và bạn bè ln động viên chia sẻ khó khăn với tơi trong
suốt q trình học tập và hồn thành luận án này.
Tác giả

Đỗ Thị Lệ Thúy


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng........................................................ 3
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ....... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ............... 4

1.1.3. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ........................... 5
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đi ngựa ................................... 8
1.1.5. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ..................................... 9
1.1.6. Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm ...... 17
1.1.7. Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới
ni dưỡng đĩa đệm ........................................................................ 21
1.1.8. Thối hóa đĩa đệm........................................................................... 22
1.2. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch .......................................... 24
1.2.1. Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ........................... 24
1.2.2. Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch .......... 25
1.3. Nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa bệnh thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ........... 30


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 34
2.1.1. Số lượng bệnh nhân ........................................................................ 34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .......................................... 34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 35
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................. 35
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 37
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ....... 37
2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ................ 40
2.3.3. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ....................................................... 42
2.3.4. Đánh giá liên quan giữa lâm sàng và yếu tố nguy cơ vữa xơ
động mạch ...................................................................................... 46
2.3.5. Đánh giá liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố

nguy cơ của vữa xơ động mạch ...................................................... 46
2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 46
2.5. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 47
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................49
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ
của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu.................................. 49
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 49
3.1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng của đối tượng
nghiên cứu ....................................................................................... 54
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch .................................... 57
3.2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố
nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu.................... 60
3.2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ ..................... 60


3.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố
nguy cơ ........................................................................................... 65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................82
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ
của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu .................................. 82
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 82
4.1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ................................... 91
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch .................................... 96
4.2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố
nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu .................... 99
4.2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ ..................... 99
4.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố
nguy cơ .......................................................................................... 108
ẾT LUẬN ...............................................................................................................117
IẾN NGHỊ ..............................................................................................................119

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ ẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

1.

ADA

2.

ATP III
BMI
BN
CHT
CS
CSTL
ĐM:
ĐS
ĐTĐ:
HDL-C

3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

LĐ
LDL-C
MRI
MSU
NCEP
OR
RLCH
THA
TP

TVĐĐ
VXĐM
WHO
YTNC

Phần viết đầy đủ

: American Diabetes Assocition
(Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)
: Adult Tresment Panal III (bảng điều trị cho người lớn)
: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
: Bệnh nhân
: Cộng hưởng từ
: Cộng sự
: Cột sống thắt lưng
: Động mạch
: Đốt sống
: Đái tháo đường
: High Densitive Lipoprotein-Cholesterol (Lipoprotein
tỷ trọng cao)
: Lao động
: Low Densitive Lipoprotein-Cholesterol (Lipoprotein
tỷ trọng thấp)
: Magnetic Resonace Imaging (Cộng hưởng từ)
: Michigan State University (Đại học Michigan)
: National cholesterol education progrem
(Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia)
: Odds Ratio (Tỷ số chênh)
: Rối loạn chuyển hóa
: Tăng huyết áp

: Tồn phần
: Thốt vị đĩa đệm
: Vữa xơ động mạch
: Worl Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
: Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC BẢNG
Bảng

2.1.

Tên bảng

Trang

Biểu hiện lâm sàng tổn thương rễ thần kinh của đám rối thần kinh
thắt lưng - cùng .................................................................................. 38

2.2.

Lượng giá điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ....... 39

2.3.

Phân loại BMI của WHO (2000) cho người châu Á ......................... 43

2.4.

Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam ..... 44

2.5.

Đánh giá các rối loạn nồng độ lipid máu theo NCEP - ATP III ....... 45

3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới tính ............................ 49

3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh....................... 50

3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách khởi phát và hoàn cảnh xuất
hiện bệnh............................................................................................ 51

3.4.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các triệu chứng lâm sàng .......... 52

3.5.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể thoát vị đĩa đệm trên
phim chụp cộng hưởng từ .................................................................. 55

3.6.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo hình ảnh thối hóa cột sống

thắt lưng và đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ ........................ 56

3.7.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự phù hợp hợp giữa lâm sàng
và hình ảnh cộng hưởng từ ................................................................ 56

3.8.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số BMI ................................ 57

3.9.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết quả xét nghiệm nồng độ
lipid máu ............................................................................................ 58

3.10.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ........... 59

3.11.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ phối hợp các yếu tố nguy cơ ... 59

3.12.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và
nghề nghiệp........................................................................................ 60

Bảng

3.13.

Tên bảng

Trang

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức nồng độ Cholesterol toàn
phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid và nghề nghiệp .......................... 61

3.14.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và thời gian
bị bệnh ............................................................................................... 62

3.15.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và mức độ
bệnh trên lâm sàng ............................................................................. 63

3.16.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và mức độ bệnh trên lâm sàng ........................................................... 64

3.17.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và vị trí
thốt vị đĩa đệm ................................................................................. 65

3.18.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và vị trí thốt vị đĩa đệm .................................................................... 66

3.19.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và số tầng
thoát vị đĩa đệm ................................................................................. 67

3.20.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và số tầng thoát vị đĩa đệm ................................................................ 68

3.21.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và thể thoát vị
đĩa đệm .............................................................................................. 69

3.22.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và thể thoát vị đĩa đệm....................................................................... 70

3.23.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và mức độ
hẹp ống sống ...................................................................................... 71

3.24.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và mức độ hẹp ống sống .................................................................... 72


Bảng

3.25.

Tên bảng

Trang

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và hình ảnh
thối hóa cột sống, đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ ...................... 73

3.26.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và hình ảnh thối hóa cột sống, đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ .. 74

3.27.

Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với mức độ bệnh trên lâm sàng ......................................................... 75

3.28.

Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với mức độ bệnh trên lâm sàng ......................................................... 76

3.29.

Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với số tầng thoát vị đĩa đệm .............................................................. 77

3.30.

Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với số tầng thoát vị đĩa đệm .............................................................. 78

3.31.

Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với mức độ hẹp ống sống .................................................................. 79

3.32.

Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với mức độ hẹp ống sống .................................................................. 80


DANH MỤC HÌNH
Hình

1.1.

Tên hình

Trang

A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W B) Thối hóa đĩa đệm L4-L5:
Giảm tín hiệu và giảm chiều cao đĩa đệm trên ảnh T2W ........................ 10

1.2.

a) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W
cắt dọc b) Lồi đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W cắt ngang ..................... 11

1.3.

Thoát vị đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5 ra trước trên ảnh T1W
và T2W cắt dọc ................................................................................... 11

1.4.

A) Thoát vị đĩa đệm L3-L4 vào lỗ ghép bên phải trên ảnh T2W cắt
ngang B) Thoát vị Schmorl vào mặt trên thân đốt sống L4 trên ảnh
T2W đứng dọc .................................................................................... 12

1.5.

Các thể thoát vị đĩa đệm ................................................................. 13

1.6.

A) Cột sống thắt lưng bình thường B) Cột sống thắt lưng thối hóa:
Giảm đường cong sinh lý, giảm chiều cao thân đốt sống L3, L4

và mỏ xương phía trước thân đốt sống L4 .......................................... 14

1.7.

Thối hóa Modic II: Tăng tín hiệu thân đốt sống L5, S1 trên ảnh
T1W và T2W ...................................................................................... 15

1.8.

A) Ống sống thắt lưng bình thường trên ảnh T2W cắt ngang B)
Hẹp nặng ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang ...................... 16

1.9.

Hẹp ống sống ở L4-L5 do thoát vị đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W
đứng dọc .............................................................................................. 16

1.10.

Hình ảnh dây chằng cột sống .............................................................. 17

1.11.

Phân bố thần kinh đĩa đệm .................................................................. 18

1.12.

Mạch máu nuôi dưỡng cột sống thắt lưng - cấp máu theo nguyên lý
phân đoạn ............................................................................................ 19

Hình

Tên hình

Trang

1.13. a) Động mạch thắt lưng và động mạch xương cùng bình thường
b) Tắc động mạch thắt lưng số 4 và hẹp động mạch thắt lưng
số 2, 3 bên phải .......................................................................... 20
1.14.

Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán .................. 21

1.15.

A) Hình ảnh đại thể ở đĩa đệm người trẻ B) Hình ảnh đại thể
ở đĩa đệm người già ............................................................................ 24

2.1.

Phân loại thoát vị đĩa đệm theo kích thước ........................................ 41

2.2.

Phân loại thốt vị đĩa đệm theo vị trí .................................................. 41


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp................................. 50

3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí tổn thương rễ thần kinh
trên lâm sàng ........................................................................................ 53

3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ bệnh trên lâm sàng ......... 53

3.4.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí đĩa đệm thốt vị trên
phim chụp cộng hưởng từ .................................................................... 54

3.5.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên
phim chụp cộng hưởng từ .................................................................... 54

3.6.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ hẹp ống sống trên
phim chụp cộng hưởng từ .................................................................... 55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh có tính thời sự trong lĩnh vực
y học cũng như trong chuyên ngành thần kinh. Bệnh thường xảy ra ở những
người trong độ tuổi lao động, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh
hưởng nhiều tới kinh tế xã hội. Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi năm
phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ đơ la cho thiệt hại do bệnh thốt vị đĩa đệm gây
ra, trong đó 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [1]. Nền kinh tế
Phần Lan cũng thiệt hại 100 tỷ đô la/năm cho giảm năng suất lao động do
bệnh gây ra [2]. Theo nghiên cứu của Wenig C.M. và cộng sự (2009) thì tỷ lệ
mắc thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở Cộng hòa Liên bang Đức tại một
thời điểm xấp xỉ 30-40%, tỷ lệ mắc một năm khoảng 70-80% và tỷ lệ mắc
trong suốt cuộc đời lên đến trên 80%, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân bị
bệnh thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là 1.322 euro mỗi năm [3].
Q trình thối hóa có liên quan chặt chẽ với chức năng chịu áp lực
trọng tải của cột sống và phương thức nuôi dưỡng đĩa đệm. Cơ chế bệnh sinh
của thoát vị đĩa đệm được xác định là do thối hóa và chấn thương, trong đó
cơ chế thối hóa là cơ sở nền tảng và đóng vai trị chính. Trên cơ sở đĩa đệm
đã bị thối hóa các tác động cơ học bên ngoài như chấn thương, vi chấn
thương, áp lực trọng tải của cơ thể, các vận động bất thường của cột sống… là
yếu tố thuận lợi để phát sinh bệnh.
Do đặc điểm nuôi dưỡng của đĩa đệm thơng qua thẩm thấu là chính nên
sự hồn thiện của các mạch máu ni dưỡng cột sống có vai trị rất lớn tới q
trình thốt vị đĩa đệm. Q trình vữa xơ của những động mạch này rất có ý

nghĩa trong cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm [4]. Vì vậy vấn đề được đặt ra
là liệu các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch có ảnh hưởng ở chừng mực
nào tới mức độ phơi nhiễm cũng như lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của
thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và khả năng dự phịng thốt vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng thơng qua ngăn ngừa, điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ
vữa xơ động mạch có ý nghĩa như thế nào trong thực tế.


2

Trong những năm gần đây, các nhà nghiên cứu Mỹ cũng như nhiều
nghiên cứu trên thế giới đã đề cập đến vai trị của cholesterol và triglycerid
trong bệnh thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Những bệnh nhân có tăng
nồng độ lipid máu thường có lâm sàng nặng nề hơn các bệnh nhân có nồng độ
lipid bình thường [5], [6]. Như vậy, còn các yếu tố nguy cơ khác như: Tuổi,
giới tính, chỉ số BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose máu... ảnh hưởng như
thế nào tới tình trạng lâm sàng cũng như hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? điều này vẫn còn là dấu hỏi lớn.
Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tương
đối cao. Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật trong 10 năm (2004-2013) của
Nguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân thốt vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại
Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [7]. Cho đến nay đã có rất nhiều
cơng trình nghiên cứu về thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cũng như các
nghiên cứu sự liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu trong các bệnh tim mạch,
nội tiết… Tuy nhiên chưa có cơng trình nào đi sâu vào nghiên cứu sự liên quan
của rối loạn chuyển hóa lipid máu cũng như các yếu tố nguy cơ khác của vữa xơ
động mạch ở bệnh nhân thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Chính vì lý do đó đề
tài được thực hiện với tên đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng,
hình ảnh cộng hƣởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh

nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định chỉ số
BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose, nồng độ cholesterol và nồng độ
triglycerid ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với
một số yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là nguyên nhân
gây đau lưng và thường kèm theo đau chân làm hạn chế vận động, bệnh có thể
gây hậu quả tàn phế suốt cuộc đời, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của
người bệnh. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ đau CSTL trong suốt cuộc đời của
người dân Mỹ khá cao, dự báo từ 54% đến 80% [8] và 1/3 dân số trưởng thành
của nước này mắc TVĐĐ cột sống, trong đó 2/3 là TVĐĐ CSTL [9]. Chi phí
cho điều trị TVĐĐ CSTL ở Mỹ chỉ xếp sau bệnh ung thư và tim mạch [10].
Theo kết quả nghiên cứu của Rubin. D.I. (2007) có 15-20% số người trưởng
thành bị đau CSTL và trong đó có tới 50-80% ít nhất một lần đau CSTL do các
bệnh lý liên quan đến TVĐĐ CSTL [11].
TVĐĐ CSTL có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, là nguyên nhân khiến
người bệnh phải nhập viện. Nghiên cứu của Ma D. và cộng sự (CS) (2013) cho
thấy tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, nhưng sau tuổi 80 thì tỷ lệ mắc
TVĐĐ CSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh ở giới nữ [12]. Nghiên cứu của Kim
D.K. và CS (2011) tỷ lệ mắc bệnh TVĐĐ CSTL ở thiếu niên Hàn Quốc là 0,6%

[13]. Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả:
Số bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2% và đến năm 28 tuổi
có 9,5% số trẻ được theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2].
TVĐĐ có thể xảy ra ở bất kỳ đĩa đệm nào trong cột sống, nhưng hay
gặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ
[1]. Nghiên cứu của Vialle L.R. và CS (2010) cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL tại
Brazil khoảng 2-3% [14]. Theo Mostofi K. và CS (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐ
CSTL hằng năm ở Pháp ước tính khoảng 100.000 ca, trong đó phẫu thuật
TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ 25%-30% các trường hợp phẫu thuật thần kinh [15].


4

Nghiên cứu của Suk K.S. và CS (2001) thì tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ
chiếm tới 32,1 % trên các bệnh nhân đã từng được điều trị bằng phẫu thuật về
bệnh lý cột sống và chi phí cho phẫu thuật TVĐĐ khá cao, khoảng 15.000
USD/ca phẫu thuật [16].
Theo Gardocki R.J. và CS (2013) khơng có sự khác biệt về bệnh TVĐĐ
CSTL giữa các chủng tộc nhưng có liên quan đến trình độ học vấn, và cho rằng
TVĐĐ CSTL xảy ra ở lứa tuổi dưới 21 có liên quan đến yếu tố gia đình [1]. Battié
M. C. và CS (2006) khi nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và gen của bệnh TVĐĐ đã
chỉ ra rằng tuổi và yếu tố di truyền ảnh hưởng tới bệnh TVĐĐ CSTL [17].
Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về thực trạng TVĐĐ cột sống tại cộng
đồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011) cho thấy: Tỷ lệ TVĐĐ CSTL
trong dân số là 0,64%; TVĐĐ cột sống cổ là 0,03%. Tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nữ
(1%) cao hơn nam (0,3%) [18]. Theo thống kê cơ cấu bệnh tật tại khoa Nội
Thần kinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 của Nhữ Đình Sơn và CS (2010)
thì TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) [19].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng
Cột sống là trụ cột của cơ thể, là nơi gánh tồn bộ sức nặng của cơ thể,

trong đó CSTL chịu những tác động đặc biệt mạnh và nhiều tư thế khác nhau.
Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, có chức năng hấp thụ xung động, chịu áp lực
trọng tải của cơ thể và những tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống. Đĩa đệm
gồm 2 phần, nhân nhày ở giữa và bao xơ bên ngoài. Ở tư thế vận động của
CSTL thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng rất cao. Khi CSTL ở tư
thế nằm thoải mái thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 25 kg lực,
thay đổi tư thế CSTL nhẹ thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm là 75 kg
lực, khi đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, khi cúi xuống trước thì áp lực
tăng lên 150 kg lực và nếu xách thêm vật nặng thì áp lực trọng tải tác động
lên đĩa đệm CSTL sẽ tăng cao nữa, khoảng 220 kg lực [20]. Áp lực trọng tải
tăng cao tác động thường xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên ngoài


5

nhân nhày bị tổn thương, mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, là những
yếu tố thúc đẩy quá trình thối hóa đĩa đệm. Thối hóa đĩa đệm là tiến trình
tất yếu theo thời gian, làm thay đổi cấu trúc đĩa đệm. Thối hóa đĩa đệm khởi
đầu cho thối hóa cột sống.
Khi đĩa đệm cịn ngun vẹn có thể chịu những chấn thương mạnh và
trọng tải lớn. Khi đĩa đệm thối hóa thì một chấn thương nhẹ hoặc một tác động
của trọng tải nhẹ khơng cân đối cũng có thể làm bao xơ bị rách, nhân nhày thốt
ra ngồi gây nên TVĐĐ. Thực nghiệm gây chấn thương CSTL bằng cách ép dọc
trục và bẻ gập CSTL sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước trong
khi các đĩa đệm còn nguyên vẹn [21]. Trong thực tế lâm sàng không phải tất cả
các trường hợp chấn thương cột sống đều gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hình
thành từ từ không do yếu tố chấn thương cột sống, những trường hợp này là do
điều kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm
việc trong tư thế gị bó, rung xóc… những yếu tố bất lợi trên đây đã trở thành vi
chấn thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh q trình thối hóa đĩa đệm.

Như vậy giữa 2 yếu tố thối hóa và chấn thương có sự tác động qua lại lẫn nhau,
vi chấn thương làm tăng q trình thối hóa đĩa đệm, thối hóa đĩa đệm làm cho
chấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ. Có thể khái qt cơ
chế bệnh sinh của TVĐĐ như sau: Thối hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản,
tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát, sự phối hợp của 2 yếu tố này là
nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 22], [23].
1.1.3. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Được thể hiện bằng hai hội chứng
a) Hội chứng cột sống thắt lưng
- Có điểm đau cột sống ở vị trí tương ứng. TVĐĐ L4-L5 có điểm đau
cột sống ở L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cột sống ở S1.


6

- Hình dáng cột sống thay đổi.
- Co cứng khối cơ cạnh cột sống.
- Hạn chế vận động cột sống về các phía.
b) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng
- Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh.
+ Đau CSTL lan dọc đường đi của rễ thần kinh. Đau có tính chất cơ
học: Đau tăng khi ho, hắt hơi, đi lại…, nằm nghỉ đỡ đau hơn. Có điểm đau
cạnh cột sống. TVĐĐ L4-L5 điểm đau cạnh cột sống L4-L5, TVĐĐ L5-S1
điểm đau cạnh cột sống L5-S1.
+ Dấu hiệu “Chng bấm” dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính,
hệ thống điểm Valleix ấn đau bên bệnh. Ngoài ra các dấu hiệu Neri, Bonnet,
Siccar… dương tính.
- Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh.
+ Rối loạn cảm giác vùng da do rễ thần kinh chi phối. TVĐĐ L4-L5

gây tổn thương rễ L5: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước ngồi cẳng
chân, đến mắt cá ngồi, mặt mu và ngón 1, 2 bàn chân. TVĐĐ L5-S1 gây tổn
thương rễ S1: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới mặt sau ngồi cẳng chân, bờ
ngồi bàn chân và ngón út.
+ Rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương.
TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5, nghiệm pháp đứng gót bàn chân khơng
làm được. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, nghiệm pháp đứng mũi chân
không làm được.
+ Rối loạn phản xạ: Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ do rễ thần kinh chi
phối bị tổn thương. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, làm giảm hoặc mất
phản xạ gân gót. TVĐĐ L4-L5 khơng gây rối loạn phản xạ.
+ Rối loạn dinh dưỡng: Teo cơ ở giai đoạn muộn, thay đổi về da (lạnh,
khô...). TVĐĐ L4-L5 có thể gây teo cơ trước ngồi cẳng chân, TVĐĐ L5-S1
có thể gây teo cơ dép [23], [24].


7

1.1.3.2. Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đốn TVĐĐ
CSTL [23]:
- Có yếu tố chấn thương
- Chỉ số Schober dưới 14/10
- Có dấu hiệu Lasegue
Có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%.
Trường hợp khơng có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”:
- Đau có tính chất cơ học
- Chỉ số Schober dưới 14/10
- Có dấu hiệu Lasegue
Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6%.

Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào 4 yếu tố sau để chẩn đoán
TVĐĐ CSTL:
- Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt
là sau cúi nâng vật nặng.
- Đau có tính chất cơ học.
- Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: Thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ
sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hơng to.
- Khám lâm sàng có hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
1.1.3.3. Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm
Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng (như rối loạn vận động, cảm giác,
phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễ thần kinh bị tổn thương, rồi dựa vào quy
luật xung đột đĩa - rễ để suy ra đĩa đệm bị thoát vị.
- Trường hợp TVĐĐ đơn thuần gây đau một rễ: Các rễ tổn thương là
do đĩa đệm ở trên thoát vị chèn ép. Tổn thương rễ L4 do TVĐĐ L3-L4, tổn
thương rễ L5 do TVĐĐ L4-L5 và hoặc TVĐĐ L5-S1.


8

- Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: Các rễ thần kinh là do
đĩa đệm cùng tầng bị thoát vị chèn ép vào. Tổn thương rễ thắt lưng L4 là do
TVĐĐ L4-L5, tổn thương rễ thắt lưng L5 là do TVĐĐ L5-S1.
- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau thì chẩn đốn
định khu dựa vào lâm sàng sẽ khó khăn hơn.
- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đa số do TVĐĐ lớn ở vị trí sau
trung tâm hoặc TVĐĐ sau bên ở hai bên. Triệu chứng đau rễ thường tăng,
giảm ở hai bên khơng đều nhau, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi. Chẩn
đoán định khu loại thoát vị này tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ.
- Trường hợp đau nhiều rễ: Ít gặp, ít có giá trị chẩn đốn định khu
nhưng quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do TVĐĐ

lớn chèn ép đuôi ngựa [ 23], [24].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa
1.1.4.1. Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đi ngựa tồn bộ, tổn thương
từ L1 đến S5)
- Liệt ngoại vi hai chi dưới.
- Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới.
- Rối loạn cơ vịng kiểu ngoại vi.
1.1.4.2. Hội chứng đi ngựa giữa (tổn thương từ L3 đến S5)
- Liệt gấp, duỗi cẳng chân.
- Liệt hồn tồn bàn và ngón chân.
- Rối loạn cảm giác mơng, mặt sau đùi, tồn bộ cẳng chân và bàn chân.
- Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
1.1.4.3. Hội chứng đuôi ngựa thấp (tổn thương từ S3 đến S5)
- Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa.
- Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi [24].


9

1.1.5. Hình ảnh cộng hƣởng từ cột sống thắt lƣng
Chụp cộng hưởng từ (CHT) (magnetic resonance imaging) là phương
pháp tối ưu nhất hiện nay được ứng dụng để chẩn đoán các bệnh lý cột sống,
tủy sống nói chung và đặc biệt là chẩn đoán TVĐĐ CSTL. Phương pháp này
cho phép đánh giá cấu trúc tủy sống, dịch não tủy, các dây chằng, tổ chức mỡ,
cột sống, đĩa đệm và các rễ thần kinh bị chèn ép. Phương pháp chụp CHT có
nhiều ưu điểm: An tồn, khơng gây nhiễm xạ, với nhiều lớp cắt ở nhiều bình
diện khác nhau, mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt dọc (sagital, coronal) có độ
tương phản cao của các tổ chức phần mềm, cho hình ảnh trực tiếp, chính xác
và chi tiết về đĩa đệm thốt vị.
1.1.5.1. Hình ảnh đĩa đệm trên cộng hưởng từ

- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các
thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên
xuống dưới. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức
tăng tín hiệu do chứa nhiều nước.
- Thối hóa đĩa đệm: Hình giảm tín hiệu đĩa đệm trên ảnh T2W, kèm
giảm chiều cao đĩa đệm. Dấu hiệu khác là có thể có kén khí trong đĩa đệm.
+ Dấu hiệu sớm của thối hóa đĩa đệm gồm: Mất dịch trong nhân nhầy
đĩa đệm và tăng hàm lượng collagen do đó làm giảm tín hiệu phần trung tâm
đĩa đệm trên ảnh T2W.
+ Dấu hiệu khác của thối hóa đĩa đệm là nhịa vùng chuyển tiếp giữa
nhân nhầy đĩa đệm và bao xơ, hẹp khoang đĩa đệm.


10

Hình 1.1. A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W (mũi tên)
B) Thối hóa đĩa đệm L4-L5: Giảm tín hiệu và giảm chiều cao đĩa đệm trên
ảnh T2W (mũi tên)
Nguồn: (A) Theo Living Art Enterprise (2014) [25]; (B) Theo Donald C. (2010) [26]

- Đĩa đệm thoát vị: Là phần đồng tín hiệu với mơ đĩa đệm bị đẩy vượt
ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ống sống, khơng ngấm thuốc
đối quang từ.
- Hình thái TVĐĐ
+ Lồi đĩa đệm: Tình trạng nhân nhầy đĩa đệm lệch khỏi vị trí sinh lý
nhưng chưa tạo thành cổ và đầu thốt vị. Đĩa đệm lồi ra ngồi so với bờ thân
đốt sống. Trên hình cắt ngang, lồi đĩa đệm thường có nền rộng, đồng tâm và đối
xứng, phần lồi có thể chiếm từ 50-100% chu vi đĩa đệm. Lồi đĩa đệm nhẹ biểu
hiện mất đường cong lõm bình thường của đĩa đệm. Lồi mức độ trung bình, đĩa
đệm lồi lan tỏa, khơng khu trú, ra ngồi bờ thân sống. Các dấu hiệu kèm theo lồi

đĩa đệm là giảm chiều cao, giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W, có thể kèm theo
rách vịng sợi với các vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W [27], [28].


11

- Thốt vị đĩa đệm: Tình trạng nhân nhầy đĩa đệm di trú ra khỏi vị trí
sinh lý, xé rách vịng sợi tạo thành cổ và đầu thốt vị, có tín hiệu ngang bằng
với đĩa đệm hoặc có tín hiệu cao hơn do kèm theo rách vịng sợi.

Hình 1.2. a) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc
b) Lồi đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W cắt ngang (mũi tên)
Nguồn: (a) Theo Mertz J. (2016) [29]; (b) Theo Fatterpekar G. và cs (2012) [30]

+ Các thể thoát vị đĩa đệm
 TVĐĐ ra trước: Ổ thốt vị hướng ra trước cột sống.

Hình 1.3. Thốt vị đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5 ra trước trên ảnh T1W và
T2W cắt dọc (mũi tên)
Nguồn: Theo Tang Y.Z. và cs (2013) [31]