Luận Án Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Vi Khuẩn Gây Bệnh Và Biến Đổi Cytokine Huyết Thanh Ở Bệnh Nhân Viêm Phổi Cộng Đồng Nhập Viện Tại Hải Phòng.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THỊ DIỆU HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ BIẾN ĐỔI
CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẬP VIỆN TẠI HẢI PHÒNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THỊ DIỆU HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ BIẾN ĐỔI
CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẬP VIỆN TẠI HẢI PHỊNG
Chun ngành : Nội khoa

Mã sớ : 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
1. PGS.TS. Tạ Bá Thắng
2. PGS.TS. Mai Xuân Khẩn

HÀ NỘI - 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố trong bất kỳ một
cơng trình khoa học nào khác.
Nếu có điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án

Lê Thị Diệu Hiền


LỜI CÁM ƠN
Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân Y,
Phòng SĐH, các phòng ban, bộ môn và trung tâm khác của Học viện, các
thầy cô đã tạo điện kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn hai Thầy hướng dẫn, PGS.TS Tạ Bá Thắng và
PGS.TS Mai Xuân Khẩn, hai thầy đã tận tình hướng dẫn em trong suốt quá
trình học tập nghiên cứu. Em cũng xin cảm ơn tập thể lãnh đạo và nhân viên

Bộ môn - Trung tâm Nội hô hấp, bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y
AM3 đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y
Dược Hải Phòng và Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng; lãnh đạo bộ môn, thầy
cô và các đồng nghiệp Bộ môn Nội; đồng nghiệp tại Khoa Hồi sức cấp cứu đã
luôn chia sẻ động viên, hỗ trợ em rất nhiều về thời gian, tinh thần và những
giúp đỡ quý báu trong quá trình học tập.
Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy- Ban lãnh đạo của Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Tiệp Hải Phòng và Khoa Nội 2 đã hết sức ủng hộ để em thực hiện
luận án nghiên cứu. Trân trọng cảm ơn các bệnh nhân nghiên cứu, đã cho
phép sử dụng thông tin về sức khỏe để em được nghiên cứu phục vụ việc học
tập.
Lời cảm ơn sâu sắc nhất xin để dành tặng cho Cha mẹ và gia đình, họ
hàng, bạn bè và những tình cảm rất chân thành đã ln động viên là hậu
phương vững chắc, là nguồn động viên tuyệt vời cho em hoàn thành nghiên
cứu.
Nghiên cứu sinh


Lê Thị Diệu Hiền


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1.

3

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1.1.1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng

3

1.1.2. Dịch tễ học viêm phổi cộng đồng

3

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng

5

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng

7

1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng

8

1.1.6. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng

10

1.2.

12

CĂN NGUYÊN VI KHUẨN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG

1.2.1. Các căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng

12

1.2.2. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn

21

1.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh

23

1.3.

VAI TRÒ CỦA MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH

30

TRONG BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.3.1. Khái niệm, vai trò và nguồn gốc của cytokine

30

1.3.2. Nguồn gốc của Tumour necrosis factor- Alpha, Interleukine-6

31

và Interleukine-10
1.3.3. Phương pháp xét nghiệm cytokine

35

1.3.4. Vai trò của cytokine trong viêm phổi cộng đồng

36

1.4.

40

CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.4.1. Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, đặc điểm vi khuẩn và

40

tiên lượng bệnh viêm phổi cộng đồng
1.4.2. Nghiên cứu biến đổi nồng độ cytokine huyết thanh

42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

46

2.1.

46

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

46

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

47

2.2.

47

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đề

47

kháng kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do vi
khuẩn
2.2.2. Đánh giá sự biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết

47

thanh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng
2.3.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

47


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

47

2.3.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

48

2.3.3. Cỡ mẫu

48

2.3.4. Các phương pháp nghiên cứu

48

2.3.5. Phương pháp đánh giá kết quả

57

2.4.

65

PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

2.4.1. Phân tích số liệu

65

2.4.2. Phương pháp khống chế sai số

66

2.5.

67

VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

68

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

69

3.1.

69

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH ĐỀ
KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

69

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

71

3.1.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu

78

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

80

3.1.5. Đặc điểm vi khuẩn của bệnh nhân nghiên cứu

84

3.2.

92

BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKINE HUYẾT THANH VÀ
MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG

3.2.1. Biến đổi nồng độ các cytokine huyết thanh

92


3.2.2. Liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng lâm

96

sàng
3.2.3. Liên quan nồng độ các cytokine với một số xét nghiệm cận

101

lâm sàng
3.2.4. Phân tích đa biến tình trạng tăng cytokine và các yếu tố tiền

106

sử, triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên Xquang
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

111

4.1.

111

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH ĐỀ
KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

111

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

114

4.1.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu

116

4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

118

4.1.5. Đặc điểm vi khuẩn của bệnh nhân nghiên cứu

120

4.2.

126

BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKINE HUYẾT THANH VÀ
MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG

4.2.1. Biến đổi nồng độ các cytokine huyết thanh

126

4.2.2. Liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng lâm

128

sàng


4.2.3. Liên quan nồng độ các cytokine với một số xét nghiệm cận

132

lâm sàng
4.2.4. Liên quan giữa tình trạng tăng cytokine và các yếu tố tiền sử,

139

triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên Xquang
4.2.5. Những hạn chế của đề tài

139

KẾT LUẬN

140

KIẾN NGHỊ

142

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

143

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

144

PHỤ LỤC 1 (BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU)

161

PHỤ LỤC 2 (DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU)
PHỤ LỤC 3 (DANH SÁCH NHÓM CHỨNG)


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt
1

ATS

Phần viết đầy đủ
American Thoracic Society
(Hiệp hội lồng ngực Mỹ)

2

AUC

Area Under the Curve
(Diện tích dưới đường cong)

3

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrom

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

4

A.baumannii

Acinotebacter baumannii

5

ABR

Antibiotic resistance (Đề kháng kháng sinh)

6

BN

Bệnh nhân

7

BC

Bạch cầu

8

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

9

CRP

C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)

10

CURB -65

Confusion Ure Respiratory rate Blood pressure
Age 65 (thang điểm đánh giá mức độ nặng)

11

CS

Cộng sự

12

DNA

Deoxyribonucleic acid

13

ESBL

Extended-Spectrum Beta-Lactamase
(Beta- Lactamase phổ rộng)

14

FQ

Fluoroquinolone

15

GARP-VN

Global Atmospheric Research Program Việt Nam

16

H.influenza

Haemophilus influenza

17

ICU

Intensive Care Unit (Đơn vị hồi sức tích cực)

18

KSĐ

Kháng sinh đồ

19

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae


TT Phần viết tắt
20

MIC

Phần viết đầy đủ
Minimum Inhibitory Concentration
(Nồng độ ức chế tối thiểu)

21

MRSA

Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
(Tụ cầu kháng Methicilin)

22

M.pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

23

PSI

Pneumonia Severity Index
(Chỉ số viêm phổi nặng)

24

PCR

Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng khuếch đại gen)

25

P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

26

PES

P.aeruginosa, Enterobacteriaceae extendedspectrum beta-lactamase-positive và methicillin
resistant S.aureus

27

RNA

Ribonucleic acid

28

TNF

Tumour Necrosis Factor (Yếu tố hoại tử u)

29

The NEJM

The New England Journal of Medicine

30

S.pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

31

SOAR

Survey of antibiotic resistance

32

S.aureus

Staphylococcus aureus

33

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Thang điểm CURB-65

11

2.1.

Thang đo kết quả test ELISA của IL-6, IL-10 và TNF-

52

α (bước sóng 450 nm)
2.2.

Thang điểm CURB-65 chẩn đoán mức độ nặng

58

2.3.

Hướng dẫn nhận định và báo cáo kết quả số lượng tác

61

nhân gây bệnh
2.4.

Các kháng sinh, chữ viết tắt và nồng độ khoanh giấy

64

kháng sinh
2.5.

Phân loại kết quả điều trị khi ra viện theo ATS (2001)

65

3.1.

Đặc điểm tuổi giới của bệnh nhân nghiên cứu

69

3.2.

Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên

70

cứu
3.3.

Đặc điểm tiền sử điều trị kháng sinh và bệnh kết hợp

70

3.4.

Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nghiên cứu

72

3.5.

Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu ngày

73

vào viện
3.6.

Triệu chứng thực thể hô hấp của bệnh nhân nghiên

74

cứu ngày vào viện
3.7.

Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

77

theo nhóm tuổi
3.8.

Các biện pháp điều trị của bệnh nhân nghiên

78

3.9.

Đặc điểm sinh hóa máu và các dấu ấn viêm

80

3.10.

Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân nghiên cứu

81

3.11.

Đặc điểm hình ảnh Xquang phổi

82

3.12.

Một số đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm tuổi

83

3.13.

Kết quả phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm đờm

84


Bảng

Tên bảng

Trang

3.14.

Kết quả phân lập vi khuẩn theo điểm CURB-65

86

3.15.

Tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh

86

3.16.

Thay đổi nồng độ các cytokine theo thời gian điều trị

92

so với nhóm chứng
3.17.

Biến đổi giá trị trung bình cytokine huyết thanh theo

93

thời gian điều trị
3.18.

Biến đổi nồng độ cytokine huyết thanh ngày thứ 7 so

94

với ngày thứ 1
3.19.

Mối tương quan nồng độ giữa các cặp cytokine huyết

95

thanh nghiên cứu
3.20.

Liên quan giữa thay đổi nồng độ các cytokine huyết

96

thanh ngày 1 với sốt
3.21.

Liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh ngày

97

1 với nhóm tuổi
3.22.

Liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh ngày

98

1 với mức độ bệnh

3.23.

Liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh ngày

99

1 với các biến chứng
3.24.

Liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh ngày

100

1 với kết quả điều trị
3.25.

Liên quan giữa nồng độ trung bình các cytokine huyết

101

thanh ngày 1 với số lượng bạch cầu máu
3.26.

Liên quan giữa nồng độ các cytokine ngày 1 với diện

102

tổn thương trên Xquang phổi
3.27.

Liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh ngày 1

103


Bảng

Tên bảng

Trang

Liên quan giữa thay đổi nồng độ các cytokine huyết

104

với nhóm vi khuẩn
3.28.

thanh ngày 1 với các loại vi khuẩn phổ biến
3.29.

Tương quan giữa nồng độ cytokine ngày 1 với nồng

105

độ CRP và PCT huyết thanh
3.30.

Phân tích hồi quy logistic giữa giới, khạc đờm, đặc

106

điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng nồng độ TNFα huyết thanh
3.31.

Phân tích hồi quy logistic giữa giới, khạc đờm, đặc

107

điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng nồng độ IL-6
huyết thanh
3.32.

Phân tích hồi quy logistic giữa giới, khạc đờm, đặc

108

điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng IL-10 huyết
thanh
3.33.

Phân tích hồi quy logistic giữa nồng độ cytokine huyết

109

thanh, số lượng bạch cầu, diện tổn thương trên
Xquang phổi, tràn dịch màng phổi với loại vi khuẩn
Gram âm
3.34.

Phân tích hồi quy logistic giữa nồng độ cytokine huyết
thanh, số lượng bạch cầu, diện tổn thương trên
Xquang phổi, tràn dịch màng phổi, các vi khuẩn với
tiên lượng bệnh nặng (CURB-65≥2 điểm)

110


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Lý do vào viện của bệnh nhân nghiên cứu

71

3.2.

Các biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu

75

3.3.

Phân bố điểm CURB-65 ở bệnh nhân nghiên cứu

76

3.4.

Kết quả sau 1 tuần điều trị của bệnh nhân nghiên cứu

79

3.5.

Kết quả phân lập vi khuẩn phân chia theo nhóm tuổi

85

3.6.

Kết quả kháng sinh đồ của K.pneumoniae

87

3.7.

Kết quả kháng sinh đồ của A.baumannii

88

3.8.

Kết quả kháng sinh đồ của E.coli

89

3.9.

Kết quả kháng sinh đồ của P.aeruginosa

90

3.10.

Kết quả kháng sinh đồ của S.pneumoniae

91


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hình ảnh viêm thùy dưới phổi trái

10

1.2.

Hình ảnh viêm thùy dưới phổi phải

10

1.3.

Ảnh vi khuẩn Streptococcus pneumoniae

13

1.4.

Ảnh vi khuẩn Haemophilus Influenzae

15

1.5.

Ảnh vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

16

1.6.

Ảnh vi khuẩn Staphylococcus aureus

17

1.7.

Ảnh vi khuẩn Acinetobacter baumannii

18

1.8.

Ảnh vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa

19

1.9.

Cấu trúc của TNF-α

32

1.10.

Cấu trúc của Interleukine- 6

33

1.11.

Cấu trúc phân tử Interleukine- 10

35

1.12.

Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokine

36

2.1.

Kỹ thuật cấy phân vùng trên đĩa môi trường

55



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh nhiễm trùng
đường hơ hấp dưới có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới, đặc
biệt ở những người cao tuổi và mắc kèm theo các bệnh mạn tính. Trên thế
giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị nhưng VPCĐ vẫn
là một trong những nguyên nhân gây tử vong ngày càng tăng trong các bệnh
nhiễm trùng từ năm 1990- 2012 [1]. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân (BN) VPCĐ nhập
viện tăng từ 1525 ca/100.000 người dân năm 1998 lên 1667 ca/100.000 người
dân năm 2005, trong đó 10 - 20% số BN phải điều trị tại các đơn vị hồi sức
tích cực và tỷ lệ tử vong trong vịng 30 ngày là khoảng 23% [2]. Ở Tây Ban
Nha, tỷ lệ VPCĐ là 1,6 - 2,6 ca/1000 người dân/năm, tỷ lệ tượng tự ở Phần
Lan là 4,7 ca và ở Anh là 9 ca. Năm 2013, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện trong 1
năm theo một nghiên cứu tại Việt Nam là 0,81 ca/1.000 dân [3].
Hiện nay căn nguyên VPCĐ vẫn phổ biến do vi khuẩn, trong đó hàng đầu do
các vi khuẩn điển hình (Streptococcus pneumoniae và Heamophilus influenzae

…). Tuy nhiên có sự thay đổi về sự phân bố các vi khuẩn cũng như tính nhạy cảm
kháng sinh theo địa dư, mức độ viêm phổi cũng như cơ địa bệnh nhân. Các nghiên
cứu cho thấy ở những bệnh nhân VPCĐ nhẹ căn nguyên chủ yếu vẫn do
Streptococcus pneumoniae và vi khuẩn khơng điển hình, tỷ lệ gặp Staphylococcus
aureus và vi khuẩn gram âm rất thấp, ngược lại ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện căn
nguyên do Staphylococcus aureus và vi khuẩn gram âm gặp chủ yếu [4]. Tính
nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây VPCĐ cũng thay đổi theo địa dư, thời
gian và mức độ nặng của bệnh viêm phổi: nghiên cứu tại châu Âu và châu Á cho
thấy tỷ lệ Streptococcus pneumoniae đề kháng với penicillin và macrolide gia
tăng theo thời gian. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của mạng lưới giám sát
các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (nghiên cứu ANSORP: Asian Network
for Surveillance of Resistant Pathogens) cũng cho thấy tương tự: Tỷ lệ kháng
penicillin cao: 61% năm 1996 và 50% năm 1998, 92% kháng penicillin năm


2
2001; đề kháng đối với macrolide (96-97%) [5]. Do vậy đánh giá tình trạng phân
bố vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn trong VPCĐ vẫn luôn là
vấn đề thời sự trên lâm sàng.
Hải Phòng là thành phố trực thuộc trung ương, là tỉnh trung tâm của vùng
duyên hải Bắc Bộ. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp-Hải Phòng là bệnh viện đa
khoa trung ương thuộc tỉnh là tuyến cuối điều trị cho các tỉnh duyên hải Bắc Bộ.
Do vậy những bệnh nhân VPCĐ nhập viện điều trị thường đã qua điều trị ở các
tuyến bệnh viện và rất đa dạng đối tượng BN. Đã có một số nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên VPCĐ tại một số bệnh viện tại Hải
Phòng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đi sâu về VPCĐ [6].
Đáp ứng viêm trong VPCĐ khác nhau ở mỗi cá thể, tùy thuộc vào
nguyên nhân gây bệnh và mức độ nặng của bệnh. Các cytokine có vai trị
trung tâm trong đáp ứng viêm ở bệnh nhân VPCĐ. Các cytokine Tumor
necrosis factor-alpha (TNF-α), Interleukine-6 (IL-6), Interleukine-10 (IL-10)

có vai trị chủ yếu trong cơ chế viêm ở VPCĐ: TNF-α tham gia chủ yếu trong
các chuỗi đáp ứng miễn dịch của cơ thể với mầm bệnh; IL-6 là một cytokine
tiền viêm và IL-10 là một cytokine kháng viêm quan trọng nhất trong cơ viêm
ở bệnh nhân VPCĐ. Sự thay đổi của các cytokine này có liên quan đến mức
độ viêm phổi cũng như kết cục điều trị [7]. Tuy nhiên kết quả về biến đổi của
các cytokine huyết thanh còn khác nhau trong các nghiên cứu, và chưa có kết
quả riêng về thay đổi các cytokine huyết thanh ở nhóm bệnh nhân VPCĐ do
vi khuẩn. Từ những lí do trên chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine
huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phịng”
với các mục tiêu sau:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải
Phòng.


3
2. Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết thanh và mối
liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm
phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mơ phổi, vị trí tổn
thương bao gồm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc tổ chức

kẽ của phổi. BN có hội chứng đơng đặc phổi và bóng mờ đơng đặc phế nang
hoặc tổn thương mô kẽ trên phim Xquang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus,
nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [8].
Hội Hô hấp Châu Âu (2011) định nghĩa VPCĐ như sau: là tình trạng
nhiễm khuẩn đường hơ hấp dưới cấp tính trên một người khơng ở trong bệnh
viện trước đó 14 ngày với triệu chứng ho và kèm một trong các biểu hiện sau:
hình mờ thâm nhiễm mới trên Xquang phổi, sốt trên 4 ngày, khó thở hoặc thở
nhanh và khơng có các nguyên nhân nào khác có trước có thể giải thích các
triệu chứng trên [9].
1.1.2. Dịch tễ viêm phổi cộng đồng
Trên thế giới: VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng
450 triệu người/năm và xảy ra ở tất cả các quốc gia, vùng lãnh thổ. Đây là
một trong những nguyên nhân chính gây tử vong khoảng 4 triệu ca/năm
(chiếm khoảng 7% tổng số tử vong trên thế giới). Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở
trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn >75 tuổi [10]. Tỷ lệ VPCĐ khác nhau tùy
theo khu vực, theo mùa và theo đặc điểm dân số. Tại Mỹ tỷ lệ mắc VPCĐ
hàng năm là 5 - 11/1.000 người dân, tỷ lệ này tăng cao hơn ở những người
cao tuổi. Vào năm 2006 đã có 1,2 triệu người phải nhập viện vì VPCĐ trong
đó có 55.477 người đã tử vong. Sau đó 3 năm, theo nghiên cứu của tác giả
Melonie H. và cộng sự (CS) thì VPCĐ là nguyên nhân tử vong đứng thứ 8 tại
Mỹ [11]. Trong một nghiên cứu khác trên toàn nước Đức năm 2009, tỷ lệ


5
nhập viện do VPCĐ là 2,96/1.000 người dân, tỷ lệ mắc cao hơn ở những BN
trên 60 tuổi (7,65/1.000 người dân) [12]. Chi phí ước tính hàng năm cho
VPCĐ tại Đức là hơn 12 tỷ USD/năm [13]. Theo kết quả nghiên cứu của
Derek C. và CS trên 1339 BN VPCĐ thì có đến 13,5% BN được chăm sóc tại
chun khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit-ICU) và chiếm 42,9% tổng
chi phí điều trị nội trú [14]. Tỷ lệ mắc VPCĐ theo hình chữ U, nghĩa là nó

phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và ở người lớn trên 65 tuổi. Tỷ lệ này ở nam
giới cao hơn nữ giới. Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Forest W.A.
và CS được đăng tải năm 2012 khi so sánh tỷ lệ tử vong do VPCĐ tại 3 khu
vực (Bắc Mỹ, Châu Mỹ La Tinh và Châu Âu) cho thấy kết quả tương ứng là:
7,3%; 13,3% và 9,1%, sự khác biệt với p< 0,001 [15]. Trong một nghiên cứu
giám sát đa trung tâm đăng tải năm 2018, tỷ lệ VPCĐ ở Châu Á mắc hàng
năm ước tính là 16,9 ca/1.000 người và tỷ lệ này ở nam giới cao hơn nữ giới
cho mọi lứa tuổi nhóm (15,6 so với 9,3 /1.000 người). Cũng trong nghiên cứu
này, tỷ lệ mắc VPCĐ tại Nhật Bản là 3,4; 10,7; và 42,9/1.000 người/năm
tương ứng nhóm tuổi 15 - 64 tuổi, nhóm 65 - 74 tuổi và nhóm ≥75 tuổi [16].
Gánh nặng về bệnh VPCĐ ở các nước Đông Nam Á hàng năm cũng nhiều
thách thức, tại Thái Lan tỷ lệ nhập viện do VPCĐ được báo cáo là 177 đến
580/100.000 người. Tại Indonesia trong năm 1998 đến 1999 đã công bố tỷ lệ
mắc bệnh, tỷ lệ nhập viện và tử vong ở trẻ nhỏ (2 tuổi) lần lượt là 21.000,
5.300 và 3.300/100.000 trẻ em. Một cuộc khảo sát khác ở Philippines được
công bố tỷ lệ mắc tương tự: 10.500 trẻ bị viêm phổi, 6.100 trẻ phải nhập viện
và 90 trẻ tử vong/100.000 ca/ năm [17].
Tại Việt Nam: VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong
các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm tỷ lệ khoảng 12%
trong các bệnh lý hô hấp. Năm 2014, tỷ lệ mắc VPCĐ ở nước ta là
561/100.000 người dân, đứng hàng thứ 2 sau bệnh tăng huyết áp và tỷ lệ tử
vong VPCĐ là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên


6
nhân gây tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp dưới [10]. Tại khoa Hô Hấp
bệnh viện Bạch Mai theo thống kê từ 1996 - 2000 thì tỷ lệ bệnh VPCĐ chiếm
9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease- COPD), lao, ung thư phổi [10].
Môt nghiên cứu được công bố năm 2013 tại Khánh Hòa (Miền Trung Việt

Nam), tỷ lệ tử vong của BN VPCĐ nhập viện là 9,8%/năm [3]. Nghiên cứu
gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2013 cũng cho thống kê rằng VPCĐ là bệnh
lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới đứng hàng thứ 2 gây tử vong và làm giảm
tuổi thọ [1]. Các nghiên cứu đều cho thấy VPCĐ gây gánh nặng lớn có các
quốc gia về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị rất lớn.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng
Ở người khỏe mạnh, các vi sinh vật sống cộng sinh tại đường hơ hấp trên
có tác dụng bảo vệ cơ thể bằng cách cạnh tranh với các mầm bệnh về dinh
dưỡng và tương tác với các thụ thể trên tế bào biểu mô phế quản. Vi khuẩn
gây bệnh có thể xâm nhập vào cơ thể con người qua đường hơ hấp (do hít phải
các loại vi khuẩn, virus gây bệnh tồn tại trong khơng khí hoặc trong các giọt bắn
của người bệnh ho, hắt hơi ra môi trường; hoặc do hít phải mầm bệnh từ ổ
nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng, viêm xoang; các vi khuẩn kỵ khí thường xuất
phát từ các kẽ răng và các mảng bám răng); vi khuẩn cũng có thể theo đường
máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi, thường gặp phải sau nhiễm tụ cầu
vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch do nhiễm khuẩn và
cũng có thể nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết [8]. Hệ hô hấp sẽ chống đỡ
bằng cách xuất hiện các phản xạ thanh hầu đẩy căn nguyên ra ngoài bằng hắt
hơi hoặc ho, đồng thời sản xuất các globulin miễn dịch, bài tiết các peptide có
hoạt tính kháng khuẩn và ức chế sự gắn kết của các vi khuẩn lên bề mặt niêm
mạc đường hô hấp. Mức độ lây nhiễm phụ thuộc vào khả năng gây bệnh của
vi khuẩn và sức chống đỡ của hàng rào bảo vệ: đó là hệ thống vi lông chuyển


7
trên niêm mạc phế quản, chất nhầy và hệ thống miễn dịch bẩm sinh [8]. Các
vi lông chuyển trên niêm mạc phế quản giúp làm sạch đường thở thường
xuyên. Chất nhầy tại niêm mạc phế quản làm ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn,
virus và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích với niêm mạc đường thở.
Hệ thống miễn dịch bẩm sinh cung cấp khả năng bảo vệ vật chủ ngay lập tức,

thông qua tế bào và các phản ứng miễn dịch dịch thể. Bản chất của phản ứng
miễn dịch bẩm sinh phụ thuộc vào loại vi sinh vật, số lượng vi sinh vật, cũng
như đường vào của vi sinh vật gây bệnh. Các chất miễn dịch trung gian hòa
tan của hệ thống miễn dịch bẩm sinh bao gồm bổ thể, protein phản ứng cấp và
các cytokine có tác dụng tăng khả năng hoạt động của thực bào và kháng thể
để loại bỏ mầm bệnh ra khỏi cơ thể. Protein phản ứng là các phân tử tăng
cường khả năng chống lại nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình sửa chữa tổn
thương mơ: bao gồm phản ứng C protein (C Reaction Protein - CRP), các
thành phần bổ thể và protein đông máu… [18], [19]. Các thành phần tham gia
miễn dịch tế bào bao gồm: Đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ, tế
bào lympho T ức chế,... Một số bạch cầu (BC) lympho B chuyển dạng thành
các tế bào ghi nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của
kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn. Các tế
bào lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể
của các BC lympho B, các lympho T gây độc tế bào giúp phá hủy các tế bào
mang kháng nguyên.
Một loạt các cytokine tiền viêm, chống viêm tham gia vào việc điều
chỉnh phản ứng viêm do nhiễm trùng tại nhu mô phổi. Nồng độ của TNF-α,
IL-6 và IL-10 phản ánh các phản ứng viêm và chống viêm tương ứng. IL-6
được tiết ra bởi nhiều loại tế bào như tế bào lympho T, đại thực bào, tế bào
nội mô và tế bào biểu mô. Trong các phản ứng viêm, sự gia tăng nồng độ IL-6
đứng trước hầu hết các cytokine khác. IL-10 là một cytokine chống viêm