Thuốc điều trị bệnh gout và những lưu ý khi sử dụng pdf

Thuốc điều trị bệnh gout
và những lưu ý khi sử
dụng
Gout là nguyên nhân gây đau, là bệnh viêm khớp mạn tính hành hạ loài
người hàng ngàn năm nay. Trong quá khứ, bệnh được gọi là "bệnh của
các vị vua" do hay gặp ở các vua chúa từ thời của Hippocrates.
Nguyên nhân gây bệnh
Gout là nguyên nhân gây đau, là bệnh viêm khớp mạn tính hành hạ loài
người hàng ngàn năm nay. Trong quá khứ, bệnh được gọi là "bệnh của các
vị vua" do hay gặp ở các vua chúa từ thời của Hippocrates.
Tất cả các tế bào sống, kể cả những tế bào trong cơ thể chúng ta, đều có
chứa chất DNA, được cấu tạo từ một nhóm nguyên liệu trong đó có các chất
hóa học gọi là purines. Một số thịt động vật, hải sản, đậu khô, thức uống có
cồn chứa lượng purines cao. Khi cơ thể chúng ta tiêu hoá chất purines, nó
biến đổi lượng dư thừa không sử dụng thành Acid Uric.
Thận là cơ quan thường đào thải Acid Uric. Khi thận của chúng ta không thể
điều hòa được lượng Acid Uric máu do bệnh lý ở thận hoặc do lượng Acid
Uric tăng cao sau khi sử dụng một loại thực phẩm nào quá nhiều, Acid Uric
sẽ tích lũy trong cơ thể. Theo thời gian, Acid Uric tập trung quanh các khớp
và tạo thành những tinh thể hình kim trong khớp. Các tinh thể này kích thích
gây viêm và đau, là triệu chứng của đợt bùng phát Gout cấp. Các tinh thể
Acid Uric còn có thể kết dính lại với nhau dưới da và tạo thành những u nhỏ
gọi là tophi. Khi các tophi này hình thành ở thận và đường tiết niệu, chúng
trở thành sỏi.
Thuốc Colchicine
Colchicine là thuốc trị Gout cổ điển nhưng không phải là thuốc được chọn
lựa để điều trị Gout cấp. Thuốc hiệu quả nhất trong vòng 12-24 giờ đầu tiên
của cơn Gout cấp, nhưng sau đó tác dụng giảm dần theo tình trạng viêm kéo
dài. Ngoài ra, khi được dùng để điều trị cơn Gout cấp, colchicine gây những

phản ứng phụ trên đường tiêu hóa, đặc biệt là nôn và tiêu chảy, ở 80% bệnh
nhân. Bệnh nhân có thể phòng tránh một đợt Gout cấp bằng cách uống một
viên colchicine duy nhất khi xuất hiện triệu chứng đau đầu tiên.
Colchicine không được dùng khi độ lọc cầu thận (GFR) dưới 10 ml/phút, và
nên giảm liều xuống ít nhất một nửa khi GFR thấp hơn 50
ml/phút.Colchicine cũng nên tránh dùng ở bệnh nhân rối loạn chức năng
gan, tắc mật và tiêu chảy nhiều. Đáp ứng lâm sàng khi dùng colchicine
không phải là đặc hiệu cho Gout và còn có thể gặp ở bệnh nhân giả Gout,
bệnh lý khớp sarcoid, viêm khớp vảy nến và viêm gân vôi hóa.
Colchicine còn dùng tiêm tĩnh mạch. Tuy đường dùng này có thể ngăn chặn
được một đợt Gout cấp, nhưng chỉ nên sử dụng trong những tình huống thật
cần thiết do độc tính của thuốc. Ở một số nước không cho phép dùng tiêm
tĩnh mạch nữa vì tỷ lệ tử vong có thể lên đến 2%. Cần phải sử dụng
colchicine tiêm tĩnh mạch rất thận trọng ở bệnh nhân suy gan, suy thận. Nếu
thuốc thoát khỏi thành mạch, nó có thể gây hoại tử mô. Trong mạch máu, nó
có thể gây viêm tắc tĩnh mạch.
Mất bạch cầu hạt là biến chứng quan trọng nhất khi dùng colchicine tĩnh
mạch. Cần đếm bạch cầu hạt trước khi tiêm truyền.
Các biến chứng khác bao gồm đông máu nội mạc rải rác (DIC), suy thận,
độc tế bào gan, co giật và sốc.
Điều trị phòng ngừa đợt gout cấp
Khi sử dụng dự phòng bằng colchicine có thể làm giảm đợt cấp xuống 85%.
Liều dự phòng colchicine tiêu chuẩn là 0,6mg ngày 2 lần. Khi suy thận cần
giảm liều hoặc dùng cách nhật.
Nếu so sánh với 80% bệnh nhân có nguy cơ tác dụng phụ trên đường tiêu
hóa khi dùng colchicin cho đợt gout cấp, thì liều lượng colchicine dự phòng
chỉ gây tác dụng phụ trên 4% bệnh nhân mà thôi.
Sử dụng colchicine kéo dài có thể dẫn đến yếu cơ kết hợp với tăng creatine
kinase do thuốc gây bệnh lý thần kinh cơ, đặc biệt ở những bệnh nhân suy
thận.

Nếu bệnh nhân không dùng được colchicine, có thể thay thế bằng NSAID để
dự phòng, ví dụ indomethacin, 25mg ngày 2 lần.
Dự phòng bằng colchicine có thể bắt đầu ngay ở đợt cấp của Gout.
Giảm lượng acid uric
Mục tiêu điều trị là giữ mức acid uric ở khoảng 5-6 mg/dL
Trong nhiều trường hợp, các bệnh nhân bị đợt Gout cấp lần đầu cần phải
được điều trị bằng các thuốc hạ Uric Acid, do nguy cơ tái phát những đợt
cấp về sau và do nguy cơ hình thành những tophi phá hủy ở xương và bao
hoạt dịch, ngay cả khi không có những đợt viêm cấp.
Trong tất cả các trường hợp, nguy cơ và lợi ích cần được cân nhắc dựa trên
từng bệnh nhân. Ví dụ, ở một bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm và
suy thận, nguy cơ khi dùng thuốc để hạ Acid Uric có thể cao hơn lợi ích mà
nó đem lại. Nguy cơ xảy ra đợt Gout cấp thứ 2 sau đợt đầu tiên là 62% sau 1
năm, 78% sau 2 năm, và 93% sau 10 năm.
Điều trị bằng colchicine đơn độc có thể phòng ngừa những đợt Gout cấp
nhưng không ngăn cản được việc tích lũy Acid Uric trong các khớp có thể
dẫn đến việc phá hủy khớp sau này. Mặc dù việc sử dụng các chất làm hạ
Acid Uric là quan trọng, không nên bắt đầu dùng chúng ngay trong đợt Gout
cấp vì có thể làm cho đợt cấp nặng hơn và kéo dài lâu hơn. Chỉ nên dùng
chúng vài tuần sau khi đợt cấp đã lui và dưới sự bảo vệ của colchicine để đề
phòng tái phát một đợt cấp mới.
Nếu xảy ra một đợt Gout cấp khi bắt đầu dùng một loại thuốc hạ Acid Uric,
không nên ngưng thuốc này lại vì điều này sẽ khiến cho lượng uric acid càng
tăng nhiều hơn và làm đợt Gout nặng và kéo dài hơn.
Các thuốc nhóm khác
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS)
NSAIDS là thuốc được dùng ở các bệnh nhân không có những bệnh khác đi
kèm. Indomethacin là chọn lựa kinh điển nhưng tránh dùng cho bệnh nhân
lớn tuổi, vì thường gây những tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương.
Tuy nhiên, có thể dùng hầu hết các loại NSAIDS. Nên chọn loại thuốc có tác

dụng nhanh, nhưng không nên dùng aspirin vì nó làm thay đổi lượng acid
uric, kéo dài và làm tăng cường độ đợt gout cấp. Các thuốc ức chế
Cyclooxygenase-2 (COX-2) cũng đem lại kết quả điều trị tốt. Khởi đầu với
liều cao trong 2-3 ngày rồi giảm liều dần xuống trong vòng 2 tuần. Bệnh
nhân phải hết đau ít nhất 2 ngày trước khi ngưng NSAIDS.
Chú ý: Tránh dùng NSAIDS trên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng
hoặc xuất huyết tiêu hoá, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân rối loạn chức năng
gan, bệnh nhân đang dùng coumarin (có thể thay thế bằng thuốc ức chế
COX-2), và những bệnh nhân nặng ở khoa săn sóc đặc biệt có nguy cơ viêm
dạ dày do stress.
Corticoids
Có thể sử dụng cho những bệnh nhân không dùng được NSAIDS hoặc
colchicine. Một số chuyên gia khớp học khuyên dùng corticoids thay vì
NSAIDS trong điều trị Gout cấp. Corticoids có thể dùng đường uống, tiêm
tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp, hoặc dùng gián tiếp qua trung gian
hormon adrenocorticotropic (ACTH). Dùng corticoids tiêm không mang lại
ưu điểm nào hơn trừ trường hợp bệnh nhân không thể dùng được thuốc
uống.
Tiêm corticoids nội khớp đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân chỉ đau ở một khớp
để tránh tác dụng toàn thân của corticoids uống. Cần đảm bảo là không có
tình trạng nhiễm trùng khớp trước khi tiêm nội khớp.
Có thể dùng ACTH liều 40 IU tiêm bắp để thúc đẩy sự sản xuất corticoid
bằng chính tuyến thượng thận của bệnh nhân. Dùng thuốc này không cần
giảm liều từ từ như đối với prednisone.
Probenecid
Một số nhà khớp học chọn dùng probenecid vì ít gây tác dụng phụ hơn
allopurinol. Probenecid có thể dùng ở đa số đàn ông bị Gout, tuổi trung niên,
khoẻ mạnh. Chỉ định dùng allopurinol thay vì probenecid khi có suy thận
(GFR <50>
Probenecid có thể tương tác với một số thuốc khác.

Bệnh nhân dùng probenecid cần uống 2 lít nước mỗi ngày khi bắt đầu điều
trị để bảo đảm đủ nước tiểu tránh nguy cơ sỏi thận.
Sulfinpyrazone
Sulfinpyrazone là một chất làm tăng bài tiết Acid Uric qua nước tiểu có tác
dụng kháng tiểu cầu nhưng ít dùng vì nguy cơ ức chế tủy xương.
Allopurinol
Allopurinol ngăn chặn xanthine oxidase và làm giảm sản xuất Acid Uric. Do
đó, nên được dùng ở các bệnh nhân sản xuất quá nhiều Acid Uric và bệnh
nhân có nguy cơ hội chứng phân giải khối u (tumor lysis syndrome) để đề
phòng ngộ độc thận trong khi đang điều trị ung thư. Đây là thuốc hiệu quả
nhất để làm giảm lượng Acid Uric trong huyết thanh. Tuy nhiên, rượu có thể
làm giảm hiệu quả của allopurinol.
Khoảng 3-10% bệnh nhân dùng allopurinol bị khó tiêu, nhức đầu, tiêu chảy
hoặc nổi sẩn, mẩn ngứa. Hiếm gặp hơn là trường hợp phản ứng quá mẫn với
allopurinol với tỉ lệ tử vong khoảng 20-30%. Các biểu hiện của phản ứng
quá mẫn là sốt, hoại tử biểu bì nhiễm độc, suy tủy, tăng eosinophil, phản ứng
bạch cầu, suy thận, suy gan, và viêm mạch máu. Corticoids thường được
dùng trong trường hợp phản ứng quá mẫn. Phản ứng quá mẫn với
allopurinol thường gặp ở bệnh nhân suy thận, bệnh nhân dùng lợi tiểu, và
bệnh nhân khởi đầu bằng viên allopurinol hàm lượng 300 mg. Allopurinol
cần được ngưng khi bệnh nhân nổi sẩn ngứa.
Trong đa số trường hợp nên bắt đầu bằng liều 100mg mỗi ngày và điều
chỉnh liều mỗi tháng tùy theo mức Acid Uric cho đến khi đạt mục tiêu 5-6
mg/dl.
Lưu ý vấn đề tương tác thuốc. Ví dụ, allopurinol kéo dài thời gian bán hủy
của azathioprine và 6-mercaptopurine, làm tăng độc tính của của
cyclophosphamide. Dùng chung với ampicillin tăng nguy cơ sẩn ngứa. Một
khi mục tiêu Acid Uric đã đạt và giữ được ổn định trong 6 tháng, ngưng
colchicine dự phòng đợt cấp.
Nên tránh dùng các thuốc làm tăng Acid Uric ở bệnh nhân bị Gout. Tránh

dùng lợi tiểu thiazide cho bệnh nhân Gout có tăng huyết áp. Tuy nhiên khi
thuốc thực sự cần thiết, vẫn có thể dùng nếu điều chỉnh lại liều lượng
allopurinol hoặc probenecid. Allopurinol có thể được dùng phối hợp với
probenecid. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng allopurinol tăng thời gian bán hủy của
probenecid và ngược lại, probenecid lại tăng đào thải allopurinol.
Những chọn lựa điều trị khác bao gồm:
Urate-oxidase không tái tổ hợp (uricase) được dùng ở châu Âu để đề phòng
tăng Acid Uric máu nghiêm trọng do hoá trị ung thư, và cho bệnh nhân
kháng với các điều trị gout thông thường. Gần đây Cơ quan Quản lý Thực
phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê chuẩn aspergillus flavus uricase
để dự phòng hội chứng ly giải khối u. Tuy nhiên, thuốc này có tính tạo miễn
dịch rất cao và có thể gây sốc phản vệ. Bệnh nhân mẫn cảm với allopurinol
thường dung nạp oxypurinol, là một chất chuyển hoá của allopurinol.
Benzbromarone là một tác nhân tăng Uric-niệu hiệu quả. Tuy nhiên, nó có
thể gây nhiễm độc gan cấp.
Febuxostat, chất ức chế xanthine oxidase không purine chuyên biệt, là một
thay thế có tiềm năng cho allopurinol để điều trị Gout. Dùng đường uống và
được chuyển hoá chủ yếu ở gan. Ngược lại, allopurinol và những chất
chuyển hoá của nó lại được bài tiết chủ yếu qua thận. Do đó, có thể dùng
febuxostat cho những bệnh nhân suy thận mà không cần phải điều chỉnh
liều. Hiệu quả và tác dụng phụ của febuxostat tương tự allopurinol.
Chất ức chế thụ thể angiotensin losartan và chất hạ triglyceride-máu
fenofibrate vi hạt có tác dụng Uric-niệu vừa phải. Do đó có thể dùng cho
sbệnh nhân Gout có tăng huyết áp và tăng triglyceride máu.
Vitamin C, với tác dụng Uric-niệu, có thể làm giảm nồng độ Acid Uric trong
huyết thanh.