Đánh Giá Hiệu Quả Giảm Đau Trong Chuyển Dạ Sinh Thường Bằng Hỗn Hợp Levobupivacain - Fentanyl Ở Khoang Ngoài Màng Cứng Do Sản Phụ Kiểm Soát (Full Text).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI XUÂN HẢI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG
CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG BẰNG HỖN HỢP
LEVOBUPIVACAIN - FENTANYL Ở KHOANG NGỒI
MÀNG CỨNG DO SẢN PHỤ KIỂM SỐT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: CK 62 72 33 01

HUẾ - 2018


ĐẶT VẤN ĐỀ
Quá trình chuyến dạ là một quá trình sinh lý tự nhiên của con người. Sinh con
là thiên chức của người phụ nữ nhằm duy tri nòi giống. Tuy nhiên, quá trình , chuyển
dạ lại gây ra đau đớn nhiều cho người phụ nữ. Tục ngữ Việt Nam có câu . “đau đẻ ngứa ghẻ - hờn ghen” để nói lên mức độ đau killing khiếp trong quá trình chuyến dạ.
Con đau cịn có thê làm cho cuộc chuyến dạ trở nên khó khăn và phức tạp hon, nhất
là trong những trường hợp sản phụ có tâm lý không tốt, ngưỡng chịu đau kém [2],
[4]. Khi cơn đau được khổng chế, sản phụ có thể chuyển dạ dễ dàng hơn de sinh qua
đường tự nhiên bình thường [58].
Hiện nay, có nhiều phương pháp để giảm đau trong chuyển dạ, từ các phương

pháp không dùng thuốc như liệu pháp tâm lý, thôi miên, châm cứu... đến các phương
pháp dùng thuốc như gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây mê tĩnh mạch
[65], [70], [75], [79]... Môi phưong pháp đêu có những ưu khuyết điểm riêng, trong
đó phương pháp gây tê ngoài màng cứng được đánh giá là có nhiều ưu điểm hon cả
[49], [51]. Truyền thuốc tê liên tục vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong
chuyển dạ đã trở nên phổ biến bởi vì un điểm mang lại giảm đau liên tục [80], Giảm
đau ngoài màng cứng sản phụ tự kiểm sốt được Gambling mơ tả lần đầu tiên vào
năm 1988 và ngày càng được áp dụng phổ biến [53], Bởi vì đau thay đổi trong quá
trình chuyển dạ, cho phép sản phụ tự kiểm sốt đau trong chun dạ, nó hạn chế vấn
đề q liều hay liều thuốc tê khơng đủ trong q trình chuyển dạ so với phương pháp
truyền thuốc tê liên tục [53].
Gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain phối họp với fentanyl để giảm đau
trong chuyển dạ đang được áp dụng rất rộng rãi với nhiều ưu điểm của nó [2], [3],
Tuy nhiên, nó vẫn cịn nhũng tác dụng khơng mong muốn như ức chế vận động làm
sản phụ khó đi lại, ức chế thần kinh giao cảm làm giãn mạch, tụt huyết áp, gây độc
với thần kinh, tim mạch. Tevobupivacain là một thuốc tê mới thuộc họ amino amid,
là một đồng phân s của bupivacain, thuốc có dượcđộng học giống bupivacain nhưng
ít gây độc tính trên tim mạch và thần kinh hơn [66], [73], [85], [86]. Ở Việt Nam, ít
có nghiên cứu so sánh giữa phương nháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong


chuyển dạ do sản phụ tự kiểm soát so với truyền liên tục, vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá mức độ giảm đau trong chuyến dạ sinh thường bằng hỗn hợp
levobupivacain - fentanyl ở khoang ngoài màng cúng do sản phụ tự kiểm soát so với
truyền liên tục tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của hai phương pháp trên.


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ VÀ SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.1.1 Sinh lý chuyển dạ
1.1.1.1 Định nghĩa và một số khái niệm
Chuyển dạ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa
ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [9].
Sinh thường là cuộc chuyển dạ sinh diễn ra bình thường theo sinh lý.
Sinh khó là cuộc chuyển dạ sinh diễn ra khơng theo sinh lý bình thường ở các
giai đoạn của cuộc chuyển dạ và các thành phần tham gia vào quá trình sổ thai như
khung chậu, thai nhi, cơn co tử cung, rau thai, ối, khả năng rặn đẻ... mà cần có sự can
thiệp của người thầy thuốc.
Sinh đủ tháng là cuộc chuyển dạ sinh diễn ra từ tuần 38 (259 ngày) đến cuối
tuần 42 (293 ngày), trung bình 40 tuần (280 ngày).
Sinh non tháng khi cuộc chuyến dạ diễn ra ở tuổi thai từ tuần 22 đến tuần 37.
Sinh già tháng khi cuộc chuyển dạ diễn ra ở tuổi thai trên 42 tuần [9],
1.1.1.2 Các giai đoạn của chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: Là giai đoạn tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung
(CTC) mở hết (10 cm), giai đoạn này xóa mở cổ tử cung. Đây là giai đoạn dài nhất
của cuộc chuyến dạ, thời gian cho phép 16 giờ và được chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) được tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm. Lúc này con co tử cung thường nhẹ và thưa, vì vậy
sản phụ thường có biểu hiện đau nhẹ hoặc đau vừa.
+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, được tính từ khi CTC mở 3 cm đến khi
CTC mở 10 cm (mở hết). Lúc này cơn co tử cung mạnh và dày nên sản phụ có biểu
hiện đau mạnh đến đau dữ dội, cần can thiệp giảm đau trong giai đoạn này.
- Giai đoạn II: Giai đoạn số thai được tính từ khi CTC mở hết đến khi thai số ra
ngoài qua dường âm đạo. Giai đoạn này thường ngắn, thời gian cho phép là 1 giờ.
Neu quá thời gian này till cần phải can thiệp của người thầy thuốc vì chuyển dạkéo

dài nguy cơ thai bị suy. Giai đoạn này sản phụ đau rất nhiều đến đau dữ dội.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi thai sổ đen khi rau sổ hoàn
toàn. Giai đoạn này thường ngắn dưới 30 phút và thường có biểu hiện đau ít hoặc
không đau [9],
1.1.1.3 Triệu chứng của chuyển dạ
Cơn co tử cung: Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ. Rối loạn cơn
co tử cung có the làm cho cuộc chuyến dạ kéo dài hoặc có thê gây ra các tai biển cho
mẹ hoặc thai nhi. Nếu khơng có cơn co tử cung thì cuộc chuyển dạ sẽ không xảy ra
[9].
- Một số khái niệm và đặc điểm trong chuyển dạ
+ Tần số cơn co tủ' cung là số cơn co tử cung trong 10 phút.
+ Cường độ cơn co tử cung là số đo tại thời điếm áp lực tử cung cao nhất
của mỗi cơn co.
+ Trương lực cơ tử cung cơ bản là trương lực cơ tử cung ngồi cơn co tử
cung. Bình thường trương lực cơ bản từ 8 - 12 mmHg, tùy theo giai đoạn của chuyển
dạ, có thể lên đến 20 mmHg.
+ Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng mmHg. Áp lực cơn co khi mới
chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg, áp lực cơn co tăng dần, đến cuối giai đoạn I áp lực
thường là 60 - 70 mmHg, trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đen 90 - 100 mmHg,
+ Tần sổ cơn co tăng dần lên trong quá trình chuyên dạ, khi mới chuyển dạ
khoảng 10-15 phút mới có một cơn co, sau đó khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại,
đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm) thì cứ khoảng 2-3 phút có một cơn co(tần số 4- 5).
+ Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào sản phụ. Sản phụbắt đầu
cảm thấy đau khi áp lực cơn co tử cung 25 - 30 mmHg, cơn đau xuất hiện sau cơn co
tử cung và mất đi trước cơn co tử cung, cơn co càng mạnh, đau và đau tăng lên khi
sản phụ lo lắng, sợ sệt.
+ Trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ sinh, con co tử cung phối hợp vói
+ Phương pháp nghiên cứu con co tử cung bằng monitoring sản khoa: Phương
pháp này đánh giá chính xác cường độ (áp lực), tần số con co tử cung và nhịp tim

thai.


+ Sự xóa mở cố tử cung khác nhau ở sản phụ sinh con so và sản phụ sinh con
rạ, tốc độ mở cổ tử cung trung bình ở sản phụ sinh con so là 1 cm/giờ trong khi ở con
rạ khoảng 5-7 cm/giờ.
+ Tim thai thay đổi trong cơn co tử cung, tim thai hơi nhanh lên khi tửcung
mới co bóp, sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung tim thai dần
dần trở lại bình thường.
+ Thời gian chuyển dạ ở người con so thường 16-20 giờ, ở người con rạ
thường ngăn hon, trung bình 8-12 giờ. Cuộc chuyến dạ trên 24 giờ là cuộc chuyển dạ
kéo dài, dễ gây suy thai, mẹ mệt mỏi sức rặn yếu (nguy cơ đờ tử cung, chảy máu sau
sinh và nhiễm khuẩn hậu sản cao), dễ có can thiệp phẫu thuật [9].
1.1.2 Sinh lý đau trong quá trình chuyển dạ
1.1.2.1 Sinh lý đau tổng quát
*

Định

nghĩa

đau.

Theo

Hiệp

hội

nghiên

cúu

đau

quốc

tế

(InternationalAssociation for the Study of Pain - IASP) định nghĩa: “Đau là một cảm
giác và cảm xúc khó chịu gây ra do các thương tổn hiện có ở mơ hay tiềm tàng hoặc
được mô tả lại” [6], [33].
* Ngưởng đau: Là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác
đau. Được đo bằng nhiều cách nhưng cách thông dụng nhất là dùng kim châm vào da
với áp lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da. Ngưỡng đau
không giống nhau giữa các cá thể [33].
* Các loại bộ phận nhận cảm giác đau: Gồm các thụ cảm thể nhận kích thích
cơ học, hóa học, nhiệt và áp lực. Các bộ phận nhận cảm này thường nhạy cảm trên
một loại tác nhân kích thích [33].
* Các bước dân truyền cảm giác đau
- Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:
+ Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aα , A β , Aσ có bọc myelin.
- Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1 - 3 đốt sống tủy và tận cùng
ở chất xám tại synap với dây thần kinh thứ hai tại sừng sau tủy sống.
- Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: Bó gai thị, bó gai lớn, các bó gai - cổ đồi thị.


- Nhận cảm ở vỏ não: vỏ não có vai trị đánh giá đau về mặt chất, vì có nhiều
synap lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu tiên trong đau
mạn tính [33].

* Đáp ứng của cơ thê với cảm giác đau
Bao gồm phản ứng vận động, phản ứng tâm lý và hệ thống giảm đau trong não
và tủy sống. Trong đó, phản ứng tâm lý liên quan đến cảm giác đaunhư cảm giác lo
lắng, đau khổ, kêu la, chán nản... những phản ứng này rất - khác nhau giữa các cá thể.
Hệ thống giảm đau có thể ngăn chặn sự dẫn truyền tín hiệu đau từ ngoại vi đến tủy
sống [33].
Chẩn đoán đau: Đau là một phạm trù thuộc chủ quan của người bệnh nên việc
chẩn đoán, lượng giá đau rất phức tạp và khó thống nhất. Tuy nhiên, trên lâm sàng
thường sử dụng thang điểm đau dạng nhìn (VAS - Visual Analogue Scale) và dạng số
để đánh giá [6].
1.1.2.2 Một số đặc điểm đau trong chuyển dạ
* Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ
- Trong giai đoạn I chuyến dạ do sự giãn nở cố tử cung làm căng cơ trơn và
giãn ra kèm theo sự co thắt gây đau như đau có nguồn gốc ở các tạng. Có sự tương
quan giữa cường độ đau và độ giãn nở cổ tử cung, cổ tử cung và đoạn dưới có rất
nhiều sợi thần kinh giao cảm nhưng rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị giãn ra khi
chuyển dạ sinh bình thường. Khi tử cung bị căng và co thắt, tạo áp lực tác động lên
các thụ cảm dau nằm ở giữa các sợi cơ tử cung gây đau. Khoanh tủy chi phối cảm
giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là TI 0 đến LI [28],
- Trong giai đoạn II của chuyến dạ: Đau là do sự căng giãn của tồn khung
chậu. Ngồi ra, đau cịn do co kéo hệ thống dây chằng trên phúc mạc, niệu đạo, bàng
quang và trực tràng. Cảm giác đau còn thay đổi theo tốc độ giãn nở cơ tử cung, ngơi
thai, kích thước của thai, cường độ và thời gian các cơn co tử cung, các yếu tố tâm lý,
cảm xúc, tinh thần lo lắng, stress, mệt mỏi, mất ngủ... Khoanh tủy chi phối cảm giác
đau trong giai đoạn này cịn có các đốt sổng tủy cùng S2 - S4 [58].
* Phân bô thán kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ
- Ở giai đoạn I của chuyển dạ các sợi thần kinh chi phối cảm giác đau lên


tủy sống tương ứng ở T10 -L1. Ở giai đoạn II tương ứng ở S2 -S4.

- Vùng TSM nông do thần kính sinh dục - đùi (L1, L2), các dây thần kinh cùng
- cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối (28), (85).
* Hậu quả của đau trong chuyển dạ
- Với người mẹ:
+ Đau làm tăng thơng khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp và tăng thể tích khí
lưu thơng. Trong giai đoạn hết đau, tử cung giãn, thơng khí phế nang giảm tương đối
kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ dẫn đến thiểu oxy máu thai nhi và nhịp tim thai
nhi chậm. Iloạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu. Huyết
áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong khi tử cung co bóp.
Vì vậy, các sản phụ có bệnh lý tim mạch thường rất nguy hiểm, dễ gây suy tim [2],
+ Đau và tăng hoạt động giao cảm cũng làm ảnh hưởng đến vận động của hệ
tiêu hóa và tiết niệu, dễ dẫn đến nguy cơ nơn, trào ngược. Ngồi ra, cịn giải phóng
nhiều nội tiết tố như: catecholamin, cortisol và ACTH [58],
- Với thai nhi: Khiđau do tử cung co bóp làm giảm tạm thời dịng máugiữa các
nhung mao dễ dẫn đến thiếu oxy ở thai nhi. Ngồi ra, dịng máu rốncòn giảm do nồng
độ noradrenalin và cortisol trong huyết tương của mẹ tăng.
Tuy nhiên, ở điêu kiện bình thường thai nhi thích nghi với diềư kiện này bởi
các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như
tăng tân sô tim và tăng tích lũy oxy trong tuần hồn thai nhi và trong các khoảng liên
nhung mao (9).
1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG
1.1.1 Cột sống
- Cột sống của người có 33 đốt sổng gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (TI TI2), 5 đốt sống thắt lung (Ll - L5), 5 đốt sống cùng (SI - S5) và 4 đốt sống cụt. Khi
phụ nữ mang thai, đặc biệt là các tháng cuối của thai kỳ, cột sống bị cong ưỡn ra phía
trước, điểm cong ưỡn ra phía trước nhiều nhất lạilà L4. Vì vậy, với sản phụ nằm ngửa
thì điểm cao nhất của cột sống là L4, cần lưu ý với gây tê NMC hoặc tê tủy sống với
thuốc tê tỷ trọng cao [ 1], [31],

1.2.3. Màng cứng và khoang ngoài màng cứng
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sổng xương cùng, nằm ngoài khoang
dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
Hệ thống dây chằng của cột sống
Bao gồm:
Dây chằng sau gai.
Dây chằng liên gai.
Dây chằng vàng: tạo bởi sợi xơ màu vàng dai kết nối các bờ của các đốt với nhau
nằm ngay trước gai sau, nó dày nhất (3-3,5 mm) ở các khe của gai, nó dày nhất (33,5mm) ở các khe của gai sau. Đây là cột mốc quan trọng nhất và cuối cùng của kỹ
thuật gây te NMC (1), (31).
- Khoang NMC là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là
dây chằng vàng, trong khoang có chứa các rễ thần kinh, động mạch đốt sống và các
đám rối tĩnh mạch Batson, mô liên kết, mỡ và hệ thống bạch huyết. Thể tích NMC ước tính khoảng 100 - 150 ml, ở người Việt Nam khoảng 120 ml và cứ khoảng
1,5 ml thuốc tê lan được 1 đốt sống. Khoang NMC có áp suất âm J nen khi màng
cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đau
đầu [31], [85]
1.2.4 Tủy sống
Là phần thần kinh trung ương trong ống tủy, chạy liên tục từ não qua lỗ chẩm
đến các đốt sống. [31].
1.2.5Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Khi gây tê NMC cần nắm vững mức chi phối vận động và cảm giác của thần
kinh đến các tạng và vùng da của cơ thể đe đảm bảo vơ cảm hiệu quả và an tồn.
Thơng thường, điểm chọc kim gây tê khác với khoanh tủy cần được vô cảm, do đó
cần phải phối hợp với thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc và tốc độ
tiêm thuốc mới đảm bảo hiệu quả vô cảm.
- Dưới đây là một số mốc cơ bản:
- Cơ hoành do nhánh từ đốt sống cô 4.
- Hõm ức do các nhánh từ T6.

- Rốn TI0.
- Nếp bẹn T12.
- Hai chi dưới do nhánh thắt lưng.
- Vùng tiếu khung và mặt sau đùi do nhánh cùng cụt.
- Đặc biệt, cảm giác và vận động các tạng còn do thần kinh tự động chi phối
như: tim do T4-5, thận do T5-6, bộ phận sinh dục nữ do T10, cổ và thân tử cung do
TI 1-12 và LI. Đơi khi tử cung cịn nhận một số nhánh dây thần kinh từ buồng trúng
nên mặc dù gây tê NMC tốt nhung khơng hết đau hồn tồn [31].
1.3 PHÂN BỐ VÀ TÁC DỤNG CỦA THUỐC TÊ VÀO KHOANG
NGOÀI MÀNG CỨNG
1.3.1 Cơ chế tác dụng của gây tê ngồi màng cứng
- Khi thuốc tiêm vào khoang NMC thì sẽ lan lên trên hoặc xuống dưới 3-4 đốt
sống làm phong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối khu vực tương ứng. Thuốc tê
có tác dụng lên các bộ phận:
+ Các dây thân kinh tủy sông hôn họp trong khoang cạnh cột sống.
+ Các hạch rễ thần kinh.
+ Các rễ thần kinh tủy sống.
+ Tủy sống.
- Mỗi khoanh tủy nhận chi phối vận động và cảm giác cho một vùng nhất
định của cơ thể. Đó là cơ sở để chọn vị trí gây tê NMC. Ngồi ra, dựa vào đó ỉ ỌỀỊ ,
có thể đánh giá mức độ tê và tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng
quá mức của thuốc tê.
- Mặt khác, mức độ tác dụng của thuôc tê lên các rê tủy sơng cịn phụ thuộc
vào câu tạo rê tủy được bao bọc myelin hay khơng, kích thước to hay nhỏ. Các sợi
nhỏ và các sợi khơng có myelin dê chịu tác dụng của thuốc têhơn. Sợi B giao cảm bị
ức chê đâu tiên, sau đó lân lượt đến sợi c, Ay (dẫn truyền cảm giác đau, cảm giác
nhiệt, cảm giác sờ), rồi đến sợi A β (dẫn truyền cảm giác bản the) cuối cùng là sợi Aa
(dẫn truyền vận động) [31].
1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc tê trong khoang ngoài

màng cứng


- Kỹ thuật tiêm
+ Vị trí tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế.
+ Tốc độ tiêm cũng liên quan.
- Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không ảnh hưởng đến sựphân bố
thuốc trong khoang NMC nhưng một số tác giả vẫn khuyên nên chọntư thế thuận lợi
cho thuốc tê hướng vào vùng định can thiệp.
- Yếu tố thuốc tê
+ Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ức chế
Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang, ở người Việt Nam, cứ 1,5 ml thuốc ỉ$'tề có thể
lan tỏa được một đốt sống.
+ Nồng độ thuốc tê quyết định mức độ ức chế thần kinh. Chỉ có nồng độ thuốc
tê đủ cao mới ức chế hồn tồn thần kinh.
+ Sự kiềm hóa dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ dạng không ion hóa của
thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin) làm chậm quá trình
hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và kéo dài thời gian tê
- Yếu tố bệnh nhân
+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi, cao nhất
1,6 ml/phân đốt, sau đó giảm dần đến tuổi 80 (thấp nhất 0,8 ml/phân đốt). Vì vậy, cần
phải giảm liều ở người cao tuổi.
+ Chiều cao: chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của thuốc tê, tuy
nhiên cần tăng thể tích thuốc tê ở người cao lớn, thường tăng 1ml cho một đốt sống
đối với 5cm chiều cao vượt quá 150cm (31).
1.3.3 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng lên một số cơ quan
- Huyết động: khi gây tê NMC thuốc tê sẽ gây ức chế giao cảm cạnh cột sống,
gây giảm cung lượng tim và hạ huyết áp. Gây tê NMC vùng thắt lưng sẽ ít ảnh hưởng
đến hệ giao cảm hơn. Gây tê NMC bằng các thuốc họ morphin hầu như khơng ảnh

hưởng đến huyết động. Điều này rất có lợi cho sản phụ giảm đau kéo dài [5], [17],
[58].
- Hô hấp: gây tê NMC vùng thắt lưng bằng các thuốc tê hiếm khi gấy ức chế


hơ hấp, chi phối hoạt động của cơ hồnh do các nhánh thần kinh ở mức đốt sống cổ 3
đến đốt sống cổ 5 [2], [7], [17].
1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG
CHUYỂN DẠ
1.4.1. Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng đến chuyển dạ
- Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết catecholamin do ức chế đau khí
của sản phụ dẫn đến tăng lưu lượng máu tử cung, tốt cho thai nhi [58].
- Gây tê NMC sản phụ được giảm đau nên CTC thường mở nhanh hơn do CTC
có rất nhiều thần kinh giao cảm, sự kích thích các sợi giao cảm này làm cothắt CTC
gây đau và chính đau do co thắt CTC lại làm cho CTC càng co thắt. Co thắt CTC gây
kéo dài giai đoạn I của chuyển dạ. Mặt khác, đau dẫn tới tăng tiết adrenalin gây tăng
huyết áp, giảm sản xuất oxytocin làm cơn co tử cung thưa ra,co thắt mạch máu tử
cung làm giảm dòng máu giàu oxy đến các cơ tử cung gây thiếu oxy cho thai nhi [2],
[ 19], [22].
1.4.2 Ảnh hưởng của chuyển dạ đến gây tê ngoài màng cứng
- Phụ nữ khi mang thai thường có khe đơt sơng rọng hơn nên có thể tiến hành
gây tê NMC dỗ hơn. Tuy nhiên, khi có thai, cột sống vùng thắt lưng thườngcong ra
phía trước, kèm theo bụng to nên sản phụ khó cong lưng ra phía sau khi tiên hành gây
tê. Mặt khác, tơ chức mỡ dưới da của sản phụ thường dày nên khó xác định khe đốt
sống hơn. Một điếm cần lưu ý nữa là hệ thống mạch máu trong khoang NMC ở sản
phụ mang thai thường nhiều và sung to nên rất dễ tổn thưong khi chọc kim, dễ chảy
máu và dễ luồn catheter vào mạch máu đặc biệt khi chọc nhiều lần [85],
- Ở ngưòi mang thai khi gây tê NMC cân giảm liều lưọng thuốc tê. Sự co bóp
của tử cung góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng, thông qua trung gian là hệ thống
tĩnh mạch và các lỗ liên đốt để truyền vào khoang NMC, làm cho thuốc tê phân bô

rộng hơn ở khoang NMC. Mặt khác, sự tăng nồng độ progesteron ở sản phụ làm cho
các sọi thần kinh tăng nhạy cảm với thuốc tê [85].
1.5 DƯỢC LÝ HỌC CỦA LEVOBUPIVACAIN VÀ FENTANYL
1.5.1 Dược lý học của levobupivacain
1.5.1.1 Nguồn gốc


Levobupivacain được chiết tách từ bupivacain bỏ đi 1 nhánh dextro, đây chính
là nhánh gây nhiều độc tính lên tim mạch và thần kinh [66].
1.5.1.2 Cơng thức hóa học
Levobupivacain có cơng thức hóa học là (S)-1 -butyl-2-piperydylformo - 2’,6’xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCL. Levobupivacain là
thuốc tê thuộc nhóm amino amide.
1.5.1.3. Tính chất hóa học
Levobupivacain dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8,1 và tỷ lệ gắn
vào protein của huyết tương > 97% (ở nồng độ huyết tương 0,1 - 1,0 Ịig/ml). Dung
dịch muối hydrochlorid của levobupivacain tan trong nước, ở nồng độ 1% có pH từ
4,5 đến 6. Thời gian bán hủy 3,5 giờ.
- Tác dụng mạnh, kéo dài hơn lidocain.
- Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của levobupivacain mạnh gâp 4
lân so với lidocain. Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng có nồng độ là
0,25% và 0,5% [66].
1.5.1.4. Cơ chế tác dụng
- Khi tiêm vào mơ, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua
màng phospholipids của tế bào thần kinh. Do levobupivacain có pKa cao (8,1) nên
lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều. Nhờ tác động của hệ kiềm ở mơthuốc dễ
chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tế bào ìíthần kinh, khi
vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của levobupivacain lại kết hợp với ion H+ để tạo ra
dạng ion. Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh
natri làm mất khử cực màng, (depolarization) hoặc làm tăng khử cực màng
(hyperdepolarization) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần

kinh.
- Do levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với
lidocain, người ta đã do được thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian cư trú "dwell
time" của lidocain chỉ lả 0,15 giây còn của levobupivacain là 1,5 giây. Điều đó làm
cho tác dụng vơ cảm của levobupivacain kéo dài. Ngoài ra, khác với lidocain, do
levobupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không


nhiều; do vậy, khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác
và vận động, đặc biệt ở nồng độ thuốc thấp, levobupivacain ức chế cảm giác nhiều
hơn ức chế vận động, mức ức chếvận động nhiêu nhât ở nông độ levobupivacain
0,75%. Trong khi lidocain ức chê cả thân kinh cảm giác và vận động gần như đồng
đều [66].
- Trình tự ức chế các sợi thần kinh lần lượt như sau:
+ Đau.
+ Nhiệt.
+ Cảm giác bản thể.
+ Cảm giác sờ.
+ Vận động và trương lực cơ vân [66].
1.5.1.6Dược động học
* Hấp thu
Levobupivacain được hấp thu nhanh qua đường tồn thân, có thể hấp thu qua
đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng. Các dang thuốc
và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê thấm (infiltration),
tê đám rối, tê ngoài màng cứng, khoang cùng và tê tủy sống [66].
* Phân bố
Levobupivacain dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh.
* Chuyên hóa và thải trừ
Chuyển hóa của levobupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo ra
các sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid. 71% các sản phẩm

chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phân [66].
1.5.1.6 Dược lực học
Levobupivacain là thuốc tê tác dụng kéo dài
- Trên thần kinh trung ương
+ Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng.
+ Có tính chất chống co giật.
+ Gây giảm đau theo cơ chế trung ương.
+ Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoa mắt,


chóng mặt, ù tai, tê mơi lưỡi, cảm giác kiến bị ở mơi, lạnh ở lưỡi như ngậm kim loại,
đảo nhãn cầu).
+ Khi được dùng vói liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hơn mê.
Trên tuần hồn levobupivacain ít gây độc cho tim mạch hơn nhiều so với
bupivacain
+ Thuốc có tính chất co mạch, làm huyết áp tăng nhẹ.
+ Ít gây ức chể cơ tim nên ít làm giảm co bóp cơ tim.
+ Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền.
+ Khi được dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụt
huyết áp, có thể gây rung thất).
- Trên hơ hấp
+ Thuốc có tác dụng giãn phế quản.
+ Khi được dùng với lieu rat cao có the gây ngừng thở do ức chế trung tâm hô
hấp.
- Trên tử cung
+ Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung.
+ Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn cổ tử cung. Vì vậy khi gây tê NMC
đê giảm đau trong chuyên dạ phải dùng nông độ thâp mới không gây giảm cơn co tử
cung [66].
1.5.2 Dược lý học của fentanyl

Fentanyl là dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương.
1.5.2.1 Dược động học
* Sự hấp thu của thuốc
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch,
tiêm bắp, tiêm dưới da, tuỷ sống, NMC.
* Phân phôi và thải trừ
Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hồn như: não,thận,
tim, phơi, lách và giảm dân ở các khu vực ít tn hồn hon.
Thuốc có thời gian bán đào thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ em khoảng 2
giờ. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm củathuốc do tính rất


tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng
nhanh và ngắn [18].
* Chuyến hoá
Thuốc chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono - oxygenase bằng các
phản úng N - Desalkylation oxydative và phản úng thủy phân để tạo ra các chất
không hoạt động norfentanyl, despropionyl - fentanyl [18].
* Đào thải
Thuốc đào thải qua nước tiêu 90% dưới dạng chuyển hố khơng hoạt đơng và
6% dưới dạng khơng thay đổi, một phần qua mật 118],
1.5.2.2. Dược lực học
* Tác dụng trên thần kỉnh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đasau
3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liêu thâp và duy nhât. Thc có tác dung
giảm đau mạnh hon morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo. Khơng
gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc 'mơ
khác, ở liều cao thuốc có thê gây tinh trạng quên nhung không thường xuyên.
* Tác dụng tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều (75

ptg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên khơng gây
tụt hut áp lúc khỏi mê. Vì thê nó được dùng đê thay thê morphin trong gây mê
phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn tồn kích thích đau khi cưa
xương ức.
- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê.
- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim [18].
* Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức che hô hấp ở liều điều trị do ức che trung tâm, làm giảm tần
số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng
lông ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.


*Các tác dụng khác
- Gây buồn nơn, nơn nhưng ít hơn morphin.
- Co đông tử, giảm áp lực nhãn cầu.
-Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu, táo bón, bí đái, giảm ho [18].
1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN

THẾ

GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
1.6.1 Trên thế giói
Năm 2007, Vallejo MC và cs so sánh phương pháp truyền liên tục vào khoang
NMC (CEI) với phương pháp sản phụ tự kiếm sốt (PCEA) có hoặc khơng có liều
nên đê giảm đau trong chuyên dạ. Kêt quả cho thây: tông liêu thuốc tê ở nhóm PCEA
khơng có liêu nên ít hơn so với nhóm có liêu nên và nhóm CEI mà không ảnh hưởng
tới thời gian chuyển dạ, sự ức chế vận động, điểm đau VAS, kết quả cuộc chuyển dạ,
tình trạng trẻ sơ sinh và sự hài lòng của sản phụ [81].

Năm 2016, Jayalakshmi BK và cs đã nghiên cứu giảm đau trong chuyên dạ
bằng phương pháp gây tê NMC phối họ-p bupivacain - fentanyl do sản phụ tụ' kiểm
soát [59]. Deka A đã nghiên cứu so sánh giảm đau trong chuyển dạ giữa bupivacain
với bupivacain phối hợp fentanyl gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ [50].
Djakovic I nghiên cứu ảnh hưởng của gây tê NMC lên phương thức sinh [51].
Bawdane KD so sánh ropivacain 0,1% - fentanyl với bupivacain 0,1% - fentanyl gây
tê NMC giảm đau trong chuyển dạ [39].
Năm 2017, Booth J và cs đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê
NMC phối hợp neostigmin - bupivacain và fentanyl - bupivacain do sản phụ tự kiểm
soát [40]. Õnder F và cs nghiên cứu giảm đau trong chuyến dạ bằng gây tê NMC có
hoặc khơng có liều nền do sản phụ tự kiểm sốt [69]. Chethanananda TN đã so sánh
hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC vói nồng độ tối thiểu
bupivacain 0,0625% - fentanyl và ropivacain 0,1% - fentanyl [46]...
1.6.2. Tại Việt Nam
Năm 2003, Trần Văn Cường đã nghiên cứu sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl
gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ sinh con so qua đường tự nhiên [8].

•!


Năm 2005, Nguyễn Văn Chinh, Tơ Văn Thình và Nguyễn Văn Chừng đã ffien
cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC với sự phối hợp 1UOC tê và thuốc
giảm đau trung ương [2],
Năm 2009, Trần Thanh Sang và cs đã nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc m đau
bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ trên inh trạng sức khoẻ
của trẻ sơ sinh [29].
Năm 2010, Nguyễn Thị Thanh Huyền đã nghiên cúư so sánh tác dụng giữa
levobupivacain và bupivacain có kết họ-p fentanyl trong gây tê NMC ảm đau trong
chuyển dạ tại Bệnh viện Bạch Mai [10],
Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Bạch Minh Thu đã nghiên cứu tác dụng của

ropivacain 0,1% phổi họp với fentanyl 2 pg/ml gây tê NMC giảm đau trong chuyển
dạ tại Bệnh viện Phụ sân Trung Ương [16].
Cũng năm 2010, Đỗ Văn Lợi và Nguyễn Hoàng Ngọc đã nghiên cứu hiệu quả
giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê NMC tại Bệnh yiện Phụ sản
Trung Ương [21],
Năm 2011, Trần Văn Quang đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau nồng
độ và liều lượng khác nhau tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương [26].
Năm 2011, Trần Thanh Hương và cs đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm
đau của gây tê NMC bằng bupivacain phối họp vói fentanyl lên sản phụ chuyển dạ
sinh thường tại Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 [1 1],
Năm 2011, Nguyễn Văn Chinh, Vũ Thị Nhung và Nguyễn Văn Chừng đã
nghiên cứu gây tê NMC phối hợp bupivacain với fentanyl để giảm đau trong chuyển
dạ [3].
Cũng trong năm 2011, Nguyễn Thị Thanh và Nguyễn Trọng Thắng đã nghiên
cứu hiệu quả và an toàn của giảm đau trong chuyển dạ với gây tê NMC bẵng
bupivacain nồng độ thấp kết hợp fentanyl không dùng liều thử [30],
Năm 2012, Phạm Thiều Trung và Nguyễn Văn Chừng đã nghiên cứu đau trong
chuyển dạ bằng gây tê NMC liên tục tại Bệnh viện Đa khoa
Cũng trong năm 2012, Phùng Quang Thủy và Cao Ngọc Thành Đại học Y
Dược Huế đã nghiên cứu ứng dụng phuơng pháp giảm đau trong chuyển dạ gây tê


NMC và kết luận: Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả trong chuyển dạ sinh, thời
gian chuyển dạ giới hạn bình thường, tác dụng khơng mong muốn xảy ra ít và có thể
kiểm sốt tốt [34]
Năm 2013, Trần Thị Kiệm đã nghiên cứu đánh giá tác dụng của gây tê NMC

/’

bằng levobupivacain kết hợp fentanyl trên chuyển dạ ở sản phụ và thai sinh qua

đường tự nhiên tại Bệnh viện Bạch Mai [ 15].
Cũng trong năm 2014, Trần Thị Mỹ Phượng và cs đã nghiên cứu gây tc
NMC .trong chuyển dạ và nguy cơ bí tiểu cấp sau sinh ngã âm dạo tại Bệnh viện
Hùng Vương [25]. Trân Thị Hoàn Mỹ và cs đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau chuyên
dạ của gây tê NMC bằng bupivacain 0,08% phổi hợp fentanyl tại Bệnh viện Từ Dũ
[23],
Năm 2016, Trân Minh Long và cs dã nghiên cứu đánh giá hiệu quả của gây ,tê
NMC lên cuộc chuyển dạ tại khoa Phụ sản Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa NghệAn đã
kết luận gây tê NMC giảm dau trong chuyển dạ rút ngắn thời gian chuyển dạ giai
đoạn Ib hơn không làm giảm đau [19]
Năm 2017, Đỗ Văn Lợi đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của
phương pháp gây tê ngoài màng cúng bằng bupivacain 0,1% phối hợp fentanyl do và
khơng do bệnh nhân tự kiếm sốt trên 360 sản phụ chia làm 4 nhóm [22].
Cũng trong năm 2017, Đồn Trung Quyền đã nghiên cứu so sánh hiệu quả
giảm đau trong chuyển dạ sinh thường của gây tê ngoài màng cứng bằng ropicacain ở
nồng độ 0,1% và 0,15% phối hợp với fentanyl [27],
Năm 2018, Nguyễn Toàn Thắng, Lê Ngọc Hào và Nguyễn Quốc Anh đã
nghiên cứu hiệu quả giảm đau sớm trong chuyển dạ của phương pháp gây têNMCdo
sản phụ tự kiểm sốt [32].
Năm 2018, Nguyễn Đức Lam và Đồn Trung Quyền đã nghiên cứu tác dụng
trên tuần hồn, hơ hấp và các tác dụng không mong muốn của giảm đau NMC sản I
khoa bằng ropivacain ở hai nồng độ 0,1 % và 0,15% cùng phối hợp fentanyl [17],
Năm 2018, Phạm Hòa Hưng, Cao Thị Anh Đào và Nguyễn Đức Lam đã
nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau trong chuyển dạ sinh thường bằng gây tê NMC
giữa ropivacain 0,1 % và levobupivacain 0,1 % [ 12].


Qua các nghiên cứu trong và ngoài nước ở trên cho thấy phương pháp gây tê
ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ có hiệu quả rất tốt, là phương pháp tối
ưu để giảm đau trong chuyển dạ [49], [51], [59], an toàn cho sản phụ và thai nhi, có

rất ít tác dụng khơng mong muốn [3], [11], [21], Phương pháp này đã áp dụng rộng
rãi trong toàn quốc và trở nên thường quy tại một số bệnh viên, đặc biệt là khu vực
miên Nam và miên Băc. Các bệnh viện khu vực miềnTrung triển khai phương pháp
này chưa nhiêu. Nhiêu nghiên cứu cho thây sử dụng levobupivacain nông độ 0,1%
phôi họp fetanyl 2 pg/ml cho hiệu quả rât tơt [10], [26]. Vì vậy chúng tơi nghiên cứu
và triên khai phương pháp này vó'i ịlevobupivacain 0,1% phơi họp fentanyl 2 pg/ml
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đông Hới nhăm gián tiêp tuyên truyên
phương pháp này cho cộng đồng với mong muốn giúp cho sản phụ giảm đau tốt trong
chuyển dạ và an toàn cho sản phụ và thai nhi.