Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở BHYT Hà nội

Lời nói đầu
Trong cuộc sống con ngời luôn gặp phải nhiều loại rủi ro, một trong những
loại rủi ro thờng nhật mà con ngời gặp phải thờng ngày là ốm đau bệnh tật, từ đó
phát sinh các khoản chi phí khám chữa bệnh. Do đó việc đảm bảo khả năng tài
chính cho việc chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh là rất quan trọng đối với
tất cả mọi ngời trong xã hội. Quá trình chuyển đổi kinh tế từ nền kinh tế kế hoạch
hoá tập trung sang nền kinh tế thị trờng thì các khoản chi phí khám chữa bệnh của
ngời bệnh cũng không còn đợc bao cấp miễn phí nh trớc đây nữa.
Mặt khác khi thực hiện đờng lối đổi mới về kinh tế xã hội, khả năng bao cấp
của Nhà nớc trong việc thực hiện khám chữa bệnh không còn phù hợp nữa. Do
vậy, BHYT ra đời theo Nghị định 229/HĐBT ngày 15/08/1992 chính là phơng
thức trợ giúp hữu hiệu nhất đối với ngời không may gặp phải rủi ro ồm đau bệnh
tật với điều kiện có tham gia BHYT.
Với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và của cả cộng đồng
xã hội để từ đó hình thành nên nguồn quỹ phục vụ cho công tác khám chữa bệnh.
Từ điều này cho thấy, nguồn thu BHYT để hình thành nên quỹ là rất quan trọng
nó quyết định đến chất lợng công tác khám chữa bệnh và quan trọng hơn nữa nó
còn quyết định đến sự thành bại của chính sách này. Do vậy trong quá trình thực
tập ở Phòng Khai Thác - BHYT Hà nội, với tinh thần muốn hiểu sâu hơn về nguồn
thu cũng nh công tác huy động nguồn thu ở tại cơ quan trên địa bàn thành phố tôi
đã chọn đề tài: Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp
nhằm tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà nội.
Kết cấu của chuyên đề gồm các phần sau:
Lời nói đầu.
Phần I : Khái quát chung về BHYT.
Phần II : Thực trạng của việc huy động nguồn thu ở BHYT Hà nội.
1
Phần III : Một số vấn đề tồn tại và những biện pháp nhằm tăng cờng nguồn
thu cho BHYT Hà nội.
Kết luận.
Do hạn chế về mặt thời gian và trình độ, kinh nghiệm bản thân, chắc chắn

chuyên đề này sẽ còn nhiều thiếu sót. Tôi rất mong nhận đợc sự góp ý của các
thầy cô, quý cơ quan và các bạn sinh viên để có thể hoàn thiện thêm kiến thức của
mình. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy giáo TS. Mạc Văn Tiến và các anh chị ở
Phòng Khai Thác - Bảo hiểm y tế Hà nội đã tân tình hớng dẫn tôi hoàn thành
chuyên đề này.
2
Phần I: Khái quát chung về BHYT
I. Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT.
1. Sự cần thiết khách quan của BHYT.
Con ngời trong cuộc sống, cũng nh trong quá trình lao động luôn phải chịu
ảnh hởng và chịu sự tác động của môi trờng xung quanh. Sự tác động này bao
gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể. Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại
hoá, loài ngời lại chịu ảnh hởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền
sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trờng sinh thái do chất thải từ các khu công
nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý
thức của con ngời, không chịu bất cứ một ảnh hởng hay tác động nào khác, mà ở
nhiều nơi, nhiều ngời đã phải làm việc ở những môi trờng nguy hiểm, độc hại.
Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con ngời, nên ốm đau
bệnh tật là khó ai tránh khỏi.
Đặc biệt ở nớc ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hởng
lớn đến sức khoẻ của nhân dân. Chính vì vậy mà nhu cầu đợc chăm sóc sức khoẻ,
bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi ngời dân trong cộng đồng xã hội.
Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không
phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt
là những ngời nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nớc ta đã xác định BHYT là một trong
những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải đợc triển khai.
Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có
những bớc chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó
mà phơng tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ
đợc nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế đợc đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề

hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm
cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học đã phát
triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và
chữa bệnh ngày càng đắt đỏ. Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân c không
có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT.
3
Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trờng, dịch vụ khám chữa bệnh th-
ờng đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội. Khi không may
bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số ngời dân không đủ khả năng tài chính để
bảo vệ sức khoẻ của mình cũng nh gia đình. Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có
một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó.
Hơn nữa nền kinh tế tăng trởng, đời sống nhân dân ngày càng đợc nâng cao,
tuổi thọ của ngời dân ngày càng đợc tăng lên, cơ cấu dân số đợc chuyển dịch theo
chiều hớng số ngời già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng
tăng lên. Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế cha đáp ứng nổi,
đặc biệt ngân sách Nhà nớc không thể thoả mãn đợc nhu cầu này. Chính vì thế chỉ
có BHYT mới đáp ứng đợc với tính chất huy động sự đóng góp của số đông ngời
khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít ngời ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo
gỡ đợc khó khăn.
ở nớc ta đã có một thời gian dài, Nhà nớc dùng tiền từ ngân sách để lo việc
chữa bệnh cho nhân dân. Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh
ngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế
ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng nh cần có thêm các phơng tiện để
điều trị hữu hiệu.
Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chi
phí cho ngành y tế, vì mức thu đợc là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà
còn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho ngời nghèo. Để khắc phục từng bớc
những điều cha tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT.
Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng đợc nguyện
vọng của đại đa số ngời dân trong xã hội.

2. Vai trò và tầm quan trọng của BHYT.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy
động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao động, các tổ chức và cá
nhân có nhu cầu đợc bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đợc
dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một ngời nào đó không may mắc
phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT.
4
Mặc dù ở mỗi nớc khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có n-
ớc tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nớc lại coi đây là một trong
những chế độ của BHXH. ở nớc ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày
24/01/2002. Nhng mặc dù đợc tổ chức nh thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có
vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi nh sau:
+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa ngời giàu và
ngời nghèo, để mọi ngời có bệnh đều đợc điều trị với điều kiện họ có tham gia
BHYT. Với BHYT, mọi ngời sẽ đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đây là
một đặc trng u việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và đợc xã hội
hoá theo nguyên tắc Số đông bù số ít. Số đông ngời tham gia để hình thành quỹ
và quỹ này đợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít ngời không
may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho
xã hội. Sự đóng góp của mọi ngời chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám
chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời
ngời cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự
đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và đ-
ợc thực hiện theo phơng trâm: Mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình, khi khoẻ thì
để hỗ trợ ngời ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận đợc sự đóng góp
của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh.
+ Thứ hai: BHYT giúp cho ngời tham gia khắc phục khó khăn cũng nh ổn
định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, ngời
dân sẽ an tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, bởi vì họ đã có một phần
nh là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt

với những ngời nghèo chẳng may mắc bệnh. Nh vậy BHYT ra đời có tác dụng
khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định đợc cuộc sống cho ngời dân khi họ bị ốm
đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao
động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã
hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.
+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi ngời dân trong
xã hội về tính nhân đạo theo phơng châm: Lá lành đùm lá rách, đặc biệt là giúp
giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại
hình BHYT học sinh - sinh viên.
5
+ Thứ t: BHYT làm tăng chất lợng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua
hoạt động quỹ BHYT đầu t. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh
phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng
cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp ngời
dân đi khám chữa bệnh đợc thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ đợc đào
tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm,
có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn
trong khám chữa bệnh.
+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân
sách Nhà nớc. Hiện nay kinh phí cho y tế đợc cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn:
- Từ ngân sách Nhà nớc.
- Từ quỹ BHYT.
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế.
- Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện
trợ quốc tế.
Trong bốn nguồn trên từ khi cha có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nơc
cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho
ngân sách Nhà nớc.
+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nớc cũng biểu hiện trình độ
phát triển của nớc đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nớc để thực

hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt
động chăm sóc sức khoẻ của ngời dân.
+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm
nghèo theo phơng châm Phòng bệnh hơn chữa bệnh. Với việc kết hợp với các cơ
sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số
những ngời tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo
và có phơng pháp chữa trị kịp thời, tránh đợc những hậu quả xấu, mà nếu không
tham gia BHYT tâm lý ngời dân thờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi
thờng hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:
- Để có một lực lợng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể
không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để ngời lao động làm việc trong điều
6
kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trờng ô nhiễm... Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức
khoẻ là nhiệm vụ của mỗi ngời, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm
vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi ngời lao động khi ốm
đau đợc khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lợng thì cần có mạng
lới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với ngời
bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại... Thông qua BHYT, mạng lới khám
chữa bệnh sẽ đợc sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính
một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ngời
bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lợng phù hợp.
- BHYT ra đời đòi hỏi ngời đợc sử dụng dịch vụ y tế và ngời cung cấp dịch
vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý cha, chi phí cho
quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo cha, những
chi phí đó phải đợc hạch toán và quỹ bảo hiểm phải đợc trang trải, thông qua tình
hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lợng
mới trong dịch vụ y tế.
Nh vậy, BHYT ra đời không những giúp cho ngời tham gia BHYT khắc phục
khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho

ngân sách Nhà nớc, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lợng và công
bằng trong khám chữa bệnh.
II. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế.
1. Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nớc trên thế giới.
Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã đợc Chính phủ các n-
ớc quan tâm và ngời dân nhiệt tình hởng ứng. Cho đến nay hàng trăm nớc trên thế
giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác
nhau. Tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là tơng đối thống nhất, đó là:
+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi ngời dân trong cộng
đồng.
+ Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập
thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp.
+ Góp phần nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế hiện
đại.
7
Để hiểu rõ hơn sự ra đời và phát triển của BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế ở
một số nớc:
1.1. BHYT ở Pháp.
Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất
có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tợng bắt buộc và 69,3% đối tợng tự
nguyện. Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trong
dịch vụ y tế cho ngời đợc bảo hiểm và bù lại phần lơng bị mất khi ngời bảo hiểm
bị nghỉ việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lơng).
BHYT Pháp đợc thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:
+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này đợc chia
thành bốn bộ phận:
- Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế.
- Bộ phận chỉ đạo quan hệ các đối tợng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội
và bộ phận dự phòng.
- Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dợc và trang thiết bị.

- Bộ phận chỉ đạo BHYT không hởng lơng.
+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau:
- Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.
- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra.
- Tuyên truyền vận động tham gia BHYT.
- Thông tin y tế.
Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT.
150 cơ quan BHYT.
11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội.
22.345 thầy thuốc t vấn hoạt động cho ngành
BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho ngời đợc bảo hiểm.
+ Quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của các đối tợng tham gia, quỹ
này đợc phân thành 3 cấp:
- Quỹ BHYT trung ơng: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nớc), gồm có
Hội đồng quản lý và Ban quản lý.
- Quỹ BHYT địa phơng: tự hạch toán hoạt động nhng theo quy chế của Nhà
nớc, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh).
8
129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành).
4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo).
- Quỹ BHYT cơ sở.
Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dới sự điều hành của tiểu
ban BHYT và đợc hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi.
Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng đợc thực hiện dới hai hình thức bắt buộc và tự
nguyện. Bắt buộc đối với ngời làm công ăn lơng. Cả hai loại đối tợng này khi đi
khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau. Vấn đề thanh
toán đợc thực hiện theo phơng thức thực thanh, thực chi.
Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:
- Ngời sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT.
- Ngời lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT.

- Nhà nớc hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT.
- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT.
1.2. Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc.
Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963. Lúc đầu Chính phủ Hàn
Quốc áp dụng chơng trình BHYT tự nguyện, nhng hầu nh không có ngời tham
gia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá. Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đã
xây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc. Từ tháng 7 năm 1977,
theo luật mới này những doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng
BHYT bắt buộc. Đến năm 1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lên
bắt buộc phải tham gia BHYT. Năm 1981 BHYT đợc mở rộng thí điểm đến cả
những ngời lao động tự do, ở cả nông thôn và thành thị.
Ngay từ khi thực hiện, Nhà nớc đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tế
phải từng bớc nâng cao trách nhiệm chăm sóc ngời bệnh, đáp ứng có hiệu quả nhu
cầu khám chữa bệnh của nhân dân.
- BHYT Hàn Quốc đợc chia thành 4 loại:
+ Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thơng chiếm 53,2%.
+ Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nớc và giáo viên trờng t chiếm 15,4%.
+ Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%.
+ Bảo hiểm cho ngời lao động ở nông thôn chiếm 27,3%.
- Nguồn quỹ BHYT ở đây đợc hình thành từ 3 loại sau:
9
+ Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội.
+ Thu từ các tầng lớp dân c.
+ Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện.
Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ
82%.
Quỹ này đợc sử dụng nh sau:
+ Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%.
+ Chi cho quản lý chiếm 12%.
+ Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữa

bệnh thì Nhà nớc tài trợ là chủ yếu.
Mức đóng góp đợc quy định cụ thể nh sau:
+ Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lơng hàng tháng hoặc thu nhập của mình.
+ Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập.
+ Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì ngời sử dụng lao
động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại ngời lao động đóng góp từ 50-66%.
Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian
đầu còn đợc Nhà nớc cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau:
+ Trợ cấp cho các đối tợng xã hội.
+ Sử dụng cho thông tin y tế.
+ Kinh phí giáo dục sức khoẻ.
+ Cho một số mục đích nhân đạo.
Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tin
Nhà nớc đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ.
- Cơ chế BHYT Hàn Quốc đợc sắp xếp nh sau:
BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội
thực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nớc về nhiều mặt, do đó thành lập Hội
đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì.
Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc đợc Nhà nớc quy định thống nhất ở một
số nhiệm vụ cụ thể sau:
+ Tổ chức khám chữa bệnh cho ngời có thẻ theo đúng Luật BHYT và Luật
Dân sự.
10
+ Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mới
thành lập đợc Nhà nớc tài trợ thêm.
+ Thờng xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do
Bộ Tài Chính quy định đối với cơ quan BHYT.
Cơ quan BHYT đợc Nhà nớc giao cho những nhiệm vụ sau:
+ T vấn cho Nhà nớc mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội để hoàn
thiện đạo luật BHYT.

+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm:
thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết
đơn th khiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT.
1.3. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.
Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu
quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân.
BHYT thực sự góp phần làm tăng trởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm
của thập kỷ 80 và 90.
- Đối tợng tham gia BHYT.
+ BHYT bắt buộc với những ngời làm công ăn lơng tại các doanh nghiệp th-
ờng xuyên thuê ít nhất 5 ngời và những ngời làm việc cho các tổ chức cơ quan
Nhà nớc, đoàn thể xã hội; những ngời về hu đợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại
cac nghiệp đoàn BHYT quản lý.
+ Đối tợng BHYT tự nguyện là những ngời không thuộc diện tham gia BHYT
bắt buộc, ngoài ra còn có những ngời ăn theo là thân nhân của ngời đợc BHYT,
bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em ngời đợc hởng
BHYT.
- Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của
những ngời tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nớc. Mức đóng góp BHYT do Chính
phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ngời lao động
đóng góp 50%, ngời sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do
nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngời lao động
đóng 43% và ngời sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nớc hỗ trợ tài chính cho phí
hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT.
- Quyền lợi của ngời tham gia BHYT:
11
Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho ngời tham gia BHYT và ngời ăn theo khi
họ ốm đau, thơng tật, thất nghiệp, họ đợc chăm sóc y tế theo mức đóng.
2. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam.
Nhận thức đợc sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nớc

ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách
BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989.
Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ
y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tơng lai của BHYT, trang bị
cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT. Đây là một việc
làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt
Nam.
Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ
vào Hiến pháp nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ tr-
ởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức
công bố sự ra đời của BHYT tại nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có
hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:
- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992.
- Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992.
- Thông t 11/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Thông t 12/LB: Bộ Y Tế. Tài Chính. Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992.
- Thông t 16/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Và một số thông t, chỉ thị khác.
Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam.
Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ
quan BHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại
thành phố Hồ Chí Minh đã đợc thành lập, còn 2 địa phơng Hải Phòng và Gia Lai
đến tháng 4/1993 mới đợc thành lập cơ quan BHYT. Đến năm 1996 cả nớc có 59
cơ quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí
(1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông
(7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với
BHYT Việt Nam và chi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh. Nhiều
12
BHYT tỉnh, thành phố đã xây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực,
những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, phờng, cho đến nay cả

nớc ta đã có 66 cơ quan BHYT.
Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của
đội ngũ cán bộ ngành BHYT. Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2006 cán bộ
làm việc trong hệ thống BHYT với tỷ lệ đợc đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn
50% trong tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT. Với sự lớn
mạnh và phát triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định đợc vai trò của
mình trong giai đoạn mới.
Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT
Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. Ngoài
chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố
trực thuộc Trung ơng và các ngành đặc thù trong cả nớc, BHYT Việt Nam còn
trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ơng đóng trên
địa bàn thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.
Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian cha dài song với kết quả
và hiệu quả đạt đợc đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhà
nớc là đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn. Theo số liệu thống
kê ta thấy số ngời tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993
có 3.799.000 ngời tham gia, năm 1995 là 7.104.000 ngời, năm 1997 là 9.551.000
ngời, năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 ngời chiếm hơn 12,6% dân số
trong cả nớc, với số thu đợc xấp xỉ 670 tỷ đồng, đến năm 2007 đã có hơn 12,5
triệu ngời tham gia BHYT với số thu hơn 1.150 tỷ đồng. Ngoài ra hàng năm
BHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu ngời đi khám chữa bệnh, cụ thể
năm 1996 số ngời đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lợt ngời, năm 1997
con số này đợc nâng lên 14 triệu lợt ngời đi khám chữa bệnh, năm 1998 hơn 15
triệu lợt ngời. Trong số những ngời tham gia khám chữa bệnh có rất nhiều ngời
mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu nh họ không có thẻ BHYT thì sẽ gặp rất nhiều
khó khăn, thế nhng nhờ có thẻ BHYT họ đã đợc chi trả toàn bộ chi phí khám chữa
bệnh. Nh vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho ngời tham gia, đặc biệt là những
ngời nghỉ hu, ngời mất sức lao động, ngời không nơi nơng tựa. Bên cạnh những
kết quả thu đợc, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất nớc,

13
chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm cha phù hợp làm hạn chế hiệu quả BHYT
và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT. Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ
299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhng mức đóng
thấp trong khi mức hởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh
ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa ph-
ơng đã không cân đối đợc thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT. Môi trờng pháp
lý để hớng dẫn thực hiện chính sách BHYT cha đợc hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động
của BHYT cha đợc rõ, việc phân cấp quản lý từ Trung ơng tới địa phơng không
thống nhất, tổ chức BHYT đợc quản lý riêng rẽ ở từng địa phơng dẫn đến sự thiếu
đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hoà kinh phí khám chữa
bệnh giữa các vùng không thực hiện đợc. Việc tổ chức BHYT tự nguyện còn gặp
nhiều khó khăn do cha có những quy định phù hợp để có thể mở rộng cho đông
đảo nhân dân tham gia, trong đó cha có chế độ BHYT cho đối tợng u đãi xã hội,
đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại xã phờng.
Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm
cha phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt
động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban
hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT. Có thể nói Nghị
định 58/CP đã đánh dấu một bớc đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết đợc những
điều bất hợp lý trong thời gian trớc đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền
kinh tế thị trờng mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc.
Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm
mới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:
+ Mở rộng các đối tợng tham gia BHYT.
+ Tăng cờng quyền lợi của ngời có thẻ BHYT.
+ Thực hiện ngời tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều
này giảm đợc phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng nh nâng cao đợc ý thức
của ngời tham gia BHYT.
+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc.

+ Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền
và trách nhiệm của các bên tham gia.
14
+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện
BHYT tự nguyện.
Sau hơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu đợc những kết
quả quan trọng, cụ thể:
N
ăm
Chỉ tiêu
2005 2006 2007
Tổng số ng-
ời tham gia (ng-
ời)
9.660.525 10.500.000 12.500.000
Tổng thu
phí BHYT (triệu
đ)
661.494 943.800 1.150.000
(Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn)
Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt
Nam, việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng nh phục vụ tốt hơn
các đối tợng tham gia BHYT.
III. Những nội dung cơ bản của BHYT Việt Nam.
1. Đặc điểm của BHYT Việt Nam.
BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà nớc tổ chức thực hiện,
nhằm huy động đóng góp của ngời sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để
thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi không may bị ốm
đau. Chính vì vậy mà nó là một tổ chức tự hạch toán không thu lợi nhuận nhằm
phục vụ công tác bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh.

Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho
ngời bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm
bảo đợc yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hởng xấu đến kinh tế của gia
đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân c.
Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực
tiếp đến việc chữa trị bệnh cho ngời tham gia khi có phát sinh bệnh tật trong
khuôn khổ quy định của cơ quan BHYT.
15
Việc triển khai BHYT nói chung cũng nh BHYT Việt Nam nói riêng nó có
các đặc điểm cơ bản sau:
+ Đối tợng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếu
thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối
với bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định
đến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm. Nếu quy luật này đợc đảm bảo nó
sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm
nói chung và BHYT nói riêng. Và ngợc lại nếu quy luật này không đợc bảo đảm
thì chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đợc.
+ Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp
ứng đợc những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lợng ngày càng cao đối với
đại bộ phận dân c. Với BHYT mọi ngới sẽ bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh.
Đây là đặc trng u việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT
vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội.
+ Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả
những y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì
ngời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quan BHYT
không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT khi họ
không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian
thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời tham gia thông qua hợp đồng khám
chữa bệnh với các cơ sở y tế.
+ Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời khác

khắc phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con ngời. Vì vậy nó luôn đợc
Chính phủ các nớc quan tâm.
+ Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị,
nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế không
ngừng đợc nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách Nhà nớc đầu t cho y tế còn hạn
hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn
triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu đợc khối lợng rất ít
song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một
thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t ngân sách
Nhà nớc không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên canh đó, việc
16
khai thác các nguồn đóng góp của nhân dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện
trợ trực tiếp chậm đợc thể chế hoá và cha đợc hoà chung vào ngân sách y tế làm
hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó khi thực hiện, BHYT
sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất
lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lợng phục
vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ
nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng nh quá trình xã hội hoá công tác chăm
sóc sức khẻo trong tơng lai.
2. Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam.
Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối
quan hệ ba bên: tổ chức BHYT, ngời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh
theo hợp đồng BHYT. Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tợng là: ngời sử
dụng lao động kết hợp với ngời lao động và ngời tham gia BHYT tự nguyện.
Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận và các
mối quan hệ trong nội bộ BHYT.
Trớc hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng nh sau:
+ Ngời tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT.
+ BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y
tế.

+ Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký kết
với cơ quan BHYT.
Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quy
định của điều lệ BHYT.
Nh vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơ
quan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi
ngời tham gia BHYT chủ yếu là đối tợng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý
tiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT. Trong khi đó,
ngời tham gia BHYT đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì có
vai trò và quyền lợi hết sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa ngời tham gia BHYT và cơ
sở khám chữa bệnh là mối quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT. Có
thể nói rằng trong mối quan hệ ba bên này, ngời tham gia BHYT là ngời mua dịch
17
vụ BHYT, ngời bán dịch vụ BHYT là cơ quan BHYT, song ngời cung cấp dịch vụ
lại là các cơ sở khám chữa bệnh. Chính mối quan hệ này đã không đảm bảo đợc
quyền lợi của ngời tham gia BHYT, làm mất lòng tin của ngời tham gia BHYT đối
với dịch vụ BHYT.
Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT đợc tổ chức phân tán theo địa phơng,
ngành. Quản lý Nhà nớc và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khác
nhau chịu trách nhiệm thực hiện. Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt
Nam bao gồm các bộ phận nh đợc trình bày theo sơ đồ sau:
3. Đối tợng và phạm vi của BHYT.
3.1. Đối tợng của BHYT.
BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc.
3.1.1. BHYT bắt buộc:
Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ
13/8/1998 ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định
2999/1992/HĐBT của Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đối tợng của BHYT
đợc quy định nh sau:
a. Ngời sử dụng lao động, ngời lao động Việt Nam trong danh sách lao động

thờng xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong:
+ Các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ
trang.
+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng,
đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội.
+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp
tập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng
hợp các điều ớc Quốc tế mà nớc ta tham gia ký kết hoặc quy định khác.
18
BHYT Việt Nam Người tham gia BHYT
Cơ sở khám chữa bệnh
+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.
b. Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan hành chính
sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúng
hởng lơng từ ngân sách Nhà nớc kể cả ngời trong thời gian tập sự và ngời có hợp
đồng lao động thờng xuyên từ 3 tháng trở lên. Riêng đối với cán bộ sự nghiệp ở
xã đợc thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nớc.
c. Cán bộ hởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã phờng, thị trấn theo quy định
tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm:
+ Bí th, Phó bí th Đảng uỷ xã (Bí th, Phó bí th chi bộ xã ở những nơi cha có
Đảng bộ).
+ Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặt trận,
Trởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựu chiến binh,
Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy trởng Ban chỉ huy quân sự xã,
Trởng công an xã.
+ Uỷ viên UBND xã.
+ Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: T pháp - Hộ tịch; Địa chính;
Tài chính - Kế toán; Văn phòng UBND - Thống kê tổng hợp.
Tổng số cán bộ của các chức danh trên không đợc vợt quá số lợng cán bộ đợc
quy định cho từng loại xã.

d. Đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp không thuộc biên chế
Nhà nớc hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng.
e. Ngời đang hởng chế độ BHXH dài hạn (hu trí, mất sức lao động, tai nạn
lao động, công nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quy
định tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ
BHXH.
f. Ngời có công với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày
29/04/1995 của Chính phủ, gồm:
+ Ngời hoạt động cách mạng trớc Cách mạng Tháng 8 năm 1945 đang hởng
trợ cấp hàng tháng.
+ Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, ngời có công nuôi liệt sỹ đang hởng
trợ cấp hàng tháng.
19
+ Anh hùng lực lợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh
hùng.
+ Thơng binh, ngời hởng chính sách nh thơng binh bị mất sức lao động do th-
ơng tật từ 21% trở lên.
+ Ngời hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày
có giấy chứng nhận theo quy định.
+ Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên.
+ Ngời có công giúp đỡ Cách mạng đang hởng trợ cấp hàng tháng.
+ Ngời đợc hởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổi của th-
ơng binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên.
g. Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc thực hiện theo quy định hiện hành.
Các đối tợng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc
dài hạn trong nớc vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan đơn vị trả l-
ơng hoặc sinh hoạt phí cho đối tợng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.
3.1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện.
Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT đợc Chính phủ cho
phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. BHYT tự nguyện áp

dụng cho tất cả các đối tợng ngoài những đối tợng BHYT bắt buộc, kể cả ngời nớc
ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam. Nh vậy, đối tợng của BHYT
tự nguyện có số lợng rất đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có
điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau.
Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối t-
ợng sau:
+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trờng quốc lập, dân
lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tợng thuộc diện chính
sách u đãi xã hội của Nhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT nh: các học sinh -
sinh viên đã đợc cấp thẻ T8 (cho ngời nghèo) và các đối tợng đã có thẻ BHYT
nhân đạo.
+ Đối tợng là ngời nông dân.
+ Đối tợng là ngời nghèo.
Ngời thuộc diện quá nghèo đợc miễn nộp một phần viện phí quy định tại
Nghị định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ. Việc xác định hộ đói, nghèo đ-
20
ợc áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nớc công bố theo từng thời kỳ.
Ngời thuộc diện quá nghèo đợc cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khám
chữa bệnh.
Trong tháng 12/2007, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàn
dân ở huyện Sóc Sơn. Điều này đã thực sự mở rộng đối tợng tham gia tự nguyện
và nếu chơng trình này thành công thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mô hình ra cả
nớc. Từ đó sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng đợc phục vụ tốt
hơn.
3.2. Phạm vi Bảo hiểm y tế.
a. ngời có thẻ BHYT bắt buộc đợc hởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh
ngoại trú và nội trú gồm:
+ Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị.
+ Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng.
+ Thuốc trong danh mục của Bộ y tế.

+ Máu, dịch truyền.
+ Các thủ thuật, phẫu thuật.
+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh.
b. Ngời có thẻ BHYT chỉ đợc hởng chế độ BHYT khi:
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc
sức khoẻ.
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp
với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế.
+ Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nớc trong trờng hợp cấp
cứu.
c. Trong trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân nh: tự
chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các
dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của
Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT
thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các
tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch
tăng thêm (nếu có) do ngời có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh.
d. Ngời có thẻ BHYT không đợc thanh toán trong các trờng hợp sau:
21
+ Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần
phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng
bệnh, điều dỡng, an dỡng.
+ Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang
mai.
+ Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy
trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo.
+ Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh.
+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh
và thiên tai.
+ Tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.

+ Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chơng trình sức khoẻ quốc gia khác
nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với ngời đợc BHYT nếu họ
khám chữa những bệnh thuộc chơng trình này.
4. Mức đóng và phơng thức đóng BHYT.
4.1. Mức phí Bảo hiểm y tế.
Phí BHYT là một khoản tiền mà ngời tham gia BHYT đóng cho cơ quan
BHYT trên cơ sở tổng quỹ lơng hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra
thanh toán các khoản chi phí BHYT cho ngời tham gia khi họ gặp phải những rủi
ro ốm đau, bệnh tật.
Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành
chính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp,
chi trả cho ngời tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Nó là cơ sở để thực
hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện đợc chức
năng của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa ngời với ngời.
Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối tợng tham gia
BHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau:
- Các đối tợng là ngời lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp
Nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang, các tổ chức kinh tế
thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội
mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lu
22
(nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức
vụ thâm niên, trong đó ngời sử dụng lao động đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.
- Các đối tợng là các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu
công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt
Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức
đóng BHYT bằng 3% tiền lơng, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong
hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nớc, trong đó ngời sử dụng lao động có
trách nhiệm đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.
- Các đối tợng là cán bộ, công chức làm việc trong các đơn vị hành chính sự

nghiệp, ngời làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán
bộ phờng, xã, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng, ngờilàm việc trong các cơ
quan dân cử từ Trung ơng đến xã, phờng.
+ Đối với ngời hởng lơng: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng cấp bậc, lơng
chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ, khu vực
đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nớc. Cơ quan sử dụng công chức, viên
chức đóng 2%; công chức, viên chức đóng 1%.
+ Đối với ngời hởng sinh hoạt phí là cán bộ công tác Đảng, công tác chính
quyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp ở xã, phờng, thị trấn mức đóng BHYT bằng
3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có). Cơ quan cấp sinh hoạt phí
đóng 2%, ngời hởng sinh hoạt phí đóng 1%.
+ Đối với ngời hởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đơng nhiệm
các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà nớc hoặc không hởng chế độ BHXH hàng
tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức lơng tối thiểu hiện hành do cơ quan cấp
sinh hoạt phí đóng.
- Các đối tợng là ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp BHXH hàng
tháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng hu,
tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng.
- Các đối tợng là ngời có công với cách mạng, các đối tợng bảo trợ xã hội,
mức đóng BHYT bằng 3% mức lơng tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản
lý kinh phí của đối tợng đóng.
- Mức đóng BHYT học sinh - sinh viên.
STT Cấp học Mức đóng Mức đóng
23
BHYT khu vc nội
thành
(đ/hs/năm)
BHYT khu vực
ngoại thành
(đ/hs/năm)

1
Tiểu học - Trung học cơ
sở - Trung học phổ thông
25000 20060
2
Đại học - Cao đẳng -
Trung học chuyên nghiệp và
dạy nghề.
40000 40000
- Mức đóng BHYT cho ngời nghèo là 30.000 đồng/thẻ/ngời/năm.
4.2. Phơng thc đóng BHYT.
Thủ trởng các cơ quan, đơn vị, ngời sử dụng lao động có trách nhiệm lập
danh sách cán bộ, công chức, ngời lao động hoặc đối tợng đợc giao quản lý và ghi
rõ mức tiền lơng, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùng các
khoản phụ cấp (nếu có) của từng ngời để nộp BHYT theo quy định nh sau:
+ Ngời sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối tợng BHYT bắt buộc
trích trớc tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của ngời lao động theo tỷ lệ
quy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần.
Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của ngời sử dụng lao động đợc
hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lu thông. Phần nộp BHYT (1%) thuộc
trách nhiệm của ngời lao động đợc trích từ tiền lơng, tiền công của mỗi cá nhân.
+ Thủ trởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tợng quy định tại mục b, c, phần
đối tợng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trớc tiền đóng
BHYT nộp cho cơ quan BHYT.
Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hởng lơng
từ nguồn ngân sách Nhà nớc đợc bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý, năm và
hạch toán vào Chơng, Loại, Khoản, Mục tơng ứng của Mục lục Ngân sách Nhà n-
ớc. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức, ngời lao động
đợc trích từ tiền lơng hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân.
+ Cơ quan quản lý đối tợng quy định tại mục d, f, phần đối tợng BHYT bắt

buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT.
Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự toán với
24
cơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lơng tối thiểu hiện hành theo quy
định của Nhà nớc.
+ Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối tợng quy định tại
mục e, phần đối tợng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng
một lần.
5. Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT.
5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT.
5.1.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc.
Quỹ BHYT bắt buộc đợc hình thành t nguồn sau đây:
+ Thu từ các đối tợng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nớc.
Các đối tợng này bao gồm:
B1: Các đối tợng hành chính sự nghiệp hởng lơng từ Ngân sách của Nhà nớc.
B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy
thu bù chi.
B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên.
B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nớc ngoài.
B5: Các tổ chức nớc ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê
lao động Việt Nam.
B6: Các đối tợng hu trí, mất sức.
B7: Các đối tợng thơng binh, u đãi xã hội.
B8: Uỷ ban nhân dân các cấp.
B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp.
+ Lãi của số tiền chậm nộp BHYT.
+ Từ sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nớc.
+ Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trởng quỹ (bao gồm cả
lãi tiền gửi ngân hàng).
+ Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nớc.

+ Lãi do đâu t phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản Pháp luật
của Nhà nớc về BHYT.
+ Thu từ các nguồn khác.
5.1.2. Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện.
25